Optimalizace transferu popálených pacientů – převoz pacientů na specializovaná pracoviště v České republice

Souhrn

Popáleniny představují závažný zdravotnický problém vyžadující specializovanou péči a efektivní transport pacientů na příslušná pracoviště. Tento článek se zaměřuje na optimalizaci převozu popálených pacientů všech věkových kategorií do specializovaných popáleninových center v České republice. Analyzuje klíčové faktory rozhodující o nutnosti převozu, jako je rozsah, hloubka a lokalizace popálenin, přítomnost inhalačního traumatu nebo závažné komorbidity. Článek rovněž zdůrazňuje význam popáleninových center v poskytování komplexní diagnostické, léčebné a rehabilitační péče, která zohledňuje nejen fyzické, ale také psychologické aspekty léčby. Navrhuje doporučení pro efektivní triáž pacientů a přidává praktická doporučení pro zdravotnický personál, aby bylo možné zajistit bezpečný a efektivní transport, což vede k lepším výsledkům léčby a kvalitnější péči o pacienty s popáleninami.

Klíčová slova:

popáleniny – převoz – specializovaná pracoviště – popáleninová péče – optimalizace transferu

Úvod

Část pacientů se vzniklými popáleninami se typicky dostavuje nejprve na pracoviště spádové chirurgie. Zde by měl lékař rozhodnout, zdali je možné zvládnout léčbu popálenin prostředky, které má běžné pracoviště všeobecné chirurgie jakékoliv nemocnice, nebo jsou vzniklé popáleniny natolik závažné, že je potřeba specializované léčby na vyšším typu pracoviště, tj. v popáleninových centrech. Popáleninová centra jsou specifickým typem traumacenter, která zajišťují komplexní diagnostickou a léčebnou péči o pacienty se závažnými popáleninami [1]. V České republice jsou tři centra tohoto typu –⁠ ve FN Královské Vinohrady, ve FN Brno a ve FN Ostrava. Tato centra pokrývají různé oblasti České republiky a poskytují odbornou péči pacientům, čímž zajišťují dostupnost specializovaných služeb pro celou populaci. Tato tři centra hrají klíčovou roli ve zlepšení výsledků léčby a zajištění kvalitní péče pro pacienty s popáleninami. Velké procento popálenin však často nevyžaduje nutně specializovanou léčbu v popáleninovém centru, a jejich ošetření je tak vhodné provést na chirurgickém oddělení nemocnice bez specializovaného popáleninového centra. Bohužel není výjimkou, že část pacientů s popáleninami, bez ohledu na jejich závažnost a velikost, je za cenu velkých finančních nákladů a někdy i za cenu velké dojezdové vzdálenosti transportována do popáleninového centra jen pro ošetření základní popáleniny. Pokud se podaří úspěšně provést třídění, lze v systému zdravotní péče dosáhnout velkých úspor a zároveň poskytnout bezpečnou a účinnou péči o pacienty s popáleninami [2].

Současné trendy u popálených pacientů v České republice

Popáleniny patří mezi jedno z nejčastějších traumat, která jsou ošetřována na pohotovostech v České republice na denní bázi. Průměrně je ročně léčeno 1 % obyvatelstva České republiky pro popáleniny (cca 100 000 lidí), přičemž 97 % z nich je léčeno ambulantně a u zbylých 3 % vyžaduje charakter jejich zranění hospitalizaci. Ze všech popálených ročně představují 2 % děti [3]. Nejčastějším mechanizmem vzniku popálenin je jednoznačně popálení horkou vodou či párou, což představuje cca 2/3 všech popálenin, zejména se jedná o typický mechanizmus vzniku popálenin u dětí, necelou zbylou 1/3 pak představuje vznik popálenin po styku s plamenem, minoritnější příčinou bývá kontakt s elektrickým proudem nebo chemickými látkami, jejichž zastoupení v celkovém množství popálenin je pouze asi 3–4 %, nejméně se setkáváme s popáleninami vzniklými radiací [4].

Klasifikace popálenin podle hloubky

Hodnocení a klasifikace popálenin je důležité pro stanovení léčby a prognózy. Jedním ze základních kritérií při klasifikaci popálenin je jejich hloubka [5]. Podle tohoto kritéria se popáleniny klasicky dělí na povrchové a hluboké, dále rozdělené na popáleniny I., II. a III. stupně. Hluboké popáleniny III. stupně poškozují kromě kůže a podkoží i hlubší tkáně.

Povrchové popáleniny

Povrchové popáleniny (popáleniny I. stupně) postihují pouze epidermis. Tyto popáleniny mohou mít růžovou až červenou barvu, jsou suché, bez tvorby puchýřů, mohou být mírně bolestivé. Hojí se během 2–10 dní bez vzniku jizev. Typickým příkladem je spálení sluncem (obr. 1).

Povrchové popáleniny částečné tloušťky (popáleniny II.a stupně) postihují celou epidermis a pouze povrchovou vrstvu dermis. Typická je tvorba puchýřů, které bývají zpočátku neporušené. Po narušení povrchu je spodina homogenně červenorůžová a při tlaku zbledne. Tyto popáleniny jsou bolestivé a hojí se do 2 týdnů.

Hluboké popáleniny částečné tloušťky

Hluboké popáleniny částečné tloušťky (popáleniny II.b stupně) zasahují i hlubší vrstvy dermis. Také se prezentují tvorbou puchýřů. Spodina po narušení povrchu je však skvrnitá a při tlaku bledne jen pomalu. Pacienti pociťují slabší bolest, která může být přítomna pouze při větším tlaku na ránu. Popáleniny II. stupně mohou vzniknout opařením, popálením ohněm nebo kontaktem s horkým tělesem (obr. 2A, 2B a 3).

Hluboké popáleniny plné tloušťky

Hluboké popáleniny plné tloušťky (popáleniny III. stupně) jsou nejzávažnější, postihují epidermis, dermis v celé tloušťce a také podkoží. Na tlak neblednou, protože došlo k poruše krevního zásobení. Poškozena jsou i nervová zakončení, proto pacienti často nepociťují bolest a v postiženém místě nemají cit. Taková poranění se hojí několik týdnů a často vyžadují chirurgické ošetření. Obvykle jsou následkem kontaktu s ohněm (obr. 4) [6,7].

Hodnocení rozsahu popálenin

Metoda použitelná pro hodnocení menších popálenin, vhodná pro pacienty všech věkových kategorií, je výpočet podle dlaně pacienta. Celé tělo představuje 100 % TBSA (total body surface area). Plocha dlaně (bez prstů) představuje přibližně 0,5 % tělesné plochy a plocha ruky (dlaně a prstů) 1 % celkové plochy těla [8,9].

Pro kvantifikaci plochy postižené popálením se používá „pravidlo devítek“. Pro pacienty od 10 let platí, že hlava představuje 9 % povrchu těla, každá dolní končetina 18 %, horní končetiny každá po 9 %, trup 36 % a genitálie 1 %. U dětí mladších 10 let není toto pravidlo přesné, protože mají jiné tělesné proporce. Čím je dítě mladší, tím větší podíl tělesného povrchu tvoří hlava a menší podíl dolní končetiny. Přesnější metodou pro výpočet postižené plochy u dětí je Lundova a Browderova metoda –⁠ každá ruka představuje 10 %, trup 26 % a procenta odpovídající hlavě a nohám se liší podle věku dítěte (obr. 5) [8].

Rozhodovací algoritmus

Rozhodovací algoritmus, kdy je popáleného pacienta vhodné ošetřit a léčit dle možností, které nabízí nemocnice bez specializovaného popáleninového centra, a kdy jej adresovat k ošetření na toto specializované pracoviště, vychází z doporučených postupů přednemocniční péče o termický úraz, které byly revidovány v roce 2017 pracovní skupinou Společnosti popáleninové medicíny ČLS JEP [4]. Tato doporučení pak vychází z European Practice Guidelines for Burn Care [10].

Triáž

V případě prvního kontaktu s popáleným pacientem je nutné zvážit faktory, jejichž zhodnocení je klíčové pro případné odeslání pacienta do specializovaného traumacentra. Těmito faktory jsou:

• mechanizmus úrazu, sdružená poranění či polytrauma;
• rozsah postižení;
• věk postiženého;
• hloubka postižení (povrchní vs. hluboké);
• lokalizace postižení;
• podezření na inhalační trauma;
• přidružené choroby [4].

Lokality popálenin, které vždy vyžadují převoz pacienta do traumacentra, jsou: obličej, krk, ruce, nohy, genitál a perineum. Přítomnost inhalačního traumatu významně zhoršuje prognózu termických úrazů. U popálení horních dýchacích cest dochází k rozvoji otoku měkkých tkání v supraglotické oblasti, což může postupně vést k respiračnímu selhání. Popálení dolních cest dýchacích může mít závažné klinické důsledky, jako je akutní syndrom dechové tísně, plicní atelektázy, bronchopneumonie a další komplikace. Důležité je uvědomit si, že popálení dýchacích cest může být doprovázeno intoxikací organizmu oxidem uhelnatým nebo kyanidy, avšak samotná intoxikace bez přítomnosti inhalačního traumatu není indikací k převozu do popáleninového centra [4].

Mnohem závažnější prognózu přežití a hojení mají pacienti, u nichž jsou popáleniny v terénu polytraumatu, nebo pokud jsou u pacienta přítomny závažné komorbidity, jako je např. imunosuprese, užívání systémových steroidů, onkologické onemocnění, poruchy koagulace, diabetes mellitus, poruchy výživy (morbidní obezita, anorexie), ischemická choroba srdeční, periferní vaskulární onemocnění, chronická obstrukční plicní nemoc, plicní fibrózy, mukoviscidóza, nefropatie [3].

Rozhodnutí, zdali bude pacient převezen do popáleninového centra, vyplývá z provedené triáže a zvážení všech zásadních faktorů lékařem prvního kontaktu. Převoz do popáleninového centra je indikován u pacientů, kteří splňují alespoň jedno z následujících kritérií:

1. Rozsah a stupeň popálenin.

Dospělí jsou indikování k převozu do popáleninového centra v případě popálenin II. stupně, které pokrývají více než 20 % TBSA, v případě seniorů nad 65 let jsou indikací popáleniny pokrývající více než 10 % TBSA. U popálenin III. stupně je převoz indikován při rozsahu větším než 5 % TBSA.

U dětí jsou indikace k převozu dle věku a rozsahu a stupně popálenin následující:

• 0–3 roky: popáleniny II. stupně pokrývající více než 5 % TBSA nebo popáleniny IIb. stupně a vyššího v jakémkoliv rozsahu a lokalizaci;
• 3–10 let: popáleniny II. stupně přesahující 10 % TBSA nebo IIb. stupně a vyššího v jakémkoliv rozsahu a lokalizaci;
• 10–15 let: popáleniny II. stupně přesahující 15 % TBSA nebo IIb. stupně a vyššího v jakémkoliv rozsahu a lokalizaci;
• 15–18 let: popáleniny II. stupně pokrývající více než 20 % TBSA nebo IIb. stupně a vyššího v jakémkoliv rozsahu a lokalizaci.

2. V případě, že popáleniny minimálně II. stupně jsou lokalizovány v jedné z kritických oblastí těla bez ohledu na TBSA (obličej, krk, ruce, nohy, genitál).

3. V případě, že popáleniny jsou u pacienta kombinovány s polytraumatem nebo s vážným přidruženým onemocněním (viz výše).

4. V případě termického inhalačního poranění.

5. V případě popálenin vzniklých po zásahu elektrickým proudem o vysokém napětí.

6. V případě, že popáleniny vznikly v důsledku radiačního záření [4].

V případě pochybností je doporučeno konzultovat event. převoz pacienta do popáleninového centra s lékařem příslušného centra. Mimo doporučení European Burns Association existují i doporučení vydávaná American Burn Association, kdy přesně pacienta adresovat do popáleninového centra, která byla naposled aktualizována v roce 2022   (tab. 1) [11].

Odborný personál v popáleninových centrech má zkušenosti a znalosti potřebné k léčbě různých typů popálenin. Díky tomu může poskytovat cílenou a komplexní péči, která zahrnuje nejen postupy k efektivní léčbě popálenin, ale také psychologickou podporu, která je u těchto pacientů nezbytná. Jedním z klíčových aspektů, proč jsou popáleninová centra kvalifikovanější v terapii popálenin, je jejich zaměření na prevenci a léčbu komplikací, které mohou vzniknout (infekce, jizvení, kontraktury, respirační komplikace, dehydratace, nerovnováha elektrolytů, chronická bolest a psychické následky, jako je posttraumatická stresová porucha či úzkost). Tyto centrály mají k dispozici moderní technologie a vybavení, které umožňují efektivní monitoring a léčbu pacientů, provádějí specializované chirurgické zákroky a rehabilitace, což může výrazně zlepšit výsledky léčby a kvalitu života pacientů. Popáleninová centra navíc poskytují multidisciplinární přístup, což znamená, že pacienti mají přístup k různým specialistům, vč. chirurgů, fyzioterapeutů a psychologů, kteří spolupracují na vypracování individuálního léčebného plánu. Tím se zajišťuje, že všechny aspekty péče o pacienta jsou zohledněny. Proto je převoz indikovaných pacientů s popáleninami na tato specializovaná pracoviště zásadní pro efektivní a úspěšnou léčbu.

Závěr

Optimalizace transportu popálených pacientů do specializovaných center představuje klíčový krok ke zlepšení výsledků léčby a celkové péče o pacienty. Efektivní triáž, správné posouzení rozsahu a závažnosti popálenin a zohlednění individuálních potřeb každého pacienta jsou nezbytné pro rozhodnutí o převozu. Speciální popáleninová centra hrají zásadní roli v poskytování komplexní péče, která zahrnuje nejen léčbu fyzických poranění, ale také psychologickou podporu a prevenci dlouhodobých komplikací. Důraz na dodržování doporučených postupů, jako jsou kritéria American Burn Association a European Burns Association, spolu s efektivní komunikací mezi zdravotnickými zařízeními je nezbytný pro optimalizaci tohoto procesu. Poskytování adekvátní péče včas a na správném místě přináší nejen lepší výsledky pro pacienty, ale také efektivnější využití zdravotnických zdrojů. Investice do vzdělávání zdravotnického personálu, zlepšení infrastruktury a podpory regionálních nemocnic v jejich schopnosti zvládnout méně závažné případy popálenin může dále přispět k optimalizaci celého systému péče o popálené pacienty v České republice.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.