Transthyretinová srdeční amyloidóza (ATTR-CM) je fatální onemocnění způsobené ukládáním amyloidových fibril tvořených nesprávně složeným proteinem transthyretinem (TTR). Nesprávné skládání TTR může být dáno geneticky, na základě mutací v genu TTR; u starších jedinců s nemutovaným (wt − wild-type) genem TTR potom souvisí s věkem.1 Medián přežití od doby stanovení diagnózy činí u pacientů s wtATTR asi 3,5 roku.2
ATTRwt je následkem disociace TTR z nativního tetrameru, výsledné monomery poté agregují do amyloidních fibril, které se ukládají v různých tkáních. V terapii se proto nyní využívá tafamidis − selektivní stabilizátor, který brání disociaci tetramerů a následné amyloidogenezi (viz obr.).
Obr. Krystalová struktura tafamidisu navázaného na tetramer TTR3:
A) Stužkový diagram ukazuje jednotlivé monomery TTR v různých barvách.
B) Detail molekuly tafamidisu v hydrofobní kapse vazebného místa.
Účinnost tafamidisu byla prokázána ve dvojitě zaslepené placebem kontrolované klinické studii fáze III ATTR-ACT (Tafamidis in Transthyretin Cardiomyopathy Clinical Trial), kde u pacientů užívajících tuto terapii v průběhu 30 měsíců došlo oproti placebu k signifikantnímu snížení mortality (poměr rizik [HR] 0,70; 95 % interval spolehlivosti [CI] 0,51–0,96) a počtu hospitalizací pro kardiovaskulární obtíže (relativní riziko [RR] 0,68; 95 % CI 0,56–0,81).4
Nejnovější analýza dat z otevřeného prodloužení této studie ukázala signifikantně lepší přežití pacientů, kteří užívali tafamidis kontinuálně od vstupu do studie (medián doby sledování 58,5 měsíce; 44,9 % pacientů v tomto rameni zemřelo), oproti nemocným, kteří léčbu zahájili až po uplynutí 30 měsíců pivotní studie, v níž užívali placebo (medián doby sledování 57,1 měsíce; 62,7 % úmrtí). Ve skupině s kontinuální léčbou bylo zaznamenáno 41% snížení rizika mortality z jakékoliv příčiny. I u nemocných, kteří léčbu zahájili později, však došlo ke zlepšení celkového přežití oproti extrapolované modelové křivce pro pokračující užívání placeba.1
Data z výše popsaných studií zdůrazňují, jak důležitá je pro přežití pacientů včasná diagnostika a promptní zahájení léčby. Tafamidis je od 1. 6. 2023 hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění u dospělých pacientů s wtATTR-CM. Léčba musí být zahájena, dokud se pacient nachází ve funkční třídě NYHA I−II. Terapii je nutno přerušit v případě, že dojde k setrvalému zhoršení do třídy NYHA IV nebo k poklesu GFR na < 25 ml/min/1,73 m2, vyskytne se progredující těžká hepatopatie, neovlivnitelná těžká malnutrice, rozvine se těžká demence, devastující neurologické onemocnění či jiné závažné onemocnění s životní prognózou do 12 měsíců.5
Hrazená léčba je dostupná v rámci sítě center pro diagnostiku a léčbu srdečních amyloidóz.6 V současné době jsou tato centra 4:
(este)
Zdroje:
1. Elliott P., Drachman B. M., Gottlieb S. S. et al. Long-term survival with tafamidis in patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. Circ Heart Fail 2022; 15 (1): e008193, doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.008193.
2. Ruberg F. L., Maurer M. S., Judge D. P. et al. Prospective evaluation of the morbidity and mortality of wild-type and V122I mutant transthyretin amyloid cardiomyopathy: the Transthyretin Amyloidosis Cardiac Study (TRACS). Am Heart J 2012; 164 (2): 222–228.e1, doi: 10.1016/j.ahj.2012.04.015.
3. Bulawa C. E., Connelly S., Devit M. et al. Tafamidis, a potent and selective transthyretin kinetic stabilizer that inhibits the amyloid cascade. Proc Natl Acad Sci USA 2012; 109 (24): 9629–9634, doi: 10.1073/pnas.1121005109.
4. Maurer M. S., Schwartz J. H., Gundapaneni B. et al.; ATTR-ACT Study Investigators. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2018; 379 (11): 1007–1016, doi: 10.1056/NEJMoa1805689.
5. Rozhodnutí o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku určeného k léčbě vzácných onemocnění Vyndaqel. SÚKL, 31. 3. 2023. Dostupné na: www.sukl.eu/modules/procedures/detail.php?spzn=SUKLS117667%2F2022
6. Možnosti léčby srdečních amyloidóz. Farmakoterapeutické informace 2021; 3: 1–4. Dostupné na: www.sukl.cz/file/95387_1_1
7. SPC Vyndaqel. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/vyndaqel-epar-product-information_cs.pdf
