Bolesti zad v lumbosakrální oblasti jsou jedním z nejčastějších stesků v ordinaci praktického lékaře i mnoha specialistů. Výraznějšími bolestmi zad totiž v životě trpí 60–90 % populace. U řady z těchto pacientů se přitom obtíže opakují a přecházejí do chronicity. V terapii bolestí zad je často nutný multidisciplinární přístup, uplatňují se farmakologické i nefarmakologické postupy.
Bolesti zad se rozdělují podle řady parametrů. V časovém horizontu se jedná o akutní (do 4 týdnů), subakutní (do 3 měsíců) a chronické bolesti zad (nad 3 měsíce). Dále se rozdělují na specifické a nespecifické bolesti. Specifické bolesti zad se diagnostikují na základě jasné patologie v oblasti páteře, například v případě výhřezu ploténky, fraktur, zánětlivých nebo nádorových onemocnění. Nespecifické bolesti, jež tvoří většinu (85 %), nemají jasnou patologii při zobrazovacích vyšetřeních nebo neurofyziologickou poruchu.
V poslední době se bolesti zad rozdělují na tři skupiny: prosté bolesti zad, nervové kořenové bolesti zad a závažná onemocnění páteře. Prosté bolesti vznikají podrážděním nociceptorů ve tkáních a mají při správné léčbě dobrou prognózu. Nervové kořenové bolesti zad jsou charakteristické jednostrannou bolestí nohy neuropatického charakteru s možností vzniku senzomotorického deficitu. Vznikají při výhřezu disku, stenóze páteřního kanálu nebo syndromu FBSS (failed back surgery syndrome).
Při prvním kontaktu s pacientem je nutné vyloučit závažná onemocnění páteře (takzvané red flags, „červené praporky“), mezi něž se řadí nádorové a zánětlivé choroby, zlomeniny a závažné neurologické poruchy. Důležité je také odlišit příčiny bolestí vzniklé mimo páteř. Nejčastěji se jedná o nemoci urogenitálního systému.
Naprostá většina akutních a subakutních bolestí zad patří mezi prosté bolesti. Fyzický klid je nutné dodržovat jen po nezbytně nutnou dobu (maximálně 2–4 dny). Bolesti je vhodné podle jejich intenzity tlumit analgetiky; u mírnějších bolestí se užívá paracetamol a s opatrností nesteroidní antiflogistika, u závažnějších bolestí opioidy. Vhodné jsou také lokální obstřiky a infuzní terapie, v tomto případě je například indikovaná kombinace orfenadrinu a diklofenaku (Neodolpasse). Samozřejmostí je použití šetrných rehabilitačních postupů, mezi něž patří léčebný tělocvik a fyzikální metody.
Pokud se bolesti zad nezlepšují, je nutné pátrat po takzvaných yellow flags („žlutých praporcích“). Jedná se o psychosociální faktory podílející se na udržování chronického bolestivého stavu. Příkladem může být nespokojenost v práci, nesprávný postoj k bolestem zad nebo psychické poruchy. V tomto případě je nutný komplexní a individuální přístup k léčbě ve spolupráci s dalšími specialisty.
Mezi metody terapie chronických bolestí zad patří farmakoterapie, rehabilitace, invazivní postupy, psychoterapie, pracovní a sociální programy. Při terapii u chronických bolestí zad se uplatňuje step up princip („zdola nahoru“). Nejprve se nasazují analgetika I. stupně, tedy neopioidní. Mezi ně se řadí paracetamol, nesteroidní antiflogistika (diklofenak, nimesulid ad.) a metamizol. Pokud není dosaženo uspokojivého efektu, je nutné přikročit k analgetikům II. stupně – slabým opioidům. Využívá se například tramadol či dihydrokodein. Lékem poslední volby jsou silné opioidy, které se řadí do skupiny analgetik III. stupně. Jejich dávkování je nutné pečlivě titrovat kvůli vysokému riziku nežádoucích účinků.
U neuropatických bolestí jsou indikovaná antikonvulziva. Své uplatnění nalézají i antidepresiva, protože u chronických bolestí zad jsou často přítomné psychosociální problémy. Lokální léčba je vhodná zejména u starších pacientů, a to v podobě mastí či gelů s obsahem nesteroidních antiflogistik. Součástí komplexního přístupu je rehabilitace a psychoterapie.
(holi)
Zdroj: Kondrová D. Bolesti zad v lumbosakrální oblasti. Interní medicína 2012; 14 (2): 69–72.
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
