V roce 2019 zavítal do naší ambulance tehdy 42letý obézní diabetik 2. typu (diabetes má od roku 2015). Jeho praktický lékař ho pro vysoké riziko kardiovaskulárních (KV) komplikací a špatně kompenzovaný diabetes mellitus (DM) uznal za vhodné odeslat k dispenzarizaci do specializované ambulance.
Pacienta jsme se ujali a edukovali ho ohledně dietního režimu a pohybové aktivity. Jeho první hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) v naší ambulanci činila 69 mmol/mol a mimo jiných parametrů jsme vyšetřili C-peptid nalačno, který byl v nadbytku (2370 pmol/l). Neměl vyjádřené žádné makrovaskulární ani mikrovaskulární komplikace. Byla u něj ovšem zaznamenána obezita, hyperlipoproteinémie, hypertenze, refluxní ezofagitida, inkompetence kardie, elevace transamináz při jaterní steatóze a st.p. perikarditidě. Tehdy byl léčen pouze metforminem v dávce 1500 mg denně, dále užíval antihypertenziva a omeprazol. Z jeho rodinné anamnézy a konstituce dále vyplynulo, že patří do vysoce rizikové skupiny ohledně KV komplikací – matka mu zemřela v 59 letech na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) a léčila se pro DM; otec žil, léčil se ovšem také pro DM a hypertenzi.
Začali jsme s postupnou titrací metforminu na dávku 2000 mg denně a režimovými opatřeními, ovšem pouze s krátkodobým efektem. Z počátku pacient zhubl ze vstupních 138 kg o 6 kilogramů a hodnoty HbA1c se snížily na 46–50 mmol/mol. Ovšem toto zlepšení netrvalo dlouho a po roce – tedy v lednu 2021 – přibral na 145 kg a zhoršila se mu i kompenzace diabetu s hodnotou HbA1c 61 mmol/mol. Byl vybaven glukometrem, takže jsme mohli sledovat i vyšší hodnoty glykémií postprandiálně i nalačno v rozmezí 10–15 mmol/l. Následovalo období kolísání, kdy při kontrolách hodnoty HbA1c oscilovaly pod 60 mmol/mol. Prozatím jsme tedy léčbu neměnili.
Až v dubnu 2022 přišel pacient výrazně dekompenzovaný, s hyperglykémiemi v průběhu celého dne a hodnotou HbA1c 72 mmol/mol. V ambulanci jsme tedy kromě režimových opatření probrali i další možnosti léčby. Nabídla jsem mu nasazení agonisty receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA) v základní úhradě, spolu s terapií metforminem. Důvodem této volby byla obezita a vyjádřený metabolický syndrom. Ovšem pacient si z finančních důvodů zvolil levnější a snadnou tabletovou formu glimepiridu ze skupiny derivátů sulfonylurey (DSU).
Ani po 4měsíční léčbě glimepiridem a metforminem v maximální dávce ovšem nedošlo ke zlepšení kompenzace a poklesu HbA1c pod 60 mmol/mol, takže jsme přistoupili k zahájení terapie perorálním GLP1-RA semaglutidem v iniciální dávce 3 mg nalačno. Pacienta jsem edukovala ohledně nutnosti užívání tablet nalačno a o eventuálních nežádoucích účincích. Již při první návštěvě po nasazení semaglutidu byl léčbou nadšený. Efekt viděl v glykémiích, které se výrazně vylepšily jak nalačno, tak po jídle. Hmotnost se po prvním měsíci prozatím nezměnila, takže následoval další krok a titrovali jsme semaglutid na denní dávku 7 mg. Po dalších 3 měsících se kromě uspokojivých hodnot glykémií přidal i pokles hmotnosti o 5 kg, což pacienta motivovalo i do pohybových aktivit. Léčbu vyšší dávkou semaglutidu toleroval bez nežádoucích účinků a hodnota HbA1c klesla na 53 mmol/mol. Z dalších kontrolovaných parametrů bylo patrné i zlepšení v lipidogramu při stejné dávce statinu. Pro dobrý efekt a toleranci jsme tedy po 3 měsících zvýšili dávku semaglutidu na maximálních 14mg denně. Při této dávce pacient zhubl – nyní na 135 kg (od počátku pokles o 10 kg) – a zlepšil kompenzaci DM na hodnotu HbA1c 50 mmol/mol. S touto léčbou je maximálně spokojen a udává i zmírnění obtíží s pohybovým aparátem.
Tab. Výsledky léčby
|
Sledovaný parametr |
V době nasazení léčby (3. 8. 2022) |
Po 4 měsících (7. 12. 2022) |
Po 7 měsících (10. 3. 2023) |
|
Dávka p.o. semaglutidu |
3 mg denně |
7 mg denně |
14 mg denně |
|
HbA1c |
65 mmol/mol |
53 mmol/mol |
50 mmol/mol |
|
Hmotnost |
145 kg |
140 kg |
135 kg |
|
FPG |
10,6 mmol/l |
6,1 mmol/l |
6,0 mmol/l |
|
PPG |
16,4 mmol/l |
8,2 mmol/l |
7,2 mmol/l |
|
TK |
120/75 mmHg |
130/75 mmHg |
120/80 mmHg |
|
BMI |
46,81 |
45,20 |
43,58 |
|
Celkový cholesterol |
4,5 mmol/l |
3,7 mmol/l | |
|
- HDL-c |
1,0 mmol/l |
1,3 mmol/l | |
|
- LDL-c |
2,7 mmol/l |
1,9 mmol/l | |
|
- TAG |
2,1 mmol/l |
3,2 mmol/l |
Pozn.: HbA1c – glykovaný hemoglobin; FPG – glykémie nalačno; PPF – postprandiální glykémie; TK – krevní tlak; BMI – body mass index; HDL – lipoprotein o vysoké hustotě; LDL – lipoprotein o nízké hustotě; TAG – triglyceridy.
Semaglutid je analog GLP-1 indikovaný k léčbě diabetu mellitu 2. typu v subkutánní (s.c.) a perorální (p.o.) formě. V klinickém výzkumu prokázal schopnost zlepšení kompenzace glykémie a snížení tělesné hmotnosti u pacientů s DM2. Studie PIONEER ukázala, že p.o. semaglutid u pacientů s DM2 významně zlepšuje metabolismus glukózy i lipidů a zpomaluje vyprazdňování žaludku.
V popsaném případu jsme byli limitováni hodnotou HbA1c 60 mmol/mol, která byla (a pro zvýšenou úhradu dosud je) hranicí pro úhradu p.o. semaglutidu. Setkáváme se v ambulanci s pacienty, kteří si nemohou dovolit moderní léčbu na základní úhradu nebo bez úhrady, a proto jim musíme nabídnout levnější a zastaralejší modality, i když nás naše přesvědčení, a hlavně důkazy ze studií nabádají k jiným volbám. Naší snahou je nabídnout pacientům co nejlepší a nejmodernější terapeutické možnosti, které pro ně budou přínosné a sníží jejich kardiovaskulární rizika. Snížení hranice HbA1c pro úhradu perorálního semaglutidu na 53 mmol/mol umožnilo některým potřebným a indikovaným pacientům nasadit léčbu dříve.
Pro našeho pacienta je v tomto případě uchopitelné a viditelné snížení hmotnosti, které s sebou nese i zlepšení pohyblivosti a vymizení obtíží s pohybovým aparátem, a dále zlepšení glykemií, jež zaznamenává na svém glukometru. Pro mě jako lékaře je naplňující vidět před sebou pacienta, který je spokojený a v dekurzu má výsledky svědčící o uspokojivé kompenzaci diabetu. Zároveň vím, že užívá léky, jež dle mnoha studií snižují i kardiovaskulární riziko a zlepšují metabolické parametry.
MUDr. Veronika Ambrožová
Diabetologická ambulance DIABETIN, s. r. o., Kostelec nad Orlicí
Publikováno rovněž v tištěné podobě: Ambrožová V. Někdy to chce čas... Kazuistiky v diabetologii MS1 2024; 22 (1): 4−5.
Celé vydání je on-line dostupné zde: https://diabetologie.kazuistiky.cz/archiv-cisel/363-kazuistiky-v-diabetologii-ms1
Zkrácená informace o léčivém přípravku Rybelsus® ZDE
Zkrácená informace o léčivém přípravku Ozempic® ZDE
CZ24RYB00362
