Dlahová osteosyntéza žeber: naše zkušenosti


Autoři: Lucie Sochorová 1;  Lubomír Kopp 2,3;  Vilém Malý 1;  Petra Pavlíková 1;  Ivan Staněk 1
Působiště autorů: Oddělení hrudní chirurgie, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem, 2Klinika úrazové chirurgie, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem, 3Ústav anatomie, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Masarykova nemocnice o. z., Krajská zdravotní a. s., krajská 1
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 27., 2020, č.2

Souhrn

Cíl práce: Prezentovat indikace, chirurgickou techniku, komplikace a střednědobé výsledky na souboru prospektivně sledovaných pacientů s provedenou osteosyntézou mnohočetných zlomenin žeber.

Materiál a metody: V období od ledna 2018 do května 2019 jsme provedli osteosyntézu u 15 pacientů, kteří byli dále sledováni po dobu minimálně šesti měsíců. Indikací byla bloková zlomenina žeber s nestabilitou hrudní stěny, sériová zlomenina tří a více žeber s hrubou deformitou hrudní stěny a nitrohrudní patologie, vyžadující chirurgický výkon, ve spojení s jedním a více zlomenými žebry. K osteosyntéze jsme užívali inovovaný systém žeberních dlah českého výrobce. Průměrný věk pacientů činil 58 let. Mechanizmem úrazu bylo nejčastěji vysokoenergetické poranění (v 10 případech). Z přidružených poranění byly nejčastější zlomeniny skeletu v oblasti hrudníku a horních končetin celkem u osmi pacientů. Úrazový hemotorax byl přítomen u 13 pa­cientů, pneumotorax u sedmi. Kontuze plíce byla vstupně zaznamenána u sedmi pacientů, blokových zlomenin bylo v souboru šest. Oboustranné zlomeniny žeber se vyskytly u šesti pacientů.

Výsledky: Doba od úrazu k operačnímu výkonu se pohybovala v rozmezí od dvou hodin do 13 dnů. Nejčastěji jsme osteosyntézovali tři žebra s použitím čtyř dlah. Průměrná doba pobytu na jednotce intenzivní péče činila 5,2 dne. Hojení operačních ran proběhlo per primam. Z časných pooperačních komplikací jsme zaznamenali v jednom případě hemotorax a v jednom fluidotorax. Dva pacienti byli pooperačně léčeni pro bronchopneumonii. Kostního hojení bylo po 24 týdnech dosaženo u všech pacientů.

Diskuze: Výhodou chirurgické stabilizace je zkrácení doby umělé plicní ventilace včetně snížení výskytu souvisejících komplikací. U komplexního poranění hrudníku považujeme za důležité spojit chirurgickou stabilizaci žeber s osteosyntézou ramenního pletence.

Závěr: Chirurgickou léčbu mnohočetných zlomenin žeber doporučujeme u blokových nestabilních zlomenin, sériových zlomenin s deformitou hrudní stěny a u výkonů spojených s ošetřením nitrohrudní patologie. Dlahová osteosyntéza inovovanými žeberními dlahami Judetova typu je komfortní a bezpečná a vede k dosažení kostního hojení.

Klíčová slova:

Osteosyntéza žeber – indikace – komplikace – inovované žeberní dlahy

Úvod

Mnohočetné zlomeniny žeber jsou jedním z nejčastějších typů poranění hrudníku. U vysokoenergetických poranění v rámci polytraumat jsou spojené s vysokou morbiditou a mortalitou [1, 15]. Příčinou jsou nejčastěji poruchy ventilace v důsledku bolesti, omezení dechového objemu, komplikace dlouhodobé umělé plicní ventilace, plicní infekce či celkové superinfekce [3, 7, 11]. V posledních 10 letech byl zaznamenán významný rozvoj chirurgických technik stabilizace mnohočetných zlomenin žeber [13, 16]. Do klinické praxe byly zavedeny systémy dostatečně rigidních, avšak tvarovatelných zamykacích dlah, sloužících k stabilní fixaci zlomenin žeber. Vývojem na tomto poli vznikl inovací dlah Judetova typu i ryze domácí systém, dostupný pro většinu našich pracovišť [9, 14].

Cílem autorů je prezentovat indikace, chirurgickou techniku, komplikace a střednědobé výsledky na vlastním souboru prospektivně sledovaných pacientů s provedenou osteosyntézou mnohočetných zlomenin žeber.

Materiál a metoda

Pracoviště autorů je součástí traumacentra 1. typu, ve kterém je ročně ošetřeno zhruba 150 pacientů s ISS nad 16. V období od ledna 2018 do května 2019 jsme ošetřili celkem 116 pacientů s mnohočetnými zlomeninami žeber (tři a více) a z tohoto počtu provedli osteosyntézu celkem u 15 pacientů (12,9 %). U všech jsme prospektivně sledovali následující faktory: věk, pohlaví, úrazový mechanizmus, lokalizaci zlomenin žeber a míru jejich dislokace, přidružená nitrohrudní poranění a přidružená poranění ostatních orgánů a systémů. Dále dobu od úrazu k chirurgickému ošetření, počet pacientů se současnou revizí dutiny hrudní, počet osteosyntézovaných žeber a užitých dlah, délku pobytu na JIP, potřebu umělé plicní ventilace a celkovou dobu hospitalizace. Monitorovali jsme rovněž výskyt komplikací ve smyslu ranných a nitrohrudních infekcí, poruch kostního hojení a dlouhodobé bolestivosti. Minimální doba následného sledování činila šest měsíců (6–23 měsíců).

Vstupně jsme u všech pacientů prováděli plánovací CT s 3D rekonstrukcí žeber (obr. 1). Indikací k osteosyntéze byla v našem souboru bloková zlomenina žeber s nestabilitou hrudní stěny, sériová zlomenina tři a více žeber s dislokací způsobující deformitu hrudní stěny (obr. 2) a nitrohrudní patologie ve smyslu hemo - či pneumotoraxu, vyžadující chirurgický výkon, ve spojení s jedním a více zlomenými žebry (tzv. on the way out fixace) (obr. 3). Další indikací je na našem pracovišti klinicky manifestní pakloub v oblasti žeber. Tato skupina pacientů nicméně není z důvodu udržení homogenity součástí sledovaného souboru. Operovali jsme výlučně chirurgicky dosažitelné zlomeniny v oblasti diafýzy 3. až 9. žebra (dle klasifikace Pracovní skupiny pro otázky osteosyntézy AO 16.1-2.3-9.2), přičemž vzdálenost lomné linie od kostotranzversálního skloubení činila nejméně 3 cm.

CT 3D rekonstrukce sériové zlomeniny žeber 3.-10. vlevo s blokovou zlomeninou 3.-6. žebra, způsobující nestabilitu hrudní stěny
Obr. 1. CT 3D rekonstrukce sériové zlomeniny žeber 3.-10. vlevo s blokovou zlomeninou 3.-6. žebra, způsobující nestabilitu hrudní stěny

CT 2D koronální rekonstrukce sériové zlomeniny žeber vpravo
s hrubou deformitou hrudní stěny
Obr. 2. CT 2D koronální rekonstrukce sériové zlomeniny žeber vpravo s hrubou deformitou hrudní stěny

CT transverzální projekce progredujícího hemotoraxu vlevo
u pacienta se sériovou zlomeninou žeber
Obr. 3. CT transverzální projekce progredujícího hemotoraxu vlevo u pacienta se sériovou zlomeninou žeber

Všechny pacienty jsme operovali v poloze na zdravém boku, operační přístup jsme volili s ohledem na lokalizaci lomných linií, nejčastěji antero - či posterolaterální torakotomií. S ohledem na měkké tkáně jsme disekci svalů prováděli jen v nezbytném rozsahu (obr. 4), u vhodných zlomenin jsme užívali techniky podvlékané osteosyntézy. Kombinovali jsme rovněž torakoskopickou revizi dutiny hrudní s následnou osteosyntézou.

Šetrná disekce svalů při naložení žeberních dlah, omezující pooperační bolestivost
Obr. 4. Šetrná disekce svalů při naložení žeberních dlah, omezující pooperační bolestivost

K fixaci žeber jsme užívali inovovaný systém žeberních dlah (firma Medin, Nové Město na Moravě), disponující zamykacími šrouby, modifikovanými fixačními klipy k ukotvení kolem žeber a kompletním instrumentáriem k formování a upevnění dlah ke skeletu. Dlahy jsou dodávány v délce 40 – 155 mm, což nám umožnilo biomechanicky výhodné přemostění segmentálních zlomenin žeber jedním implantátem. Ve snaze o prevenci pooperačních neuralgií jsme u vybraných pacientů (odložený výkon, hemodynamická stabilita) nakládali fixační klipy v oblasti dolního okraje žebra subperiostálně (obr. 5).

Naložení fixačních klipů v oblasti dolního okraje žebra subperiostálně s cílem omezit útlak nervově-cévního svazku
Obr. 5. Naložení fixačních klipů v oblasti dolního okraje žebra subperiostálně s cílem omezit útlak nervově-cévního svazku

Z 15 operovaných pacientů bylo 12 mužů a tři ženy. Průměrný věk pacientů činil 58 let  (35–80 roků). Mechanizmem úrazu bylo vysokoenergetické poranění v 10 případech (67 %) a nízkoenergetické v pěti případech (33 %). U vysokoenergetických poranění tvořilo osm případů následky auto - či motonehod, u zbylých dvou pacientů se jednalo o přímý úder do oblasti hrudního koše (náraz padajícího stromu, kopnutí krávou). V případě nízkoenergetických poranění byli tři pacienti zraněni po pádu ze stojné výšky a dva z výšky pod dva metry.

Z přidružených poranění byly nejčastější zlomeniny skeletu v oblasti hrudníku a horních končetin celkem u osmi pacientů (53 %). Klíček byl zlomen pětkrát (vždy s dislokací úlomků), lopatka třikrát, sternum jednou, humerus jednou. Kraniotrauma se vyskytlo u tří pacientů (20 %) ve formě kontuze mozku či nitrolebního krvácení. Dutinové poranění utrpěli dva pacienti (13 %), v jednom případě se jednalo o rupturu sleziny, ve druhém o zhmoždění pankreatu. Úrazovou rupturu bránice jsme zaznamenali rovněž ve dvou případech (13 %), stejně tak poranění obličejového skeletu. Tři pacienti utrpěli zlomeniny příčných výběžků obratlů a jeden kompresní zlomeninu obratle. Přidružená poranění se kombinovala, trauma hrudníku bez dalších poranění se vyskytlo pouze u čtyř pacientů (27 %).

Úrazový hemotorax byl přítomen u 13 pacientů (87 %), pneumotorax u sedmi (47 %), v jednom případě se jednalo o tenzní pneumotorax s nutností urgentní hrudní drenáže na akutním příjmu. Kontuze plicního parenchymu byla vstupně zaznamenána u 10 pacientů (67 %), z toho u sedmi se jednalo o drobná kontuzní ložiska, ve třech případech jsme pozorovali masivní kontuzi (nad 30 %), která byla u jednoho z pacientů spojena navíc s masivní hemoragií do plicního parenchymu. U třech pacientů se kontuze vyskytla oboustranně. Blokových zlomenin bylo v souboru šest (40 %). Oboustranné zlomeniny žeber jsme zaznamenali rovněž u šesti pacientů (40 %). Lokalizaci a počet poraněných žeber udává tabulka 1.

Tab. 1. Lokalizace a typ poranění žeber v souboru pacientů
Lokalizace a typ poranění žeber v souboru pacientů

Doba od úrazu k operačnímu řešení se pohybovala v rozmezí od dvou hodin do 18 dnů. Šest pacientů (40 %) podstoupilo chirurgický výkon do 24 hodin od úrazu, dalších šest (40 %) do čtyř dnů.Výsledky

Osteosyntézu žeber jsme u osmi pacientů (53 %) provedli v rámci ošetření nitrohrudní patologie spojené s úrazem (nejčastěji se jednalo o progredující hemothorax) jako „on the way out fixaci“. U čtyř pacientů (26 %) byla důvodem k chirurgické intervenci nestabilita hrudní stěny při blokové zlomenině žeber a u tří (20 %) mnohočetná dislokovaná zlomenina žeber s deformitou hrudní stěny. Současná revize dutiny hrudní byla provedena u všech 15 pacientů, z toho u jednoho videotorakoskopicky. Současně s revizí hrudní dutiny jsme provedli ošetření lacerace plicního parenchymu u pěti pacientů (33 %) a suturu bránice u dvou (13 %). Nejčastěji jsme osteosyntézovali tři žebra (1-4) s použitím čtyř dlah (1-5). V rámci ošetření komplexního poranění hrudníku s nestabilitou ramenního pletence (dislokovaná zlomenina klíční kosti) byla u čtyřech z pěti takto postižených pacientů ve spolupráci s traumatology provedena dlahová osteosyntéza klíčku současně s primárním ošetřením zlomeniny žeber.

Průměrná doba pobytu na jednotce intenzivní péče činila 5,2 dne (1-16 dní). Stav šesti pacientů (40 %) vyžadoval po výkonu umělou plicní ventilaci s průměrným trváním 4,6 dne (1-14 dní). Průměrná doba hospitalizace byla 10,5 dne (2-17 dní). Část pacientů byla však poté překládána na nižší pracoviště k doléčení. Jeden pa­cient zemřel druhý poúrazový den na následky hemoragického šoku, jeden sedmý poúrazový den na následky septického šoku při MODS a SIRS v důsledku závažného polytraumatu.

Hojení operačních ran u ostatních pacientů proběhlo per primam. Z časných pooperačních komplikací jsme zaznamenali u jednoho pacienta protrahovaný pooperační hemotorax bez nutnosti chirurgické intervence. V jednom případě jsme pozorovali vznik reaktivního fluidotoraxu, který byl řešen hrudní drenáží. Dva pacienti (15 %) byli pooperačně léčeni pro bronchopneumonii. Posttorakotomický syndrom ve smyslu neuropatických bolestí trvajících déle než tři měsíce po výkonu, se vyskytl u dvou pacientů (15 %). Jeden pacient trpěl bolestmi ramene pro deformitu při neošetřené zlomenině klíční kosti.

Kostní hojení jsme sledovali v rámci následných kontrol ve třech a šesti měsících s rentgenovou kontrolou hrudníku a u nejasných případů s kontrolním CT hrudníku v šesti měsících. Nástup kostního hojení byl po 12 týdnech od úrazu zaznamenán u všech pacientů a verifikován rentgenem či CT po 24 týdnech. U jednoho pacienta došlo k částečnému selhání osteosyntézy (uvolnění zamykacího šroubu z dlahy) (obr. 6), který však neovlivnil nástup kostního hojení a nevyvolal nutnost chirurgické revize.

Částečné selhání osteosyntézy (uvolnění zamykacího šroubu
– viz šipka), které nevedlo k mechanickému selhání osteosyntézy, pacient dosáhl plného kostního prohojení, šroub dále nemigroval
Obr. 6. Částečné selhání osteosyntézy (uvolnění zamykacího šroubu – viz šipka), které nevedlo k mechanickému selhání osteosyntézy, pacient dosáhl plného kostního prohojení, šroub dále nemigroval

Extrakci osteosyntetického materiálu jsme u žádného z pacientů neprovedli.

Diskuze

Za indikaci pro stabilizaci mnohočetných zlomenin žeber dnes většina autorů považuje blokovou zlomeninu žeber s nestabilitou hrudní stěny a sériovou zlomeninu žeber s výraznou dislokací úlomků (alespoň o šíři kosti), rezultující v deformitu hrudníku [11]. Osteosyntéza žeber je dále prováděna jako „on the way out fixace“, při revizi dutiny hrudní pro přidruženou nitrohrudní patologii (ve smyslu lacerace plicního parenchymu, hemo - či pneumotoraxu, případně traumatické ruptury bránice) [1, 5, 11].  Část autorů uvádí jako významný faktor rovněž věk nad 45 let [2] a silnou obtížně farmakologicky zvládatelnou bolest [5, 7].  Kazuisticky jsou již referovány i zkušenosti s dlahovou osteosyntézou pakloubů v oblasti hrudního koše [4, 6].  Dominantní indikací v našem souboru byly výkony sdružené s revizí nitrohrudí a blokové nestabilní zlomeniny. Rovněž hrubá deformita hrudníku byla důvodem k chirurgickému ošetření, zvláště v prevenci výskytu dlouhodobých následků (deformity, restrikce dechového objemu, omezení návratu k původním aktivitám) [10]. 

Podle některých autorů je stabilizace mnohočetných zlomenin žeber kontraindikována u pacientů s nestabilní zlomeninou páteře a těžkým kraniotraumatem [3, 5]. Pieracci et al. nepovažuje kraniotrauma za absolutní kontraidikaci, ohledy bere na celkový stav pacienta [11]. U pacientů s kontuzní plící, závažným poraněním nitrobřišních orgánů či závažným přidruženým skeletálním traumatem je indikace relativní a závisí na posouzení celkového stavu pacienta a očekávaného přínosu výkonu [1, 11, 13].  V našem souboru jsme operovali pacienty s lehčími formami nitrolebního poranění, a to bez porušeného vědomí. Rozsáhlejší kontuze plicní tkáně rovněž nebyla kontraindikací ke stabilizaci. U všech pacientů jsme při indikaci i s ohledem na závažnost celkového poranění postupovali individuálně s přihlédnutím k dynamice vývoje zdravotního stavu a ve spolupráci s ostatními specialisty (ARO, traumatologie).

Výhodou chirurgické stabilizace je zkrácení doby umělé plicní ventilace včetně snížení výskytu souvisejících komplikací (nejčastěji pneumonie či bronchopneumonie a celkové infekce), zkrácení doby pobytu na jednotce intenzivní péče, zkrácení doby hospitalizace, omezení bolesti, omezení rozvoje deformit hrudníku, časnější a častější návrat k předúrazovým aktivitám [8, 10, 12, 15].  V našem souboru byla doba pobytu na jednotce intenzivní péče srovnatelná s ostatními autory [5, 15, 16]. Nízký počet pouze dvou případů bronchopneumonie u jinak těžce poraněných pacientů svědčí pro přínos chirurgické stabilizace hrudníku ke zkrácení doby umělé plicní ventilace a komplikací s ní spojených [8, 12].

Timing výkonu byl u většiny pacientů časný, což je v souladu s ostatními autory [2, 7, 15]. Vycházel především z přidružené nitrohrudní patologie a dynamiky vývoje celkového zdravotního stavu. Přihlíželi jsme k potížím s ventilací, zvláště u případů blokových nestabilních zlomenin a časovali výkon podle zásad damage control surgery v koordinaci s ostatními odbornostmi. U komplexního poranění hrudníku považujeme za důležité spojit chirurgickou stabilizaci žeber s osteosyntézou ramenního pletence, nejčastěji zlomeného klíčku. Konzervativní léčba zlomenin klíčku při současné zlomenině žeber je svízelná, jelikož pacienti netolerují trakční fixaci a léčba selhává. U jednoho pacienta, kde nebyl klíček ošetřen stabilní osteosyntézou, došlo v pooperačním období k rozvoji deformity ramenního pletence, jež vyústila i v prohloubení deformity hrudníku s nepříznivým funkčním výsledkem a omezením fyzických aktivit [3, 10, 12]  (obr. 7a, b).

a: Defigurace ramenního pletence a hemitoraxu vlevo při neošetření zlomeniny klíčku, doprovázející mnohočetnou zlomeninu žeber.
Pacient trpí těžkým omezením hybnosti horní končetiny
Obr. 7. a: Defigurace ramenního pletence a hemitoraxu vlevo při neošetření zlomeniny klíčku, doprovázející mnohočetnou zlomeninu žeber. Pacient trpí těžkým omezením hybnosti horní končetiny

Obr. 7b: Správné postavení hrudníku při současné stabilizaci ramenního pletence, pacient bez funkčního omezení v oblasti hrudníku či horní
končetiny
Obr. 7b: Správné postavení hrudníku při současné stabilizaci ramenního pletence, pacient bez funkčního omezení v oblasti hrudníku či horní končetiny

Z hlediska instrumentace bylo užití inovovaných žeberních dlah Judetova typu českého výrobce komfortní, samotné implantáty dostatečně rigidní, avšak dobře tvarovatelné. Při implantaci jsme u části pacientů umísťovali fixační klipy subperiostálně k omezení iritace nervově-cévního svazku [14], úplně odstranit bolestivý syndrom se nám však nepodařilo. Montáž byla ve všech případech dostatečně mechanicky odolná [7] a umožnila dosažení kostního hojení, jeden případ uvolnění zamčeného šroubu nevedl ke komplikacím.

Závěr

Chirurgickou léčbu mnohočetných zlomenin žeber vidíme jako vhodnou u blokových nestabilních zlomenin, sériových zlomenin s deformitou hrudní stěny a u výkonů spojených s ošetřením nitrohrudní patologie. Chirurgická léčba vede k omezení akutní i chronické morbidity, zvláště infekčních komplikací a komplikací spojených s umělou plicní ventilací. Dlahová osteosyntéza inovovanými žeberními dlahami Judetova typu je komfortní a bezpečná a vede k dosažení kostního hojení.

MUDr. L. Sochorová

lucie.sochorova@kzcr.eu


Zdroje
  1. BEKS, RB, REETZ, D., DE JONG, M. et al. Rib fixation versus non-operative treatment for flail chest and multiple rib fractures after blunt thoracic trauma: a multicenter cohort study. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019, 45, 655–663. ISSN 1863-9933
  2.        BEMELMAN, M., DE KRUIF, MW, BAAL, M. et al. Rib fractures: to fix or not to fix? An evidence-based algorithm. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2017, 50, 229–234. ISSN 2093-6516
  3.        CAMPOS, JRM, WHITE, TW. Chest wall stabilisation in trauma patiens: why, when and how? J Thorac Dis. 2018, 8, S951–962. ISSN 2072-1439
  4.        DEAN, NC., BOERUM, DH., LIOU, TG. Rib plating of acute and sub-acute non-union rib fractures in an adult with cystic fibrosis: a case report. BMC Research Notes. 2014, 7, 681. ISSN 1756-0500
  5.        HE, Z., ZHANG, D., XIAN, H. et al. The ideal methods for the management of rib fractures. J Thorac Dis. 2019, 11, S1078–1089. ISSN 2072-1439
  6.        JONG, MB., HOUWERT, RM., HEERDE, S. et al. Surgical treatment of rib fracture nonunion: a single center experience. Injury. 2018, 49, 599–603. ISSN 0020-1383
  7.        LARDINOIS, D. General considerations, indications, and potential advantages of chest wall stabilisation, rib fixation, and sternum osteosynthesis in selected patiens after blunt trauma. Shanghai Chest. 2018, 2, 62. ISSN 2521-3768
  8.        MAJEED, FA., ZAFAR, U., IMTIAZ, T. et al.  Rib fixation versus conservative management of rib fractures in trauma patiens. J Ayub Med Coll. 2018, 30, 576–584. ISSN 1025-9589
  9.        MAŠEK, M., KITKA, M. Historie stabilizace hrudního koše. Rozhl Chir. 2017, 96, 453–456. ISSN 0035-9351
  10.        OLSÉN, MF, SLOBO, M., KLARIN, L. et al. Physical function and pain after surgical or conservative management of multiple rib fractures – a follow-up study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016, 24, 128. ISSN 1757-7241
  11.        PIERACCI, FM, MAJERCIK, S., ALI-OSMAN, F. Consensus statement: Surgical stabilization of rib fractures rib fracture collo­quium clinical practice guidelines. Injury. 2017, 48, 307–321. ISSN 0020-1383
  12.        QIU, M., SHI, Z., XIAN, J. et al. Potential benefits of rib fracture fixation in patiens with flail chest and multiple non-flail rib fractures. Indian J Surg. 2016, 78, 458–463. ISSN 0972-2068
  13.        ŠTĚPÁNKOVÁ, M., VYHNÁNEK, F., GÜRLICH, R., ŠKRABALOVÁ, D. Chirurgická stabilizace hrudní stěny – vývoj metody a současné trendy. Úraz chir. 2017, 25, 129–133, ISSN 1211-7080
  14.        VYHNÁNEK, F., OČADLÍK, M., ŠÁBER, M.  Inovovaná žeberní dlaha Judetova typu u nestabilního poranění hrudní stěny. Úraz chir. 2017, 25, 23–27. ISSN 1211-7080
  15.        VYHNÁNEK, F., JÍRAVA, D., OČADLÍK, M., ŠKRABALOVÁ, D. Chirurgická stabilizace u blokové zlomeniny žeber: indikace, technika a výsledky. Acta Chir Orthop Traum Čech. 2015, 82, 303–307. ISSN 0001-5415
  16.                   ZHANG, Q., SONG, L., NING, S. et al. Recent advances in rib fracture fixation. J Thorac Dis. 2019, 11, S1070–1077. ISSN 2072-1439
Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se