U nyní 29letého pacienta bez významné rodinné anamnézy kardiovaskulárních (KV) onemocnění byl v rámci alergologického vyšetření v roce 2009 zjištěn při fyzikálním vyšetření systolický šelest v prekordiu. Následné echokardiografické vyšetření odhalilo výraznou hypertrofii levé komory (LK) s asymetrickým postižením anteroseptálně a pacientovi byla sdělena diagnóza hypertrofické kardiomyopatie (HCM). Maximální tloušťka stěny LK činila při prvním vyšetření 30 mm, ejekční frakce levé komory (EF LK) je supranormální (80 %). U pacienta nebyla v roce 2009 (tj. ve 14 letech jeho věku) detekována nitrokomorová obstrukce.
Pacientovi byl vzhledem k věku proveden komplexní panel vyšetření (MRI srdce, screening Danonovy choroby, Fabryho choroby i ostatních střádavých onemocnění, amyloidóz atd.) – vše s negativním výsledkem a dg. byla uzavřena jako hypertrofická kardiomyopatie. Molekulárně genetickým vyšetřením byla nalezena patogenní mutace v genu pro MYBPC3, jedná se tedy o typickou sarkomerovou formu HCM.
Pacient potřebuje stratifikaci rizika náhlé srdeční smrti. V současné době jsou k dispozici dva hlavní stratifikační systémy, a to podle ESC (European Society of Cardiology) a podle ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association).
U tohoto pacienta byly identifikovány následující 3 rizikové faktory:
S pacientem i jeho rodinou byla zahájena diskuse o možnosti prevence náhlé srdeční smrti (SCD) – implantace kardioverteru-defibrilátoru (ICD).
Pacientovi byla doporučena implantace ICD, se kterou souhlasil a přístroj mu byl implantován v lednu roku 2011. Pacient byl z dětského kardiocentra po dosažení dospělosti převeden k dispenzarizaci do kardiocentra pro dospělé pacienty a roce 2016 si na plánované kontrole začal stěžovat na intoleranci námahy, mírnou námahovou dušnost (třída NYHA II). Echokardiograficky (TTE) stále patrná masivní hypertrofie LK, maximální tloušťka stěny v průběhu let narostla na 41 mm v IVS. Prostřednictvím TTE nově diagnostikována nitrokomorová obstrukce, s maximem midventrikulárně, klidový tlakový gradient (PG) 43 mmHg, po provokaci (Valsalvův manévr) 65 mmHg, EF LK je výrazně supranormální (90 %).
Pacientovi byla v léčbě nitrokomorové obstrukce nabídnuta jako první volba farmakoterapie.
Pacientovi byl v 1. linii předepsán dle soudobých guidelines betablokátor (BB) bez vazodilatačního účinku – metoprolol, pro který je t.č. relativně největší evidence o účinku na nitrokomorovou obstrukci. Použít jiný preparát z této skupiny (kromě vazodilatačních) však pravděpodobně není chybou.
U pacienta jsme titrovali BB do maximální tolerované dávky 150 mg metoprololu ZOK denně a na této dávce došlo ke zmírnění obstrukce (PG v klidu 12 mmHg, po Valsalvově manévru 30 mmHg). Mezi lety 2016 a 2021 byl pacient při pravidelných kontrolách v kardiocentru bez významných obtíží, funkčně ve třídě NYHA I, bez synkopy, bez udělené terapie ICD.
V dubnu roku 2022 si na plánované kontrole opět stěžuje na intoleranci námahy, NYHA II, echokardiograficky nitrokomorová obstrukce opět s maximem midventrikulárně, s klidovým PG 30 mmHg, po Valsalvově manévru vzestup na 67 mmHg. Léky bere pravidelně, nevynechává, vyšší dávku betablokátoru (200 mg metoprolol ZOK denně) netoleroval.
Správným postupem je dle guidelines ESC vydaných v roce 2023 farmakoterapie 2.volby – inhibitory myozinu, tj. negativně inotropní léčiva, která jsou vyvíjena specificky pro terapii HCM. Tato léková skupina v době vyšetření našeho pacienta nebyla v zemích EU k dispozici (a byly platné guidelines ESC z roku 2014). Nicméně v dubnu 2022 byl americkým Úřadem pro kontrolu léčiv a potravin (FDA) schválen mavakamten jako první zástupce lékové skupiny inhibitorů myozinu v indikaci léčby obstrukční formy HCM. Pacient byl o této skutečnosti informován.
Kardiochirurgický výkon (myektomii) odmítl pro nepoměr mezi riziky výkonu a relativně mírnou symptomatologií nemoci (NYHA II, schopen běžné pracovní zátěže, s omezením některých volnočasových aktivit).
Katetrizační výkon – alkoholová septální ablace – není anatomicky vhodným řešením, maximum obstrukce je midventrikulárně a ablace se obvykle provádí v bazálních segmentech IVS.
Společně s pacientem pokračujeme v terapii stávající dávkou BB a je pravidelně sledován v kardiocentru bez další progrese obtíží či obstrukce (maximum PG po provokaci 67 mmHg). V červnu roku 2023 je mavakamten schválen Evropskou lékovou agenturou (EMA) v zemích EU a počátkem roku 2024 je dostupný pro pacienty v Česku, zatím však pouze na mimořádnou úhradu ZP (§ 16). Pacient byl o této skutečnosti informován.
Při kontrole v únoru 2024 je již ve třídě NYHA II–III, musel výrazně omezit aktivity ve volném čase, užívá maximální tolerovanou dávku BB, na které je echokardiograficky nitrokomorová obstrukce s PG v klidu 58 mmHg, po Valsalvově manévru 71 mmHg.
V únoru 2024 byla podána žádost ZP na mimořádnou úhradu (§ 16) mavakamtenu a po jejím schválení byla léčba v dubnu 2024 u pacienta zahájena.
Před zahájením terapie mavakamtenem bylo kvůli farmakokinetice léčiva a potenciálu lékových interakcí provedeno molekulárně genetické vyšetření genu pro CYP2C19 – pacient patří mezi normální metabolizátory.
Protože máme k dispozici výsledek molekulárně genetického vyšetření genu pro CYP2C19 a pacient patří mezi normální metabolizátory, můžeme u něj zahájit terapii mavakamtenem v dávce 5 mg denně.
Pacient na léčbě mavakamtenem musí být sledován v kardiocentru s pravidelnými klinickými a echokardiografickými kontrolami.
Při zahajování terapie je nutná echokardiografická kontrola v kardiocentru každý měsíc (resp. každé 4 týdny, tak jako ve studii EXPLORER-HCM)
Po stabilizaci dávky je pacient na léčbě mavakamtenem sledován pravidelně ve 3měsíčních intervalech (resp. po 12 týdnech, dle studie EXPLORER-HCM).
Náš pacient udává již po prvním měsíci terapie na dávce 5 mg mavakamtenu + 150 mg metoprololu ZOK denně výraznou úlevu od obtíží, je schopen stále více aktivit včetně rekreačního sportu, je ve třídě NYHA I, nežádoucí účinky léčby nepozoroval. Echokardiograficky patrná redukce EF LK z 90 na 70 % a redukce maximálního PG ze 71 na 24 mmHg.
Při EF LK ≥ 50 % a hodnotě PG ≥ 20 mmHg pokračujeme ve stávajícím dávkování mavakamtenu i betablokátoru. Pacient i na dalších návštěvách potvrzuje přetrvávající velmi dobrý efekt na symptomy a kvalitu života, neguje nežádoucí účinky (červenec 2024).
MUDr. Jiří Bonaventura, Ph.D.
Kardiologická klinika 2. LF UK a FN Motol v Praze
Reference:
1. Bonaventura J., Maron B. J., Berul C. I. et al. Analysis of risk stratification and prevention of sudden death in pediatric patients with hypertrophic cardiomyopathy: dilemmas and clarity. Heart Rhythm O2 2023; 4: 506–516, doi: 10.1016/j.hroo.2023.06.007.
2. Dybro A. M., Rasmussen T. B., Nielsen R. R. et al. Randomized trial of metoprolol in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2021; 78: 2505–2517, doi: 10.1016/j.jacc.2021.07.065.
3. Arbelo E., Protonotarios A., Gimeno J. R. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023; 44: 3503–3626, doi: 10.1093/eurheartj/ehad194.
4. Olivotto I., Oreziak A., Barriales-Villa R. et al. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2020; 396: 759–769, doi: 10.1016/S0140-6736(20)31792-X.
3500-CZ-2400090
Zkrácené informace o přípravku naleznete zde
