Perforace Meckelova divertiklu s ektopickou žaludeční sliznicí

Souhrn

Meckelův divertikl je vrozená anomálie trávicího traktu, která se vyskytuje zhruba u 2 % populace. Vzniká na podkladu nedokonalé obliterace ductus omphaloentericus. Tento vývod spojuje ve fetálním období žloutkový váček s primitivním střevem a kolem 5.–7. gestačního týdne se zavírá. Jedná se o pravý divertikl, neboť má všechny vrstvy. Většina divertiklů je asymptomatická, ale mohou vést k vážným komplikacím, jako jsou záněty, perforace, obstrukce a krvácení. Naše práce prezentuje kazuistiku 18letého pacienta, jenž přišel na chirurgickou ambulanci pro bolest břicha v oblasti pravého podbřišku trvající několik hodin imitující akutní apendicitidu. Peroperační nález však potvrdil jinou patologii, a to perforaci Meckelova divertiklu.

Klíčová slova:

perforace – ektopie – Meckelův divertikl

Úvod

Meckelův divertikl je pozůstatkem embryonálního vitelinního vývodu. Obvykle se nachází v ileu 7–200 cm od ileocekálního přechodu a dosahuje délky 4 mm až 11 cm. Vyskytuje se až 4× častěji u mužů než u žen. Většina Meckelových divertiklů je asymptomatická a bývá spíše náhodně objevena během diagnostických vyšetření nebo peroperačně. Nejčastějšími projevy jsou obstrukce (35,6–46,7 %), krvácení (25,3–27,3 %) nebo záněty (19,5–29,4 %). Symptomatičtí pacienti jsou spíše mladšího věku.

Jednou z nejvážnějších komplikací Meckelova divertiklu je perforace, jejíž příčinou může být přítomnost ektopické (heterotopní) sliznice v divertiklu (43 %). Nejčastěji jde o žaludeční sliznici (24,2–71 %), která v divertiklu může způsobit ulceraci s rizikem následné perforace nebo krvácení. Méně často se zde vyskytuje tkáň pankreatická (33 %), vzácnou komplikaci představuje obvykle ve vyšším věku karcinom nebo neuroendokrinní nádor (2 %) [1].

Mnozí autoři uvádějí tzv. pravidlo 2. Meckelův divertikl se vyskytuje zhruba do 2 stop (cca 60 cm) od ileocekálního přechodu, průměrně měří zhruba 2 palce (5 cm), průměr má většinou 2 cm a vyskytuje až 2× častěji u mužů než u žen.

Tato kazuistika popisuje případ pacienta, u něhož byla perforace Meckelova divertiklu s přítomností ektopické žaludeční sliznice zjištěna až během operace, přičemž původně se uvažovalo o akutní apendicitidě.

Kazuistika

Pacient, 18 let, bez interních komorbidit a předchozích operací byl přivezen rychlou zdravotnickou službou na chirurgickou ambulanci pro náhle vzniklou bolest břicha trvající zhruba půl dne. Bolesti byly lokalizovány v pravém podbřišku a nad sponou, dále byly provázeny nauzeou a dysurickými obtížemi bez horeček. Na základě těchto příznaků bylo důvodné podezření na akutní apendicitidu, a proto byl nemocný přijat k hospitalizaci. V krevním rozboru byla nápadná leukocytóza 19,10 × 10⁹/l a CRP 325 mg/l, v moči leukocyturie 16 × 10⁶/l, erytrocyturie 69 × 10⁶/l.

Vstupně byl nemocný afebrilní, normotenzní, s mírnou tachykardií. Objektivně bylo břicho palpačně významně bolestivé v pravém podbřišku a nad sponou s naznačenou pozitivní dekompresí vpravo. Na sonografickém vyšetření břicha byla popsána zánětlivě změněná tubulózní struktura v pravém hypogastriu s prosáknutím okolí (obr. 1–3).

Vzhledem k peritoneálnímu dráždění při suspektní apendicitidě byla indikována laparoskopická operace. Při revizi byla nalezena difuzní purulentní peritonitida a enterální obsah v dutině břišní se zřetelnou perforací Meckelova divertiklu v oblasti kliček tenkého střeva v pravém hypogastriu. Divertikl byl vhodný ke staplerové resekci, avšak naše pracoviště nedisponuje laparoskopickým staplerem, a proto byl laparoskopický výkon konvertován. Pravostranným transrektálním řezem byla otevřena dutina břišní s následnou evakuací purulentního výpotku (odebrán stěr na mikrobiologické vyšetření). Příčinou byla „průbojníková“ perforace ve střední čáře širokého Meckelova divertiklu (obr. 4, 5). Perforovaný divertikl byl zresekován příčně v krčku pomocí stapleru, staplerová linie byla pro krvácení přešita. Následně byla provedena standardní apendektomie. Dutina břišní byla opakovaně a důkladně vyplachována ve všech kvadrantech břicha. Po kontrole polohy nazogastrické sondy byly do břicha zavedeny tři měkké vrapované drény (jeden do Proustova prostoru, poté vždy jeden dren do obou subfrenií). Sutura stěny břišní po vrstvách. Pro primárně infikovanou ránu byl do podkoží laparotomie naložen NPWT (negative pressure wound therapy) systém. Byla zahájena terapeutická antibiotická terapie (Amoksiklav 1,2 g. i. v. à 8 hod, Metronidazol 500 mg i. v. à 8 hod).

V histologickém nálezu popsal patolog Meckelův divertikl s ložiskem ektopické oxyntické žaludeční sliznice s perforací stěny divertiklu a fibrinózně-hnisavým exsudátem na seróze, apendix vermiformis s mírnou koprostázou a bez akutních zánětlivých změn (obr. 5).

Pacient byl po operaci observován na JIP. Posléze byl realimentován na standardním oddělení a 9. pooperační den byl propuštěn do domácí péče. V den dimise mu byl vyměněn NPWT systém. Na naši chirurgickou ambulanci se dostavil 7 dnů po dimisi, NPWT systém byl zrušen a operační rána byla sekundárně uzavřena. Ambulantně podstoupil ještě dodatečně scintigrafické vyšetření ^99mTc pertechnetátem –⁠ vyšetření neprokázalo další ektopicky uloženou žaludeční sliznici. Při poslední kontrole byl pacient plně zdráv.

Konzultován byl i gastroenterolog ohledně nutné další dispenzarizace a dlouhodobé či doživotní léčby inhibitory protonové pumpy. Standardně nejsou kontroly či léčba gastroenterologem nutné, pokud se jedná o pacienta bez vředové choroby gastroduodena a s adekvátně provedeným chirurgickým výkonem.

Diskuze

Perforace Meckelova divertiklu je vzácná, ale závažná komplikace, která může napodobovat jinou náhlou příhodu břišní. Vyskytuje se zhruba u necelého procenta všech zaznamenaných případů symptomatických divertiklů [2].

Meckelův divertikl nemá vždy stejnou velikost a tvar. Nejčastěji bývá válcovitý (tubulární), prominující z tenkého střeva, obvykle je zhruba 3–6 cm dlouhý a 1–2 cm široký. Může také připomínat tvarem malou kapku nebo vakovitý útvar (sakrální tvar) –⁠ širší při bázi, užší u stěny tenkého střeva. Ojediněle se může divertikl objevit v podobě malého zbytkového zárodečného kanálu.

V dobách před laparoskopickými operacemi se revidovala dutina břišní při podezření na akutní apendicitidu z otevřeného přístupu a po apendektomii se standardně revidovaly kličky tenkého střeva –⁠ i nálezy asymptomatických Meckelových divertiklů byly častější. S nástupem laparoskopie se počet incidentálních divertiklů snížil, neboť laparoskopická revize kliček tenkého střeva nebývá vždy standardně provedena, obzvlášť při jednoznačném peroperačním patologickém nálezu.

V systematickém přehledu z roku 2018 autoři Hansen a Søreide shrnují 857 publikací vydaných od roku 2000 doposud [3]. Zmíněno je mimo jiné využití ^99mTc pertechnetátu pro diagnostiku s udávanou senzitivitou 89,6 % a specifitou 97,1 %. Pro symptomatické divertikly je léčbou jednoznačně resekce. Kontroverze přetrvávají ohledně managementu incidentálního nálezu. Někteří autoři nedoporučují profylaktickou resekci, neboť morbidita je příliš vysoká a benefit je oproti ní nízký. Zani et al. tuto skutečnost zmiňují ve své publikaci, kde popisují až 5,3% riziko pooperačních komplikací při profylaktické resekci a pouze 1,3% riziko, že se rozvinou symptomy v případech, kdy se divertikl ponechá in situ [4]. Naproti tomu Cullen et al. [5] udávají, že rozvoj symptomů se nesnižuje s věkem, a proto doporučují profylaktickou resekci incidentálního nálezu. Kontraindikací by podle některých mohla být v určitých případech generalizovaná peritonitida nebo jiná skutečnost ohrožující hojení resekční linie. V roce 2011 se autoři Pragatheeshwar et al. věnovali otázce profylaktické resekce z pohledu rizika vývoje malignity. V případě incidentálního nálezu u pacientů starších 60 let doporučují resekci, neboť riziko maligního zvratu v divertiklu je až 70× vyšší než u normální stěny ilea [6]. Další autoři publikovali pomocná kritéria pro rozhodování o profylaktické resekci. Mezi ně uvádějí mužské pohlaví, věk pod 50 let, délku divertiklu větší 2 cm a přítomnost ektopické sliznice, zvyšující riziko symptomatického průběhu pro jednotlivé rizikové faktory o 17, 25, 42 a 70 % [7].

Zajímavé zjištění publikovali Cicardo et al. [8], kteří jako zásadní faktor způsobující obstrukci uvádí hustotu nervové pleteně v divertiklu. Zjistili, že hustota pleteně ve stěně divertiklu je vyšší než u divertiklů s ektopickou žaludeční sliznicí nebo než ve stěně nepostiženého ilea. Čím více nervových vláken, tím intezivnější lokální peristaltika, a tudíž i vyšší riziko vzniku obstrukce. S věkem se hustota vláken snižuje, a proto v dospělém věku již obstrukce vzniká méně často. U dětského pacienta s incidentálním nálezem proto doporučuje provést resekci.

V publikaci z roku 2019 se Keese et al. zaměřují rovněž na problematiku dětských pacientů. V souboru sedmi symptomatických pacientů (bolesti břicha, enteroragie a/nebo zvracení) byl průměrný věk 3,5 roku, převažoval věk pod 2 roky. Čtyři děti byly mužského pohlaví. Nejčastěji se vyskytovala obstrukce (pět ze sedmi), poměr invaginace a volvulus byl 4 : 1. Ektopie byla zaznamenána u čtyř případů (tři s žaludeční sliznicí a u jednoho ještě dodatečně s pankreatickou tkání). U všech dětských pacientů byla provedena resekce [9].

Kazuistiky obdobné naší se v literatuře objevují opakovaně [10,11]. V českém písemnictví byl v roce 2022 publikován případ 11letého chlapce, který byl akutně operován pro peritonitidu při perforaci Meckelova divertiklu [10] a o 2 roky později byla publikována kazuistika 17letého chlapce, u kterého se Meckelův divertikl projevil akutním krvácením do gastrointestinálního traktu [11].

Závěr

Případy perforace Meckelova divertiklu, které napodobují symptomy jiné náhlé příhody břišní, např. akutní apendicitidy, jsou vzácné, ale závažné. Ektopie žaludeční sliznice se vyskytuje zhruba u poloviny všech případů Meckelova divertiklu. Většina je asymptomatická. Nejčastějšími komplikacemi této vývojové anomálie jsou obstrukce, zánět, krvácení a perforace. Vzácně může dojít k tvorbě píštěle mezi samotným divertiklem a jinými orgány.

Paušálně nelze říct, jestli incidentální nález Meckelova divertiklu má být vždy indikován k profylaktické resekci jako prevenci potenciálních komplikací. Symptomatický divertikl je vždy indikován k operačnímu řešení v podobě resekce (nejčastěji divertiklektomie, klínovitá resekce).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.