Perorální antidiabetikum semaglutid je poslední dobou v centru odborné pozornosti. Jak může tento lék pacientům prospět v kontextu kardiologické péče?
Hromadí se důkazy, že semaglutid má kromě metabolických vlivů i řadu příznivých efektů na cévní stěnu, funkci myokardu, renální funkci, aktivitu systémového zánětu a takto bychom mohli pokračovat. Lze říci, že podobně jako další agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA) má semaglutid antiaterosklerotické působení.
Stále větší pozornost se upíná nejen k léčbě kardiovaskulárních onemocnění, ale také k preventivní kardiologii. PROČ, to je asi jasné. Ale kardiology a internisty asi spíše zajímá JAK. Jak tedy vedle zavedených postupů (mezi něž patří například léčba hypertenze a dyslipidémie) do tohoto kontextu zapadají GLP-1RA a co to přináší praktickým lékařům?
GLP-1RA zasahují u příčiny řady situací, jež mohou vyústit v chronická kardiovaskulární či renální onemocnění. Jejich pleiotropní působení a zásah do regulace energetického metabolismu může oddálit vznik diabetu mellitu 2. typu, jak ukazují studie s GLP-1RA použitými u obézních nemocných bez manifestního diabetu. I u osob s rozvinutou poruchou glukózové homeostázy přinášejí zásadní příznivé ovlivnění metabolismu. Navíc můžeme počítat s jejich přímými pozitivními vlivy na kardiovaskulární i renální regulace. Časná iniciace léčby GLP-1RA tak může pacientovi pomoci kardio-renálně-metabolické komplikace oddálit nebo jim zcela zabránit.
Pojďme se blíže podívat na kardiovaskulární, respektive kardioprotektivní benefity GLP-1RA. O jaké konkrétně se jedná?
Samotný efekt léčby na glykémii má jistě příznivé vaskuloprotektivní a nefroprotektivní účinky. Pokles hmotnosti při užívání GLP-1RA přinese pacientům s nadváhou/obezitou další benefit. Přímým vlivem na cévní stěnu (zlepšení endotelové funkce, pokles aktivity zánětu) i účinky zprostředkovanými výše uvedenými mechanismy dochází k poklesu krevního tlaku.
Co víme o unikátním mechanismu účinku GLP-1RA na orgány a tkáně? Respektive co vše se v těle pacienta užívajícího třeba semaglutid mění v pozitivním smyslu?
Začněme od působení na tukovou tkáň. Vlivem různých přímých i nepřímých efektů se snižuje celkové množství tukové tkáně, klesá objem viscerálního tuku, snižuje se zánětlivá aktivita, což je spojeno s řadou dalších pozitivních efektů. Z hlediska aterosklerózy je zásadní regulace postprandiální hyperlipidémie, kdy GLP-1RA snižují koncentraci částic lipoproteinů o velmi nízké hustotě (VLDL) bohatých na triglyceridy i chylomikronů a jejich remnantů. Právě posledně jmenované lipoproteiny představují možná nejdůležitější aterogenní lipoproteinovou třídu u pacientů s obezitou a inzulinovou rezistencí.
Lékaře určitě zajímá i to, se kterými dalšími antidiabetiky lze případně perorální semaglutid kombinovat a kdy se tato kombinace doporučuje...
S ohledem na mechanismus účinku a nezávislost dalších pozitivních efektů GLP-1RA na přítomnosti či nepřítomnosti diabetu je logické, že semaglutid lze kombinovat prakticky se všemi antidiabetickými strategiemi. Kombinace s inhibitory dipeptidylpeptidázy IV (DPP-4) význam nemá, výsledný mechanismus účinku se v tomto případě neliší. Kombinace s metforminem byla testována jako základní úroveň medikace ve většině studií sledujících vliv semaglutidu na kompenzaci diabetu. Na druhé straně připomeňme, že příznivé účinky semaglutidu nejsou podmíněny současným podáváním metforminu. Současné podávání GLP-1RA a inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i neboli gliflozinů) v léčbě diabetu není v současnosti hrazeno zdravotními pojišťovnami, nicméně tato kombinace vykazuje synergické působení nejen při dosažení metabolické kompenzace, ale i v oblasti kardio - a nefroprotekce.
Pokud praktičtí lékaři zařadí perorální semaglutid do své běžné preskripční praxe, mohou u svých pacientů předejít brzkým komplikacím diabetu, respektive je oddálit? A dále, pokud bude léčba zahájena včas, může to vést k potenciálním úsporám z hlediska nákladů na řešení těchto komplikací?
Platí zkušenosti z ostatních podobných oblastí. Časně zahájená účinná a bezpečná léčba může efektivněji zabránit progresi onemocnění a vzniku komplikací. Máme důkazy z klinického výzkumu, že semaglutid snižuje riziko progrese prediabetu u obézních pacientů. Časné zařazení semaglutidu do medikace představuje způsob, jak zlepšit výsledky prevence kardiorenálních komplikací u pacientů s diabetem 2. typu.
Jaké jsou vaše dosavadní praktické zkušenosti s perorálním semaglutidem?
Souhrnně jistě dobré. Ani nutnost užití perorálního semaglutidu nalačno 30 minut před ostatní medikací či jídlem není pro většinu pacientů zásadní bariérou. V úvodu léčby se mohou vyskytnout pocity plnosti či nauzea, někdy se s tím setkávám při titraci léčby k maximální denní dávce, ale u většiny pacientů dochází ke zmírnění nebo úplnému vymizení tohoto symptomu do týdne. Jen malá část nemocných se musí vracet k nižší dávce léčiva pro trvající horní dyspepsii. Příznivý efekt na tělesnou hmotnost představuje pro pacienty důležitou motivaci pro dobrou adherenci k léčbě, kterou dále posilují dokumentované příznivé efekty na kompenzaci diabetu či krevního tlaku.
Shrňte prosím na závěr, co v praxi znamená změna přístupu k léčbě diabetu mellitu od glukocentrického ke komplexnímu. A jak moderní terapie diabetu s využitím perorálního semaglutidu podporuje tento nový přístup, respektive jaké hlavní výhody přináší.
Myslím, že praxe praktického lékaře nebyla nikdy vpravdě glukocentrická ani u pacientů s diabetem. Je ale faktem, že perorální semaglutid naplňuje koncept komplexního přístupu k těmto nemocným velmi dobře. Zasahuje do patofyziologické podstaty vzniku a rozvoje diabetu 2. typu i průvodních kardiorenálních komplikací. Zásahem do regulace příjmu potravy, snížením množství tukové tkáně, redukcí zánětlivé aktivity, příznivým vlivem na glukózovou a lipidovou homeostázu a mnoha dalšími efekty dokáže komplexně ovlivnit široké spektrum rizik a komplikací, s nimiž se u pacientů s diabetem setkáváme.
MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial
Zkrácená informace o léčivém přípravku Rybelsus® ZDE
Zkrácená informace o léčivém přípravku Ozempic® ZDE
CZ24RYB00306
