Fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP) pomocí laseru GreenLight. Přístup, operační technika a výsledky dosažené v Mayo Clinic


GREENLIGHT PVP. MAYO CLINIC APPROACH, SURGICAL TECHNIQUE, AND OUTCOMES

Recent advances in laser technology have led to the development by Male at Mayo Clinic of a new highly effective and easily performed vaporization technique for laser prostatectomy (LP) known as photoselective vaporization of the prostate (PVP), utilizing high-power GreenLight 532 nm (potassium titanyl phosphate [KTP] laser at 80 W, or more recently, lithium triborate [LBO] laser at 120 W) delivered transurethrally by a side-firing fiber through a small-caliber laser cystoskope to vaporize obstructive benign prostatic hyperplasia (BPH) actuely and hemostatically. A growing numer of studies indicate that PVP is relatively bloodless and followed by typically short-term catheterization or no catheterization, little morbidity or postoperative discomfort, rapid recovery, and excellent and durable outcomes. Advantages of GreenLight PVP become even more apparent in its remarkably safe application in high-risk patiens with significant comorbidities (ASA ≥ 3) and coagulation defects. With its merits gaining worldwide recognition, GreenLight PVP has become the leading contestant in the field of surgical therapy for obstuctive BPH.

Key words:
laser, prostate hyperplasia, GreenLight, PVP


Autoři: R. S. Malek
Působiště autorů: Department of Urology Mayo Clinic
Vyšlo v časopise: Urol List 2009; 7(3): 45-50

Souhrn

Na základě nejnovějších pokroků v laserové technologii profesor Malek z Mayo Clinic vyvinul vysoce účinnou a snadno proveditelnou vaporizační techniku laserové prostatektomie (LP), známou jako fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP). Tato technika užívá GreenLight 532 nm KTP (kalium-titanyl-fosfát) laser o vyso­kém výkonu 80 W a nověji také LBO (litium triborát – 120 W), který je aplikován transuretrálně vláknem s postranním vyzařováním prostřednictvím laserového cystoskopu malého kalibru, k odpaření obstrukční benigní hyperplazie prostaty (BHP), prudce a se zabezpečením hemostázy. Velký počet studií prokazuje, že pomocí PVP je prostata odpařena prakticky bez krvácení. Výkon vyžaduje pouze krátkodobé zavedení katétru (případně vůbec žádnou katetrizaci), je spojen s nízkou mírou morbidity a pooperačního dys­komfortu, umožňuje rychlou rekonvalescenci a dosahuje vynikajících a trvalých výsledků. Obrovská výhoda GreenLight PVP spočívá v jeho pozoruhodně bezpečné aplikaci u pacientů s vysokým rizikem, u nichž jsou přítomny významné komorbidity (ASA ≥ 3) a poruchy koagulace. Díky tomu, že jsou její výhody uznávány po celém světě, se GreenLight PVP stala vedoucím uchazečem o post operační léčby obstrukční BPH.

Klíčová slova:
laser, hyperplazie prostaty, GreenLight, PVP

PŘÍSTUP KE GREENLIGHT PVP UŽÍVANÝ V MAYO CLINIC

V době snižující se popularity vizuální laserové ablace prostaty (VLAP) v polovině devadesátých let minulého století lékaři z Mayo Clinic vyvinuli hybridní techniku [1]. Tato technika využívala kombinovaného efektu v podobě omezené vaporizace v té době dostupného (38 W) GreenLight 532 nm KTP laseru (potasium-titanyl-fosfát) o nízkém výkonu a (na závěr VLAP) koagulace 1 064 nm neodymium:YAG la­se­ru (Nd:YAG). Tento přístup umožnil signifikantní snížení (66 %) míry a trvání (z průměrně 5,4 dní na 3 dny) pooperační močové retence. Dále dosahoval mnohem přijatelnější míry dysurie (12,5 %) než při samotné VLAP [1]. Kuntzman et al ve své stu­dii zabývající se PVP s užitím Green­Light KTP laseru (38 W a 60 W) u zemřelých pacientů a na modelu žijících i kadaveróz­ních psů uvedli prakticky všechny základní vědecké aspekty PVP, které řešili lékaři z Mayo Clinic [2–3]. Jejich komparativní analýza prokázala, že laserová prostatektomie (LP) s užitím 60 W GreenLight 532 nm KTP laseru umožňuje během 26 minut vytvoření dutiny o velikosti 3 cm se zachování hemostázy, zatímco Ho:YAG laserová vaporizace/ablace (HoLAP) s uži­tím 60 W 2 140 nm holmium:YAG laseru umožňuje během 90 minut vytvoření duti­ny o velikosti pouze 1,9 cm. Dřívější publikované údaje navíc prokazují, že HoLAP dosahuje pouze „dostatečné“ hemostázy [4]. Při 60 W byla GreenLight PVP významně rychlejší nežli při 38 W, hloubka koagulační zóny (1–2 mm) však zůstala stejná bez ohledu na intenzitu energie. Užití vyš­ší­ho výkonu nezpůsobuje tepelné poško­zení okolních struktur. Z histologického hlediska je přítomna minimální nekróza, ohraničena na lumen prostaty, která je během sedmi týdnů opět reepitelizována, aniž by došlo k zjizvení submukózy (kolagen). Dále nebyla zaznamenána přítomnost nekrózy mimo prostatu ani poškození nervově cévních svazků. Léčená zvířata byla schopna močit do 24 hod po GreenLight PVP, byla kontinentní a schopna navození erekce [2–3].

Povzbuzen prospěšností 38 W Green­Light KTP laserové aplikace během VLAP a prokázanou technickou efektivitou a absencí nepříznivého vlivu na tkáň (prokázáno na základě histo-patologic­kého vyšetření) 60 W GreenLight KTP laserové PVP v laboratorním prostředí [3] vyvinul Malek v roce 1997 techniku GreenLight KTP laserové PVP využívající 60 W generátor s kontinuální vlnovou dél­kou [5]. V roce 1998 Malek et al ve své pilotní studii (první studii na světě zabývající se GreenLight PVP) popisují výsledky dosažené 24 hod po GreenLight PVP, prováděné jediným operatérem, u 10 pa­cien­tů s obstrukční BPH a objemem prostaty 60 ml [5]. Tato pilotní studie jasně prokázala technickou proveditelnost a jed­noduchost GreenLight PVP a benigní po­vahu okamžitých výsledků. Všech 10 pa­­cientů bylo léčeno ambulantně, katétr byl odstraněn během 24 hod, pacienti byli schopni mikce. Dále bylo zaznamenáno 142% zlepšení průměrné rychlosti průtoku moči (Qmax) (brzy po jakémkoliv typu ope­race prostaty). Nenáročné činnosti byli pacienti schopni vykonávat po dvou až třech dnech [5].

OPERAČNÍ TECHNIKA

Hlavní cíl GreenLight PVP spočívá v uvolně­ní prostatické obstrukce bez ohledu na její příčinu. Pomocí předoperačního vyšetření (podobně jako před TURP) je nutné pro­kázat přítomnost prostatické obstrukce. Navzdory identické indikaci, užívání trans­uretrálního přístupu, shodným anatomic­kým parametrům a cílům léčby jsou techniky GreenLight PVP a TURP od sebe na míle vzdáleny. Vzhledem k těmto významným rozdílům mezi technikami GreenLight PVP a TURP (rotační vs vytahovací pohyb) nemohou urologové aplikovat své zkuše­nos­ti s TURP ib initio (bez ohledu na úro­veň zkušeností) na techniku Green­Light PVP – starých návyků se zbavuje obtížně (vysunovací pohyb na kličce rektoskopu) a osvojení nové techniky (rotační pohyb vlákna) nějakou dobu trvá. Urolo­gové začínající s GreenLight PVP musejí podstoupit proces nácviku techniky (ačkoliv poměrně krátký, přibližně 15 případů) a podobně jako při TURP musejí začít s léčbou pros­taty o menší velikosti (≤ 50 ml), dokud si neosvojí dostatečnou koordinaci mezi zrakem, pohyby rukou a pohyby chodidla ovládajícího pedál, která zaručuje bezpeč­né a rychlé provedení vaporizace velkého objemu obstrukč­ní tkáně [6–7].

Generátor GreenLight laseru

V současné době užívané výkonné Green­Light laserové generátory vyzařují opakující se 532 nm KTP nebo LBO laserové pulzy (kvazi-kontinuálně) o maximálním prů­měrném výkonu 80–120 W (GreenLight a HPS, American Medical Systems Inc., Minnesota). Laserový paprsek prochází 600 µm vláknem s postranním vyzařováním, které se ve vnitřní části vychyluje o 70 ° (ve vztahu k ose vlákna), a vyzařuje laserovou energii do zacílené tkáně [6–7].

Nový 120 W GreenLight HPS generátor je vybaven systémem, který vyzařuje více seřízený paprsek divergence (< 15 °) než méně výkonný 80 W GreenLight PVP ge­nerátor. Kombinace vyššího výkonu a užšího paprsku (menší velikost místa dopadu) v novém 120 W systému vede k vytvoření vyšší denzity (operační dávko­vání), a tedy účinnější vaporizaci tkáně. Provádění GreenLight PVP pomocí 120 W HPS systému vyžaduje striktní dodržování postupu bezpečné operační techniky, kte­rou popsal profesor Malek [6–7]. Význam­né zvýšení energetické denzity, které nabízí 120 W HPS systém, ponechává mnohem méně prostoru pro případnou chybu než 80 W PVP systém.

Cystoskopické instrumenty a technika

Při výkonu se užívá 21–24 F laserový cystoskop s kontinuálním průtokem, který obsahuje speciálně navržený kanál pro zavedení laserového vlákna, kontejnery obsahující fyziologický roztok zavěšené přibližně 2,5 metru nad zemí a gravitační drenáž. Cystoskop, který je vybaven dlouhým zahnutím distální části umožňující oddělení laterálních laloků na počátku výkonu, se zavádí za zrakové kontroly. Cystoskop je nutné zavádět jemně, aniž by došlo k poškození sliznice a následnému krvácení nebo vzniku falešného kanálu, který způsobuje krvácení zastírající vizi, nepozorovanou absorpci tekutiny, která je detekována až příliš pozdě, a neefektivní vaporizaci. Ke snížení efektivity dochází následkem ztlumení GreenLight laserové energie, která je pohlcena irigační látkou kontaminovanou hemoglobinem ještě před­tím, než paprsek zasáhne cílenou tkáň [6–7]. Distální konec vlákna vyzařující laserový paprsek rotuje rychlým pohy­bem podél 30°–40° oblouku – poměrně rychle v žláznaté tkáni, která dobře reaguje na aplikaci GreenLight laserového paprsku, o něco pomaleji v odolnější fibrózní tkáni – ve směru nahoru a dolů po zacílené tkáni ve vzdálenosti 0,5–1 mm (pracovní vzdálenost = WD) – u méně vý­kon­ného systému 80 W KTP (GreenLight PV) [6–7]. Výkonnější systém 120 W LBO laser (GreenLight HPS) nabízí daleko praktičtější WB ≤ 3 mm umožňující efektivnější odpa­řo­vání při různém stupni výkonu (60 W–­120 W), v závislosti na povaze a velikosti adenomu a zkušenostech operatéra.

Operační postup

Účinné odpařování tkáně, pro něž je charakteristický vznik vaporizační bubliny, se provádí systematicky od hrdla močo­vého měchýře, rovnoměrným „hoblo­vá­ním“ zacíleného laloku prostaty v po­stup­ných obloucích směrem k apexu. Proces je ukončen před dosažením úrovně zevního svěrače močové trubice [6–7]. Základními technickými požadavky jsou možnost pohybu cystoskopem a laserovým vlák­nem v prostatické uretře a kontinuální tok irigačního fyziologického roztoku. Aby­chom mohli vyhovět těmto požadavkům, je nutné nejprve odstranit střední lalok (pokud je přítomen). Vaporizaci zahájíme na jedné straně laloku v přirozených žlábcích, které jsou lokalizovány mezi středním a laterálním lalokem na pozici páté a sedmé hodiny na ciferníku. Lase­rový paprsek je veden z jakékoliv z těchto poloh mediálně směrem ke střednímu laloku tak, abychom zabránili poškození močového měchýře a ústí močovodů. Ve vaporizaci pokračujeme symetricky smě­rem nahoru, na vrchol laloku, který je odpařen až nakonec procesu, v žádném případě v opačném pořadí [6–7] (schéma 1a, b, c). Pokud zahájíme vaporizaci na vrcholu středního laloku a pokračujeme dolů směrem ke střední čáře, zastírá laserové vlákno výhled na vyzařovaný paprsek. Dutina ve středním laloku se tak vytváří „naslepo“, což je spojeno s rizikem závažného poranění prostatického dna (např. oddělení prostaticko-vezikální junk­ce) nebo okolních struktur (močový měchýř, ústí močovodů a ejakulační vývody), zejména při užití 120 W HPS systému umožňujícího hlubokou penetraci. Vaporizaci laterálního laloku zahájíme u hrdla močového měchýře na pozici první až druhé hodiny na ciferníku a postupujeme až na pozici páté hodiny. Paprsek dále vedeme v postupných obloucích distálně podél laloku systematicky směrem k apexu (schéma 1d, e). Těsně se dotýkající tkáň laterálního laloku je nejprve odstraněna symetricky vytvořením exkava­ce od kavity směrem k chirurgickému pouzdru, pro něž jsou charakteristická bílá reflexní příčná vlákna [6–7]. Nakonec vaporizujeme tkáň anteriorního laloku (pokud je přítomen) tak, že cystoskop otočíme o 180 °, zatímco nakláníme jeho distální konec směrem nahoru, aby se jeho dutý vnitřní aspekt přiblížil klenbě prostatické dutiny [6–7] (schéma 1f). Na konci výkonu vidíme průchozí dutinu (podobně jako po TURP) obklopenou kapsulárními vlákny a lemovanou nepatrnými koagulovanými vlákny tkáně připomínající korál. Při pohledu z úrovně verumontana by neměla být viditelná žádná tkáň, hrdlo močového měchýře a prostatická dutina by měly být, v případě naplněného močo­vého měchýře, doširoka otevřeny.

Schéma 1a, b, c, d, e, f. Cystoskopické zobrazení postupu GreenLight PVP 
a., b., c. postup při vaporizaci středního laloku
d., e. postup při vaporizaci levého laterálního laloku
f. vaporizace anteriorní (dorzální) tkáně
Cystoskop i laserové vlákno jsou otočeny o 180 ° tak, aby se nacházely před klenbou prostatické dutiny (Malek [7], Otištěno se svolením).
Schéma 1a, b, c, d, e, f. Cystoskopické zobrazení postupu GreenLight PVP a., b., c. postup při vaporizaci středního laloku d., e. postup při vaporizaci levého laterálního laloku f. vaporizace anteriorní (dorzální) tkáně Cystoskop i laserové vlákno jsou otočeny o 180 ° tak, aby se nacházely před klenbou prostatické dutiny (Malek [7], Otištěno se svolením).

Při léčbě menší prostaty (< 30 ml) se užívá GreenLight PVP o nižším výkonu 50–60 W, čímž minimalizujeme riziko rozsáhlého tepelného poranění a vznik kontraktury hrdla močového měchýře [6–7]. Pro léčbu prostaty o průměrné velikosti a léčbu větších žláz je vhodnější starší systém 80 W GreenLight PV, případně postupně se zvyšující (60 W, 80 W, 100 W a 120 W) GreenLight HPS systém, čímž zachováme dostatečnou účinnost vaporizace a minimalizujeme riziko krvácení nebo poranění kapsuly.

Hemostáza

Hemostázy dosáhneme pomocí koagulace občasných krvácivých míst nefokusova­ným (WD se zvýší na 3–4 mm) laserovým paprskem o nižším výkonu 20–30 W, který zacílíme mírně periferně na oblast krvácejících cév. Tímto postupem zabráníme expanzi (vyvolané teplem), erozi a dalšímu krvácení cév, které mají mnohem vyšší afi­nitu na vlnovou délku 532 nm GreenLight laseru než nekrvácející periferie. Jakým­koliv jiným postupem krvácení pouze zhoršíme. Možnost provádět GreenLight PVP téměř bez ztráty krve činí z této procedury léčbu první volby pro pacienty s poruchou hemokoagulace (medikamenty proti agregaci krevních destiček, Cou­ma­din, heparin) [8–9]. Přesto se doporu­čuje (pokud je to možné) aplikaci antikoa­gulačních agens ukončit a nedostatečnost koagulačních faktorů upravit tak, abychom dosáhli normální peroperační hemokoagulace. V případě, že je GreenLight PVP indikován u pacientů s abnormální hemokoagulací, by měl zákrok provádět pouze zkušený operatér.

Anestezie

GreenLight PVP se obvykle provádí v cel­kové nebo spinální anestezii. Další možností je provádět výkon pomocí kombinace lokálního prostatického (pudendálního) bloku a MAC (managed anesthetic care) [6–7]. Díky poměrně nízkým požadavkům na anestezii a nízké zátěži pro pacienta je vhodné výkon provádět v ambulatorních centrech nebo ambulatorních odděleních zdravotnických zařízení („denní operace“). Vybraní pacienti, kon­krét­ně mladší muži s normální hemokoa­gulací, prostatou malé velikosti, bez dalších komorbidit, mohou podstoupit GreenLight PVP v dobře vybavené ordi-naci umožňující provedení celkové anes­tezie.

Pooperační péče

U jinak zdravých pacientů s normální hemokoagulací a prostatou o průměrné velikosti, funkčním močovým měchýřem a nekomplikovanou anestezií, u nichž je dosaženo dobrého okamžitého výsledku, není nutné zavedení katétru. U ostatních, včetně pacientů s poruchou hemokoagulace a pacientů, kteří podstoupili výkon v druhé polovině dne, je obvykle dostačující ponechat katétr zavedený přes noc nebo o něco déle (na základě urologic­kého stavu a stupni komorbidit) [10–11]. K běžným činnostem a zpět do zaměstnání se mohou pacienti vrátit dva až tři dny po GreenLight PVP (v závislosti na po­va­ze zaměstnání). Po dobu alespoň dvou týdnů se však doporučuje nevyhledávat se­xuální aktivitu ani fyzicky náročnou prá­ci vzhledem k tomu, že tyto mohou vést ke vzniku opožděné hematurie [6–7,11].

VÝSLEDKY GREENLIGHT PVP

Studie Malka et al zabývající se Green­Light PVP při výkonu 60 W, publikovaná v roce 2000, byla vůbec první rozsáhlejší studií popisující tuto problematiku [8]. Pacienti s objemem prostaty v rozmezí 22–90 ml (průměr 43 ml) byli léčeni po dobu 10–95 min (průměr 44 min), při užití 32–331 kJ (průměr 164 kJ). Při sledování 55 pacientů s obstrukční BPH a objemem prostaty ≤ 90 ml autoři prokázali, že GreenLight PVP představuje nejenom bezpečnou a účinnou techniku nabízející okamžitě po operaci vynikající výsledky, ale také střednědobé trvání účinku, které bylo prokázáno na základě přetrvávajícího signifikantního zlepšení (p < 0,0001) průměrných hodnot symptom a mikčního skóre (průměrný index AUA symptom skóre 82 %, Qmax 278 % a post-mikční rezi­duál­ní objem moči (PVR) 75 %) [8].

Peroperační ztráta krve byla minimální, u některých pacientů nulová. Žádný pacient nevyžadoval krevní transfuzi ani irigaci močového měchýře (ačkoliv řada pacientů užívala agens proti agregaci krevních destiček, u jednoho pacienta byl přítomen neléčený defekt faktoru VII) a u žádného pacienta nebyly navzdory irigaci vodou zaznamenány klinické ani labo­ratorní známky hyponatremie [8]. Všichni pacienti byli léčeni ambulantně (délka hospita­lizace < 24 hod) a u všech byl katétr od­stra­něn do < 24 hod. Výskyt nežádoucích účinků byl také poměrně ojedinělý a zahrnoval krátkodobou (dva až tři týdny) dysurii, u níž došlo k samovolnému vymi­zení (7 %) a která nevyžadovala žádnou léčbu, opožděnou hematurii v důsledku vykonávání namáhavé práce (4 %), měkkou kontrakturu hrdla močového měchýře léčenou pomocí jediné dilatace (2 %) a retrográdní ejakulaci (≤ 29 % pacientů). U žádného z pacientů nedošlo ke vzniku inkontinence ani (novému vzni­ku) impotence, žádný z pacientů nevyža­doval opakovanou léčbu [8]. GreenLight PVP také poprvé podstoupili dva pacienti (kteří nebyli zahrnuti do skupiny 55 pacientů) užívající antikoagulační agens (1 heparin, 1 Coumadin), aniž by antikoagulační terapii přerušili. Ani u jednoho z nich nebyla pozorována významná ztráta krve během operace, pacienti nevyžadovali transfuzi ani irigaci močové­ho měchýře. Katétr byl odstraněn během < 24 hod. Malek et al. ve své studii z roku 2000 jako první prokázali ohromující bezpečnost GreenLight PVP u pacientů s hemokoagulační poruchou (medikamenty proti krevním destičkám, Coumadin, heparin) nebo defektem faktoru VII [8].

Ve studii z roku 2005 Malek et al uvádějí pozoruhodně trvanlivý dlouhodobý účinek léčby pomocí GreenLight PVP (60–80 W GreenLight KTP laser) u 94 pa­cientů [11]. Pacienti s objemem prostaty v rozmezí 13–136 ml (průměr 45 ml) byli léčeni po dobu 10–99 min (průměr 45 min) pomocí 32–477 kJ (průměr 185 kJ). Všichni pacienti byli léčeni ambulantně (LOS < 24 hod) a u všech, s výjim­kou jednoho pacienta, byl katétr odstra­něn za dobu < 24 hod. Návratu do zaměstnání byli pacienti schopni během dvou až tří dnů. Peroperační ztráta krve byla mini­mální, u některých pacientů nulová. Žádný pacient nevyžadoval krevní transfuzi ani irigaci močového měchýře (ačkoliv řada pacientů užívala agens proti agregaci krevních destiček, u jednoho pacienta byl přítomen neléčený defekt faktoru VII) a u žádného pacienta nebyly navzdory peroperační irigaci sterilní vodou zaznamenány klinické ani laboratorní známky hyponatremie [11]. Výskyt komplikací byl, stejně jako v předchozí studii [8], také poměrně ojedinělý. Zahrnoval mírnou přechodnou dysurii, u níž došlo k samovolnému vymizení a která nevyžadovala žádnou léčbu (6 %), opožděnou hematurii (3 %), měkkou kontrakturu hrdla močového měchýře léčenou pomocí jediné dilatace (2 %) a močovou retenci (1 %), která přetrvala dva dny. U žádného z pacientů ne­došlo ke vzniku inkontinence, všichni sexuálně aktivní pacienti zůstali potentní. V ostrém kontrastu s vysokou mírou retrográdní ejakulace udávanou po TURP byla tato komplikace zaznamenána pouze u 26 % pacientů po GreenLight PVP [11].

Nízká míra retrográdní ejakulace a významné 100% zlepšení Qmax u většiny pacientů (74–91 %) nasvědčují tomu, že tyto vynikající výsledky lze připisovat vzniku pružného neobstrukčního prosta­tického kanálu v kombinaci s funkčním hrdlem močového měchýře – díky relativní absenci vzniku kolagenní jizevnaté tkáně spíše než díky omezenému odstranění tkáně a vytvoření malých defektů jako při TURP [11] (prokázáno při experimentech na psím modelu [2–3]). Dva pacienti zemřeli následkem choroby spojené s vysokým věkem (bez souvislosti s Green­Light PVP) čtyři až pět let po výkonu. Žádný z pacientů, včetně těch, kteří odmítli dlouhodobé sledování, nevyžadovali opa­ko­vaný zákrok. V průběhu pětiletého sledování autoři pozorovali signifikantní trvalé zlepšení (p < 0,0001) symptomů a urodynamických parametrů (ve srovnání s počátečními hodnotami): AUA symptom skóre z 83 %–88 %, QoL (kvalita života) skó­re 86 % na 90 %, Qmax ze 170 na 252 % a PVR 76 % na 89 % (schéma 2) [11].

Schéma 2. Průměrné počáteční hodnoty symptomů a urodynamických parametrů u 94 pacientů a procentuální zlepšení stejných parametrů po GreenLight PVP u 58 %–83 % hodnotitelných pacientů, kteří podstoupili pětileté sledování v Mayo Clinic (* p &lt; 0,0001).
Schéma 2. Průměrné počáteční hodnoty symptomů a urodynamických parametrů u 94 pacientů a procentuální zlepšení stejných parametrů po GreenLight PVP u 58 %–83 % hodnotitelných pacientů, kteří podstoupili pětileté sledování v Mayo Clinic (* p < 0,0001).

Pooperační sledování a detekce karcinomu prostaty

Během GreenLight PVP není odebrána žádná tkáň pro histopatologické vyšetření. Z tohoto důvodu je nutné před GreenLight PVP využít co nejlépe všechny dostupné pro­středky – digitální rektální vyšetření (DRE), měření hladiny PSA v séru, trans­rektální ultrazvukové vyšetření (TRUS), biopsie (pokud je indikována) – pro od­ha­lení případné existence nediagnostikovaného karcinomu prostaty. Po výkonu je nutné pokračovat v monitorování pacientů, které umožní diagnostikovat nově vznikající maligní onemocnění v časném stadiu (DRE a měření hladiny PSA po prvních šesti měsících, následně jednou za rok) [6,8,11]. Tato guidelines profesor Malek spolu se spolupracovníky původně vytvořili v roce 2000 [8]. Systematické před­operační vyšetřování a sledování pacientů po GreenLight PVP (nejprve po dobu dvou let, později po dobu pěti let) prokázalo přetrvávající snížení hladiny PSA o přibližně 30 % [8,11]. Toto zjištění bylo potvrzeno v multicentrické studii probíhající po dobu jednoho roku. Malek et al zjistili, že absence snížení PSA po PVP, případně jeho trvalé zvýšení po počá­tečním snížení (bez závislosti na abnormálním výsledku DRE), lze považovat za podezřelý nález [8,11]. Pomocí biopsie pod kontrolou TRUS byla v průběhu pětiletého sledování v těchto případech prokázána 5% incidence snadno léčitelného lokalizovaného karcinomu prostaty v časném stadiu [11]. Tato incidence je srovnatelná s 6–7 % incidencí karcinomu prostaty odhalenou na základě vyšetření vzorků tkáně odebra­ných při TURP (uvá­děno v současné litera­tuře v době před­ope­račního provádění TRUS a měření hladiny PSA) [12,13].

ZÁVĚR

Histopatologická vyšetření prováděná na psím modelu po GreenLight PVP prokázala, že aplikace 532 nm GreenLight PVP laseru nemá nepříznivý vliv na tkáň [2–3], což se projevuje v pozoruhodně dobrých výsledcích GreenLight PVP. Nejnovější údaje v recenzované literatuře jasně prokazují, že GreenLight PVP je bezpečná a účinná technika pro léčbu obstrukční BPH dosahující trvalých účinků, které jsou prakticky ekvivalentní s TURP. GreenLight PVP je spojena s minimální nebo nulovou ztrátou krve, a to dokonce u pacientů s poruchou hemokoagulace, není spojena s výskytem hyponatremie, a je tedy vhodná zejména pro pacienty s vysokým rizi­kem. Pacienti jsou obvykle léčení ambulantně, většina nevyžaduje zavedení katétru, nebo v případě, že je katétr zaveden, je odstraněn do < 24 hod po výkonu. Výskyt komplikací po PVP je ojedinělý, komplikace jsou pouze mírné a krátko­dobé, což umožňuje pacientům vykonávat fyzicky nenáročnou práci již dva až tři dny po výkonu. Léčba nevede k narušení erektilní funkce, což má za následek spokojenost pacientů a snížení nákladů na zdravotní péči. Navzdory těmto významným výhodám a krátké učební křivce nelze GreenLight PVP považovat za všelék. Nevhodná aplikace laserového paprsku (při nedodržování původní bezpečné techniky Malka et al z Mayo Clinic) může vést ke vzniku závažných komplikací a bez ohledu na vynikající bezpečnostní profil hrozí při GreenLight PVP toto riziko. Špatná technika (podobně jako tomu je u TURP) pak povede ke zvýšení pooperační morbi­dity, špatným výsledkům a časné recidivě obstrukce.

prof. Reza S. Malek, MD, FRCS(C), FACS
Department of Urology
Mayo Clinic
MN 55905 Rochester
USA
rinehart.kimberly@mayo.edu


Zdroje

1. Kollmorgen TA, Malek RS, Barrett DM. Laser prostatectomy: two and a half years´experience with aggressive multifocal therapy. Urology 1996; 48 (2): 217–222.

2. Kuntzman RS, Malek RS, Barrett DM et al. Potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the prostate: a komparative functional and pathologic study in canines. Urology 1996; 48 (4): 575–583.

3. Kuntzman RS, Malek RS, Barrett DM et al. High-power (60-watt) potassium-titanyl-phosphate laser vaporization prostatectomy in living canines and in human and canine cadavers. Urology 1997; 49 (5): 703–708.

4. Kabalin JN. Holmium: YAG laser prostatectomy canine feasibility study. Lasers Surg. Med. 1996; 18 (3): 221–224.

5. Malek RS, Barrett DM, Kuntzman RS. High power potassium-titanyl-phosphate (KTP/532) laser vapori­zation prostatectomy: 24 hours later. Urology 1998; 51 (2): 254–257.

6. Malek RS, Nahen K. Photoselective vaporization of the prostate (PVP): KTP laser therapy of obstructive BPH. AUA Update Series 2004; 23: 153–160.

7. Malek RS. Photoselective KTP Laser Vaporization of Obstructive BPH (PVP). In. Baba S, Ono Y, editors. Recent Advances in Endourology 8: Interventional Management of Urological Diseases. Tokyo: Springer-Verlag 2006; 103–122.

8. Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM. High power potassium-titanyl-phosphate laser vaporization pros­tatectomy. J Urol 2000; 163 (6): 1730–1733.

9. Reich O, Bachmann A, Siebels M et al. High power (80 W) potassium titanyl-phosphate laser vaporization of the prostate in 66 high risk patients. J Urol 2005; 173 (1): 158–160.

10. Te AE, Malloy TR, Stein BS et al. Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: 12-month results from the first United States multi-center prospective trial. J Urol 2004; 172: 1404–1408.

11. Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM. Photo­selec­tive potassium-titanyl phosphate laser vaporization of the benign obstructive prostate: observations on long-term outcomes. J Urol 2005; 174: 1344–1348.

12. Floratos DL, Kimmeny LA, Rossi C et al. Long-term followup of randomized transurethral microwave thermotherapy versus transurethral prostatic resection study. J Urol 2001; 165 (5): 1533–1538.

13. Tombal B, de Visccher L, Cosyns JP et al. Asses­sing the risk of unsuspected prostate cancer in patients with benign prostatic hypertrophy: a 13-year retrospective study of the incidence and natural history of T1a-tib prostate cancers. BJU Int 1999; 84 (9): 1015–1020.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 3

2009 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se