Chirurgie 21.2

D. Hoskovec

Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

byl jsem vyzván, zda bych se nevyjádřil ke stavu české chirurgie z pohledu primáře velké pražské chirurgické kliniky. Mělo jít o doplnění pohledu „okresního“ chirurga prim. MUDr. Rejholce z RvCh 2026/1. Původně jsem plánoval úderný titulek typu „Quo vadis, chirurgie?“. Nakonec jsem zvolil tento poněkud matoucí název, pod kterým se neskrývá žádná pracovní verze koncepce rozvoje chirurgie z pera kohokoliv více či méně povolaného a kvalifikovaného k tvorbě obdobných dokumentů, ale jen připomínka toho, že jsme začali druhou čtvrtinu 21. století. Rozdělení na čtvrtiny je proto, že každý z nás profesně obsáhne maximálně dvě.

A co tedy, z mého pohledu, hýbe současnou chirurgií? Je to otázka centralizace? Nebo generační a genderové změny? Případně určitá neatraktivita oboru, ale i studia medicíny?

Centralizace vysoce specializované péče je v poslední době často diskutovaným tématem jak mezi odbornou veřejností (probírá se, často bouřlivě, prakticky na každém jednání výboru ČCHS JEP), tak i mediálně. Argumentace je někdy více, někdy méně racionální, někdy vysoce emocionální. Zaznívají názory, že v důsledku centralizace zaniknou některá pracoviště, protože přijdou o výkony a nebudou atraktivní pro nové adepty chirurgie v důsledky nižšího spektra výkonů a nemožnosti získat potřebnou erudici. Tyto obavy podle mě nejsou opodstatněné. V této chvíli se jedná o centralizaci plánované onkologické operativy v HPB chirurgii, oblasti rekta, plic a jícnu. V žádném vzdělávacím programu pro chirurgickou atestaci není třeba duodenopankreatektomie či resekce jícnu apod. Tyto operace byly víceméně centralizovány již dříve. Stejně pneumoonkochirurgie. Léčba karcinomu rekta je v současné době multidisciplinární a chirurg už zdaleka nehraje hlavní roli, a měla by být vázána na pracoviště vybavené robotickým systémem. Ale ani resekce rekta není nutnou operací pro získání chirurgické atestace. Z tohoto pohledu si myslím, že otázka výchovy nových chirurgů patří spíš mezi emocionální argumenty. Jinou otázkou je, jakým způsobem je centralizace zaváděna. Více či méně prodiskutované (a prolobbované) rozdělení specializovaných pracovišť je vyhlášeno a okamžitě následováno odsmlouváváním výkonů ze strany zdravotních pojišťoven pro „nevyvolené“ nemocnice. Otázka flexibility systému (možnost do něj vstoupit), není řešena vůbec. Nejde o evoluci, ale spíš o revoluci. A s tím máme v našich končinách řadu neblahých zkušeností (mysleli jsme to dobře, ale dopadlo to jako vždycky). Ale na druhou stranu si musíme přiznat, že v zemi, která má necelých 11 milionů obyvatel, dva nejvzdálenější body na mapě od sebe dělí necelých 500 km, má 14 krajů (v každém minimálně jedna velká nemocnice) a 11 fakultních nemocnic, je argument nedostupnosti péče, případně dlouhé dojezdové vzdálenosti iracionální. A to v rámci centralizace mluvíme o plánované péči. Pro srovnání, vysoce specializovanou traumatologickou péči v České republice pokrývá 14 traumacenter prvního typu.

Osobně vidím větší problém v atraktivitě oboru a v generační výměně. Podle statistik je třetina aktivních chirurgů ve věku 55+ (10 let do důchodu), zatímco chirurgů do 10 let po absolvování fakulty je jen asi 15 %. Tento generační gap nás logicky musí dostihnout a z mého pohledu bude mít mnohem větší podíl na budoucí restrukturalizaci chirurgické sítě než centralizace. Sice se zvyšují počty studentů lékařských fakult, ale to je řešením pro vzdálenější budoucnost, ne pro tu blízkou, která se týká právě té generace 55+ (máte každý z této třetiny chirurgů vyhlédnutého svého potenciálního budoucího operatéra?). A ruku v ruce s tímto se objevuje nedostatek nelékařského zdravotnického personálu. Všichni to asi známe. Zkuste sehnat šikovnou perioperační sestru na chirurgické sály (ale i JIP, oddělení), kde se pracuje 24/7, když existuje tolik jiných oborů, kde je náplň práce obdobná, ale převážně v pracovní době. Obdobná úvaha jde směrem k atraktivitě oboru. Chirurgie stále je (a ještě nějakou dobu bude) kombinací práce hlavou i rukama. A zručnost a správné myšlenkové algoritmy natrénujeme na operačním sále, zpočátku právě třeba v těch nočních službách. Toto, spolu s velkým rozsahem oboru, může být také mentální překážkou ve volbě chirurgie jako budoucí profese.

Ale abych se příliš nerozepisoval a nekončil pesimisticky. Společnost bude stále potřebovat jak erudovaného „okresního“ chirurga, který zvládne správně ošetřit dítě i seniora, odoperovat žlučník, ileus, srovnat Collesovu zlomeninu apod., stejně jako specialistu v centru, který např. excelentně odoperuje roboticky pankreas, ale o ošetření zlomenin naposledy četl před lety v učebnici. Chirurgie jistě přežije jak demografický vývoj, tak současnou bouři ve sklenici vody zvanou centralizace. Otázky, které nás dnes trápí, budou budoucím generacím chirurgů k smíchu nebo nepochopitelné. Jistě podobná témata diskutovali naši předchůdci, když se od chirurgie oddělovaly jiné operační obory. Chirurgie nezanikla, když se ženy začaly s některými diagnózami centralizovat na gynekologická oddělení. Nezanikla, ani když se pacienti s obstrukcí žlučových cest přesunuli na endoskopická pracoviště. Přežila i nástup miniinvazivních metod, naopak ji to posunulo výrazně dopředu. Odborný vývoj vidíme nyní u robotiky a pravděpodobně ani nedokážeme nahlédnout, kam toto dospěje. Autopilot v letadle je už dlouho realita. Autonomní taxi už také jezdí. Autonomní operatér? Uvidíme. Jsem rád, když vidím některé své mladší kolegy a kolegyně, jak jsou zapálení pro náš obor, a že mezi nimi vidím několik svých potenciálních budoucích operatérů (třeba s podporou robotů a AI a dalších ještě nepředstavených a nepředstavitelných technologií).