Vliv včasného podání vysoké dávky proteinů na mortalitu kriticky nemocných

Katabolický stres u kriticky nemocných

Při sepsi, traumatu nebo jiném těžkém tkáňovém poškození vzniká katabolický stres. Jde o život ohrožující stav, který rychle vyčerpává zásoby proteinů v kosterním svalstvu.¹ Kriticky nemocní dospělí mohou ztrácet až 1 kg svalové hmoty denně, zvláště během prvních 5 dnů na JIP.² Důsledky ztráty aktivní tělesné hmoty zahrnují prodloužení doby umělé ventilace, špatné hojení ran, svalovou slabost nebo riziko rehospitalizací.³⁻⁵ Kriticky nemocní pacienti jsou navíc ohroženi sníženou imunitou.⁶

Význam příjmu bílkovin

U katabolického kritického onemocnění jsou rozhodujícím makronutrientem bílkoviny. Jejich množství je důležitější než celkový energetický příjem.¹ Většina kriticky nemocných přitom dostává během prvního týdne na JIP jen polovinu doporučené dávky proteinu.¹ U těchto pacientů může dostatečné množství proteinů pomáhat při hojení ran, hormonální regulaci a imunitní odpovědi.⁵ Vyšší dávky proteinů prokazatelně zkracují dobu umělé ventilace a jsou spojeny s nižší mortalitou.^{3, 5}

Podle současných doporučení ESPEN⁷ by měl příjem bílkovin u kriticky nemocných pacientů činit 1,3 g/kg/den. Podle doporučení ASPEN⁸ doporučená denní dávka bílkovin u těchto nemocných stoupá se zvyšujícím se BMI (nejméně 2 g/kg/den při BMI 30–40 kg/m² a nejméně 2,5 g/kg/den při BMI ≥ 40 kg/m²).

Důkazy z klinických studií

V retrospektivní kohortové studii zahrnující 1171 kriticky nemocných na JIP na umělé plicní ventilaci byl zvýšený příjem proteinů spojen se snížením 60denní mortality. Na každý 1 g podaných proteinů bylo pozorováno snížení mortality o 1 %.⁹

Prospektivní observační studie s 843 pacienty hospitalizovanými na JIP ukázala, že včasné podání vysoké dávky proteinu nebo naopak nižší energetický příjem na začátku léčby mohou vést k rozdílným výsledkům. Tato studie zahrnovala 424 nemocných s nadměrným energetickým příjmem (definovaným jako poměr mezi energetickým příjmem a měřeným energetickým výdejem > 1,1) a 419 bez nadměrného energetického příjmu. Energetický příjem 10–20 % pod doporučenou hodnotou během prvních 4 dnů byl spojen s nižší celkovou mortalitou. Nižší celková mortalita byla zjištěna i u pacientů s včasným podáním vyšší dávky proteinů. U pacientů bez sepse a nadměrného kalorického příjmu (n = 419), což byly rizikové faktory mortality, klesala mortalita se stoupající denní dávkou přijatých bílkovin: činila 37 % při příjmu proteinů < 0,8 g/kg, 35 % při příjmu proteinů 0,8–1,0 g/kg, 27 % při příjmu proteinů 1,0–1,2 g/kg a 19 % při příjmu proteinů ≥ 1,2 g/kg (p = 0,033). V této studii neměl příjem bílkovin významný vliv na mortalitu pacientů se sepsí.¹⁰

Závěr

Preskripce parenterální výživy, energetický příjem a příjem bílkovin by měl u kriticky nemocných vycházet z dostupných důkazů a aktuálních doporučení při zohlednění individuálních charakteristik jednotlivých pacientů. Může totiž významně ovlivnit výsledky léčby.

(zza)

Zdroje:
1. Hoffer L. J., Bistrian B. R. Nutrition in critical illness: a current conundrum. F1000Res 2016; 5: 2531, doi: 10.12688/f1000research.9278.1.
2. Monk D. N., Plank L. D., Franch-Arcas G. et al. Sequential changes in the metabolic response in critically injured patients during the first 25 days after blunt trauma. Ann Surg 1996; 223 (4): 395–405, doi: 10.1097/00000658-199604000-00008.
3. Elke G., Wang M., Weiler N. et al. Close to recommended caloric and protein intake by enteral nutrition is associated with better clinical outcome of critically ill septic patients: secondary analysis of a large international nutrition database. Crit Care 2014; 18 (1): R29, doi: 10.1186/cc13720.
4. Cunha H. F., Rocha E. E., Hissa M. Protein requirements, morbidity and mortality in critically ill patients: fundamentals and applications. Rev Bras Ter Intensiva 2013; 25 (1): 49–55, doi: 10.1590/s0103-507x2013000100010.
5. Nicolo M., Heyland D. K., Chittams J. et al. Clinical outcomes related to protein delivery in a critically ill population: a multicenter, multinational observation study. J Parenter Enteral Nutr 2016; 40 (1): 45–51, doi: 10.1177/0148607115583675.
6. Calder P. C., Jensen G. L., Koletzko B. V. et al. Lipid emulsions in parenteral nutrition of intensive care patients: current thinking and future directions. Intensive Care Med 2010; 36 (5): 735–749, doi: 10.1007/s00134-009-1744-5.
7. Singer P., Blaser A. R., Berger M. M. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019; 38 (1): 48–79, doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037.
8. McClave S. A., Taylor B. E., Martindale R. G. et al.; Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr 2016; 40 (2): 159–211, doi: 10.1177/0148607115621863.
9. Zusman O., Theilla M., Cohen J. et al. Resting energy expenditure, calorie and protein consumption in critically ill patients: a retrospective cohort study. Crit Care 2016; 20 (1): 367, doi: 10.1186/s13054-016-1538-4.
10. Weijs P. J., Looijaard W. G., Beishuizen A. et al. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care 2014; 18 (6): 701, doi: 10.1186/s13054-014-0701-z.