U 62letého muže byla nově zjištěna primární arteriální hypertenze. Hodnoty krevního tlaku (TK) naměřené v ambulanci se pohybovaly okolo 160/100 mmHg. Subjektivně pacient neměl žádné potíže, negoval stenokardie, dušnost, otoky dolních končetin, bolest hlavy i vertigo. Popisoval pouze větší únavu. Laboratorní vyšetření a nález na EKG byly v normě. Při ambulantním 24hodinovém monitorování krevního tlaku (ABPM) dosahovala průměrná hodnota TK 146/94 mmHg. Bylo proto rozhodnuto o zahájení antihypertenzní léčby. Nasazen byl telmisartan v dávce 80 mg/den.
Při kontrole po 3 měsících byl průměr druhého a třetího měření TK v ambulanci 146/88 mmHg. Terapie byla navýšena na kombinaci telmisartanu a hydrochlorothiazidu 80/12,5 mg. Po dalších 3 měsících činil průměr hodnot TK ze druhého a třetího měření v ambulanci 134/82 mmHg. Při ABPM byl průměrný TK za 24 hodin 130/78 mmHg.1
Hypertenze je významným rizikovým faktorem kardiovaskulární (KV) morbidity a mortality. Velké studie jako ASCOT, BPLA či VALUE doložily lepší KV výsledky při rychlém dosažení kompenzace TK. Ke kompenzaci krevního tlaku potřebuje 75 % pacientů s hypertenzí kombinaci antihypertenziv. Nasazení kombinované léčby hned při zahájení terapie zvyšuje pravděpodobnost rychlého dosažení kompenzace TK a adherenci k léčbě. V 1. kroku léčby hypertenze jsou doporučeny blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), tj. inhibitory ACE nebo sartany, v kombinaci s blokátorem kalciových kanálů nebo diuretikem. Kombinace zahrnující diuretikum jsou vhodné zejména u nemocných s vysokým KV rizikem, u nichž bude přínosem redukce objemu extracelulární tekutiny. Kombinace telmisartanu a hydrochlorothiazidu je účinnou a dobře tolerovanou terapeutickou možností u různých typů pacientů s hypertenzí.
Analýza 9 studií (n = 5358), které porovnávaly fixní kombinaci telmisartan/hydrochlorothiazid (T/H) s monoterapií jednotlivými složkami z hlediska snížení TK po 1, 2, 3 nebo 4 týdnech léčby, ukázala, že kombinovaná léčba vede k významně většímu poklesu systolického (sTK) i diastolického (dTK) krevního tlaku v porovnání s placebem i s monoterapií již v takto krátkém časovém horizontu. Výskyt nežádoucích příhod byl přitom podobný jako při monoterapii.2
Fixní kombinace T/H v porovnání s jednotlivými složkami přípravku v monoterapii prokázala významně větší snížení TK a vyšší podíl pacientů s dosažením cílových hodnot TK u všech stadií hypertenze. Výsledky byly konzistentní nezávisle na věku pacientů a přítomnosti průvodních onemocnění, jako jsou diabetes, obezita nebo porucha funkce ledvin. V porovnání s monoterapií jednotlivými složkami byla fixní kombinace T/H spojena s lepší 24hodinovou účinností na snížení TK, a to zejména v posledních 6 hodinách před další dávkou. V porovnání s monoterapií hydrochlorothiazidem byla léčba T/H provázená nižším rizikem hypokalémie.3
Důvody, proč jsou již v úvodu léčby hypertenze doporučovány fixní antihypertenziv, zahrnují nejen větší účinnost a bezpečnost tohoto přístupu, s příznivým dopadem na KV riziko, ale také lepší adherenci často asymptomatického nemocného k léčbě jedinou tabletou. Je přitom prokázáno, že lepší adherence k terapii je spojená se snížením rizika KV příhod.1
Obě tyto účinné látky představují zástupce tříd antihypertenziv doporučených v 1. kroku léčby hypertenze. Stejná doporučení také uvádějí, že cílového TK by mělo být dosaženo do 3 měsíců po zahájení léčby.
Telmisartan je selektivní blokátor receptoru AT1 pro angiotenzin II. Výsledkem jeho působení v organismu je pokles TK, snížení retence tekutin, nefroprotekce (snížení proteinurie a zpomalení progrese zejména diabetické nefropatie) a příznivý vliv na glukózový metabolismus (snížení incidence diabetu 2. typu a snížení glykémie u diabetiků).1
Hydrochlorothiazid je thiazidové diuretikum. Thiazidy ovlivňují renální tubulární mechanismy zpětného vstřebávání elektrolytů a přímo zvyšují vylučování sodíku a chloridů. Diuretické působení hydrochlorothiazidu snižuje plazmatický objem, zvyšuje plazmatickou aktivitu reninu a sekreci aldosteronu s následným zvýšením ztrát draslíku a hydrogenuhličitanu močí a snížením kalémie. Ztrátám draslíku spojeným s podáváním thiazidových diuretik brání současné podávání sartanů, pravděpodobně cestou blokády RAAS.1
Kombinace telmisartanu a hydrochlorothiazidu v léčbě hypertenze – jak nekomplikované, tak s KV rizikovými faktory nebo KV onemocněním – je velmi účinná při dosažení cílových hodnot TK, významně snižuje kardiovaskulární riziko a je velmi dobře tolerovaná.
(zza)
Zdroje:
1. Souček M. Kombinační léčba hypertenze (telmisartan s hydrochlorothiazidem). Acta Medicinae 2022; 14: 42–43.
2. Bays H., Zhu D., Schumacher H. Single-pill combination of telmisartan and hydrochlorothiazide: studies and pooled analyses of earlier hypertension treatment. High Blood Press Cardiovasc Prev 2014; 21 (2): 119−126, doi: 10.1007/s40292-014-0041-8.
3. Segura J., Ruilope L. M. A review of the benefits of early treatment initiation with single-pill combinations of telmisartan with amlodipine or hydrochlorothiazide. Vasc Health Risk Manag 2013; 9: 521−528, doi: 10.2147/VHRM.S48291.
