Potřeba časné intervence u CHOPN − vhodná chvíle i pro mukolytickou léčbu

Výše uvedené informace mimo jiné zazněly během letošních Hradeckých pneumologických dnů (HPD 2022), kde jimi svou přednášku zahájil profesor Clive Page z King’s College v Londýně. Navázal připomenutím patogeneze CHOPN s tím, že bronchiální obstrukce charakteristická pro tuto chorobu je důsledkem přítomnosti emfyzému spolu s chronickou bronchitidou. Hypersekrece hlenu a oxidační stres pak představují společný důvod pro terapii CHOPN mukolytiky/antioxidanty. Známý je i fakt, že hlavní faktory řídící vývoj této nemoci tvoří exacerbace a komorbidity.

Projekt Delphi

Podávání mukoaktivních léků u CHOPN bylo zkoumáno v řadě studií. Výzkumníci si kladli otázku, zda lze říci, že všechny mukoaktivní látky u CHOPN nabízejí tytéž účinky, ať jde o léčebný efekt nebo bezpečnostní profil. Přednášející vyzdvihl projekt Delphi (Papi et al., 2020), v němž roli mukolytik u CHOPN hodnotil mezinárodní panel 53 expertů na CHOPN z 12 zemí (Česko zastupovalo 5 odborníků). Panel analyzoval výsledky erdosteinu, karbocysteinu a N-acetylcysteinu (NAC) v následujících parametrech: synergie s antibiotiky (ATB), frekvence exacerbací, doba trvání a prevence exacerbací, doba do první exacerbace, redukce symptomů, doba bez symptomů nemoci, riziko hospitalizace a bezpečnostní profil.

Zjištění, která přinesl projekt Delphi, podporují širší využívání mukolytik jako přídatné terapie CHOPN. Úroveň shody se však pro jednotlivá posuzovaná mukolytika lišila. Maximální příznivé stanovisko získal erdostein, nejvyššího konsenzu bylo dosaženo v otázce výběru erdosteinu jako mukolytika volby u pacientů s CHOPN.

Studie RESTORE – data z reálné praxe

Vliv erdosteinu na míru a dobu trvání exacerbací CHOPN v reálném světě zjišťovala randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie RESTORE. Účastnilo se jí 528 pacientů s CHOPN léčených ve 47 centrech v 10 členských zemích Evropské unie. V jejím rámci probandi po dobu 12 měsíců dostávali 2× denně buď erdostein v dávce 300 mg (tj. 600 mg denně), nebo placebo, přičemž pokračovali v základní léčbě CHOPN.

Autoři svůj výzkum uzavřeli s tím, že erdostein u pacientů s CHOPN snižuje míru exacerbací a zkracuje dobu jejich trvání, zlepšuje zdravotní stav pacientů, jeho účinnost není ovlivněna užíváním inhalačních kortikosteroidů (IKS) a je velmi dobře tolerován.

Post hoc analýza studie RESTORE doložila, že u pacientů se středně závažnou CHOPN byla střední míra exacerbací na pacienta za 1 rok při užívání erdosteinu téměř poloviční oproti těm, kdo užívali placebo (−47,0 %; 0,27 vs. 0,51), roční výskyt mírných exacerbací na pacienta erdostein v porovnání s placebem snížil ještě více (−58,3 %). Střední doba trvání období bez exacerbací za rok byla v rameni užívajícím erdostein o 51 dnů delší než v rameni s placebem. Bezpečnostní profily erdosteinu a placeba byly obdobné.

Důležitost časné intervence včetně mukolytické

Pro dosažení co nejlepších klinických výsledků léčby CHOPN je klíčová časná intervence. Časné nasazení vhodné farmakoterapie může pacientovi prospět z hlediska progrese nemoci a klinických výsledků vůbec, zmírnění zhoršování plicních funkcí a zlepšení zdravotního stavu. Zásadní je u pacientů s ranou fází CHOPN.

Nové doporučené postupy Globální iniciativy pro CHOPN (GOLD) oficiálně znovu potvrdily superioritu erdosteinu v porovnání s jinými mukolytiky. „U pacientů s CHOPN, kteří nedostávají IKS, pravidelná léčba mukolytiky, jako jsou karbocystein a NAC, může redukovat exacerbace a mírně zlepšit zdravotní stav. Naproti tomu bylo prokázáno, že erdostein může mít signifikantní efekt na (mírné) exacerbace bez ohledu na souběžnou léčbu pomocí IKS,“ píše se ve zprávě GOLD z letošního roku. IKS užívá 42–86 % pacientů s CHOPN. Podle GOLD se tedy jedná o mukolytikum volby u CHOPN, neboť je účinné u všech pacientů s touto diagnózou bez ohledu na souběžné užívání IKS.

Synergie erdosteinu a ATB

Významnou zátěž u CHOPN představují bakteriální infekce, když 50–70 % exacerbací CHOPN je zapříčiněno právě bakteriemi. Hlavní potíž přitom představuje jejich schopnost tvořit biofilm, což je významný důvod selhávání antibiotik. Rezistence bakterií vůči ATB je významným celosvětovým problémem a zůstane jím i v následujících desetiletích, jak odhaduje rovněž Evropská léková agentura (EMA).

Pokud se jedná o interakce mezi ATB a erdosteinem, byl prokázán velmi příznivý efekt. Jsou-li tato léčiva podávána v kombinaci, erdostein zlepšuje aktivitu ATB a prodlužuje antiadhezivní účinek ATB na bakterie (Pani et al., 2022), což zvyšuje účinnost léčebné strategie. V tom se významně liší od NAC, který může antibiotika dokonce inaktivovat, a jehož podávání v kombinaci s některými skupinami ATB se proto nedoporučuje (viz SPC). Naopak užívání erdosteinu jako přídatné terapie CHOPN je považováno za efektivní a navíc za možnost jak snížit spotřebu ATB. Hodnocen byl i v kombinaci s vankomycinem v případech vytvořeného biofilmu S. aureus rezistentního vůči methicilinu (MRSA).

Erdostein rovněž snižuje schopnost adheze grampozitivních a gramnegativních bakterií k epitelu dýchacích cest. Tento účinek prokázaný in vitro může omezovat bakteriální kolonizaci a snižovat riziko bakteriální superinfekce. Dále též zvyšuje koncentraci amoxicilinu v bronchiálním sekretu, a proto při jejich souběžném podávání nastupuje antibiotický účinek rychleji než při monoterapii amoxicilinem.

Závěr

Ve snaze vyvarovat se při CHOPN progrese onemocnění a zmírnit zhoršování funkce plic je žádoucí časné nasazení léčby. Erdostein snižuje míru exacerbací, zkracuje dobu jejich trvání a prodlužuje období bez exacerbací, zejména pak u pacientů s raným stadiem choroby. Podle výsledků studií je jediným mukolytikem účinným u pacientů s CHOPN nezávisle na souběžném užívání či neužívání inhalačních kortikosteroidů, zlepšuje aktivitu antibiotik a jeho bezpečnostní profil je obdobný jako při podávání placeba. V rámci mukolytické terapie CHOPN a strategie „čím dříve, tím lépe“ je erdostein lékem volby.

Eva Srbová
redakce MeDitorial