Alergická rýma v ordinaci praktického lékaře: Jak postupovat v primární péči?

Anamnéza jako základ diagnostiky

Vždy je vhodné cíleně se dotazovat na alergické projevy v rodině. Vlohy pro atopii jsou geneticky fixovány, klinická manifestace alergie je závislá na faktorech zevního prostředí. K manifestaci inhalačních alergií dochází většinou v návaznosti na bezprostřední kontakt s příčinným alergenem. Pylové alergie se projevují nejvýrazněji při suchém slunečném a větrném počasí. Alergie na zvířecí srst se ohlásí při kontaktu se zvířetem, ale k jejímu vyvolání může dojít i v jiném prostředí cestou ulpívání alergenu na oděvu či ve vlasech chovatelů apod. Alergie na roztoče se nejčastěji objeví po začátku topné sezony (podzim/zima), kdy se ve vytápěných prostorech více víří částečky bytového prachu. Obtíže se zvýrazňují po ulehnutí do postele, případně při vstávání a také při úklidu. 

Fyzikální vyšetření

Pozorovat můžeme zarudnutí spojivek, slzení, vodnatý výtok z nosu, rinolálii, časté tření nosu, kýchání, zarudnutí nosohltanu, suché pokašlávání. Vždy bychom měli provést poslech plic k vyloučení exspiračních pískotů. Asi 40 % pacientů s alergickou rinitidou vykazuje i projevy průduškového astmatu.

Laboratorní vyšetření

Při podezření na alergický původ obtíží je vhodné stanovit následující parametry:

• zastoupení eozinofilních granulocytů
• hladina celkového IgE

Pro alergický terén svědčí zastoupení eozinofilů > 5 %, resp. > 0,35 × 10⁹/l a celkové IgE protilátky > 100–150 IU/ml.

Kdy odeslat ke specialistovi?

Jsou-li projevy alergické rinitidy mírné a reagují-li dobře na základní léčbu, je výše uvedené anamnestické, fyzikální a laboratorní vyšetření dostačující. K odbornému vyšetření by měli být odeslání pacienti se středně těžkými a těžkými projevy alergie a v případech, kdy se základní terapie jeví jako nedostatečně účinná. Dále bychom měli pacienta odeslat k ORL vyšetření, vznikne-li podezření na chronický zánět dutiny nosní nebo vedlejších nosních dutin, eventuálně na přítomnost mechanické či organické překážky v tomto prostředí. Odborné vyšetření je též indikované při souběhu průduškového astmatu. 

Léčba

Základ představují režimová opatření, vždy bychom měli pacienta směřovat k hledání možností jak omezit kontakt s alergenem. Cílem farmakoterapie je kontrola onemocnění. Výběr léčiva by měl brát v úvahu věk a preference pacienta, hlavní příznaky, jejich závažnost a komorbidity a dále bezpečnostní profil a účinnost léčby (včetně rychlosti nástupu účinků a vlivu terapie na spánek a pracovní produktivitu). 

Podle aktuálních doporučení iniciativy ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) platných i v Česku se u pacientů se sezónní alergickou rýmou doporučuje podání intranazálního steroidu (INS) v monoterapii, kombinaci s perorálním antihistaminikem nebo kombinaci s intranazálním antihistaminikem dle preference pacienta. Někteří pacienti zejména na počátku terapie (v prvních cca 2 týdnech) preferují kombinaci intranazálního antihistaminika a steroidu pro rychlejší nástup účinku.

U pacientů s celoroční alergickou rýmou je preferována monoterapie INS, případně v kombinaci s intranazálním antihistaminikem, před kombinací INS s perorálním antihistaminikem.

Monoterapie, či kombinace?

Aktuálně doporučovaný terapeutický algoritmus byl upřesněn pomocí reálných dat získaných od pacientů a výsledků studií provedených v expoziční alergenové komoře. Z nových dat mj. vyplývá, že kombinace INS s perorálním antihistaminikem není účinnější než INS samotný, ačkoliv se tato kombinace v praxi často užívá. Naopak kombinace INS s nazálním antihistaminikem je účinnější než monoterapie INS.

Účinek INS zpravidla nastupuje v rozmezí od několika hodin do několika dnů. Intranazální antihistaminika mají nástup účinku během několika minut. Při nedostatečné kontrole nosních příznaků jinou léčbou je doporučeno užít fixní kombinaci INS + intranazální antihistaminikum i při vyšší nákladnosti této terapie. 

Kontraindikace

Perorální antihistaminika 1. generace (např. bisulepin, dimethinden či promethazin) mají sedativní účinek a nemají být podávána. Pro léčbu alergické rýmy jsou kontraindikované intramuskulární a depotní kortikosteroidy. Varovat je nutno i před delším soustavným užíváním nosních vazokonstriktorů (např. nafazolin, oxymethazolin, xylomethazolin).

(tich)

Zdroje:
1. Bystroň J. Alergická rýma v ordinaci praktického lékaře. Medicína pro praxi 2012; 9 (3): 95–100.
2. Seberová E., Bachert C., Fokkens W. J. et al. ARIA 2019: Doporučení péče o pacienty s alergickou rýmou v České republice. Alergie 2020; Suppl. 1. Dostupné na: www.csaki.cz/dokumenty/ARIA2019.pdf
3. Bousquet J., Schünemann H. J., Togias A. et al.; Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Working Group. Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence. J Allergy Clin Immunol 2020; 145 (1): 70–80.e3, doi: 10.1016/j.jaci.2019.06.049.