Diagnostické úskalí cysty příštítného tělíska


Diagnostic Pitfalls on Parathyroid Gland Cyst (Case report)

This case report draws attention to obstacles in the diagnosis of nonfunctional parathyroid gland cyst in simultaneous finding of polynodal (polynodular) struma. The female patient (68) was recommended to total thyroidectomy for growth progression of nodes in the left lobe of thyroid gland. Cytological finding, obtained by thin-needle aspiration biopsy navigated by ultrasound corresponded to regressive follicular changes. In addition to calcified nodes in the left lobe of thyroid gland a cavity was found under its lower pole, which contained protein matters without cellular detritus. In the course of thyroidectomy, a dark-colored formation of 19 x 7 x 5 mm in paratracheal position was extirpated. Macroscopic examination revealed a cystic appearance, thin wall and contained a brown liquid. Microscopic analysis of the whole preparation revealed hyperemic parathyroid gland tissue with regions of adult fat tissue. The cyst wall was formed by a layer of different thickness with occasional cicatricial changes or even hyalinized connective tissue and deposits of hematogenous pigments. The epithelium was flattened here and there and formed by cells with a pale cytoplasm with negative mucous formation. A negative immunohistochemical examination with the TTF1 antibody excluded the origin from thyroid gland. The conclusion of postoperative pathological examination gave evidence in favor of nodal colloidal struma and a cyst of parathyroid gland on the right

Key words:
parathyroid gland cyst, polynodal struma, thin-needle aspiration biopsy.


Autoři: J. Lukáš 1,4;  P. Prokopová 2;  B. Hintnausová 3
Působiště autorů: Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku Nemocnice Na Homolce, Praha ;  přednosta prof. MUDr. J. Astl, CSc. Oddělení patologie Nemocnice Na Homolce, Praha 1;  přednosta prim. MUDr. M. Syrůček Interna, endokrinologická ambulance Nemocnice Na Homolce, Praha 2;  přednosta prim. MUDr. M. Čech Klinika ORL LF UK v Plzni 3;  přednosta doc. MUDr. J. Slípka, CSc. 4
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 61, 2012, No. 3, pp. 195-197.
Kategorie: Kazuistiky

Souhrn

Na této kazuistice chceme upozornit na úskalí v diagnostice nefunkční cysty příštítného tělíska při současném nálezu polynodózní strumy.

68letá pacientka s polynodózní strumou byla doporučena k totální tyreoidektomii pro růstovou progresi uzlů v levém laloku štítné žlázy. Cytologický nález, získaný tenkojehlovou aspirační biopsií řízenou ultrazvukem, odpovídal regresivním folikulárním změnám. Kromě dvou kalcifikovaných uzlů v levém laloku štítné žlázy byla pod jejím dolním pólem vpravo nalezena dutina, která obsahovala proteinové hmoty bez buněčného detritu. Při totální tyreoidektomii byl paratracheálně vpravo exstirpován útvar velikosti 19x7x5 mm tmavé barvy. Makroskopicky měl na řezu cystický vzhled, tenkou stěnu a obsahoval tmavě hnědou tekutinu. Mikroskopicky byl materiál zpracován v celém rozsahu, ve kterém byla zastižena překrvená tkáň příštítného tělíska s okrsky adultní tukové tkáně. V ní byla zachycena stěna cysty, která byla tvořena různě silnou vrstvou, místy jizevnatě změněné až hyalinizované vazivové tkáně s depozity hematogenních pigmentů. Výstelka byla místy zcela oploštělá, tvořena buňkami se světlou cytoplazmou, ve které byl negativní průkaz hlenotvorby. Negativní imunohistochemické vyšetření protilátkou TTF1 vyloučilo původ tkáně štítné žlázy. Závěr pooperačního patohistologického vyšetření svědčil pro nodózní koloidní strumu a cystu příštítného tělíska vpravo.

Klíčová slova:
cysta příštítného tělíska, polynodózní struma, tenkojehlová aspirační biopsie.

ÚVOD

Cysty příštítných tělísek se vyskytují vzácně, jejich incidence je uváděna mezi 0,08-3,4 % případů (3). Častěji se vyskytují u žen v poměru 2,5:1 oproti mužům, s převahou lokalizace při dolním pólu štítné žlázy na levé straně, asi v 60 % případů (2). Paratyreoidální cysty jsou podle projevů děleny do dvou skupin: na cysty funkční, které se klinicky a laboratorně projevují hyperparatyreózou a hyperkalcemií, a na cysty nefunkční (němé) s absencí symptomů zvýšené funkce příštítných tělísek. Podle velikosti se rozlišují mikrocysty a makrocysty, léze > 10 mm. Ve většině případů se jedná o cysty nefunkční a jen asi v10 -15 % případů jde o cysty funkční. Asi v jedné desetině případů se objevují cysty příštítných tělísek i v horním mediastinu (3).

KAZUISTIKA

Šedesátiosmiletá pacientka sledovaná na endokrinologii od roku 2008 pro hypotyreózu a polynodózní strumu, byla v září 2011 pro růstovou progresi uzlů v levém laloku štítné žlázy doporučena k totální tyreoidektomii. V osobní anamnéze pacientka uvedla dyslipidémii a arteriální hypertenzi s tendencí k sinusové tachykardii od roku 1985. V roce 1993 podstoupila hysterektomii s adnexektomií pro myomatózu. Dále uvedla alergii na antibiotika penicilinové a tetracyklinové řady, kouří 20 cigaret denně/30 let, alkohol pije příležitostně. Chronická medikace zahrnovala antihypertenziva a hormonální substituci levothyroxin. Z rodinné anamnézy se podařilo zjistit tyreopatii a tyreoidektomii u matky. Klinicky byla štítná žláza palpačně s hmatným nebolestivým levým lalokem, jinak bez dalších rezistencí na krku. Laboratorní vyšetření krve prokázalo TSH 0,933 mIU/l, fT4 20,44, fT3 4,85, TPO Ab 12,35 IU/ml, anti hTg 0,34 IU/ml, kalcemie 2,18 mmol/l. Sonografie štítné žlázy; pravý lalok měl rozměry 20x14x42 mm, levý 27x18x46 mm s kalcifikovanými uzly o velikosti 14-15 mm a 9 -11 mm a istmus 3 mm.Vaskularizace žlázy byla přiměřená. Materiál, získaný aspirační biopsií tenkou jehlou, cytologicky odpovídal regresivním folikulárním změnám a jemným proteinovým hmotám bez buněčného detritu. Při totální tyreoidektomii byla provedena exstirpace útvaru 19x7x5 mm tmavé barvy, paratracheálně vpravo. Makroskopicky měl útvar na řezu cystický vzhled, tenkou stěnu a obsahoval tmavě hnědou tekutinou. Mikroskopicky byl materiál zpracován v celém rozsahu a byla zastižena překrvená tkáň příštítného tělíska s okrsky adultní tukové tkáně. V ní zachycena stěna cysty, která byla tvořena různě silnou vrstvou, místy jizevnatě změněná až hyalinizovaná vazivová tkáň s depozity hematogenních pigmentů (pozitivní barvení na Fe). Výstelka byla místy zcela oploštělá, v hodnotitelných partiích tvořena buňkami se světlou cytoplazmou, ve které byl negativní průkaz hlenotvorby. Negativní imunohistochemické vyšetření protilátkou TTF1 vyloučilo původ tkáně štítné žlázy (obr. 1). Pooperační histologický nález svědčil pro nodózní koloidní strumu a cystu příštítného tělíska vpravo (obr. 2). Pooperační průběh byl bez klinických známek hypoparatyreózy, pooperační hodnoty kalcémie 2,24 mmol/l. Laryngoskopicky hlasivky rovných okrajů, symetricky hybné, rána na krku zhojena p.p.i. a stehy vyjmuty sedmý pooperační den.

Histologický nález negativní TTF 1, zvětšeno 100x.
Obr. 1. Histologický nález negativní TTF 1, zvětšeno 100x.

Histologický nález parathyreoidální cysty, barveno hematoxylin-eosinem, zvětšeno 40x.
Obr. 2. Histologický nález parathyreoidální cysty, barveno hematoxylin-eosinem, zvětšeno 40x.

DISKUSE

Výskyt paratyreoidálních cyst (PC) je vzácný, doposud bylo v literatuře publikováno < 300 případů a tvoří < 1 % všech lézí příštítných tělísek. Poprvé byly popsány Sandstromem v roce 1880 (2). Příčiny jejich vzniku dosud nejsou zcela objasněny a existují čtyři hypotézy o jejich etiologii:

  • ontogenetický vznik ze zbytků třetí a čtvrté žaberní štěrbiny, jde o tenkostěnné cysty s čirou intracystickou tekutinou;
  • postupné zvětšování a splývání mikrocyst, jejichž obsahem je séro-hemoragická tekutina;
  • tvorba pseudocyst, které vznikají cystickou degeneraci nebo ischemickou nekrózou adenomu nebo hyperplastického příštítného tělíska, mají silnou stěnu s červenohnědým zabarvením tekutiny;
  • retenční cysty, retence parathormonu (1, 6, 8).

Cysty jsou buď symptomatické, nebo mají klinické a laboratorní symptomy primární hyperparatyreózy a hyperkalcémií s generalizovanou poruchou kalciového, fosfátového a kostního metabolismu, která je důsledkem dlouhodobé sekrece parathormonu. Objemné cysty (4,0 g >) a zejména ty, které jsou lokalizované v horním mediastinu, mohou vyvolat kompresní syndrom s dysfagií, parézu nervus laryngeus recurrens s projevy dyspnoe a dystonie, nebo senzitivní bolest v oblasti krku (5, 6, 9). U velkých cyst dochází také častěji k hemoragickým komplikacím (7).

Předoperační diagnostika paratyreoidálních cyst, zejména nefunkčních, není jednoduchá, i když je dostupné široké spektrum diagnostických zobrazovacích modalit jako je sonografie, scintigrafie 99mTc, CT nebo MR. V diferenciální diagnostice je nutné cysty příštítných tělísek odlišit od jiných cystických lézí lokalizovaných v dolní třetině krku;

  • cyst thymických,
  • cyst z 5. žaberního oblouku,
  • cyst v ektopické štítné žláze,
  • lymfangiomu (4, 10).

Kromě toho výsledky vyšetření US, CT ani MR nejsou pro diagnózu cysty příštítného tělíska specifické a jen zřídka je možné pouze na základě těchto nálezů stanovit definitivní diagnózu (8).

Chiménes H. a kol. v roce 1963 poprvé ověřili vysokou hladinu PTH v aspirovaném materiálu z paratyreoidální cysty, která je několikanásobně vyšší než v séru (10-65pg/l) a reprezentuje všeobecné kritérium pro stanovení diagnózy (10). V našem případě nebyla v předoperačním vyšetření analýza PTH z intracystické tekutiny provedena a diagnóza nefunkční cysty příštítného tělíska byla stanovena až morfologickým patohistologickým vyšetřením.

Léčba spočívá v exstirpaci cysty. U nefunkčních cyst někteří autoři uvádějí jako možnou alteraci léčby opakované punkce s aspirací tekutiny a instilací 1 ml tetracyklinu ke sklerotizaci (6, 8).

ZÁVĚR

Cysty příštítných tělísek jsou vzácným nálezem. Jejich etiologie není zcela objasněna a je uváděna jak etiologie branchiogenní, retenční, tak postupné splývání mikrocyst nebo tvorba pseudocyst. V předoperační diagnostice je možné cysty verifikovat FNAB monitorovanou ultrazvukem. U asymptomatických, klinicky i laboratorně němých cyst je diagnóza stanovena až na základě patohistologického vyšetření.

Použité zkratky:

  • FNAB – fine needle aspiration biopsy
  • PTH – parathormon
  • Fe – ferrum
  • TTF1 – tyreoidální transkripční faktor 1
  • p.p.i. – per primam intentionem
  • CT – výpočetní tomografie
  • MR – magnetická rezonance

MUDr. Jindřich Lukáš, CSc.

Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2

150 30 Praha 5

e-mail: jluk@seznam.cz


Zdroje

1. Atwan, M., Chetty, R.: An unsual „Thyroid cyst“: Intrathyroidal parathyroid Cyst. Endocr. Pathol., 22, 2011, s. 108-111.

2. Ippolito, G., Palazzo, F. F., Sebag, F., Sierra, M., De Micco, C., Henry, J. F.: A single-institution 25-year review of true parathyroid cysts. Langenbecks Arch. Surg., 391, 2006, s. 13-18.

3. Kato, H., Kanematsu, M.,. Kiryu, T., Iwata, H., Matsumoto, S., Hirose, Y. et al.: Nonfunctional mediastinal parathyroid cyst: imaging findings in two cases. Clinical Imaging, 32, 2008, 4, s. 310-313.

4. Mc Coy, K. L., Yim, J. H., Zuckerbraun, B. S., Ogilvie, J. B., Peel, R. L., Carty, S. E.: Cyst parathyroid lesions. Arch. Surg.., 144, 2009, 1, s. 52-56.

5. Mc Kay, G. D., Ng, T. H., Morgan, G. J., Chen, R. C.: Giant functioning parathyroid cyst presenting as a retrosternal goitre. ANZ J. Surg., 77, 2007, s. 297-304.

6. Mevio, E., Gorini, E., Sbrocca, M., Artesi, L., Mullace, M., Lecce, S.: Parathyroid cysts; description of two cases and review of the literature. Acta Otorhinolaryngol. Ital, 24, 2004, s. 161-164.

7. Nardi, C. E. M., da Silva, R. A., Serafim, C. M., Dedivitis, R. A.: Nonfunctional parathyroid cyst: case report. Sao Paulo Med. J., 127, 2009, 6, s. 382-384.

8. Ujiki, M. B., Nayar, R., Sturgeon, C., Angelos, P.: Parathyroid cysts; often mistaken for a thyroid cyst. World J. Surg., 31, 2007, s. 60-64.

9. Wani, S., Hao, Z.: Atypical cystic adenoma of the parathyroid gland: case report and review of literature. Endocr. Pract., 11, 2005, s. 389-393.

10. Wirowski, D., Wicke, C., Böhner, H., Lammers, B. J., Pohl, P., Schwarz, K. et al.: Presentation of 6 cases with parathyroid cysts and discussion of the literature. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 116, 2008, s. 501-506.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 3

2012 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×