Karcinom žaludku po bariatrické operaci – diagnostická výzva

Souhrn

Úvod: Bariatrická chirurgie je efektivní metodou léčby těžké obezity s pozitivním dopadem na metabolický profil pacientů. V poslední době však narůstá pozornost věnovaná možným pozdním komplikacím, vč. malignit v exkludované části žaludku, jejichž  diagnostika je obtížná.

Kazuistika: Prezentujeme případ 68leté pacientky s anamnézou biliopankreatické diverze, u níž byl 10 let po operaci diagnostikován pokročilý difuzní karcinom žaludku. Klinická symptomatologie byla nespecifická, laboratorní a zobrazovací vyšetření vedla k opakovaným falešně negativním nálezům. Definitivní diagnóza byla stanovena až při diagnostické laparoskopii, pro pacientku však příliš pozdě.

Závěr: Tato kazuistika upozorňuje na riziko pozdní malignity v exkludované části žaludku po bariatrickém výkonu a zdůrazňuje obtížnost její diagnostiky. Včasné zachycení vyžaduje vysokou míru klinické ostražitosti, dostupnost specializovaných endoskopických metod a úzkou spolupráci mezi odborníky. Absence standardizovaného screeningu limituje možnosti včasné detekce tohoto onemocnění.

Klíčová slova:

karcinom žaludku – biliopankreatická diverze – bariatrická operace – exkludovaná část žaludku

Úvod

Podle šetření Národního zdravotnického informačního portálu (NZIP) z roku 2023 mělo 35 % dospělých v České republice nadváhu a 23 % trpělo obezitou [1]. Jedná se o analýzu vzorku populace, neboť celopopulační údaje o tělesné hmotnosti a výšce nejsou k dispozici. Tyto hodnoty odpovídají průměru evropské populace.

Obezita je významným rizikovým faktorem řady onemocnění –⁠ diabetu mellitu 2. typu, kardiovaskulárních chorob, artrózy, zvýšené náchylnosti k infekcím a některých malignit. Podle údajů Avgerinose et al. lze 11–13 % nádorových onemocnění přičíst obezitě [2]. Autoři uvádějí asociaci s karcinomem endometria, jícnu, ledvin, pankreatu, jater, kardie, meningeomem, mnohočetným myelomem, kolorektálním karcinomem, postmenopauzálním karcinomem prsu, karcinomem ovaria, žlučníku a štítné žlázy.

Změna životního stylu, dietní režim a behaviorální intervence představují první linii léčby obezity, jejich efektivita je však často limitována nízkou adherencí pacientů. V poslední době se rozšiřuje dostupnost farmakologických přípravků podporujících úbytek hmotnosti, nicméně nejefektivnější metodou zůstává bariatricko-metabolická chirurgie. Stoupající prevalence těžké obezity je spojena s nárůstem počtu bariatrických výkonů. Hlavním cílem je dlouhodobé významné snížení hmotnosti, a tím i prevence vzniku onemocnění podmíněných obezitou. Prvotně je pomýšleno na metabolický syndrom, ale druhotně by mohly vést i ke snížení rizika dalších onemocnění, např. malignit. Porfolio chirurgických výkonů je vcelku široké, ať už co se samotné operační techniky týče, tak jejího metabolického dopadu [3], počínaje gastrickou bandáží (dnes již téměř opuštěnou metodou) přes sleeve gastrektomii po biliopankreatickou diverzi, která je považována za čistě malabsorpční operaci. Další bariatrickou metodou jsou gastrické bypassy, které představují restriktivně malabsorpční metodu [4–6]. Ucelený přehled s instruktivními kresbami je zveřejněn v článku Holéczyho et al. [7].

Souvislost mezi bariatrickou chirurgií a incidencí malignit žaludku a jícnu je komplexní. Máme k dispozici studie potvrzující, že pooperační pokles hmotnosti snižuje riziko vzniku nádorů [8–10]. Velká francouzská kohortová studie zahrnující 908 849 obézních pacientů, publikovaná v časopise JAMA, prokázala snížení incidence karcinomu jícnu a žaludku po bariatrické operaci (6,9 vs. 4,9 / 100 000 osob/rok, medián sledování 6 let) [11]. Experimentální model na myších ukázal redukci rizika karcinomu v exkludované části žaludku po Roux-Y bypassu po vystavení vysokým dávkám dusičnanů [12].

V literatuře se však objevují i kazuistická sdělení upozorňující na možnost vzniku karcinomu právě v exkludovaném segmentu žaludku, jehož diagnostika je vzhledem k anatomickým poměrům a chybějícím příznakům značně obtížná [13–15].

Na tuto problematiku, vč. diagnostických limitací, chceme upozornit i prostřednictvím následující kazuistiky.

Kazuistika

Pacientka ve věku 68 let byla v červenci 2023 odeslána praktickým lékařem k došetření pro anasarku a hypoproteinemii. Od března téhož roku udávala progresivní otoky dolních končetin. Ambulantně byla provedena základní hematologická a biochemická vyšetření krve, ultrasonografie břicha, dopplerovské vyšetření žil dolních končetin, skiagram hrudníku a echokardiografie –⁠ všechna vyšetření byla bez průkazu patologického nálezu. Vzhledem ke zhoršujícímu se stavu a poklesu hladiny albuminu (18,6 g/l) byla pacientka přijata k hospitalizaci. Při přijetí uvedla při odběru anamnestických dat, že se léčí s arteriální hypertenzí a diabetem 2. typu, aktuálně kompenzovaným pouze dietními opatřeními po předchozí bariatrické operaci. V minulosti užívala perorální antidiabetika a aplikovala inzulin. V srpnu 2014 podstoupila laparoskopicky asistovanou biliopankreatickou diverzi. Z dalších chirurgických výkonů uvedla appendektomii a cholecystektomii. Jednalo se o bývalou kuřačku (cca 15 cigaret denně po dobu 40 let), od roku 2011 abstinující.

Stav byl konzultován s nutriční ambulancí nemocnice, kde byl bariatrický výkon proveden. Obtíže byly hodnoceny jako potíže po bariatrické operaci. Byla doporučena cílená substituce vitamínů a albuminu spolu se zahájením nutriční podpory. V rámci hospitalizace byla provedena gastroskopie s nálezem intaktní gastroenteroanastomózy. Po 14 dnech byla pacientka v klinicky zlepšeném stavu propuštěna do ambulantní péče.

Na konci ledna 2025 byla pacientka znovu přijata pro nově vzniklý váhový přírůstek 5 kg a zřetelně zvětšený objem břicha. Subjektivně udávala jen mírný diskomfort, bez významnějších gastrointestinálních obtíží. Klinickým a sonografickým vyšetřením byl prokázán ascites. Hypoalbuminemie přítomna nebyla (albumin 37 g/l). Laboratorně byly zvýšeny nádorové markery –⁠ Ca 19-9 > 700 kU/l a Ca 125 68,7 kU/l. CT vyšetření břicha nepřineslo jednoznačné vysvětlení –⁠ popsán byl pouze myom dělohy a bilaterální renální cysty, bez známek cirhózy jater nebo ložiskových změn. Obraz suspektního tumoru nebyl patrný (obr. 1). Gynekologické vyšetření vyloučilo suspektní adnexální či jinou gynekologickou malignitu. Cytologické vyšetření ascitu maligní buňky neprokázalo.

Další gastroskopie neodhalila patologii –⁠ jícen, žaludeční pahýl i odvodná klička byly bez makroskopických změn. V únoru bylo provedeno PET/CT, které popsalo denzní mezenteriální struktury bez zvýšené akumulace fluorodeoxyglukozy (FDG; možná změna sekundárně při kompresi ascitem); karcinomatóza však nemohla být jednoznačně vyloučena. Zároveň bylo popsáno zneostření stěny tračníku v oblasti hepatální flexury, avšak vzhledem k výrazné difuzní akumulaci FDG ve střevě byl nález obtížně hodnotitelný (obr. 2, 3). Z tohoto důvodu byla pacientka indikována ke koloskopii, která odhalila pouze submukózní prominenci v oblasti colon descendens, pravděpodobně lipom. Vzhledem k přetrvávající diagnostické nejistotě byla následně na začátku března indikována diagnostická laparoskopie. Peroperačně byl zjištěn nález pokročilé peritoneální karcinomatózy (obr. 4), postihující parietální i viscerální peritoneum, tenké kličky i tračník. Omentum bylo rigidní, tumorózně infiltrované. Histopatologické vyšetření odebraného vzorku potvrdilo diagnózu difuzního karcinomu žaludku.

Pacientka byla indikována k paliativní onkologické léčbě, na začátku dubna absolvovala první cyklus redukované chemoterapie, na konci dubna zemřela.

Diskuze

O spojitosti bariatrické operace a karcinomu jícnu a žaludku se v literatuře objevují nová data a úvahy. Recentní review Parmara et al. hodnotí 51 studií s 324 pacienty, u nichž se objevil karcinom jícnu či žaludku po bariatrickém výkonu v průměru za 5 let [16]. Dle review Doukase et al. je doba do vzniku karcinomu průměrně 10 let [17]. Data o incidenci nemáme, na brazilském pracovišti popisují jeden karcinom žaludku na 3 047 pacientů, tj. 0,03 % [18], v americkém dva karcinomy na 271 pacientů, tj. 0,7 % [19]. Získání validnějších dat by vyžadovalo dlouhodobé sledování těchto pacientů nebo hlášení údajů o event. bariatrickém výkonu při zadávání pacienta do onkologického registru.

Mezi rizikové faktory vzniku karcinomu žaludku lze pravděpodobně zařadit obdobné faktory jako u běžné populace –⁠ infekci Helicobacter pylori, pozitivní rodinnou anamnézu, kouření, některé potraviny či obezitu. Bariatricko--metabolická chirurgie sice často vede k úspěšnému vyléčení obezity, nicméně zůstává otevřená otázka, zda již předoperačně vzniklé premaligní molekulární nebo histologické změny nemohou podpořit onkogenezi. Infekce Helicobacter pylori byla v exkludované části žaludku prokázána až u 20 % pacientů i po standardní eradikaci, což zdůrazňuje důležitost precizní předoperační diagnostiky a léčby [20]. Dále je diskutován vliv žlučového refluxu a jeho potenciální karcinogenní efekt, podporovaný experimentálními studiemi [21,22]. Reflux byl prokázán např. Sundbomem a Velou pomocí scintigrafie [23,24]. Aktivní endoskopické sledování po Roux-Y bypassu pomocí double balloon endoskopie u 40 pacientů odhalilo gastritidu v exkludované části žaludku u 74 % z nich [25]. Sleeve gastrektomie může zvýšit incidenci gastroezofageálního refluxu až na 20–40 % [26], což koreluje se zvýšeným rizikem Barrettova jícnu (10 vs. 1–2 % v běžné populaci) [27]. Mezinárodní doporučení IFSO proto zahrnují pravidelné endoskopické kontroly po bariatrické operaci (po 1 roce a poté každé 2–3 roky) [27]. Italští autoři naopak považují pravidelné endoskopické kontroly vzhledem k raritnímu charakteru onemocnění za zbytečné [28].

Dalším skloňovaným tématem posledních let je mikrobiom, mění se i vlivem bariatrické chirurgie a následných anatomických a funkčních změn. Recipročně, mikrobiota se může podílet na úspěchu chirurgické léčby obezity [29,30]. Změny v mikrobiomu generují změny v metabolizmu bakterií, tyto změny zatím dokážeme popsat jen částečně [31], nicméně dle britské práce by se mohly podílet i na cytotoxicitě a následné karcinogenezi [32].

Nádory mohou vznikat buď v oblasti gastrického pouche, nebo v exkludované části žaludku. Diagnostika v pouchi je relativně snadná endoskopicky, zatímco přístup k exkludované části je složitější. Podle Doukase et al. byla endoskopická diagnostika možná pouze u 33 % pacientů, zatímco 55 % nálezů bylo stanoveno při chirurgické revizi [17]. V exkludovaném žaludku bylo lokalizováno 77 % tumorů, v oblasti pouche 23 %.

Včasná diagnóza je extrémně obtížná. Časné nádory žaludku (i u běžné populace) jsou dlouho asymptomatické, později si pacienti typicky stěžují na hubnutí a bolesti břicha v epigastriu, anemický syndrom, nauzeu, zvracení, melénu. Problém je ten, že větší část těchto stesků lze velmi snadno hodnotit jako běžný pooperační průběh po bariatrickém výkonu. Oficiální doporučení pro aktivní surveillance u těchto pacientů neexistují. Zobrazovací vyšetření mají omezenou výpovědní hodnotu pro časné formy, dokonce i PET/CT může mít falešně negativní výsledek pro fyziologickou vyšší aktivitu žaludeční sliznice na PET [33], jak dokumentuje i naše kazuistika.

Zásadní je pro diagnostiku endoskopie, která je snadno proveditelná v případě pouche, ale někdy zcela neproveditelná v případě exkludované kličky. Při vysokém stupni podezření je zkušený endoskopista schopen diagnózu stanovit pomocí double balloon endoskopie či s využitím endosonografie a biopsie exkludovaného žaludku pod EUS kontrolou [34,35]. Dočteme se i o perkutánních gastroskopiích či endoskopiích laparoskopicky naváděných [20]. Využití moderních endoskopických technik popsali autoři z Curychu, při podezření na zesílení exkludované části žaludku provedli punkční jejunogastrostomii, zavedli Axios stent a s odstupem 3 dnů přes expandovaný stent zavedli gastroskop a provedli biopsii [36]. Možnosti, které moderní endoskopie nabízí, jsou čím dál rozsáhlejší. Vzhledem k invazivitě a náročnosti takových metod však nelze indikovat jejich použití u každého pacienta. Důvodné podezření je pro diagnosticko-terapeutický úspěch zcela zásadní.

Závěr

Tato kazuistika si kladla za cíl upozornit na poměrně raritní, avšak klinicky závažný problém –⁠ karcinom exkludovaného žaludku po bariatrické operaci typu biliopankreatická diverze, Roux-Y žaludeční bypass a OAGB (One Anastomosis Gastric Bypass, dříve minigastrický bypass). V našem případě byla diagnóza stanovena pozdě, pacientka byla indikována pouze k paliativní léčbě. Vzhledem k obtížné endoskopické dostupnosti této anatomické oblasti a nespecifickým symptomům, které mohou být zaměněny za běžný pooperační stav, představuje toto onemocnění závažnou diagnostickou výzvu. Klíčovým faktorem pro včasné odhalení je vysoká míra ostražitosti ze strany ošetřujících lékařů, zejména při nově vzniklých potížích u pacientů s delším časovým odstupem od operace, a rovněž dostupnost specializovaného endoskopického pracoviště. Tyto faktory mohou významně ovlivnit prognózu obdobných pacientů  v budoucnu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.