Jak si aktuálně stojí Česko v porovnání se zbytkem Evropy v podílu nemocných se SLE léčených biologickou terapií? Jsme skutečně svědky „podléčenosti“ českých pacientů?
Domnívám se, že ano. V řadě evropských zemí je přístup k biologické léčbě SLE „pružnější“ a umožňuje její časnější nasazení, a to již u nemocných se středně těžkou aktivitou. V Česku se naopak biologika často reálně dostanou na řadu až ve chvíli, kdy pacient splní formální kritéria vysoké aktivity, typicky hodnotu skóre SELENA-SLEDAI ≥ 10. To v řadě případů může znamenat později, než by odpovídalo moderní strategii. Podle počtu českých pacientů se SLE na biologické léčbě mám silný dojem, že část jich je skutečně léčena konzervativněji, než by bylo optimální z pohledu prevence poškození a snížení kortikosteroidní zátěže.
Jako jedna z hlavních bariér širšího využití biologik bývá označováno úhradové omezení právě na hodnoty skóre SLEDAI ≥ 10. Jak moc tento limit svazuje lékařům ruce v kontextu mezinárodních doporučení?
Poměrně hodně. SLEDAI je výborný pro výzkumné účely, ale i pro klinickou praxi. Pro úhradová kritéria má ovšem určité slabiny, protože nemusí dobře zachytit některé klinicky významné situace, například opakovaná vzplanutí nebo únavu a závažnost postižení některých orgánů, jež nemusí přispět k vysokému indexu aktivity. EULAR ve svých aktuálních doporučeních klade důraz na relativně časnou eskalaci imunosupresivní terapie (včetně biologické léčby) u neadekvátně kontrolovaného SLE s cílem dosáhnout remise nebo nízké aktivity a minimalizovat glukokortikoidy – nikoliv čekat, až se SLEDAI dostane na požadovanou hranici.
Data ukazují, že nevratné poškození orgánů vlivem aktivity nemoci i glukokortikoidů začíná velmi brzy. Je v našem systému reálné nasadit biologickou terapii včas, abychom tomuto poškození předešli?
Reálné to je, ale systémově by to vyžadovalo změnu toho, co považujeme za dostatečně závažný stav onemocnění pro úhradu. Pacienti musejí mít buď závažný typ orgánového postižení, u něhož obvykle přichází v úvahu razantnější léčba, nebo musejí splňovat minimálně projevy kloubního a kožního postižení s imunologickou aktivitou v podobě zvýšených hladin anti-dsDNA protilátek a sníženého komplementu.
Belimumab má za sebou 15 let v klinické praxi. Co podle vás stojí za vysokou perzistencí na této léčbě, která u některých pacientů přesahuje i 10 let? A jak tuto zkušenost případně vnímáte ve srovnání s novějšími modalitami cílené terapie?
Belimumab si vybudoval relativně vysokou perzistenci především díky svému mechanismu účinku, tedy selektivní modulaci faktoru BAFF. Tento mechanismus nenavozuje hlubokou B-buněčnou depleci, a má tudíž příznivý bezpečnostní profil. Zároveň si tato terapie zachovává schopnost dlouhodobě snižovat aktivitu onemocnění i dávku glukokortikoidů.
Jedním z hlavních cílů moderní léčby je minimalizace dávek glukokortikoidů. Umožňuje aktuální dostupnost cílených léčiv v Česku reálně dosáhnout stavu, kdy se pacient dlouhodobě obejde zcela bez kortikosteroidů?
Minimalizace glukokortikoidů je dnes zcela legitimním cílem a dostupnost modalit cílené terapie, včetně belimumabu či anifrolumabu, nám umožňuje dávky glukokortikoidů významně snížit, u části pacientů dokonce vysadit. Klíčové je však zahájit cílenou léčbu včas, ideálně ještě před rozvojem chronického orgánového poškození nebo před vytvořením dlouhodobé kortikodependence. Pokud je terapie nasazena pozdě, například po letech kolísavé aktivity a při již relativně vysoké kumulativní dávce glukokortikoidů, je úplné vysazení kortikoterapie v praxi obtížnější a méně časté. Reálně tedy platí, že navození remise je možné, ale především u mírné formy SLE nebo při časné cíleně vedené léčbě.
Jak pracujete s nástupem účinku u biologické léčby? Je pro české lékaře a pacienty těžké přijmout fakt, že u některých biologik je vzhledem k mechanismům jejich působení třeba vyčkat na plný efekt i několik měsíců?
Práce s nástupem účinku je otázkou správného nastavení očekávání, zejména na straně pacienta. Víme, že nástup účinku u biologických léků je obecně v řádu několika týdnů až měsíců, protože dochází k postupné modulaci imunitního systému – v případě belimumabu k ovlivnění B-buněčné osy. Domnívám se, že čekání na nástup účinku není hlavní problém, pokud je to dobře vysvětleno. Někdy je třeba pracovat s přemosťující strategií, například do doby nástupu účinku biologika přechodně navýšit kortikoterapii.
V diskusi odborníků zaznělo srovnání s roztroušenou sklerózou, kde pacienti vybojovali úhradu s argumentací týkající se rovněž kvality života, únavy a pracovního uplatnění. Měly by být i u nemocných s lupusem více akcentovány tyto „neviditelné“ symptomy a okolnosti?
Rozhodně ano. U SLE − stejně jako u dalších systémových revmatických onemocnění − se jako lékaři často soustřeďujeme na orgánovou aktivitu a laboratorní parametry, zatímco pro samotného pacienta jsou klíčové únava, bolest a schopnost dlouhodobě fungovat, včetně pracovního uplatnění. Zkušenost z oblasti roztroušené sklerózy ukazuje, že kvalita života a pracovní schopnost představují legitimní a relevantní argumenty i v diskusi o úhradách. Jsem rád, že se postupně rozvíjí komunikace mezi ministerstvem zdravotnictví a ministerstvem práce a sociálních věcí. Věřím, že si také plátci péče více uvědomí, že moderní terapie nepředstavuje pouze vyšší finanční náklady výměnou za „nějaké“ snížení aktivity onemocnění. Přináší totiž současně zlepšení kvality života a stabilizaci dlouhodobého fungování pacientů, včetně jejich zapojení do pracovního procesu. To se z dlouhodobého socioekonomického hlediska bude vracet zpět i ve vztahu k nákladům na léčbu.
Jakým směrem by se měla situace v Česku vyvíjet, aby pacienti nebyli v terapeutické nevýhodě oproti nemocným v sousedních zemích? Které kroky je třeba učinit přednostně?
Především je klíčové upravit indikační a úhradová kritéria tak, aby umožňovala časnější nasazení cílené léčby. Prioritním krokem je snížení prahu aktivity onemocnění (skóre SLEDAI) z 10 na 8 bodů, což by lépe odráželo klinickou realitu a umožnilo intervenovat dříve. Česká revmatologická společnost ČLS JEP již v tomto smyslu připravuje podnět směrem k plátcům péče.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
