78letá pacientka se před 5 lety podrobila operaci pravého kolene – TEP. Výkon proběhl bez komplikací, rovněž následná hospitalizace byla bez pozoruhodností. Brzy po propuštění však začala při pohybu pociťovat nepříjemný tah v oblasti kolena a na bérci PDK. Intenzita potíží se zvyšovala až tlakovou bolest. Při kontrolách v ortopedické ambulanci byla zkoušena různá analgetika, nejčastěji nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAIDs), ale bez většího efektu. Bolest přetrvávala.
Protože se stav pacientky ani v následujících měsících nezlepšil, byla 3 roky po TEP kolene, po dohodě ošetřujících ortopedů s neurochirurgy, navržena denervační operace n. saphenus (předcházela ji úspěšná blokáda nervu lokálním anestetikem s týdenní úlevou).
Několik týdnů po operaci se bolest PDK objevuje znovu. Je ještě intenzivnější a pacientka ji pociťuje i na větší ploše bérce. Také se změnila z tlakové na pálivou. A protože u ní tento stav přetrvává, je 4 roky po náhradě kloubu a více než 1 rok po neuroablačním zákroku nakonec odeslána do ambulance bolesti.
Při vstupním vyšetření zjišťujeme, že operační rány jsou zhojeny per primam, jizva po denervačním výkonu je stále bolestivá. Na kůži v inervační oblasti n. saphenus zaznamenáváme hypestezii, na vnitřní straně kolena alodynii. Spontánní pálivou bolest pociťuje v horní polovině bérce. Intenzitu udává jako velmi silnou. Má pocit stékání tekutiny po noze. Pacientka je už vším velmi unavena, je skeptická k jakýmkoliv intervenčním metodám. Vadí jí, že ani mnohaleté užívání analgetik nic nevyřešilo, a nechce nadále brát tolik léků.
Po zohlednění všech informací se tedy přikláníme k lokální léčbě v kombinaci s redukovanou perorální léčbou. Pacientku objednáváme na aplikaci kapsaicinové náplasti, bude užívat pregabalin 75 mg na noc a při bolesti kombinaci tramadol/paracetamol 37,5/325 mg 1 tbl.
Po aplikaci léčivé náplasti s obsahem kapsaicinu se intenzita bolesti snížila o 60 %. Na domácí místní léčbu jsme k aplikaci na bolestivá místa PDK předepsali krém s 5% lidokainem. Na kombinované terapii byla pacientka bez větších potíží.
Asi po půl roce odezněl efekt kapsaicinu. Vyšší dávky pregabalinu ani navýšení dávky kombinovaného analgetika s obsahem tramadolu/paracetamolu pacientka netolerovala; následovala rotace analgetika na tapentadol s prodlouženým uvolňováním (PR), postupně zvýšený na 2× 100 g. Kontrola bolesti se zlepšila.
Znovu indikováno nalepení náplasti s kapsaicinem. Její druhá aplikace však byla pro pacientku bolestivější, navíc s dobrým efektem jen v řádu dnů. Předepisujeme tedy kombinovaný antineuropatický krém (5% lidokain, 2% AMT, 0,2% klonidin). Je účinnější než samotný lidokainový preparát, pacientce ulevuje od bolesti na několik hodin. V průběhu následujícího roku se střídají období zhoršení stavu, kdy si stěžuje na pálení pravé nohy až do třísla, s obdobími, kdy je bolest pod kontrolou.
Po 2 letech od začátku naší léčby, v době, kdy se potíže opět mírně zhoršily, nás pacientka znovu kontaktuje. Efekt antineuropatického krému se snížil – úplná úleva vydrží jen hodinu, pak dochází k postupnému zhoršování pálivé bolesti. Chce něco jiného.
Předepsali jsme krém s plnospektrálním extraktem z konopí obsahujícím 10 % THC a 2 % CBD. Jako vehikulum jsme použili Pentravan. Tento základ umožňuje přípravu krému s vyššími koncentracemi účinných látek a s více než jednou léčivou složkou. Efekt byl vynikající. Pacientce přinesl nejlepší úlevu ze všech vyzkoušených krémů. Úleva po jedné aplikaci vydržela skoro celý den. Nyní jej používá společně s tapentadolem PR 2× 100 mg a pregabalinem 2× 75mg a je spokojená.
Konopný krém v naší ambulanci používáme s velmi dobrým efektem především tam, kde je zjištěna nadměrná citlivost kůže. Osvědčil se ovšem i u bolestí kloubů nebo svalů.
MUDr. Lenka Kocmichová
ambulance chronické bolesti, Nemocnice České Budějovice
