S psychiatrem MUDr. Janem Hubeňákem, Ph.D., nejen o tom, jak zvládat úzkost a depresi u onkologických pacientů

Má deprese a úzkost u onkologických pacientů nějaká specifika?

Vedle příznaků, které vídáme u populace bez onkologického onemocnění, může být přítomné vyhýbání se připomínkám nádorového onemocnění, vyšetřením a návštěvám lékaře. Symptomy úzkosti a deprese mohou dále vést ke snížené schopnosti nemocného podstupovat onkologickou léčbu. A zde skutečně není prodleva žádoucí. Pokud by to významně narušovalo terapii onkologického onemocnění, jedná se o závažnou okolnost, kdy je vhodné zvážit i psychiatrickou léčbu. V praxi se to často děje a tento postup přináší úspěch.

Stává se, že jsou tyto stavy přehlíženy, protože se berou jako přirozená reakce na diagnózu?

Z mého pohledu jsou v Česku specialisté v oblasti onkologie na vysoké odborné úrovni a jsou schopní odlišit přechodnou psychologickou reakci na nepříznivé zprávy podávané nemocnému od neustupující symptomatiky duševního onemocnění, která by mohla narušit onkologickou léčbu nebo už tak činí. Mnoho onkologů je zkušených i v podávání psychofarmak. Obecně lze očekávat, že nemocný po obdržení nepříznivé zprávy pocítí některý z příznaků úzkosti či deprese. Pokud u něj ale taková reakce přetrvává déle než 2 týdny až měsíc a narušuje jeho schopnost spolupráce v léčbě nebo fungování v domácnosti či v práci, bývá léčba těchto příznaků často nutná.

U kterých pacientů je riziko nejvyšší a je třeba po těchto poruchách cíleně pátrat?

Velmi často se příznaky úzkosti a deprese objevují u zhoubných onemocnění postihujících centrální nervovou soustavu (CNS), ať už jde o primární nádory CNS nebo metastázy z jiných orgánů. U těchto pacientů se při kontrolách očekávají neurologické projevy –⁠ poruchy hybnosti, citlivosti, výpadky smyslového vnímání, křeče, projevy sekundární epilepsie nebo poruchy paměti a řeči. Příznaky duševního onemocnění ale v tomto kontextu mohou snadno uniknout pozornosti.

Které nádory jsou častěji spojeny s depresí?

S vyšším rizikem deprese se často pojí nádory ovlivňující produkci hormonů. Typické je to u nádorů štítné žlázy, kde bývá deprese následkem poklesu produkce tyreoideálních hormonů při hypotyreóze. Podobně je tomu i u nádorů hypofýzy, které mohou ovlivnit produkci růstových a pohlavních hormonů. Jejich dysbalance souvisí s depresí a navíc může vést k nepříznivým tělesným změnám, jež sekundárně zasahují sebevědomí. Deprese se také objevuje u nádorů frontálního laloku mozku, který řídí emoční projevy, úsudek a osobnostní rysy, nebo u nádorů laloku temporálního, jenž se podílí na regulaci emocí a paměti.

Jak deprese a úzkost ovlivňují průběh onkologické léčby a samotný nádor?

Deprese a úzkost mohou nemocnému bránit v dodržování léčby, snižovat kvalitu jeho života a zhoršovat prognózu. Vedou k menší motivaci, větší únavě a obtížnějšímu zvládání nároků léčby. Zhoršují vnímání fyzických příznaků, jako jsou bolest a nevolnost, a snižují celkovou pohodu i schopnost vyrovnat se s nemocí. Negativně ovlivňují i zapojení pacienta do rozhodování o vlastní péči a mohou narušit jeho fungování v práci i doma, což má někdy rovněž ekonomické důsledky. Narušený psychický stav vede k hyperaktivaci stresové osy organismu a zvyšuje produkci kortisolu a adrenalinu. Tyto hormony mohou nepřímo podporovat růst nových cév vyživujících nádor (angiogenezi), šíření nádorových buněk (metastázy) a bránit programované smrti nádorových buněk (apoptóze).

Jaké společné mechanismy mají deprese a nádorová onemocnění? A jak se navzájem ovlivňují?

Obě onemocnění jsou spojená s chronickým zánětem, který se vyznačuje zvýšenými hladinami prozánětlivých cytokinů v krvi. U nádorů může zánět podporovat růst a metastázy, u deprese přispívá k jejímu rozvoji a přetrvávání. Při depresi je hyperaktivní adrenergní stresová osa –⁠ nadprodukce adrenalinu stimuluje kostní dřeň k tvorbě leukocytů, hlavně neutrofilů. Ty pak produkují více prozánětlivých cytokinů (například IL-6, TNF-α nebo IFN-γ). Tyto cytokiny aktivují enzym indolamin-2,3-dioxygenázu (IDO), která přesměrovává metabolismus tryptofanu −⁠ místo serotoninu vznikají kynurenin a kyselina chinolinová. Tyto látky působí neurotoxicky, snižují hladinu serotoninu a podílejí se na rozvoji deprese. Kynurenin navíc podporuje proliferaci nádorových buněk, chromosomovou nestabilitu, angiogenezi a usnadňuje metastazování. V některých nádorech je IDO nadměrně produkována, a tak samotné nádorové buňky mohou přispět k rozvoji deprese deplecí tryptofanu, jinak nutného pro syntézu serotoninu.

Jak se rozhoduje mezi psychologickou podporou a psychiatrickou medikací?

O formě pomoci je nejlepší rozhodovat společně s pacientem. Někdy stačí podpůrné pohovory nebo cílená psychoterapie, která často přinese úlevu. Jiní pacienti preferují medikaci –⁠ anxiolytika či antidepresiva. Pokud jsou ale příznaky deprese a úzkosti velmi závažné (například sebevražedné myšlenky, odmítání jídla, depresivní stupor) a rychle progredující, takže psychologická podpora nestihne přinést úlevu, bývá nasazení farmakoterapie nutností.

Která antidepresiva se používají u onkologických pacientů?

Nejčastěji se předepisují inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Jsou dobře tolerovány, ale jejich účinek nastupuje až po 3–4 týdnech, proto se na začátku často kombinují s anxiolytiky či hypnotiky. Některá antidepresiva z jiných skupin ovšem mají výhodu rychlejšího nástupu. Například trazodon, který se většinou podává navečer či na noc, příznivě působí proti nespavosti a úzkosti již po podání první dávky a často zde nebývá nutná přídavná medikace jinými farmaky jako v úvodu léčby SSRI. Mirtazapin zase rychle zlepšuje chuť k jídlu i spánek. Duloxetin nebo některá starší tricyklická antidepresiva (TCA) navíc mohou zesilovat účinek analgetik a pomáhají tak u pacientů s bolestmi.

Na co si dát pozor při kombinaci antidepresiv s onkologickou léčbou, analgetiky a kortikoidy?

Antidepresiva jsou ve většině případů metabolizována pomocí izoenzymů cytochromu P450, a proto je vždy nutné posoudit, zda antidepresivum a protinádorový lék navzájem nepříznivě neinteragují. Známá je například interakce některých SSRI jako paroxetin a fluoxetin, jež silně inhibují izoenzym CYP2D6 a tím snižují účinnost tamoxifenu.

Oslabený organismus skutečně může reagovat jinak na léčbu psychofarmaky. Zánět provázející nádorová onemocnění dokáže snížit produkci některých izoenzymů cytochromu P450 v játrech. I při běžně doporučených dávkách tak mohou nemocní dosahovat toxických sérových hladin antidepresiv, což se může projevit nežádoucími účinky, nejčastěji serotonergními −⁠ nechutenstvím, nauzeou, zhoršením úzkostí, nespavostí či třesem. Pokud se po nasazení antidepresiva tyto obtíže objeví, je vhodné zvážit snížení dávky nebo stanovit sérovou hladinu antidepresiva, má-li pracoviště tuto možnost.

Při kombinaci antidepresiv a opioidů je také nutné myslet na riziko serotonergních nežádoucích účinků. Serotonergní efekt mají například tramadol či pethidin, a jejich kombinace s antidepresivy je proto riziková. Pokud je kombinace nutná, jsou méně rizikové morfin, kodein či buprenorfin. Pozornost si zaslouží i kombinace nesteroidních antiflogistik s vyššími dávkami SSRI, kdy může docházet ke snížené funkci trombocytů a zvýšenému riziku krvácení.

Kortikoidy sice působí silně protizánětlivě, ale na druhé straně jsou spojené s rizikem rozvoje deprese. Při jejich vysokých dávkách může dojít až k deliriím, psychózám či mánii.

Jak postupovat u pacientů v terminální fázi? Kdy nasadit antidepresiva?

Pokud je prognóza délky terminální fáze v řádu dnů či týdnů, plný účinek antidepresiv se většinou nestihne projevit. V takovém případě bývá vhodnější volbou anxiolytikum nebo hypnotikum, které často přináší okamžitou úlevu. Pokud je však očekávaná délka terminální fáze delší a duševní stav pacienta to vyžaduje, pak je podávání antidepresiv ke zvážení.

Které nové přístupy se zkoumají v léčbě deprese u onkologických pacientů? Jaké jsou například dosavadní zkušenosti s ketaminem či psilocybinem?

Aktuálním trendem výzkumu jsou látky s rychlým nástupem antidepresivního účinku. Patří k nim ketamin a jeho intranazálně podávaný izomer esketamin. Antidepresivní účinek ketaminu je znám už desítky let, jeho širšímu využití ale bránily nežádoucí účinky a do určité míry i návykový potenciál. Esketamin je nyní třetím rokem dostupný i v Česku a je schválen pro pacienty s rezistentní depresí po neúspěšné léčbě jinými antidepresivy. V současnosti se tedy využívá hlavně u těžce léčitelných depresí bez vazby na onkologická onemocnění.

Psilocybin se zkoumá rovněž v tuzemsku, a to i u onkologicky nemocných s depresí. Patří mezi halucinogeny, což může být pro některé pacienty překážkou, a samozřejmě může vyvolat i velmi nepříjemné halucinace. Jeho přínos je výrazný zejména v kombinaci se specifickou formou psychoterapie, jejíž výcvik se v Česku právě rozvíjí.

Mimo naši zemi probíhá výzkum dalších látek s rychlým antidepresivním efektem a je pravděpodobné, že se v příštích letech dostanou do klinické praxe.

Čeho by si měl onkolog u pacientů všímat? Jak poznat depresi a kdy pomůže dotazník PHQ‑9?

Mnohé příznaky deprese a úzkosti se překrývají se symptomy samotného onkologického onemocnění. Proto je vhodné cíleně se ptát na pokles nálady a ztrátu schopnosti prožívat radost. Pokud tyto potíže trvají nepřetržitě déle než 2 týdny, zvyšuje se pravděpodobnost, že jde o depresi.

Jednoduchým diagnostickým nástrojem je 9položkový dotazník Patient Health Questionnaire (PHQ‑9), který hodnotí přítomnost a závažnost depresivních příznaků podle jejich četnosti v posledních týdnech. Pacient si ho může vyplnit sám, body sečíst a výsledek pak probrat s lékařem. Vyšší skóre znamená vyšší pravděpodobnost závažné deprese a důvod k úvaze o léčbě.

U závažně nemocných je také důležité nebát se přímo zeptat na přítomnost sebevražedných myšlenek či plánů. Výzkumy ukazují, že taková otázka riziko nezvyšuje, naopak může pomoci včas odhalit nebezpečný příznak deprese a přivést nemocného k léčbě.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz