Monteggiova zlomenina v detskom veku

Monteggia fracture in children

Background: Monteggia lesion (ML) is a complex and rare injury in children that requires expert diagnosis and treatment. Failure to recognize or insufficiently diagnose this condition can be catastrophic for the child in terms of upper-limb motor function. The aim of this study is to analyze retrospective data of patients with ML treated at the Department of Pediatric Surgery, Comenius University and National Institute of Children’s Diseases in Bratislava between 2010 and 2020, and to evaluate treatment outcomes.

Material and methods: A retrospective analysis of 131 patients with ML was performed and categorized according to the timing of management: acute (within 24 hours), subacute (after 24 hours), and chronic (after more than 3 weeks). Treatment outcomes were evaluated using the Anderson scoring system. For statistical analysis, non-parametric methods were used: the Wilcoxon paired test to compare pre -⁠ and postoperative changes, and the Kruskal-Wallis test to assess differences among the three groups.

Results: Out of the 131 patients, 95 were diagnosed with ML (72.5%) and 36 with Monteggia equivalent lesions (EML; 27.5%). In the acute group, 63 patients received treatment with excellent outcomes. Patients with EML achieved satisfactory results, but with a higher rate of surgical intervention. Among chronic ML cases, functional outcomes improved in 13 out of 15 patients (86.6%).

Conclusion: Rapid and accurate diagnosis and treatment of ML are essential to prevent complications and to ensure optimal outcomes. Chronic ML often leads to poorer results, underscoring the importance of early recognition and prevention.

Keywords:

Monteggia lesion – Monteggia equivalent lesion – chronic Monteggia lesion – neglected fracture in children

Autoři: R. Jáger ¹; Ľ. Sýkora ¹; A. Dolnák ¹; J. Babala ¹; M. Hanko ²; P. Zahradníková ¹
Působiště autorů: Klinika detskej chirurgie LF UK a NÚDCH, Bratislava, Slovenská republika ¹; Neurochirurgia a spondylochirurgia, Nemocnica Bory – Penta Hospitals, Bratislava, Slovenská republika ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2026, roč. 105, č. 6, s. 271-281.
Kategorie: Původní práce
doi: https://doi.org/10.48095/ccrvch2026271

Souhrn

Východiská: Monteggiová lézia (ML) je komplexné a zriedkavé poranenie u detí, ktoré si vyžaduje odbornú diagnostiku a liečbu. Nepoznanie alebo nedostatočná diagnostika je katastrofou pre dieťa z hľadiska motoriky hornej končatiny. Cieľom práce je analyzovať retrospektívne dáta pacientov s ML liečených na Klinike detskej chirurgie LF UK a NÚDCH v Bratislave v rokoch 2010–2020 a zhodnotiť výsledky liečby.

Materiál a metódy: Retrospektívna analýza 131 pacientov s ML, rozdelených podľa času riešenia: akútne (do 24 hod), subakútne (po 24 hod) a chronické (po viac ako 3 týždňoch). Výsledky liečby boli hodnotené pomocou Andersonovho skórovacieho systému. Na štatistickú analýzu boli použité neparametrické metódy, Wilcoxonov párový test na porovnanie zmien pred a po operácii a Kruskalov-Wallisov test na hodnotenie rozdielov medzi tromi skupinami.

Výsledky: Zo 131 pacientov bolo 95 diagnostikovaných s ML (72,5 %) a 36 s ekvivalentom Monteggiovej lézie (EML; 27,5 %). V akútnej skupine bolo liečených 63 pacientov, pričom výsledky liečby boli výborné. Výsledky liečby pacientov s EML boli uspokojivé s väčším podielom chirurgickej intervencie. U chronických ML sa funkčné výsledky zlepšili u 13 z 15 pacientov (86,6 %).

Záver: Rýchla, presná diagnostika a liečba ML sú kľúčové pre prevenciu komplikácií a zabezpečenie optimálnych výsledkov. Chronické ML často vedú k horším výsledkom, čo zdôrazňuje potrebu jej predchádzaniu.

Klíčová slova:

Monteggiova lézia – ekvivalent Monteggiovej lézie – chronická Monteggiova lézia – inveterovaná zlomenina u detí

Úvod

Monteggiova zlomenina (MZ) patrí medzi vzácne zlomeniny v detskom veku. Poznanie problematiky tejto komplexnej zlomeniny patrí k erudícii skúseného detského chirurga, prípadne traumatológa. Nepoznanie alebo nedostatočná diagnostika je katastrofou pre dieťa z hľadiska motoriky hornej končatiny. Aj v dnešnej dobe sa ešte stále stretávame s inveterovanou (chronic, missed, neglect) MZ, čo je výsledkom nedostatočného poznania tejto komplexnej zlomeniny. MZ je zlomenina ulny na ktorejkoľvek etáži v kombinácii s luxáciou hlavy radia. Exitujú aj varianty MZ –⁠ ekvivalenty, preto vo všeobecnosti môžeme toto poranenie nazvať Monteggiovou léziou (ML). ML zahrňuje MZ a ekvivatlent Monteggiovej lézie (EML). Poranenia typu ML detského predlaktia tvoria cca 1 % všetkých detských zlomenín a typickým vekom je dieťa od 4 do 10 rokov.

Najčastejšími mechanizmami úrazu sú priame násilie z dorzálnej strany na lakeť, mechanizmom hyperpronácie po páde na fixovanú extendovanú končatinu s následnou rotáciou tela, alebo mechanizmom hyperextenzie, ktorá spôsobuje luxáciu hlavy radia a v konečnom dôsledku zlomeninu ulny [1]. Klasifikácia MZ bola definovaná viacerými autormi. Badova klasifikácia, pomenovaná po uruguajskom profesorovi Badovi, delí MZ na štyri typy, zahŕňa zlomeniny pre dospelých aj deti. Badova klasifikácia je v súčasnosti najpoužívanejšou klasifikáciou MZ [2].

Mechanizmus vzniku je rôznorodý, najčastejšie však ide o pád na vystretú hornú končatinu. Pri tomto úraze sa olekranon opiera o humerus, predlaktie prechádza z neutrálnej polohy do pronácie a pôsobiace sily vedú k zlomenine ulny a k vykĺbeniu hlavy radia v rôznych smeroch.

Bado typ 1: predná luxácia hlavy radia spojená so zlomeninou ulny v proximálnej alebo strednej tretine, typicky vo forme oblúkovitého ohnutia (bowing) alebo priečnej zlomeniny, s dorzálnou anguláciou (predným vychýlením) ulny.

Bado typ 2: zadná luxácia hlavy radia spojená so zlomeninou proximálnej ulny, najčastejšie s ventrálnou anguláciou (zadným vychýlením), pričom tento typ sa častejšie vyskytuje u dospelých pacientov.

Bado typ 3: je charakterizovaný laterálnou luxáciou hlavy radia spojenou s varóznou zlomeninou ulny a je druhou najčastejšou MZ u pediatrických pacientov.

Bado typ 4: tvorí kombinácia prednej luxácie hlavy radia a zlomenín proximálnej tretiny radia aj ulny. Výskyt a priebeh jednotlivých typov MZ ovplyvňuje vek a pevnosť kostného tkaniva. U detí sa niektoré typy objavujú zriedkavejšie, čo súvisí s odlišnou biomechanikou a pružnejšou štruktúrou kostí. Badova klasifikácia tak poskytuje základný rámec pre diagnostiku aj terapeutické rozhodovanie pri tomto náročnom poranení.

EML je definovaný ako zlomenina ulny v ktorejkoľvek úrovni v kombinácií so zlomeninou proximálneho radia –⁠ metafyzárnou zlomeninou alebo epifyzárnou separáciou hlavy radia v ľubovoľnom smere s posunom v osi ≥ 1° Judetovej klasifikácie [3]. K Badovej klasifikácii nesporne patria aj spomínané EML, najčastejšie typu 1. Ide o variácie zlomenín ulny v kombinácii s luxačnými zlomeninami radia. Badova klasifikácia ML typ 1 –⁠ ekvivalent: predná luxácia hlavice radia u detí a dospelého. Tento ekvivalent bez zlomeniny ulny je známa u detí ako bolestivá pronácia –⁠ pronatio dolorosa (ide o mechanizmus luxácie hlavy radia u detí do 5 rokov extenziou v lakti a zároveň rotáciou dovnútra). Ligamentum anulare sa zosunie medzi hlavu radia a kapitulum humeri, ostáva zaškrtené medzi týmito anatomickými štruktúrami. Ďalej sem patrí zlomenina diafýzy ulny a zlomenina krčka radia, zlomenina krčka radia, zlomenina ulnárnej diafýzy so zlomeninou proximálnej tretiny radia (zlomenina radia je vždy proximálnejšie ako zlomenina ulny), zlomenina diafýzy ulny s prednou luxáciou hlavy radia v kombinácii s fraktúrou olekranu a zadná luxácia lakťa so zlomeninou diafýzy ulny so zlomeninou alebo bez zlomeniny proximálneho radia. Badova klasifikácia ML typ 2 –⁠ ekvivalent: epifyzárne zlomeniny hlavy alebo krčka proximálneho radia asociované s dorzálnou anguláciou ulny. V Badovej klasifikácii neobsahujú ML typ 3 a 4 ekvivalenty [2]. Lettsova klasifikácia sa zameriava na špecifikáciu zlomeniny ulny, ktorú kategorizuje ako plastickú deformitu (bowing fx), neúplnú (greenstick fx) alebo úplnú zlomeninu s rôznymi možnosťami smeru posunu [4].

Ravessoud popisuje ML typ 3 ako šikmú zlomeninu lakťovej kosti s varus deformitou a dislokovanou zlomeninou laterálnej časti kondylu humeru [2]. ML typu 4 opísaný Arazim, ako zlomenina distálneho humeru v kombinácii s Fx ulnárnej diafýzy a Fx krčka radia [5]. Olney a Menelaus definujú MZ ako traumatické lézie s radio-humerálnou (RH) luxáciou a zlomeninou ulny na rôznych úrovniach, pričom vylúčili izolované zlomeniny proximálneho radia, ale zahrnuli MZ so zlomeninou olekranu. Izolované dislokácie hlavy radia boli zaradené iba v kombinácii s „bowing“ zlomeninou ulny [6]. Zaujímavá je aj prehľadne navrhovaná fúzia typov ekvivalentov autorov Olney a Čepelík podľa Xu. Skupina I: predná plastická deformita ulny centrálne v kombinácii s zlomeninou radiálneho krčka a prednou dislokáciou RH skĺbenia. Skupina II: zlomenina ulny spojená so zadnou zlomeninou radiálneho krčka a s dorzálnou dislokáciou v RH kĺbe. V literatúre boli pozorované štyri podtypy. Skupina III: Zlomenina diafýzy ulny spojená s zlomeninou radiálneho krčka ako najčastejší podtyp [7].

Kolektív pražských autorov vytvorili klasifikáciu MZ na základe ich stability, čím dali jednoduchý návod k riešeniu ML [8]. Zaradením do skupín určili mieru rizika nestability zlomeniny a tým určili indikáciu k chirurgickému riešeniu. V roku 2015 bola táto klasifikácia prehodnotená autormi a vylúčený bol nedislokovaný typ ME. Na základe zlomeniny ulny a postavenia v kĺbe radio-humerálnom (RH), radio-ulnárnom (RU) a ulno-humerálnom (UH) určili 3 základné skupiny –⁠ stabilné ML (luxácia proximálneho radia bez ohľadu na smer v kombinácii s greenstick Fx, bowing Fx, subperiostálnou Fx ulny), potenciálne nestabilné ML (luxácia proximálneho radia bez ohľadu na smer v kombinácii s kompletnou priečnou Fx ulny, dislokovaná zlomeniny krčka radia alebo dislokovaná separácia proximálnej epifýzy v kombinácii s greenstick Fx, bowing Fx, subperiostálnou Fx ulny) a nestabilné ML (luxácia proximálneho radia bez ohľadu na smer so šikmou, trieštivou alebo etážovou Fx ulny, dislokované zlomeniny proximálneho radia vrátane fyzárnej separácie radia v kombinácii s kompletnou priečnou, šikmou, trieštivou alebo etážovou Fx ulny).

Z časového hľadiska ošetrenia možno rozdeliť ML na akútne a chronické. Akútnu ML je nutné riešiť v čo najkratšom možnom čase, optimálne do 24 hod od vzniku. Ide o MZ, nakoľko EML je z RTG pohľadu vždy jasný, nedochádza k jeho vývinu do chronickej formy, aj keď dislokovaná epifýza proximálneho radia môže byť ľahko prehliadnutá (chýbajúca epifýza v RTG obraze). Maximálna doba, kedy je možné použiť termín „akútna“ je do 2 týždňov od úrazu, pretože po tom to čase sa prudko zvyšuje komplikovanosť liečby [9,10]. Podľa viacerých autorov je táto hranica 4 týždne [11–14].

**Tab. 1. Andersonov skórovací systém na funkčné hodnotenie lakťa [20]. Tab. 1. Anderson scoring system for functional evaluation of the elbow [20].**

Cieľom štúdie bolo vyhodnotiť výsledky liečby pacientov s akútnou alebo chronickou ML, priblížiť problematiku ML a jej liečby. V niektorých prípadoch bola použitá 4 bodová intramedulárna osteosyntéza ulny s preformovaným K drôtom, ktorá sa javí stabilnejšia ako 3bodová, ktorá je preformovaná v tvare V. Rovnako aj TRF našou metódou na zaistenie polohy hlavy radia v RH kĺbe a to zavedením K drôtu z distálnej metafýzy radia, ktorý preráža v RH kĺbe kapitulum humeri cez dorzálnu kortiku humeru. Tým je extrakcia úlomkov zlomeného drôtu jednoduchšia, bez nutnosti otvorenia RH kĺbu.

Metodika

Retrospektívna analýza zahŕňa pacientov s MZ, operovaných na KDCH LF UK a NÚDCH Bratislava v rokoch 2010–2020.

Pacienti boli rozdelení do troch skupín:

1. Akútne riešení do 24 hod od úrazu (A1.1).

2. Subakútne riešení po 24 hod (A1.2).

3. Chronické prípady s odstupom viac než 3 týždne (A2).

4. Samostatne bola sledovaná skupina pacientov s akútnou MZ typu EML.

U akútnych pacientov (A1.1) sme hodnotili vek v závislosti od Badovej klasifikácie, typ operačnej techniky –⁠ zatvorená repozícia ulny (ROU), intramedulárna osteosyntéza ulny štandardným Kirschnerovým drôtom (OSU-IM-ŠD), intramedulárna osteosyntéza ulny tvarovaným Kirschnerovým drôtom (OSU-IM-TD), prípadne neštandardné postupy.

V skupine subakútnych pacientov (A1.2) sme sledovali deň operácie, pohlavie, stranové postihnutie, Badovu klasifikáciu a použitú techniku: ROU, OSU-IM-ŠD, OSU-IM-TD, otvorenú repozíciu (RAU) alebo transartikulárnu humero-radiálnu transfixáciu (TRF).

U chronických MZ (A2) bola inveterovaná zlomenina definovaná odstupom ≥ 3 týždne od úrazu. Hodnotili sme vek, interval medzi úrazom a operáciou, typ repozície radio-kapitálneho kĺbu (zatvorená alebo otvorená), použitie TRF, osteotómie ulny a spôsob osteosyntézy (intramedulárne, dlahou) alebo elongácia ulny externým fixatorom (EEF).

V skupine pacientov s akútnymi EML sme skúmali vek, pohlavie, mechanizmus úrazu, stranové postihnutie, čas do operácie a podiel pacientov primárne riešených mimo nášho pracoviska.

Operačné postupy vychádzali z funkčného rozdelenia stability MZ. U stabilných zlomenín ulny postačovala repozícia s imobilizáciou. Pri nestabilných alebo potenciálne nestabilných zlomeninách bola indikovaná intramedulárna osteosyntéza Kirschnerovým alebo Prevotovým drôtom, štandardne zavádzaným z malej incízie nad proximálnou metafýzou ulny. V skupine Bado typ 4 bola použitá metóda ESIN (elastic intramedullary pinning). Na našom pracovisku sme aplikovali aj vlastnú techniku štvorbodovej intramedulárnej fixácie, ktorá sa zatiaľ javí stabilnejšia než trojbodová.

Pri EML boli zlomeniny ulny riešené intramedulárne alebo otvorene, zlomeniny olekranu skrutkou či cerklážou. Proximálny rádius v RH kĺbe bol ošetrený zatvorene repozíciou, po repozícii pri nestabilite Bohler-Metaizeauova technikou, známou ako CIMP (closed intramedullary pinning).

U chronických prípadov spočívala liečba v osteotómii ulny s následnou revíziou radio-kapitalného kĺbu cez Kocherov, Boydov, Henryho alebo Kaplanov prístup. Revízia zahŕňala odstránenie fibrózneho tkaniva, repozíciu hlavy radia a dočasnú TRF na obdobie cca 1 mesiaca. Osteotómia ulny je vykonaná z dvoch samostatných prístupov. Jeden rez je v mieste OT ulny či už v proximálnej metafýze alebo distálnejšie. Fixácia ulny je následne vykonaná intramedulárnou osteosyntézou alebo dlahovou technikou.

Na hodnotenie výsledkov v skupinách A1.1, A1.2 a A2 bol použitý Andersonov skórovací systém, umožňujúci porovnanie hybnosti v sagitálnej a rotačnej rovine spolu s hodnotením zahojenia zlomeniny ulny. Pre porovnanie u chronických MZ bola analyzovaná hybnosť pred a po operácii. Kontrolné vyšetrenia pacientov prebiehali v intervale 2–45 mesiacov po operácii.

Štatistická analýza

Pri analýze výsledkov sme použili IBM SPSS 25 ^®, Wilcoxon Signed Ranks Test pre porovnanie zlepšenia funkcie pred a po operácii u pacientov s chronickou MZ a Kruskal-Wallis neparametrický test pre hodnotenie flexie–extenzie (FE) a pronácie–supinácie (PS) u všetkých troch skupín. Hodnota p-value menej ako 0,05 je interpretovaná ako štatisticky významná. Grafy, ktoré dopĺňajú túto analýzu, zobrazujú smerodajné odchýlky a 95% CI, čo umožňuje vizuálnu interpretáciu výsledkov a rozdielov medzi skupinami.

Výsledky

V retrospektívnej štúdii v rokoch 2010–2020 z celkového počtu 131 pacientov liečených pre ML bolo 95 MZ (72,5 %) a 36 typu EML (27,5 %). Z 95 MZ bolo akútnych 78 (82,1 %) –⁠ súbor A1 a 17 chronických (17,9 %) –⁠ súbor A2. Súbor B tvorí 36 pacientov so zlomeninami typu ME.

Súbor A1.1 (tab. 2) tvorili 63 pacientov s akútne liečenou MZ (do 24 hod od úrazu).

**Tab. 2. Súbor pacientov v skupine A1.1 (akútne riešení do 24 hod od úrazu). Tab. 2. Patient cohort in group A1.1 (asscute treatment within 24 hours after injury).**

Najčastejší bol typ Bado 1 (37 pacientov; 58,7 %), Bado 3 (24 pacientov; 38,1 %). Typy 2 a 4 boli zriedkavé, každý u jedného dieťaťa (1,6 %). Priemerný vek v čase úrazu bol 6,04 roka (2–13). V súbore dominovali chlapci (58,7 %). Postihnutá bola častejšie ľavá horná končatina (70 %). Najčastejším mechanizmom boli bežné pády (42,9 %), športové úrazy (19 %) a pády z výšky (11,1 %). Typické detské poranenia na preliezkach, hojdačkách či trampolínach tvorili 27 %. Celkovo 39,7 % pacientov bolo odoslaných z iných pracovísk. Liečbu realizovalo 16 chirurgov. Všetky luxácie hlavy radia boli ošetrené zatvorenou repozíciou. Pri zlomeninách typu 1 bola len repozícia ulny u 32,4 %, intramedulárna stabilizácia u 24,3 % a prekorigovaná repozícia do dorzálnej angulácie u 37,8 %. Kontrolné vyšetrenie absolvovalo 58 pacientov (92,1 %). Priemerné sledovanie trvalo 12,7 mesiaca (2 mesiace –⁠ 9 rokov). Výsledky boli u všetkých výborné. U 7 sme zaznamenali len mierne obmedzenia hybnosti, ktoré podľa Andersona spĺňali kritéria výborného výsledku. Akútne MZ iniciálne liečilo 16 chirurgov. Základom bola zatvorená repozícia RH luxácie a repozícia zlomeniny ulny. Pre vysoký počet operatérov neboli vždy rešpektované princípy ošetrenia ulny. Z tohto dôvodu boli potrebné 4 reoperácie (6,4 %) (obr. 1 A–C).

V súbore A1.2 (tab. 3) bolo riešených 15 pacientov s akútnou MZ riešenou po viac ako 24 hod od úrazu. Najčastejšie sa vyskytol typ Bado 3 (53,4 %), Bado 1 (20 %). Priemerný vek pacientov bol 6,8 roka (3–10), so zastúpením 10 chlapcov (66,7 %) a 5 dievčat (33,3 %). Pravá končatina bola postihnutá u 53,3 %, ľavá u 46,7 %. Mechanizmom úrazu dominovali športové úrazy (66,7 %) a pády z preliezok (20 %). Väčšina pacientov (86,7 %) bola odoslaná z iných pracovísk. Chirurgická liečba bola realizovaná siedmimi operatérmi v intervale 2–11 dní od úrazu (priemerne 5,2 dňa). Všetci pacienti podstúpili repozíciu luxácie hlavy radia a repozíciu zlomeniny ulny. Bez osteosyntézy bolo úspešne liečených 6 pacientov (40 %). U štyroch bola vykonaná intramedulárna stabilizácia, pričom u jedného dievčaťa bolo potrebné doplnenie TRF. Dve deti so zlomeninou olekranonu boli riešené cerklážou. Pri type 4 boli u dvoch pacientov stabilizované obe kosti predlaktia metódou ESIN. U jedného 4-ročného chlapca so zlomeninou typu Bado 3. bola zlomenina olekranonu ulny výnimočne stabilizovaná perkutánne zavedenou skrutkou (obr. 2 A–C).

**Tab. 3. Súbor A1.2 pacientov s akútnou Monteggiovou zlomeninou riešených po 24 hod. Tab. 3. Cohort in group A1.2 with acute Monteggia lesions treated after 24 hours.**

Na kontrolné vyšetrenie prišlo 13 pacientov (86,6 %). Priemerná doba sledovania bola 10,6 mesiaca. Výsledky boli hodnotené ako výborné, s miernym obmedzením hybnosti u 4 pacientov. Štatisticky významný rozdiel oproti skupine liečenej do 24 hod sa nepotvrdil.

V súbore A2 (tab. 4) bolo hodnotených 17 pacientov s chronickou MZ. Podľa Badovej klasifikácie išlo vo všetkých prípadoch o typ 1. Priemerný vek v čase úrazu bol 6,76 roka (4–13). Súbor tvorilo 10 chlapcov (58,8 %) a 7 dievčat (41,2 %). Poranenie pravej hornej končatiny bolo u 7 (41,2 %), ľavej u 10 pacientov (58,8 %). Mechanizmom úrazu boli prevažne bežné pády. Pätnásť pacientov (88,2 %) bolo odoslaných z iných pracovísk.

**Tab. 4. Súbor pacientov s chronickou Monteggiovou zlomeninou. Tab. 4. Characteristics of patients with chronic Monteggia lesions.**

Operačné riešenie realizovali traja chirurgovia. Interval od úrazu k výkonu bol 22 dní až 7 rokov. Zatvorená repozícia luxácie hlavy radia bola úspešná u 5 pacientov (vek 6–10 rokov, priemer 7,6; doba od úrazu 3–5 týždňov). U 12 pacientov bola potrebná otvorená repozícia (vek 4–13 rokov, priemer 6,4; doba od úrazu 4–364 týždňov). TRF bola použitá u 14 pacientov (82,4 %). Osteosyntéza ulny bola vykonaná u 15 pacientov (88,2 %), prevažne intramedulárnou technikou, 2× dlahovou. Na kontrolu sa dostavilo 15 pacientov (82 %).

Výsledky liečby inveterovaných MZ sú uvedené v tab. 5. Posledné kontrolné vyšetrenie sa uskutočnilo priemerne po 36 mesiacoch (rozsah 7 mesiacov –⁠ 12 rokov). Najväčší odstup bol zaznamenaný u pacienta 1, operovaného po 7 rokoch pre výraznú instabilitu lakťa a hmatnú rezistenciu v kubitálnej jame. Andersonova klasifikácia tento stav nezohľadňuje. Funkčný výsledok sa síce zhoršil, avšak podarilo sa vyriešiť instabilitu lakťa a korigovať deformitu prominujúcej hlavy radia. Z celkového počtu 15 pacientov bol definitívny výsledok hodnotený ako výborný u 12 pacientov (85,8 %), dobrý u jedného (7,1 %), nezmenený a uspokojivý u jedného pacienta (7,1 %). Analýza hybnosti v rozsahu flexie–extenzie (FE) a pronácie–supinácie (PS) predoperačne a pooperačne ukázala signifikantné zlepšenie v oboch parametroch. TRF sme robili u 14 pacientov (82,4 %) a to našim originálnym spôsobom, kde Kirschnerov drôt (KD) je dostupný zo strany distálnej metafýzy radia ako aj dorzálne od radiálnej časti kondylu humeru. Toto nám umožnilo pohodlnú extrakciu zlomeného drôtu bez nutnosti artrotómie RH kĺbu u 10-ročného chlapca pri postupnej nežiadúcej rotácii preformovaného KD v ulne (obr. 3 A–D). Porovnanie podľa Andersonovej klasifikácie potvrdilo, že operačné riešenie viedlo k výraznému zlepšeniu funkčného výsledku. Tieto výsledky poukazujú na efektívnosť chirurgickej liečby pri inveterovaných MZ. Napriek variabilite odstupu od úrazu je možné dosiahnuť stabilizáciu kĺbu, korekciu deformít a významné zlepšenie funkcie horných končatín. Po poučení aj z kazuistiky 10-ročného chlapca (obr. 3) pri intramedulárnej stabilizácii zlomeniny ulny pri akútnych ale aj chronickej MZ používame našu novú 4-bodovú techniku stabilizácie (obr. 4 A–D).

**Tab. 5. Výsledky liečby inveterovaných Monteggiových zlomenín, súbor 2. Tab. 5. Treatment outcomes of chronic Monteggia lesions in cohort 2.**

Analýza akútnych, subakútnych a chronických MZ

V súbore MZ akútnych (n = 58), subakútnych (n = 13) a chronických (n = 15) nebol zistený signifikantný rozdiel vo výsledkoch rozsahu FE (Kruskal-Wallis, p = 0,19). Signifikantný rozdiel bol preukázaný v reziduálnej PS u chronických MZ (p < 0,001; graf 1, 2). V skupine chronických MZ je výrazné zlepšenie vo všetkých troch parametroch FE, PS a Andersonovho skóre po operačnom riešení tejto skupiny (Wilcoxon Signed Ranks Test, tab. 6).

**Tab. 6. Analýza podskupín chronických Monteggiových zlomenín. Tab. 6. Subgroup analysis of patients with chronic Monteggia lesions.**

Súbor B zahŕňal pacientov so zlomeninami typu EML, liečených v sledovanom období 2010–2020. Do súboru nebol zaradený podtyp –⁠ pronatio dolorosa, ktorý je nenáročne liečený ambulantnou repozíciou. Celkovo bolo liečených 36 pacientov, všetci s EML typu 1 podľa Badovej klasifikácie (100 %). Priemerný vek bol 7,6 roka (3–13). Súbor tvorilo 21 chlapcov (58,3 %) a 15 dievčat (41,7 %). Ľavá končatina bola postihnutá v 66,7 %. Mechanizmom úrazu boli najčastejšie bežné pády (55,6 %), pády z výšky (16,7 %) a športové úrazy (16,7 %). Štyria pacienti (11,1 %) utrpeli úraz na trampolíne. Viac ako polovica detí (58,3 %) bola odoslaná z iných pracovísk. Liečba bola realizovaná 11 chirurgmi. Všetky luxácie hlavy radia boli zatvorene reponované, bez potreby TRF. Pri zlomeninách ulny bola u 13 pacientov (36,1 %) vykonaná len zatvorená repozícia, z nich u dvoch pre redislokáciu bola po 4 a 9 dňoch dodatočne urobená osteosyntéza. 13 pacientov (36,1 %) podstúpilo po repozícii perkutánnu stabilizáciu. Zlomeniny olekranonu boli riešené skrutkou u 3 pacientov, u 7 pacientov cerklážou. Zlomenina proximálneho radia bola ošetrená metódou CIMP u 22 pacientov (61,1 %). Zlomenina bola operovaná akútne do 24 hod u 32 pacientov (88,9 %), u 4 pacientov bola riešená po 24 hod. Z 36 liečených pacientov pre ML typu EML sa na plánované kontrolné vyšetrenie dostavilo 32 pacientov (89 %). Priemerná doba sledovania bola 10,5 mesiaca (2–45). Výsledky u 28 pacientov riešených po úraze do 24 hod bolo 26 výborných výsledkov, 1 dobrý a 1 uspokojivý. Všetci štyria pacienti liečení po 24 hod mali výborný výsledok.

Diskusia

ML a hlavne MZ (nakoľko EML má RTG snímke jasný obraz) patria medzi vzácne zlomeniny detského veku. Správna diagnostika zlomeniny predlaktia alebo izolovanej zlomeniny ulny je kľúčová, pričom RTG vyšetrenie priľahlých kĺbov je zásadné. Nepoznaná MZ vedie k invalidizácii dieťaťa a nutnosti rekonštrukčných výkonov. Chronickej forme MZ je najlepšie predísť poznaním je akútnej formy. Vo všeobecnosti možno povedať, že princípom liečby akútnej ML je obnovenie dĺžky ulny, repozícia luxovanej hlavy radia a minimalizovanie síl vedúcich k redislokácii hlavy radia (sadra, OS materiál) [1]. Liečba akútnej ML typu Bado 1–3 je primárne konzervatívna s urgentnou repozíciou a fixáciou končatiny. Najčastejšie je ligamentum anulare,,zvlečené“. Rýchla a presná repozícia zakrivenia alebo zlomeniny ulny (bowing, greenstick, jednoduchá priečna, šikmá stabilná zlomenina) a repozícia luxovanej hlavy radia je dostatočná. Pri komplikovanejších prípadoch, ako sú dlhé šikmé zlomeniny, sa používa ESIN ako metóda intramedulárnej osteosyntézy. Na základe práce francúzskeho autora Jean-Paul Metaizeaua v roku 1983, sa etablovala v detskej traumatológii jedna z najúčinnejších miniinvazívnych metód riešenia zlomenín dlhých kostí. Od tejto doby je doménou detskej traumatológie, z pôvodného francúzskeho názvu ECMES „ l`embrochage centromédullaire élastique stable“ sa v anglosaskej literatúre prešlo na ESIN [1,15]. Na našej klinike používame túto metódu pri riešení MZ technikou preformovania (tvarovania) drôtu 4-bodovým istením intramedulárne. Funkčné vyšetrenie lakťa po osteosyntéze je nevyhnutné pre určenie stability hlavy radia. Nestabilné prípady môžu vyžadovať kombinovanú fixáciu. ML typu Bado 4 by sa mala iniciálne riešiť osteosyntézou. Podľa Ozturka, ak je uhol ulny do 25° a hlava radia je stabilná pri pronácii a supinácii, je liečba konzervatívna. Pri nestabilite hlavy radia a uhla ulny je nad 25° sa používa CRIF (closed reduction internal fixation) [16]. CRIF v literatúre je analogický metóde ESIN. Výskum ukázal, že intramedulárna osteosyntéza je efektívna pri zlyhaní konzervatívnej liečby a zároveň metódou voľby pri nestabilných zlomeninách ulny (dlhá šikmá, trieštivá zlomenina). Liečba sa prispôsobuje podľa typu zlomeniny a stability ML. Ramski et al. rozdelili pacientov s akútnou MZ (112 pacientov) do troch skupín podľa typu ulnárnej zlomeniny a zodpovedajúcej liečebnej stratégie –⁠ od konzervatívnej repozície cez intramedulárnu osteosyntézu až po ORIF. Pacienti boli zároveň klasifikovaní podľa dodržania liečebnej stratégie, pričom najväčšie zlyhanie (19 %) sa vyskytlo v skupine riešenej pod hranicou odporúčanej liečby [17]. V našom súbore boli 4 reoperácie (6,4 %) v skupine akútnej MZ. Možno práve tým, že zlomeniny u pacientov tejto skupiny boli riešené 16 chirurgami a nie vždy bola dodržaná stanovená stratégia a odporúčania liečby. V našej skupine pacientov sme otvorenú repozíciu ulny (open reduction, internal fixation –⁠ ORIF) použili len 1× pri zlomenine typu Bado 2, kde bola vykonaná cerkláž pre zlomeninu olekranonu. CRIF je dostatočne efektívna. Aj podľa Ozturka by CRIF metóda mala byť prvou voľbou chirurgickej liečby EML [16]. Nestabilné zlomeniny ulny so skrátením môžu byť riešené použitím dlahových techník [3]. Pri liečbe EML typu ekvivalent je indikovaná počiatočne zatvorená repozícia a v prípade nestabilnej zlomeniny olekranonu je používaná perkutánna fixácia u mladších detí a otvorená repozícia v kombinácii s CIMP technikou stabilizácie hlavy radia u starších detí. Xu et al. analyzovali MZ podľa smeru luxácie hlavy radia a typu zlomeniny, pričom manažment závisel od závažnosti –⁠ od oneskorene diagnostikovaných prípadov až po otvorené repozície pri rotácii hlavy radia o 180°. Skupina s relatívne intaktným RH kĺbom bola operovaná najčastejšie pomocou TEN, pričom repozícia mohla byť asistovaná K-drôtom alebo vyžadovala otvorený prístup [7]. V našej štúdii sme otvorenú repozíciu realizovali pri,,hrubo“ dislokovanej EML. Otvorená repozícia hlavy radia alebo ulny bola indikovaná pri neúspechu zatvorenej repozície či pri dislokovaných zlomeninách, najmä olekranonu riešených cerklážou podľa AO. Kým 90–95 % akútnych MZ sa rieši CRIF metódou, pri dislokovaných prípadoch podiel ORIF stúpa na približne 20–23,5 % [3]. V našej štúdii sme intramedulárnu stabilizáciu ulny pri ML typoch Bado 1–3 riešili aj modifikovanou ESIN metódou 4-bodovej fixácie ulny. Myšlienkou takejto stabilizácie je zvýšiť mieru stability a eliminovať možnosť rotácie intramedulárne vloženého drôtu v ulne. Týmto spôsobom osteosyntézy chceme zabrániť reluxácii hlavy radia v RH kĺbe. Huhnstock et al. zdôrazňují, že kľúčom liečby je obnovenie dĺžky a zarovnania ulny so sledovaním postavenia hlavy radia, pričom recidíva angulácie môže viesť k jej subluxácii. Stabilné zlomeniny sa riešia zatvorenou repozíciou a ESIN, zatiaľ čo nestabilné vyžadujú otvorenú repozíciu s dlahovou fixáciou [18]. Na našom pracovisku sme po ESIN osteosyntéze ulny používali termoplastovú ortézu, keďže stabilita hlavy radia bola klinicky overená. Foran uvádza, že väčšina akútnych MZ (83 %) sa rieši konzervatívne, avšak podľa Abeho môže byť repozícia hlavy radia neúspešná pre interpozíciu ligamenta anulare, entrapment PIN (posterior interosseous nerve) alebo obtočenie šľachy bicepsu [19]. V našom súbore bolo 53–54 % akútnych MZ riešených chirurgicky, pričom čas intervencie (do 24 hod alebo neskôr) neovplyvnil výsledok, čo umožňuje odklad riešenia do dostupnosti skúseného tímu. Chronické MZ sú doménou operačnej liečby, kde sa podľa Martiho kombinuje revízia RH kĺbu s korekčnou alebo elongačnou osteotómiou ulny a stabilizáciou hlavy radia [1,20]. Moderná literatúra sa zameriava na korekciu ulnárnej deformity, keďže sa preukázalo, že ulnárna deformita alebo skrátenie udržuje hlavu radia v dislokovanej polohe. Stupeň ulnárnej korekcie je diktovaný stabilitou radio-kapitálneho kĺbu počas peroperačného vyšetrenia pod RTG zosilňovačom pri plnom rozsahu pohybu v lakti. Korekcia deformity je tým definovaná dosiahnutou stabilitou v RH kĺbe (supinácia, pronácia, flexia a extenzia). Vo svetovej literatúre dominuje OT ulny v proximálnej metafýze. Proximálne umiestnená OT má výhodu v zachovaní interosseálnej membrány, vo vytváraní väčšej repozičnej sily pri repozícii luxovanej hlavy radia a v zachovaní rotácie predlaktia [14]. Forma fixácie OT ulny je podľa operatéra na zvážení, pričom dlahová technika vo všeobecnosti dominuje. Niekoľko autorov prezentovalo výborné výsledky v súvislosti s liečbou postupným predlžovaním ulny a redukciou hlavy radiálnej kosti pomocou externých fixátorov [21,22]. Počas obdobia chronickej MZ prechádza ulna postupnou remodeláciou a zmenšovaním dĺžky, čo môže viesť jednak k zúženiu kĺbovej štrbiny medzi humerom a vretennou kosťou. Navyše vykĺbená hlava radia sa zväčšuje a mení z konkávneho do konvexného tvaru, čo predstavuje ďalšie prekážky úspešnej repozície [23]. V našom súbore sa u dvoch pacientov po rokoch od úrazu vyvinula subluxácia hlavy radia v dôsledku jej deformity. Rekonštrukcia ligamentum anulare (LA) je kontroverzná, no viacerí autori ju považujú za dôležitú pre stabilitu RH kĺbu, najmä v kombinácii s transkapitelárnou fixáciou K-drôtom [24–27]. LA je rekonštruované voľným štepom šľachy m. palmaris longus [27] alebo možné použiť voľnú fasciálnu slučku z fascie predlaktia [26] alebo ruky a kostný steh [9]. Miera stability hlavy radia po otvorenej repozícii je skúšaná priamo pri výkone. TRF je dostatočnou stabilizáciou RH kĺbu bez potreby rekonštrukcie LA, keďže po OT ulny zohráva hlavnú úlohu pri udržaní reponovanej hlavy práve vytvorená regulovaná angulácia [14]. Lu et al. opísali, že LA sa nemusí roztrhnúť, ale zosunúť do RH kĺbu, pričom jeho repozícia a zošitie sú možné len krátko po úraze (max. 16 mesiacov) [28]. Viacerí autori (Bouyala, Delpont, Lädermann) však považujú rekonštrukciu LA za zbytočnú, keďže neovplyvňuje stabilitu hlavy radia a prináša riziko komplikácií, ako je synostóza či avaskulárna nekróza [29,30]. Chronické MZ diagnostikované včas, bez deformity hlavice radiálnej kosti a bez artrotických zmien RH kĺbu radiálnej kosti sa v literatúre pohybuje medzi 12 mesiacmi a 10 rokmi [31,32]. Dobrý funkčný výsledok závisí od veku pacienta a remodelačnej schopnosti hlavice radiálnej kosti, ktorá je podľa viacerých štúdií stále dostatočná vo veku 10–12 rokov [26]. Samotná subkutánna OT môže byť použitím EF z malej incízie, práve cca 1 cm od processus coronoideus distálne, pre maximálny ťah interoseálnej membrány, čo umožňuje postupnú repozíciu hlavy radia v RH kĺbe a zabraňuje následnej redislokácii [33]. Ak je defekt po OT viac ako 1 cm, vyžaduje štep z ilickej kosti [34]. Pri chronickej MZ na našej klinike nepoužívame EF, ale preferujeme OT ulny s distrakciou a korekciou, fixovanú napr. ESIN technikou, pričom výsledok závisí najmä od času od úrazu a treba myslieť na riziko nervového entrapmentu [35] Predoperačná aj pooperačná kvantifikácia nervových lézií je kľúčová pre určenie stratégie a prognózy. He uvádza, že čím kratší je interval od úrazu k liečbe Monteggiovej lézie, tým lepšia je prognóza, pričom po viac ako 36 mesiacoch je odporúčané len sledovanie a resekcia hlavy radia v dospelosti [10].

Limitácie štúdie

Limitom tejto štúdie je vysoký počet chirurgov, ktorí riešili akútnu a subakútnu MZ, nie vždy rešpektovali princípy liečby určenej pracoviskom. Objektívne zhodnotenie výsledkov u akútnych a subakútnych MZ pred a po výkone nebolo realizovateľné, nakoľko predoperačné vyšetrenie hybnosti lakťa bolo u dieťaťa obmedzené bolestivosťou a nedostatočnou spoluprácou, čo bolo podmienené aj vekom dieťaťa. Štatistické vyhodnotenie pacientov s chronickou ML je limitované nízkym počtom prípadov. V našom súbore sme riešili 17 pacientov s chronickou ML, čo na druhej strane znižuje počet invazívnych rekonštrukčných procedúr a zároveň tak limituje skúsenosti s riešením takýchto pacientov. Technika riešenia ML je správna, ale otázky ohľadom intramedulárnej osteosyntézy ulny po jej osteotómii a samotného miesta OT ostávajú.

Záver

V detskej traumatológii je veľmi dôležitá správna diagnostika poranení nielen hornej končatiny. Správna liečba akútnej MZ má takmer dokonalé výsledky aj napriek rôznym liečebným postupom. Naopak jej nepoznanie a prechod chronickej formy invalidizuje dieťa, práve vývojom deformity hlavy radia s následnou valgus deformitou lakťa, v konečnom dôsledku s ťažkou léziou ulnárneho nervu. Chronická ML by preto mala byť len spomienkou práve vďaka lepšiemu pochopeniu a liečbe akútnych foriem. Liečba inveterovaných ML by mala ostať v rukách špecialistov na špecializovaných pracoviskách pre ich nízky výskyt v našich podmienkach.

Konflikt záujmov

Autori článku prehlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise, okrem kongresových abstrakt a odporúčaných postupov.

Zdroje

1. Havránek P. Dětské zlomeniny. Praha: Galén a Karolinum 2013.

2. Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop Relat Res 1967; 50 : 71–86.

3. Čeplík M, Pešl T, Hendrych J et al. Monteggia lesion and its equivalents in children. J Child Orthop 2019; 13 (6): 560–568. doi: 10.1302/1863-2548.13.190131.

4. Letts M, Locht R, Wiens J. Monteggia fracture-dislocations in children. J Bone Joint Surg Br 1985; 67 (5): 724–727. doi: 10.1302/0301-620X.67B5.4055869.

5. Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM et al. Rockwood and Wilkins’ fractures in children. Philadelphi: Wolters Kluwer 2020.

6. Olney BW, Menelaus MB. Monteggia and equivalent lesions in childhood. J Pediatr Orthop 1989; 9 (2): 219–223. doi: 10.1097/01241398-198903000-00021.

7. Xu L, Ye W, Li H et al. Monteggia equivalent lesion in children: a narrative review. World J Pediatr Surg 2021; 4 (3): e000283. doi: 10.1136/wjps-2021-000283.

8. Pešl T, Havránek P. Monteggia lesions in the growing skeleton: principles of therapy. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2010; 77 (1): 32–38.

9. Hubbard J, Chauhan A, Fitzgerald R et al. Missed pediatric Monteggia fractures. JBJS Rev 2018; 6 (6): e2. doi: 10.2106/JBJS.RVW.17.00116.

10. He JP, Hao Y, Shao JF. Comparison of treatment methods for pediatric Monteggia fracture: met vs missed radial head dislocation. Medicine (Baltimore) 2019; 98 (2): e13942. doi: 10.1097/MD.0000000000013942.

11. Soni JF, Valenza WR, Matsunaga CU et al. Chronic Monteggia fracture-dislocation in children surgical strategy and results. Acta Ortop Bras 2019; 27 (5): 244–247. doi: 10.1590/1413-785220192705215273.

12. Di Gennaro GL, Martinelli A, Bettuzzi Cet al. Outcomes after surgical treatment of missed Monteggia fractures in children. Musculoskelet Surg 2015; 99 Suppl 1: S75–S82. doi: 10.1007/s12306-015-0362-3.

13. Park H, Park KW, Park KB et al. Impact of open reduction on surgical strategies for missed Monteggia fracture in children. Yonsei Med J 2017; 58 (4): 829–836. doi: 10.3349/ymj.2017.58.4.829.

14. Goyal T, Arora SS, Banerjee S et al. Neglected Monteggia fracture dislocations in children: a systematic review. J Pediatr Orthop B 2015; 24 (3): 191–199. doi: 10.1097/BPB.0000000000000147.

15. Metaizeau JP. Stable elastic intramedullary nailing for fractures of the femur in children. J Bone Joint Surg Br 2004; 86 (7): 954–957. doi: 10.1302/0301-620x.86b7.15620.

16. Ozturk T, Erpala F, Zengin EC et al. Surgical treatment with Titanium Elastic Nail (TEN) for failed conservative treatment of acute Monteggia lesions in children. J Pediatr Orthop 2021; 41 (10): 597–603. doi: 10.1097/BPO.0000000000001939.

17. Ramski DE, Hennrikus WP, Bae DS et al. Pediatric monteggia fractures: a multicenter examination of treatment strategy and early clinical and radiographic results. J Pediatr Orthop 2015; 35 (2): 115–120. doi: 10.1097/BPO.0000000000000213.

18. Huhnstock S, Strømme H, Horn J et al. Monteggia fractures in children: a rapid review of injury mechanisms, diagnosis and treatment. Minerva Orthopedics 2021; 72 (1): 59–70. doi: 10.23736/S2784-8469.20.04054-0.

19. Foran I, Upasani VV, Wallace CD et al. Acute pediatric Monteggia fractures: a conservative approach to stabilization. J Pediatr Orthop 2017; 37 (6): e335–e341. doi: 10.1097/BPO.0000000000001001.

20. Marti RK, van Heerwaarden RJ. Osteotomies for posttraumatic deformities. New York: AO Publishing 2008 : 166–171.

21. Zivanovic D, Marjanovic Z, Bojovic N et al. Neglected Monteggia fractures in children –⁠ a retrospective study. Children (Basel) 2022; 9 (8): 1100. doi: 10.3390/children9081100.

22. Slongo TF. Correction osteotomy of neglected „monteggia“ lesion with an external fixator. Oper Orthop Traumatol 2008; 20 (4–5): 435–449. doi: 10.1007/s00064-008-1414-8.

23. Wang W, Xiong Z, Huang D et al. Risk factors for unsuccessful reduction of chronic Monteggia fractures in children treated surgically. Bone Jt Open 2024; 5 (7): 581–591. doi: 10.1302/2633-1462.57.BJO-2024-0004.R2.

24. Degreef I, De Smet L. Missed radial headdislocations in children associated with ulnar deformation: treatment by open reduction and ulnar osteotomy. J Orthop Trauma 2004; 18 (6): 375–378. doi: 10.1097/00005131-200407000-00008.

25. Kim HT, Park BG, Suh JT et al. Chronic radial head dislocation in children, part 2: results of open treatment and factors affecting final outcome. J Pediatr Orthop 2002; 22 (5): 591–597.

26. Wang MN, Chang WN. Chronic posttraumatic anterior dislocation of the radial head in children: thirteen cases treated by open reduction, ulnar osteotomy, and annular ligament reconstruction through a boyd incision. J Orthop Trauma 2006; 20 (5): 366–371. doi: 10.1097/01.bot.0000189881.75421.92.

27. Nakamura K, Hirachi K, Uchiyama S et al. Long-term clinical and radiographic outcomes after open reduction for missed Monteggia fracture-dislocationsin children. J Bone Joint Surg Am 2009; 91 (6): 1394–1404. doi: 10.2106/JBJS.H.00644.

28. Lu X, Yan G, Wang Y et al. Repositioning of the annular ligament in the management of missed Monteggia fracture. Cochrane Database Syst Rev 2019; 2019 (10): CD012363. doi: 10.1002/14651858.CD012363.pub2.

29. Delpont M, Jouve JL, Sales de Gauzy J et al. Proximal ulnar osteotomy in the treatment of neglected childhood Monteggia lesion. Orthop Traumatol Surg Res 2014; 100 (7): 803–807. doi: 10.1016/j.otsr.2014.06.022.

30. Lädermann A, Ceroni D, Lefèvre Y et al. Surgical treatment of missed Monteggia lesions in children. J Child Orthop 2007; 1 (4): 237–242. doi: 10.1007/s11832-007-0039-z.

31. Kim HT, Conjares JN, Suh JT et al. Chronic radial head dislocation in children, Part 1: pathologic changes preventing stable reduction and surgical correction. J Pediatr Orthop 2002; 22 (5): 583–590.

32. Hirayama T, Takemitsu Y, Yagiharr K et al. Operation for chronic dislocation of the radial head in children. Reduction by osteotomy of the ulna. J Bone Joint Surg Br 1987; 69 (4): 639–642. doi: 10.1302/0301-620X.69B4.3611173.

33. Wintges K, Cramer C, Mader K. Missed Monteggia injuries in children and adolescents: a treatment algorithm. Children (Basel) 2024; 11 (4): 391. doi: 10.3390/children11040391.

34. Bhaskar A. Erratum to: missed Monteggia fracture in children: is annular ligament reconstruction always required? J Child Orthop 2010; 4 (5): 479. doi: 10.1007/s11832-010-0286-2.

35. Osamura N, Ikeda K, Hagiwara N et al. Posterior interosseous nerve injury complicating ulnar osteotomy for a missed Monteggia fracture. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004; 38 (6): 376–378. doi: 10.1080/02844310410034303.