Faktory ovlivňující vestibulární kompenzaci u pacientů po operaci vestibulárního schwannomu


Factors Affecting Vestibular Compensation in Patients after Vestibular Schwannoma Surgery

The aim of this study is to consider predictive factors influencing central vestibular compensation in patients who underwent surgery for vestibular schwannoma. Surgical removal of vestibular schwannoma causes acute peripheral vestibular loss due to surgical lesion to both branches of vestibular nerve and in some cases lesion of cerebellum. The postoperative symptoms are postural instability, vertigo, oscillopsia sometimes accompanied with vegetative symptoms. Factors affecting compensation may be divided into several groups. Firstly, general health status of a patient as well as the tumour itself affects the compensation, then actual state of function of vestibular system plays important role. Finally, compensation may be induced by therapist. Central compensation, in which cerebellum plays dominant role, influences duration of the symptoms. Therapeutic aim is to induce compensatory mechanisms as soon as possible and to reduce overall duration of the compensation. Early operated vestibular rehabilitation is currently the basic procedure. It leads to faster recovery in majority of patients. However, in some patients it is difficult to achieve full compensation despite maximum effort of physiotherapist and that results in permanent functional deficit manifesting with postural instability. Chemical prehabituation with gentamicin is one of the options how to achieve this goal. Ototoxic antibiotic is installed intratympanically which causes reduction of vestibular function and helps to start compensatory mechanisms already in preoperative period. Reduction of duration of the whole compensatory process and reduction of intensity of vertigo should be achieved.

Keywords

vestibular schwannoma, vestibular compensation, vestibular rehabilitation, chemical labyrinthectomy, prehabituation


Autoři: Z. Balatková 1;  R. Černý 2;  Z. Fík 1;  S. Hrubá 1;  O. Čakrt 3;  E. Zvěřina 1;  J. Betka 1;  J. Plzák 1;  Z. Čada 1
Působiště autorů: Katedra IPVZ, Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Praha 1;  Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2;  Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha 3
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 67, 2018, No. 4, pp. 91-94.
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Cílem práce je podat přehled o studiu prediktivních faktorů centrální kompenzace u pacientů po operaci vestibulárního schwannomu. Operace vede u většiny pacientů ke vzniku jednostranné akutní periferní či kombinované vestibulární léze v důsledku chirurgického přerušení obou větví vestibulárního nervu a v některých případech i k  poškození mozečku. Pooperačně se stav projevuje poruchami posturální stability, závratí, oscilopsií a někdy i vegetativním doprovodem. Faktory ovlivňující kompenzaci lze rozdělit do několika skupin: jsou to faktory dané stavem pacienta a velikostí tumoru, dále je to stav funkce vestibulárního systému, a v neposlední řadě jsou to faktory navozené terapeutem. Trvání vestibulárních symptomů je závislé především na centrální kompenzaci, při které hraje dominantní roli mozeček. Terapeutickou snahou je rychlé navození kompenzačních mechanismů a zkrácení doby kompenzace. Základním postupem v současné době je časně zahájená řízená vestibulární rehabilitace, která u většiny pacientů vede k rychlejší rekonvalescenci. Nicméně u některých pacientů se i přes veškerou snahu fyzioterapeuta nedaří této kompenzace dosáhnout, což vede k trvalému funkčnímu deficitu projevujícím se nejčastěji posturální instabilitou. Jednou z možností jak urychlit pooperační kompenzaci je provedení předoperační chemické vestibulární ablace, tzv. „prehabituace“. Při chemické prehabituaci je aplikováno ototoxické antibiotikum intratympanálně, což vede k funkčnímu výpadku labyrintu, a tím k nastartování kompenzačních mechanismů již v předoperačním období. Prehabituace by hypoteticky měla vést ke snížení intenzity závrati po operaci a ke zkrácení doby centrální kompenzace.

klíčová slova

vestibulární schwannom, vestibulární kompenzace, vestibulární rehabilitace, chemická labyrintektomie, prehabituace

ÚVOD

Vestibulární schwannom je benigní nádor vyrůstající z vestibulární porce osmého hlavového nervu v oblasti vnitřního zvukovodu. Nejčastějšími příznaky jsou jednostranná progredující percepční nedoslýchavost a tinnitus. Poruchu rovnováhy udává méně než 10 % pacientů. V diagnostice je důležité audiometrické vyšetření, včetně sluchových evokovaných kmenových potenciálů (BERA) a  MRI mozku (3).

V rámci předoperačního vyšetření se u pacientů rovněž vyšetřuje funkce vestibulárního ústrojí. Cílem tohoto vyšetření je především objektivní posouzení funkčního výpadku labyrintu předoperačně a funkční vyšetření centrální okulomotoriky, která nepřímo poukazuje na kompenzační schopnosti celého systému (12). Nicméně v současné době se ukazuje, že na vestibulární kompenzaci se podílejí i další systémy, jako například amygdalo-limbické okruhy (1). Dle funkčního vyšetření lze pacienty rozdělit na skupinu s periferní a centrální lézí. V případě výskytu jak periferního tak centrálního výpadku hovoříme o lézi kombinované. V současné době se již toto striktní rozdělení nedodržuje a spíše se zaměřujeme na popis funkce jednotlivých částí vestibulárního systému a také se na základě našeho pozorování ukazuje, že předoperačně určený typ vestibulárního syndromu nekoreluje s mírou pooperační kompenzace.

Cílem léčby je zamezení růstu či odstranění nádoru při snaze o zachování nervových funkcí. Terapeutické přístupy jsou tři: observace (tzv. wait and scan), stereotaktická chirurgie Leksellovým gama nožem a mikrochirurgická léčba. Chirurgická léčba má dominantní postavení a je doporučována především pro nádory větší než 2.5 cm, u cystických, rychle rostoucích nádorů, a v současné době se upřednostňuje u malých nádorů se zachovaným sluchem. U menších nádorů je indikována při prokázaném růstu s přihlédnutím k věku, stavu sluchu a zdravotnímu stavu pacienta. Ačkoliv je tento přístup nejnáročnější, výskyt recidiv po radikální operaci je menší než 1-2 % (15).

Přerušení vestibulární porce osmého hlavového nervu během operace vede ke vzniku akutního periferního vestibulárního syndromu. V závislosti na velikosti nádoru a chirurgickém přístupu se může jednat i o lézi kombinovanou, například v důsledku poškození mozečku (16). Hlavními příznaky jsou závrať, nauzea a posturální instabilita. V pooperačním období je nastartován proces centrální kompenzace akutního vestibulárního výpadku a vestibulární symptomatika odeznívá v průběhu několika týdnů až měsíců (11). Míru centrální kompenzace lze hodnotit subjektivně například pomocí validizovaných dotazníků (např. DHI - dizziness handicap inventory, GBI – Glasgow benefit inventory) a objektivně klinickým vyšetřením (přítomnost nystagmu, pozitivita head impulse testu (HIT), subjektivní vizuální vertikála) a elektrofyziologickým vyšetřením (elektronystagmografie (ENG), kalorizace, videookulografie, video HIT, vestibulární evokované myogenní potenciály (VEMP).

Stav hodnotíme jako kompenzovaný v případě nepřítomnosti subjektivních příznaků a negativního klinického vyšetření, asymetrii funkce lze odhalit pomocí elektrofyziologických vyšetření. Nekompenzovaný stav je charakterizován přítomností subjektivních obtíží a objektivními klinickými příznaky, jako je přítomnost spontánního nystagmu, pozitivitou semispontánních jevů, deviací subjektivní vizuální vertikály.

Mezi faktory, které ovlivňují vestibulární kompenzaci, patří především ty, které jsou dané předoperačním stavem pacienta, tzv. vstupní faktory, které jsou neovlivnitelné. Jedná se především o interní, neurologické a jiné komorbidity, které mají vliv na funkčnost lokomočního aparátu, stav propriocepce, stav visu. Významným faktorem je velikost a stadium tumoru. Vlastní předoperační funkčnost vestibulárního systému, tj. přítomnost periferní či kombinované vestibulární léze, též významně ovlivňuje  pooperační kompenzaci. Mezi další faktory patří cílené zásahy do procesu kompenzace, kterými lze průběh kompenzace ovlivnit a zlepšit (4). Sem patří především vestibulární rehabilitace a prehabituace.

VESTIBULÁRNÍ REHABILITACE

Klíčovou roli v tomto procesu hraje specifická vestibulární rehabilitace, jejímž cílem je především stabilizovat statickou a dynamickou složku vestibulookulárního reflexu. Rehabilitace má také za úkol zlepšit posturální stabilitu stoje a chůze, které jsou velmi důležité pro většinu denních aktivit pacienta. Rehabilitace tedy zahrnuje posturální cvičení a cviky zaměřující se na pohyby očí - okulomotoriku. Při vestibulární rehabilitaci je nutné si stanovit konkrétní cíle pro jednotlivé pacienty, např. zlepšení posturální stability nebo cvičení zaměřující se na zvýšení/snížení odpovědi při vestibulookulárním reflexu, dle dominujících obtíží pacienta (8). Cvičení je však nutné uzpůsobit limitům jednotlivých pacientů. Při vypracování náhradních strategií, jež chceme využít pro kompenzaci poruchy, mohou nastat potíže v situaci, kdy je ovlivněna funkce vstupních systémů, které jsou pro tuto cvičební strategii využity (zrak, somatosenzorika) (10). Ve vyšším věku jsou kompenzační mechanismy také často limitovány v důsledku zhoršené funkce dalších senzorických systémů (katarakta, polyneuropatie). Proces rehabilitace se zpomaluje s rostoucím věkem, nepříznivý vliv mají i přidružená interní, psychiatrická a neurologická onemocnění a předoperačně snížená pohybová aktivita (17).

VESTIBULÁRNÍ PREHABITUACE

Předmětem zájmu současné otoneurologie je také studium faktorů, které se na kompenzaci podílejí. Mezi současně sledované faktory (kromě faktorů jako věk pacienta, velikost nádoru, délka operace, přítomnost patologie centrální okulomotoriky a dalších) se také zvažuje efekt již předoperačně zahájené vestibulární rehabilitace a míra periferního vestibulárního výpadku předoperačně.   

Vestibulární trénink je efektivní způsob, kterým lze urychlit kompenzaci akutní vestibulární léze. Principem je využití náhradních strategií ostatních senzorických vstupů, jenž vedou k postupné rekalibraci reflexních okruhů především na úrovni vestibulárních jader. Postupná ztráta vestibulární funkce velmi často vede pouze k mírným či dokonce žádným obtížím. Tím vznikl předpoklad, že kombinací vestibulárního tréninku a  postupné ztráty vestibulární funkce (chemické labyrintektomie) lze dosáhnout ztráty vestibulární funkce bez způsobení větších obtíží pacientovi (14).

K chemické labyrintektomii se nejčastěji v klinické praxi užívají aminoglykosidová antibiotika, a to nejčastěji gentamycin, který působí primárně vestibulotoxicky. Aplikuje se do středního ucha a ze středního ucha se gentamycin dále vstřebává přes okénka do perilymfy a endolymfy. Způsob podání závisí především na zvoleném dávkovacím režimu. Z pohledu dávky se režimy dají rozdělit na režimy užívající vysoké kumulativní dávky antibiotika a režimy s nízkými dávkami. Na technické vybavení je nejméně náročný způsob aplikace jehlou přes paracentézu. Používá se také kontinuální aplikace antibiotika pomocí transtympanálně zavedeného katétru. Komerčně jsou dostupné i systémy pracující na principu knotu, jako je tomu například u systému „Microwick“. V případě, že se provádí chemická ablace v celkové anestezii, lze užít gelfoam napuštěný gentamycinem, který se po tympanotomii umístí do oblasti okének (2). 

Předoperačně provedená chemická labyrintektomie vede ke ztrátě periferní vestibulární funkce, která vede k nastartování kompenzačních mechanismů ještě před chirurgickým výkonem. Cílem je předoperačně dosáhnout plné kompenzace periferní vestibulární léze. Výhodou tohoto postupu je časové oddělení dvou traumat, ztráty vestibulární funkce a chirurgického traumatu. S výhodou lze tento přístup kombinovat s cílenou vestibulární rehabilitací, která předchází aplikaci gentamycinu a pokračuje i po jeho podání. Pacienti jsou instruováni k provádění specifických cvičení k zlepšení dynamické zrakové ostrosti a okulomotoriky a posturální stability.  Rehabilitační techniky vedou ke zlepšení koordinace pohybů a zlepšení kontroly stability. Vestibulární rehabilitací se moduluje kalibrace centrálního nervového systému a jsou aktivovány mechanismy v procesu cerebelární a hipokampální adaptace. Tím je centrální nervový systém aktivován k další rekalibraci a učebnímu procesu bezprostředně po operačním výkonu (18). Prehabituace tak může podpořit učební schopnosti na buněčné úrovni. Je prokázáno, že kognitivní a paměťové funkce jsou zhoršeny v důsledku operačního výkonu. Samotný chirurgický výkon je stresovou situací. Během výkonu v celkové anestezii dochází v mozku k tvorbě mnoha typů proteinů akutní fáze, z nichž některé ovlivňují tvorbu paměťové stopy (6). To může být důvodem zhoršení učebních procesů v pooperačním období a zhoršení výsledku vestibulární rehabilitace. To se projevuje zejména ve starší populaci.

Tento postup může být výhodný také u pacientů s velkými tumory vtlačujícími se do mozečkové hemisféry (tumory 4. stupně klasifikace dle Koose). Pokud dojde k jednostranné ztrátě vestibulární funkce současně s centrální lézí, může to významně negativně ovlivnit průběh kompenzace. Tito pacienti by pooperačně mohli trpět kombinovanou vestibulární a cerebelární lézí, což může vést k prodloužené nebo nedostatečné kompenzaci. Prehabituace umožní předoperační ablaci vestibulární funkce a kompenzace této ztráty je dosaženo již předoperačně (9).

Prehabituovaní pacienti jsou významně méně citliví ke kombinovaným senzorickým podnětům. Naopak citlivější k těmto podnětům jsou starší pacienti.  Je pravděpodobné, že za tyto změny jsou zodpovědné centrálně řízené kompenzační mechanismy. Prehabituovaní pacienti vykazují nižší míru zrakové závislosti při kompenzaci vestibulární léze (7).

Nevýhodou tohoto přístupu je zvýšené riziko postižení sluchu. Gentamycin působí převážně vestibulotoxicky. Míra vestibulotoxicity a ototoxicity je závislá na celkové kumulativní dávce. Tento přístup je vhodný pro pacienty s hluchotou nebo neužitečným sluchem, dále pak u pacientů, u kterých je plánován translabyrintální přístup.

Pooperačně je hodnocena vestibulární funkce klinickým vyšetřením. Hodnotí se přítomnost spontánního nystagmu a pozitivita HIT (head impulse test), subjektivní vizuální vertikála. Dále jsou provedena elektrofyziologická vyšetření: ENG (elektronystagmografie) (okulomotorika, rotační testy), kalorizace, v HIT (video head impulse test), posturografie. Bezprostředně po operaci se výkon pacientů při posturografii zhoršuje a poté se postupně zlepšuje. Po třech měsících se hodnoty zlepšují na výchozí hodnotu, v některých případech dokonce na hodnoty lepší než předoperačně (5).

Na základě našeho zjištění nelze z rutinního ENG vyšetření prediktivně určit míru pooperační kompenzace, a to i v případě, že je předoperačně alterovaná centrálně řízená okulomotorika. Je tedy nutné nadále hledat jiné prediktivní faktory. V současné době je v souvislosti s hledáním prediktivních faktorů centrem našeho zájmu také využití vHIT. Ukazuje se, že organizace sakád je pravděpodobně lepším ukazatelem míry kompenzace než výsledek kalorické zkoušky či patologický nález při vyšetření centrálně řízené okulomotoriky.

Výslednou adaptaci na ztrátu vestibulární funkce, ale i celý průběh kompenzace vestibulární poruchy, ovlivňují i další faktory. Jedná se především o psychický stav pacienta, k negativnímu ovlivnění dochází v důsledku deprese či úzkostné poruchy. Nezanedbatelný vliv na průběh kompenzačních procesů mají i sociální vazby, nebo naopak vyčleněnost pacienta (13).

ZÁVĚR

Vestibulární kompenzace je složitý proces, který je důležitý pro adaptaci na náhlý funkční výpadek labyrintu, náhradu chybějícího senzorického vstupu jinými smyslovými orgány, změny v pohybových stereotypech a behaviorálních vzorcích. Vestibulární rehabilitace, spojená s předoperační chemickou labyrintektomií gentamycinem, je jedna ze studovaných možností jak urychlit nebo zmírnit pooperační symptomy u pacientů s vestibulárním schwannomem.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Zuzana Balatková

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: zuzana.balatkova@fnmotol.cz


Zdroje

1. Archana Rajagopalan, J. V., Kumar, S. S., Soumaya, M. et al.: Understanding the links between vestibular and limbic systems regulating emotions. J. Nat. Sci. Biol. Med., 8, 2017, 1, s. 11-15.

2. Balatková, Z., Čada, Z.: Chemická labyrintektomie. V: Čada, Z., Černý R., Čakrt, O.: Závratě. Havlíčkův Brod, Tobiáš, 2017, s. 423.

3. Betka, J., Zvěřina, E., Lisý, J. et al.: Vestibulární schwannom. Otorinolaryngologie a Foniatrie. 2008; 57:221–5.

4. Betka, J., Zvěina, E., Balogová, Z. et al.: Complications of microsurgery of vestibular schwannoma. Biomed. Res. Int., 2014; doi: 10.1155/2014/315952.

5. Cohen, H. S., Kimball, K. T., Jenkins, H. A.: Factors affecting recovery after acoustic neuroma resection. Acta Oto-Laryngologica, 122, 2002, s.841-850.

6. Cullen, K. E., Minor, L. B., Beraneck, M. et al.: Neural substrates underlying vestibular compensation: contribution of peripheral versus central processing. Journal of Vestibular Research, 19,2009, 5-6, s. 171-182.

7. Čada, Z., Balatková, Z., Chovanec, M. et al.: Vertigo perception and quality of life in patients after surgical treatment of vestibular schwannoma with pretreatment prehabituation by chemical vestibular ablation. BioMed Research International, 2016, Article ID 6767216, 6 pages, 2016. doi:10.1155/2016/6767216.

8. Čakrt, O., Truc, M., Kolář, P. et al.: Vestibulární rehabilitace - principy rehabilitace pacientů s poruchou vestibulárního systému. Neurologie pro praxi, 8, 2007, 6, s. 354-356.

9. Furman, J. M., Balaban, C. D., Pollack, I. F.: Vestibular compensation in a patient with a cerebellar infarction. Neurology, 48, 1997, s. 916-920.

10. Herdman, S. J., Clendaniel, R. A., Mattox, D. E. et al.: Vestibular adaptation exercises and recovery: acute stage after acoustic neuroma resection. Otolaryngology - Head And Neck Surgery,113, 1995, s.77-87.

11. Jacobson, G. P., Newman, C. W., Kartush, J. M.: Handbook of balance function testing. Mosby, 1992, s. 360.

12. Jirenhed, D. A., Bengtsson, F., Hesslow, G.: Acquisition, extinction, and reacquisition of a cerebellar cortical memory trace. The journal of neuroscience, 27(10), 2007, s. 2493-2502.

13. Lacour, M., Bernard-Demanze, L.: Interaction between vestibular compensation mechanisms and vestibular rehabilitation therapy: 10 recommendations for optimal functional recovery. Frontiers in Neurology, 5, 2015, s. 285.

14. Magnusson, M., Kahlon, B., Karlberg, M. et al: Preoperative vestibular ablation with gentamicin and vestibular ‘prehab’ enhance postoperative recovery after surgery for pontine angle tumours — first report. Acta Oto-Laryngologica, 127 (12),2007, s. 1236–1240.

15. Nellis, J. C., Sharon, J. D., Pross, S. E. et al.: Multifactor Influences of Shared Decision-Making in Acoustic Neuroma Treatment. Otology & Neurotology. 38(3), 392–399, 2017. http://doi.org/10.1097/MAO.0000000000001292

16. Rosahl, S., Bohr, C., Lell, M. et al.: Diagnostics and therapy of vestibular schwannomas – an interdisciplinary challenge. GMS Current Topics in Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, 16, 2017. Doc03. http://doi.org/10.3205/cto000142.

17. Sundermier, L., Woollacott, M. H., Jensen, J. L. et al: Postural sensitivity to visual flow in aging adults with and without balance problems. Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 51 (2), 1996, s. 45– 52.

18. Tjernström, F., Fransson, P. A., Kahlon, B. et al.: Vestibular PREHAB and gentamicin before schwannoma surgery may improve long-term postural function. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 80(11), 2009, s. 1254–1260

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 4

2018 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se