Žena, 42 let, první kontakt s psychiatrií ve 33 letech, kdy absolvovala odvykací léčbu od alkoholu. 1 rok po léčbě docházela na doléčování. Po 3leté abstinenci přichází do naší ambulance pro depresivně-anxiózní problematiku, hypobulicko-apatický syndrom, poruchy spánku.
První kontakt v naší ambulanci v červenci 2017 po prodělané konvulzivní synkopě v červnu 2017. I přes negativní nález na CT mozku rozvoj výrazné anxiózní problematiky, verbalizuje pálení na hrudi, brní ji ruce, má zvýšené obavy. Popisuje zvýšenou únavu, dyssomnii ve smyslu zhoršeného usínání i probouzení v noci, hypoprosexii, hypobulii, hypohedonii.
Zamedikována escitalopramem 5 mg, který byl po 2 týdnech navýšen na denní dávku 10 mg, efekt jen částečný, zlepšena bulie a prosexie, ale i při zátěžích menší intenzity návrat anxiety a somatizace. Proto denní dávka escitalopramu postupně navýšena na 20 mg. Na této medikaci pacientka půl roku, stav výrazně zlepšený, zvládá i vyšší zátěž bez somatizací, bulie a prosexie v normě, je však nutné relativně časté užívání hydroxyzinu na podporu spánku a zmírnění anxiety. I přes výrazné zlepšení verbalizuje objevující se pocity hypohedonie.
Na počátku roku 2018 zhoršení stavu – zvýšený stres v souvislosti se sebepoškozováním dcery, se kterou začala docházet na psychiatrii. V popředí dyssomnie a snížený apetit – BMI 18, dále hubne, proto k medikaci přikombinován mirtazapin 15 mg. S touto medikací se cítí lépe, úzkosti nemá, začala lépe spát, vrátila se jí i chuť k jídlu. V dubnu spokojená se spánkem, pochvaluje si, že přibrala 7 kg, současně v tomto období řeší u dcery rozvoj poruchy příjmu potravy a trvající sebepoškozování. V létě 2018 udává, že přibrala další 4 kg – má extrémně zvýšenou chuť na sladké ve večerních hodinách; přestože je BMI v normě, obává se dalšího přibírání, zároveň obavy z návratu poruch spánku při vysazení mirtazapinu.
Pacientka odeslána na komplexní odběry včetně hormonů štítné žlázy a jaterních testů. Provedené jaterní testy v normě, proto k medikaci escitalopramem přikombinován agomelatin 25 mg, po kterém však došlo k rozvoji insomnie. Sama si posléze vrátila do medikace mirtazapin 15 mg. Půl roku stav stabilizován včetně udržení stabilní hmotnosti, v únoru 2019 opět pociťuje nadměrné zvyšování hmotnosti, BMI 26, redukce se nedaří, proto doporučujeme změnu medikace.
V květnu 2019 k medikaci escitalopramem přikombinován trazodon, postupně titrován na 100 mg. Po 3 týdnech užívání udává trvající kolísání stavu, popisuje hypoenergii, intermitentní dyssomnii, pocity vyčerpání, které však sama dává do souvislosti se zvýšeným stresem. Snížený apetit od nasazení trazodonu, za měsíc zhubla o 4 kg.
Titrujeme dávku trazodonu AC na 150 mg. Jako první pacientka udává po následujících 2 týdnech úpravu usínání, po měsíci zlepšená chuť do aktivit, má radost i z běžných věcí, není unavená, nemá tendenci k přejídání, chuť k jídlu v normě, drží si hmotnost, se kterou je spokojená. Přetrvává občasné noční probouzení. Do medikace přikombinován trazodon s prodlouženým uvolňováním (prolong) – v denní dávce 150 mg; úprava nočního probouzení, trazodon AC snížen na 100 mg.
Po psychické stránce stav plně stabilizován, podařila se redukce dávky escitalopramu na 15 mg v kombinaci s trazodonem AC 100 mg a prolong 150 mg. Při setrvalém stavu v plánu další redukce escitalopramu.
MUDr. Jana Pluháčková
Psychiatrická ambulance, Praha 12
