Chronická hypertrofická rinitida rezistentní na konzervativní terapii – porovnání různých chirurgických technik MUKOTOMIE/TURBINOPLASTIKY (včetně ekonomické analýzy)


Chronic Hypertrophic Rhinitis Resistant to Conservative Therapy – Comparison of Various Surgical Techniques of Mucotomy/Turbinoplasty (Including Economic Analysis)

In our setting of equipment of personnel of the clinical workplace we intended to prove rationality in performed surgical interventions on the inferior concha in hypertrophic chronic rhinitis which was resistant to conservative therapy and, at the same time, to compare so far used commonly introduced surgery (classical surgical partial mucotomy/turbinoplasty and outpatient laser or radiofrequency turbinoplasty. It has become obvious that the apparently more expensive modern surgical procedures performed in outpatient wards significantly improve quality of life of the patients, but they can simultaneously decrease financial cost for the public health system and in this way a higher social-economic effect for the society (lower demands for the public health system shorter working disability, etc.). The study demonstrated a comparatively effective favorable resulting medical effect of all above mentioned techniques of mucotomy/turbinoplasty. The outpatient interventions dominate the better quality of life of the patients in the early postoperative period. The economic analysis demonstrated viability of one of them (laser turbinoplasty) even in conditions of the public health system of the Czech Republic, which has been so far unable to differentiate between standard and above-standard interventions within the framework of legal (statutory) health insurance. Moreover, the presently public health insurance – preferred interventions (limiting mucotomy/turbinoplasty to intervention under hospitalization) rather clearly and simultaneously not understandably load the public health system by cost, which could be limited. This observation, however, was not the aim of the study, but it can serve as an example of the lack of economy of the present system of health care.

The data following from the conclusions of the economic analysis, nevertheless, may in the future at least theoretically contribute to the support of this goal, specifically a complex reform of public health including differentiation of the standard and above-standard interventions within the framework of health insurance, or introduction of private additional insurance, which is functioning so well in socially developed countries such as Germany or Austria and which represent a benefit for the patient as well as for the public health system. In contrast to for example the N.H.S. system in Great Britain with two antipoles, where one of them represents a completely socialist public health (where everybody has the right for everything, but also after one or two years in the system of planned operation interventions) and the other fully private medical institutions. This is, however, a topic for another paper.

Key words:
chronic hypertrophic rhinitis, mucotomy/turbinoplasty, standard and above-standard interventions, health insurance.


Autoři: J. Kastner1,2;  M. Kuchař1;  M. Zábrodský1;  Z. Balatková1;  J. Hroboňová;  J. Plzák1;  J. Lisý3;  J. Betka1
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha1;  Ušní, nosní, krční ambulance Kastner, s. r. o., Beroun a Plzeň2;  Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN v Motole, Praha3
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 61, 2012, No. 3, pp. 162-171.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

V podmínkách přístrojově i personálně vybaveného klinického pracoviště jsme chtěli prokázat racionalitu v provádění chirurgických výkonů na dolní skořepě u hypertrofické chronické rinitidy rezistentní ke konzervativní terapii a zároveň porovnat dosavadní standardně zavedené chirurgické techniky (klasická chirurgická parciální mukotomie/turbinoplastika a ambulantní laserová či radiofrekvenční turbinoplastika). Výsledkem je průkaz efektivity zdánlivě dražších moderních chirurgických postupů prováděných ambulantně, které významně zlepšují kvalitu života pacientů, ale současně také mohou snižovat finanční zatížení zdravotnického systému, a tím přinášet ve svém důsledku i větší socioekonomický efekt pro společnost (menší zatížení zdravotnického systému, kratší pracovní neschopnost atd.).

Studie prokázala srovnatelně efektivní příznivý výsledný medicínský efekt všech výše uvedených technik provedení mukotomie/turbinoplastiky. Z hlediska lepší kvality života pacientů v časném pooperačním období dominují ambulantně prováděné výkony. Ekonomická analýza prokázala „životaschopnost“ jedné z nich (laserová turbinoplastika) i v podmínkách zdravotního systému v České republice, který dosud neumožňoval rozlišovat standardní a nadstandardní výkony v rámci zákonného zdravotního pojištění. Navíc v dnešní době zdravotními pojišťovnami preferovaný výkon (omezení mukotomie/turbinoplastiky na „výkon za hospitalizace“) poměrně jasně a zároveň nepochopitelně zatěžuje zdravotnický systém výdaji, které by bylo možné ušetřit (toto však již nebylo ani sledovaným cílem ani záměrem studie, může však posloužit jako příklad nehospodárnosti současného systému zdravotní péče). Podklady vyplývající ze závěrů ekonomické analýzy nicméně snad do budoucna alespoň teoreticky mohou přispět k podpoře tohoto cíle, tedy komplexní reformy zdravotnictví, včetně rozlišení výkonů standardních a nadstandardních v rámci zdravotního pojištění, případně zavedení privátního připojištění, které velmi dobře funguje i v tak sociálně vyspělých státech jako je sousední Německo či Rakousko a které znamenají benefit jak pro pacienta, tak i pro zdravotnický systém. Na rozdíl třeba od systému NHS ve Velké Británii se dvěma protipóly, kde stojí na jedné straně plně socialistické zdravotnictví (každý má nárok na vše, ale třeba až za jeden nebo dva roky při plánovaných operacích) a na straně druhé plně soukromá zdravotnická zařízení. Ale to je spíše námět na další článek.

Klíčová slova:
chronická hypertrofická rinitida, mukotomie/turbinoplastika, standardní a nadstandardní výkony, zdravotní pojištění.

ÚVOD

Chronická hypertrofická rinitida rezistentní na konzervativní terapii postihuje významnou část pacientů s chronickou rýmou a představuje značný medicínský i socioekonomický problém. Standardně zavedeným postupem je u těchto nemocných chirurgická léčba. Cílem navržené prospektivní studie bylo porovnat tři techniky redukce hypertrofické tkáně dolních nosních skořep (parciální mukotomie = chirurgická turbinoplastika, laserová turbinoplastika, radiofrekvenční turbinoplastika), které se liší použitím různého přístrojového vybavení (různá úroveň vstupních investic), charakterem a dobou trvání zákroku i typem vhodné anestezie (lokální, celková), náročností pooperačního období (nutnost hospitalizace či pouze ambulantní výkon) i různou mírou dyskomfortu pro pacienta v pooperačním období. Cílem studie bylo určení optimální chirurgické techniky z medicínského i socioekonomického hlediska v léčbě chronické hypertrofické rhinitidy rezistentní ke konzervativní terapii (a to v podmínkách „pseudosocialistického“ zdravotnického systému, který umožňoval pouze dvě možnosti: plnou úhradu výkonu zdravotní pojišťovnou, nebo v komerčních (laser)centrech pak plnou úhradu zákroku pacientem).

Z epidemiologických studií ve vyspělých zemích vyplývá, že chronická rýma (chronická rinitida) je nejčastějším chronickým onemocněním osob v produktivním věku a je zodpovědná mimo jiné i za značné socioekonomické škody ve vyspělých státech (pracovní neschopnost, výdaje na nutnou dlouhodobou farmakoterapii aj.) (3, 24, 26). Cílem navrženého projektu bylo optimalizovat léčebnou strategii u pacientů, kteří vykazují minimální odpověď na standardní primární konzervativní terapii chronické rýmy a jsou indikováni k chirurgické léčbě. Chronická hypertrofická rinitida tvoří podjednotku chronické rinosinusitidy (dále jen CRS) s maximem projevů v dolním nosním průchodu s hypertrofií tkáně dolní skořepy a klinicky minimálním postižením vedlejších nosních dutin. Na adekvátní medikamentózní terapii (lokální kortikosteroidní sprej +/- antihistaminikum) rezistentní či postupně hůře reagující hypertrofie (resp. hyperplazie) se vyskytuje často u alergické rinitidy a také u medikamentózní rinitidy (typu sanorinismu  apod.) (11, 15, 27).

Podle Evropské rinologické společnosti lze CRS definovat nejlépe klinicky, dále dle doby trvání, případně dle tíže subjektivních obtíží. Klinická definice znamená pozitivní symptomatologii potvrzenou pozitivním klinickým (endoskopickým) vyšetřením a/i/nebo pozitivním výsledkem zobrazovací metody. Časově je CRS definována jako pozitivní symptomatologie delší než 12 týdnů. Vizuální analogická škála (dále jen VAS, 0-10 bodů) dělí CRS dle subjektivních obtíží pacienta na lehkou (VAS 0-3), středně těžkou (VAS 4-6) a těžkou (VAS ≥7). V roce 2007 Evropskou rinologickou společností vydané supplementum časopisu Rhinology EP3OS (z angl. European position paper on rhinosinusitis and polyps, volně přeloženo jako Evropský konsenzus o rinosinusitidě a nosní polypóze; v letošním roce byl vydán aktualizováný EP3OS 2012 (6, 7) poskytuje přehled dosavadních znalostí o rinosinusitidách a obsahuje doporučené postupy v diagnostice i léčbě rinosinusitidy na základě výsledků studií splňujících kritéria medicíny založené na důkazech (tzv. evidence based medicine). Léčebný algoritmus týkající se chirurgické intervence u chronické hypertrofické rinitidy je v materiálu EP3OS jen velmi obecný, zaměřený na farmakoterapii, a v případě jejího selhání nepreferuje žádnou ze standardně zavedených chirurgických technik. Také Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP nevydala dosud doporučený postup týkající se volby typu co nejefektivnější a pro pacienta i zdravotní systém co nejméně zatěžující mukotomie/turbinoplastiky u chronické hypertrofické rinitidy, která je rezistentní či s nedostatečným efektem konzervativní terapie. Přitom je toto onemocnění jedním z nejčastějších chronických zánětlivých onemocnění ve vyspělých státech se značným socioekonomickým dopadem a stoupající incidence se dá předpokládat i v České republice (24, 26).

Histopatologicky dochází k rezistenci na medikamentózní terapii kombinací několika mechanismů, z nichž za nejdůležitější se považuje dlouhodobé zánětlivé prosáknutí sliznice, ale zejména podslizniční vazivové tkáně. Ta obsahuje i dilatované žilní kaverny, které mohou „zvarikózovatět“ (podobně jako podkožní žíly dolních končetin), jejich cévní stěna postupně nereaguje dostatečně na vlastní sympatickou inervaci a může dojít až k zakonzervování stavu a fibrotizaci (30). Pokud perzistují příznaky nosní neprůchodnosti i po adekvátní a dlouhodobější medikamentózní terapii, pak je namístě zvažovat redukci tkáně dolní skořepy s cílem optimální redukce objemu při zachování funkce nosu (tj. zejména zvlhčování vzduchu a transport hlenu) (27).

Jak bylo již zmíněno, léčebný algoritmus se podle EP3OS u chronické hypertrofické rinitidy zabývá zejména konzervativními postupy. Primární farmakoterapie sestává z několikaměsíční lokální aplikace kortikosteroidů nosním sprejem, či perorální aplikace antihistaminik, či jejich kombinace (antihistaminika vhodná zejména při prokázané alergické etiologii). V případě přetrvávajících obtíží po dlouhodobé konzervativní terapii je indikována chirurgická léčba, která má za cíl zlepšit nosní průchodnost.

Redukce objemu lze dosáhnout dvěma způsoby. Buď působením fyzikálních (tepelná energie) či chemických činitelů (mechanismus jizvení) – monopolární koagulace (slizniční aplikace), laser (slizničně i podslizničně), radiofrekvence či koblace (podslizničně), dříve i (a dnes zakázaná) injekční aplikace různých chemikálií podslizničně, např. kortikoidů (nebezpečí oslepnutí!). Preferovaným postupem je podslizniční aplikace, kdy je po různě dlouhé době hojení v důsledku teplem indukované nekrózy tato podslizniční zbytnělá tkáň nahrazena jizvou o výrazně menším objemu. Druhým mechanismem jsou resekční metody, kdy k redukci objemu dochází odstraněním určitého množství patologicky zhypertrofované tkáně (podslizničního vaziva, části sliznice, případně i kosti). Příkladem jsou instrumentální turbinoplastika dle Pirsiga a Huizinga (obr. 1), nebo shaverová turbinoplastika (10, 16). Oba redukční mechanismy mají své zastánce i odpůrce, přesto u obou platí, že cílem by měla být optimální redukce tkáně při zachování funkce nosu. Neboť subtotální mukotomie či totální turbinektomie (obr. 2) vedou většinou ke vzniku atrofického krustozního zánětu a  doživotní invalidizaci pacienta.

Schematický nákres turbinoplastiky dle Pirsiga/Huizinga.
Obr. 1. Schematický nákres turbinoplastiky dle Pirsiga/Huizinga.

CT-dokumentace (koronární projekce) pacienta s alergickou hypertrofickou rýmou, který byl „léčen“ chirurgem na jiném pracovišti (vlevo výchozí nález). Výsledným stavem (vpravo) byla atrofická krustozní rinitida (ozéna).
Obr. 2. CT-dokumentace (koronární projekce) pacienta s alergickou hypertrofickou rýmou, který byl „léčen“ chirurgem na jiném pracovišti (vlevo výchozí nález). Výsledným stavem (vpravo) byla atrofická krustozní rinitida (ozéna).

Posledním mechanismem (nikoliv však redukčním) je tzv. lateralizace dolní skořepy jejím prostým zlomením a mechanickým odsunutím (např. Freerovým raspatoriem) laterálně. Mukotomie či lateralizace skořepy se provádějí i jednostranně, často v kombinaci se septoplastikou u kompenzatorně zvětšených dolních skořep na straně kontralaterální než je deviace septa (lateralizace má smysl pouze u menšího stupně hypertrofie) (4, 13).

Instrumentální redukce tkáně je prováděna v celkové narkóze s nutností hospitalizace a pooperační dočasnou nosní tamponádou (zejména pro vyšší riziko pooperačního krvácení) s jasným dyskomfortem pro pacienta. Výjimečně je možné provést shaverovou turbinoplastiku i v lokální anestezii. Naproti tomu laserový či radiofrekvenční zákrok na dolních skořepách se provádí takřka výlučně ambulantně v lokální anestezii, nehrozí u nich významné pooperační komplikace (nízké riziko pooperačního krvácení). Všechny tři uvedené chirurgické techniky zároveň zachovávají nosní sliznici a ve výsledku tedy neovlivňují její hlavní funkci (transport hlenu a zvlhčování vdechovaného vzduchu). U chronické hypertrofické rinitidy může být pouze minimálně ovlivněn čich vzhledem k tomu, že v oblasti horního nosního průchodu a stropu nosních dutin jsou chronické zánětlivé změny vyjádřeny minimálně.

Termíny parciální mukotomie a turbinoplastika používáme v textu často (nesprávně) vice versa, prakticky ve stejném významu s tím, že oba termíny znamenají redukci tkáně dolní skořepy, ať již instrumentálně nebo moderními technikami (laser, radiofrekvence, koblace, shaver aj.). V užším slova smyslu by měl být termín parciální mukotomie rezervován pro prosté sestřižení části hypertrofické sliznice dolní skořepy. Turbinoplastika by pak měla představovat více „funkční“ přístup se zachováním sliznice. Je to trochu paradox, neboť turbinoplastika je ponejvíce spojena s instrumentálním výkonem na dolní skořepě podle Pirsiga/Huizinga. Ve světové literatuře se v dnešní době užívá prakticky jenom pojem turbinoplastika, pojem mukotomie je rezervován zejména pro více destruktivní výkony (10). Jednotlivé techniky jsou přehledně chronologicky seřazeny v tabulce 1.

Tab. 1. Různé typy redukce tkáně dolní skořepy. Převzato podle Hola a Huizinga (10).
Různé typy redukce tkáně dolní skořepy. Převzato podle Hola a Huizinga (10).

MATERIÁL A METODY

V současné době existuje poměrně málo prací, které by srovnávaly dlouhodobý efekt jednotlivých technik chirurgie dolní skořepy u validního souboru pacientů. Při plánování studie jsme vycházeli z hypotézy, že moderní chirurgické postupy (submukózní intersticiální turbinoplastika laserem či radiofrekvenčně) jsou minimálně stejně efektivní a pro zdravotní systém i kvalitu života pacienta méně zatěžující než klasická chirurgická parciální mukotomie. Prostředky vedoucí k určení nejefektivnější a pro pacienty co nejméně zatěžující chirurgické techniky vycházely ze subjektivního i objektivního srovnání níže uvedených parametrů před a po operaci. Jednalo se zejména o subjektivní hodnocení s využitím vlastního dotazníku (vizuální analogová škála) a objektivní hodnocení pomocí rinomanometrie a zobrazovací metody (magnetická rezonance byla upřednostněna před CT vyšetřením z důvodu minimalizace radiační zátěže účastníků studie) (25). Zhodnocení získaných dat bylo konzultováno se statistikem. Výsledný efekt operace byl hodnocen s odstupem 3 měsíců po operaci a byla zpracována ekonomická analýza.

Všechny tři chirurgické techniky jsme předpokládali hypoteticky za stejně efektivní. Rozřazení pacientů do jednotlivých skupin bylo plánováno provést náhodným výběrem. Jelikož se ale nejednalo o zaslepenou studii či srovnání s placebem v rámci chirurgické studie (v těchto ideálně nastavených studiích se jedná o srovnání 2 skupin, kdy v první skupině se zákrok provede kompletně a v druhé nikoliv, ale pacient se domnívá, že k zákroku došlo (např. zvukový doprovod charakteru pípání při radiofrekvenční ablaci proběhne, ale samotný radiofrekvenční výkon nikoliv); podle zásad EBM pak mají značnou průkaznost, přesto je jasné, že pacienti tyto studie typu „náhodně být či nebýt léčen“ nepreferují, přesto se vyskytují (28), a výše uvedené vstupní podmínky, zejména s přihlédnutím k pacientovi, byly částečně modifikovány. Tyto modifikace se dotýkaly randomizace, resp. preference některých metod (laser) vůči jiným (cold-steel), i faktu, že instrumentální turbinoplastiku jsme i z důvodu případné „nadbytečné“ celkové anestezie kombinovali se septoplastikou a neprováděli vždy oboustranně (po dohodě se statistikem jsme do hodnocení zařadili i tyto pacienty). Instrumentální turbinoplastiku jsme jako samostatný výkon v celkové anestezii provedli pouze ve 3 případech u pacientů s extrémní hypertrofií dolních skořep.

Klinická studie byla schválena Etickou komisí FN v Motole. Od února 2009 do poloviny roku 2010 jsme zařadili do studie 89 pacientů s diagnózou chronické hypertrofické rinitidy, kteří byli vzhledem k minimální odpovědi na konzervativní terapii indikováni k chirurgickému výkonu. Tyto zahrnovaly: 1. klasickou parciální mukotomii (tzv. instrumentální či „cold-steel“) za hospitalizace se zajištěním dočasnou pooperační přední nosní tamponádou, nebo za 2. i za 3. ambulantní chirurgické výkony ve smyslu submukózní intersticiální turbinoplastiky diodovým laserem (č. 2; diodový laser BIOLITEC Evolve a DIOMED 15 Plus, nastavení výkonu 10-12 W, kontinuální režim), či submukózní intersticiální turbinoplastiku bipolární radiofrekvenční elektrodou (č. 3; radiofrekvenční generátor OLYMPUS Celon, nastavení výkonu 15W). Všichni pacienti byli operováni na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole. 27 pacientů mělo provedený klasický výkon, tj. chirurgickou parciální mukotomii/turbinoplastiku dle Pirsiga (resp. Huizinga), většinou jednostranně v kombinaci se septoplastikou, 42 pacientů podstoupilo operaci s použitím diodového laseru, 20 s radiofrekvenční ablací tkáně dolní skořepy. Všechny tři v.u. typy zákroků (tj. i laser a radiofrekvence) byly pacientům v rámci grantové studie provedeny zdarma. Instrumentální turbinoplastiku jsme prováděli výlučně v celkové anestezii, ambulantní výkony pak v lokální anestezii (topicky a infiltračně).

K hodnocení efektu operace byl navržen subjektivní dotazník s použitím vizuální analogové škály (obr. 3) zohledňující hlavní symptomy chronické hypertrofické rinitidy (nosní průchodnost, nosní sekrece ad.), k objektivnímu hodnocení byla použita rinomanometrie hodnotící funkční průchodnost nosních dutin dle platných doporučení o 4fázové rinomanometrii (29) a vyšetření pomocí magnetické rezonance ke zhodnocení míry hypertrofie dolní skořepy (šířka dolní skořepy na rozhraní přední a střední 1/3). Subjektivní i objektivní zhodnocení bylo provedeno před operací a s tříměsíčním odstupem po operaci. Součástí hodnocení byla i ekonomická analýza porovnávající jednotlivé chirurgické techniky i vzhledem k faktu, že doposud dle směrnic zdravotních pojišťoven a úhradové vyhlášky je provedení mukotomie hrazeno ze zákonného zdravotního pojištění s omezením, že výkon musí být proveden za hospitalizace. Cílem bylo tedy v klinické studii prokázat, že ambulantní zákrok s použitím moderních přístrojů je medicínsky stejně efektivní, pro pacienta méně zatěžující a pro zdravotnický systém ve svém důsledku méně finančně náročný.

Vizuální analogová škála – subjektivní posouzení symptomatologie chronické rýmy.
Obr. 3. Vizuální analogová škála – subjektivní posouzení symptomatologie chronické rýmy.

VÝSLEDKY

Všechny tři techniky prokázaly signifikantní zlepšení nosních obtíží hodnocených pomocí vizuální analogové škály VAS (0–10) u pacientů zařazených do studie. U chirurgické parciální mukotomie/turbinoplastiky to bylo průměrně z 8,4 na 3,1, u laserové turbinoplastiky z 7,9 na 4,1, u radiofrekvenční turbinoplastiky z 8,2 na 4,0. U všech tří skupin došlo k signifikantnímu zlepšení kvality života, která průměrně ani u jedné metody nepřesáhla 3 měsíce po operaci na VAS číslo 5 (hodnota ≥5 představuje na VAS obtěžující symptom vzhledem ke kvalitě života pacienta). Naproti tomu doba pooperační rekonvalescence byla zcela rozdílná u ambulantních výkonů (laser, radiofrekvence) ve srovnání s operacemi v celkové anestezii (klasická mukotomie). Zatímco pacienti po ambulantních zákrocích se již následující den věnovali běžné činnosti (ani u jednoho z nich nebyla vystavena pracovní neschopnost), pacienti s klasickou chirurgickou mukotomií byli standardně ještě 2 dny po operaci hospitalizováni (standardně detamponáda 2. pooperační den) a měli v průměru 1 týden pracovní neschopnost. Žádný z pacientů ani po ambulantních zákrocích ani po chirurgické mukotomii neměl v pooperačním období závažnou epistaxi, u žádného z nich jsme ve sledovaném období neprováděli revizní výkon, ať již z důvodu prolongovaného krvácení nebo nedostatečného efektu operace.

Rinomanometrie byla jednou ze dvou objektivních metod sloužících k evaluaci pooperačního nálezu. Prováděli jsme klasickou 4fázovou rinomanometrii s hodnocením tzv. rezistence, a to zvlášť pro pravou (RR) a levou (RL) nosní dutinu. Předoperační a pooperační hodnoty 3 měsíce po operaci pro RR/RL byly následující: klasická chirurgická mukotomie 1,6/1,8 – 0,4/0,5, laserová turbinoplastika 2,4/2,4 – 0,9/1,0, radiofrekvenční turbinoplastika 2,2/2,1 – 0,7/0,9.

Další z objektivních metod sloužících k objektivnímu hodnocení výsledků různých typů mukotomie/turbinoplastik bylo vyšetření pomocí magnetické rezonance na Klinice zobrazovacích metod 2. LF UK a FN v Motole. Byla měřena šířka sliznice dolní skořepy na rozhraní přední a střední třetiny délky skořepy pro pravou (WR) a levou (WL) stranu v milimetrech. Tyto hodnoty činily před a 3 měsíce po operaci pro WR a WL u klasické chirurgické mukotomie/turbinoplastiky 9/10 – 6/7, u laserové turbinoplastiky 11/11 – 7/7 a u radiofrekvenční turbinoplastiky 11/12 – 7/7.

Součástí hodnocení bylo i endoskopické vyšetření před a 3 měsíce po operaci. Na obrázcích je vidět dostatečný efekt (obr. 4) i průběh hojení po laserovém výkonu (obr. 5).

Rinomanometrické a endoskopické nálezy před (vlevo) a 3 měsíce po operaci (vpravo). Zcela vlevo je předoperační MRI (axiální projekce) se značně zbytnělými dolními skořepami.
Obr. 4. Rinomanometrické a endoskopické nálezy před (vlevo) a 3 měsíce po operaci (vpravo). Zcela vlevo je předoperační MRI (axiální projekce) se značně zbytnělými dolními skořepami.

Dokumentace pooperačního hojení a efektu laserového zákroku na dolní skořepě vpravo; zcela vlevo stav před operací, zcela vpravo stav 3 měsíce po operaci.
Obr. 5. Dokumentace pooperačního hojení a efektu laserového zákroku na dolní skořepě vpravo; zcela vlevo stav před operací, zcela vpravo stav 3 měsíce po operaci.

Pro potřeby publikace tohoto článku jsou uváděna pouze základní statistická data, výsledné hodnoty jsou uvedeny přehledně v tabulce 2); podrobnější statistické zpracování je k dispozici u autora. Za daleko zajímavější považujeme ekonomickou analýzu.

Tab. 2. Výsledky studie jednotlivých technik mukotomie/turbinoplastiky. VAS = vizuální analogová škála; RMM = rinomanometrie (číselné hodnoty udávají rezistenci/odpor/ nosnímu proudění pro pravou /R/ a levou /L/ nosní dutinu); MRI = vyšetření magnetickou rezonancí (číselné hodnoty udávají šíři dolní nosní skořepy v mm pro pravou /R/ a levou /L/ nosní dutinu).
Výsledky studie jednotlivých technik mukotomie/turbinoplastiky. VAS = vizuální analogová škála; RMM = rinomanometrie (číselné hodnoty udávají rezistenci/odpor/ nosnímu proudění pro pravou /R/ a levou /L/ nosní dutinu); MRI = vyšetření magnetickou rezonancí (číselné hodnoty udávají šíři dolní nosní skořepy v mm pro pravou /R/ a levou /L/ nosní dutinu).

Ekonomická analýza

(aneb pseudosocialismus v podmínkách českého zdravotnictví)

Cílem bylo sumarizovat aspekty alternativních léčebných přístupů a určit míru výhodnosti z ekonomického hlediska. Tři léčebné směry byly označeny:

  • A) Klasický
  • B) Diodový laser
  • C) Radiofrekvence

Do ekonomické analýzy byla zapracována základní vstupní data:

  • Výnos poskytovatele zdravotní péče za jednotlivou operaci, resp. bodové ohodnocení výkonu mukotomie (výkon č. 71635) zdravotní pojišťovnou (předpoklad 1 bod = 1 Kč), za oboustranný výkon = 1138 Kč (2x 576).
    Pozn.: eventuální výnos by bylo možné navýšit např. spolu - ohodnoceným výkonem 71639 „endoskopická operace v nosní dutině“ (1397 bodů), případně výkonem 71821 „laser v ORL“ (125 bodů/10 minut), toto ale pro zjednodušení nebylo kalkulováno.
  • Další přidružené výnosy zdravotnického zařízení (kde zdravotní pojišťovnou nasmlouvaná a v podstatě požadovaná anestezie je pro zdravotnické zařízení také výhodná) při operaci v celkové anestezii a hospitalizaci pacienta (doba hospitalizace cca 4 dny, výnos cca 3500 Kč, celková anestezie – cca 3000 Kč).
  • Přední nosní tamponáda (výkon 71625 - 212 Kč za oboustranný výkon).
  • Pořizovací náklady přístrojů a režijní náklady na jeden výkon:
    • diodový laser - cca 400 000 Kč (pořizovací cena přístroje) / 75 Kč = cena laserového vlákna /1 pacient (re-sterilizovatelné optické vlákno - 15 000 Kč, použití až u 200 pacientů),
    • radiofrekvence - cca 250 000 Kč (pořizovací cena přístroje) / 2500 Kč (bipolární sonda na jedno použití).

V rámci provedené modelové konstrukce bylo zjištěno, že metoda A přináší nejvyšší náklady zdravotnického systému (resp. zisky poskytovatelů zdravotní péče) na léčbu jednoho pacienta. Výhodou metody A oproti metodám B a C je absence prvotních fixních nákladů ve formě operačních přístrojů.

Metoda A je z medicínského hlediska také oproti metodám B a C vzhledem k bolestivosti (nosní tamponáda alespoň 2 dny) i nutnosti pracovní neschopnosti a časově delší rekonvalescenci nevýhodná i pro pacienta. V absolutním porovnání na množství 1000 pacientů je pro zdravotnický systém přístup A dle modelového propočtu více než 10x zatěžující než metoda B a 5x dražší než metoda C. Zásadní je výstup, že ačkoliv je metoda pro zdravotnické zařízení výhodná (pokud je proplácena zdravotní pojišťovnou), pro zdravotnický systém se jedná zdaleka o nejnákladnější typ léčby (a to nebyl brán v potaz dopad na sociální systém, např. pracovní neschopnost) a při každém jednotlivém uplatnění odebírá z financí určených pro zdravotnictví největší porci. Proto je i z ekonomického hlediska nepochopitelné, proč je výkon „mukotomie“ svázán v úhradách zdravotních pojišťoven jako výkon hrazený pouze tehdy, pokud je proveden za hospitalizace (omezení „H“ v sazebníku zdravotních pojišťoven).

Stejně tak metoda C (Radiofrekvence) se jeví jako ekonomicky neefektivní. Kromě fixních nákladů totiž ani variabilní náklad není pokryt výnosem, léčba přináší konstantní ekonomickou ztrátu při jistotě, že ani v dlouhodobém přístupu nelze pokrýt vstupní ani jednotkové náklady léčby. Metoda je však příznivější pro pacienta a umožňuje mu velmi krátkou dobu léčení a rychlou rekonvalescenci. To i z makroekonomického pohledu přináší jasný celospolečensky významný ekonomický užitek.

Z  uvedených analýz lze tedy v podmínkách zdravotnického systému, kde je vše buď hrazeno ze zdravotního pojištění, anebo je to považováno za čistě privátní výkon (tj. neexistence smysluplného nadstandardu či možnosti připojištění) a za předpokladu, že zdravotní pojišťovna hradí výkon s omezením „H“ i ambulantním pacientům, doporučit jako nejvýhodnější i pro zdravotnický systém léčebnou metodu B (diodový laser), která je i přes úvodní nejvyšší počáteční investiční náklady jako jediná schopna přinášet dlouhodobou pozitivní ekonomickou hodnotu a užitek. Ale až od 376. pacienta (tab. 3). Zároveň tato metoda poskytuje (společně s metodou C) komfortnější a rychlejší léčebný efekt než klasická léčba.

Tab. 3. Teoretická kalkulace ziskovosti/ztrátovosti jednotlivých metod chirurgie dolní nosní skořepy v podmínkách současného zdravotního systému.
Teoretická kalkulace ziskovosti/ztrátovosti jednotlivých metod chirurgie dolní nosní skořepy v podmínkách současného zdravotního systému.

Při více makroekonomickém pohledu na celkové shrnutí nákladů (a zisků) lze konstatovat, že pouze metoda za použití diodového laseru přináší ekonomický užitek společnosti. Z provedeného přehledu zároveň jasně vyplývá absolutní ekonomická neefektivnost (pro zdravotnický systém, resp. zdravotní pojišťovny) léčebné metody A (Klasická), která je naproti tomu značně výhodná pro poskytovatele zdravotní péče, zvláště vzhledem k tomu, že výkonový kód pro mukotomii je svázán s omezením vykazovat jej pouze při výkonu za hospitalizace. Naproti tomu metoda C (Radiofrekvence) je pro poskytovatele zdravotní péče značně nevýhodná, neboť za předpokladu dodržení nemožnosti opakovaného použití bipolární elektrody je každá taková operace vysoce ztrátová. Do budoucna by se v tomto případě (i v případě operace s použitím laseru) mohla uplatnit při uvažované reformě zdravotnictví deklarovaná možnost pacienta připlatit si za nadstandardní výkon.

(Ekonomickou analýzu zpracovali ing. Robert Svatek, ing. Luboš Kastner a ing. Petr Hlinka.)

DISKUSE

Klinická prospektivní studie „Chronická hypertrofická rinitida rezistentní na konzervativní terapii – srovnávací studie medicínského a socioekonomického efektu různých chirurgických technik“ prokázala srovnatelně efektivní příznivý výsledný medicínský efekt porovnávaných technik provedení mukotomie/turbinoplastiky.

Historie výkonů na dolních skořepách u hypertrofické rýmy je stará jako ORL obor sám, možná i starší, a je s ní spojená celá řada nám známých jmen. První zmínky o chirurgii na dolní skořepě v novodobé medicíně pocházejí z poloviny předminulého století. Koncem 19. století byly v široké oblibě termokoagulace hypertrofických dolních skořep (žhavým drátkem či kličkou) (12, 30). Objevovaly se ale i první varovné hlasy. Např. na Světovém lékařském kongresu v roce 1890 v Berlíně jeden z nich ironicky poukazoval na „skvělý“ efekt těchto zákroků („und dann wird die Nase ausgebrannt, denn das hilft immer, wie bekannt ...“) (10). Stejně tak stará je i první zmínka o jednoduché „léčbě“ rýmy totálním odstraněním dolních skořep. „Vypalování“ nosu se stejně jako totální turbinektomie bohužel leckde praktikuje dodnes se všemi svými nežádoucími účinky, včetně vzniku krustózní atrofické rýmy, ozény (obr. 5). I v minulosti panovaly pochyby o rozsahu výkonu na dolní skořepě. Killian v roce 1904 preferoval lateralizaci, ale počátkem 20. století se objevily i mnohé práce o submukózních technikách (18, 19, 31). Freer v roce 1911 doporučoval longitudinální parciální resekci dolní skořepy (8). I v dalších desetiletích se ale prováděla zejména elektrokoagulace, i když se dále zdokonalovaly i submukózní techniky (1, 9).

Zatím poslední metodou (jistě ne na dlouho) je ultrazvuková turbinoplastika. Je zajímavé sledovat vývoj názorů, týkajících se zákroků na dolní skořepě i v rámci jednoho autora (Mabry) v průběhu několika let; názvy jeho publikací jsou více než vypovídající („Inferior turbinate hypertrophy: Medical management“; „How I do it“; „How much and when“; „Patient selection, technique and long term consequences“) (20-23).

Dá se říci, že se stejně jako naši kolegové z doby před více než stoletím potýkáme v chirurgii hypertrofické dolní skořepy se základním konceptem co nejoptimálnější redukce zbytnělé tkáně se zachováním funkce nosní sliznice. Dnešní přístup k hypertrofickým dolním skořepám se změnil pouze v tom, že v současnosti máme k dispozici průkaznou konzervativní terapii (EP3OS), která by měla stát vždy na prvním místě v terapii hypertrofické rinitidy, resp. rinosinusitidy. Součástí konzervativního postupu by měla vždy být i dobrá spolupráce s alergologem, neboť v případě alergické rinitidy je často účinná tzv. desenzibilizace, což je v podstatě jediná kauzální léčba alergické rinitidy. Na druhou stranu, nikdy by neměla probíhat léčba nosní neprůchodnosti na alergologii bez předchozího endoskopického vyšetření (obr. 6). Provádí se vyšetření buď rigidním nebo flexibilním endoskopem, který je zvláště výhodný u dětí (menší riziko poranění, možnost vyšetřit současně i hrtan) (obr. 7).

Pacient s chondrosarkomem nosní dutiny, který se propaguje přes rinobazi, na MRI (sagitální projekce). Proces je uložen cca 4 cm od nosního vchodu (šipka), což neumožňuje odhalení při prosté přední rinoskopii; nezbytnost endoskopického vyšetření při stížnosti na nosní neprůchodnost je evidentní. (Pozn.: pacient byl nškolik mšsíců „léčen“ lokálním KS sprejem pro domnělou alergickou rinitidu před tím, než byl na ORL ambulanci vyšetřen rigidním epifaryngoskopem).
Obr. 6. Pacient s chondrosarkomem nosní dutiny, který se propaguje přes rinobazi, na MRI (sagitální projekce). Proces je uložen cca 4 cm od nosního vchodu (šipka), což neumožňuje odhalení při prosté přední rinoskopii; nezbytnost endoskopického vyšetření při stížnosti na nosní neprůchodnost je evidentní. (Pozn.: pacient byl nškolik mšsíců „léčen“ lokálním KS sprejem pro domnělou alergickou rinitidu před tím, než byl na ORL ambulanci vyšetřen rigidním epifaryngoskopem).

Flexibilní endoskopie na ORL ambulanci u dětského pacienta. V průběhu krátké diagnostické endoskopie tenkým fibroskopem s napojením na videořetězec (vyšetření trvá několik sekund v rukou erudovaného lékaře, většinou bez nutnosti lokální anestezie) je možné vyšetřit nosní dutiny, nosohltan (adenoidní vegetace 2-3. st. pohledem přes levou nosní dutinu) i hrtan.
Obr. 7. Flexibilní endoskopie na ORL ambulanci u dětského pacienta. V průběhu krátké diagnostické endoskopie tenkým fibroskopem s napojením na videořetězec (vyšetření trvá několik sekund v rukou erudovaného lékaře, většinou bez nutnosti lokální anestezie) je možné vyšetřit nosní dutiny, nosohltan (adenoidní vegetace 2-3. st. pohledem přes levou nosní dutinu) i hrtan.

Pokud selžou konzervativní strategie, nemáme pak obecně k dispozici nic lepšího než buď částečnou resekci nebo redukci tkáně pomocí jizvení. Na druhou stranu, technické možnosti dnešní doby značně zefektivňují provedení operace a ulehčují i pooperační průběh.

V posledních 15 letech se úspěšně prosazují laserové, radiofrekvenční i jiné typy turbinoplastik (2, 11, 17). Diodový laser se v nosní chirurgii používá od roku 1996, radiofrekvence se začala prosazovat jen o pár let později. Jedná se o zákroky prováděné v lokální anestezii, šetrné k nosní sliznici a lze je i opakovat. Existují ale i odpůrci těchto technik, kteří poukazují na jejich jakési komerční nebezpečí, přičemž vyzdvihují argument některých respektovaných rinologických autorit, které zazněly na posledním kongresu EUFOS v Barceloně, že laserové a jiné mukotomie mají do jisté míry jenom komerční pozadí, neboť se jim „daří“ v oblastech, kde jsou tyto techniky komerčně hrazené pacientem a lékaři by tudíž mohli mít zájem na jejich častějším provádění. V Barceloně koneckonců také zaznělo, že optimální metodou chirurgické léčky hypertrofické rinitidy je totální turbinektomie (a to zřejmě jen v některých oblastech Středozemního moře, kde je snad hodně, hodně, hodně vysoká vlhkost vzduchu...). Naštěstí je možné se v dnešní době dopátrat objektivnějších názorů a doporučení. Závěry vyplývající z průkazných prací a studií, včetně naší studie (kde byly nastaveny podmínky bez onoho komerčního pozadí, neboť pacienti za laser či RFITT zákrok nic nedopláceli) hovoří jasně ve prospěch ambulantních zákroků, případně zákroků prováděných shaverem (tzv. „powered instruments“), oproti pouhé medikamentózní terapii či vyčkávací strategii (27, 30). Navíc má subjektivní názor respektované autority podle zásad EBM nejnižší stupeň průkaznosti či síly doporučení. Totéž se týká i u nás dříve hojně doporučované lateralizace. Lateralizace hypertrofické dolní skořepy má podle dostupné literatury jen velmi úzké indikační spektrum. Jedná se jen o případy, kdy je kompenzatorně hypertrofická dolní skořepa na straně kontralaterální k deviaci septa, a to pouze u lehkého stupně zbytnění dolní skořepy (5, 13, 14). Diskutuje se i o patogenetických mechanismech této metody (ovlivnění vegetativní inervace, a tím i překrvení/prosáknutí dolní skořepy), ale i o většinou nepříliš dlouhodobém efektu této techniky (4).

Z hlediska lepší kvality života pacientů v časném pooperačním období jasně dominují z námi porovnávaných typů mukotomie/turbinoplastiky ambulantně prováděné výkony, které jsou šetrné k pacientovi i vzhledem k tomu, že u naprosté většiny případů není nutná pooperační tamponáda. To se shoduje i se závěry v posledních letech publikovaných studií o laserové či radiofrekvenční technice. Naproti tomu detamponáda po klasické instrumentální turbinoplastice se může stát značně krvavou procedurou se značným dyskomfortem jak pro pacienta, tak i pro chirurga. Medicínský efekt hodnocený subjektivně i objektivními metodami se ukázal jako průkazný u všech tří námi hodnocených zákroků na dolní skořepě. Instrumentální metoda byla jen nepatrně účinnější za cenu značně zhoršeného pooperačního komfortu pro pacienta i daleko vyšších nákladů pro zdravotnický systém. Snad malým deficitem naší studie byla poměrně krátká doba sledování (3 měsíce pooperačně), ale v průběhu doby od zahájení studie v roce 2009 jsme dosud žádného z pacientů zařazených do studie nereoperovali pro opětovné zhoršení nosní průchodnosti. To se uvádí jako jedna z nevýhod šetrnějších zákroků na dolní skořepě, na druhou stranu lze výkon v lokální anestezii velice dobře opakovat či provést např. ve dvou dobách (napoprvé ošetřit přední část zbytnělé skořepy, v odstupu několika týdnů pak i zbývající zadní část dolní skořepy).

Dalším velmi významným poznatkem je také to, že jsme jednoduchým, krátkou dobu trvajícím zákrokem v lokální anestezii průkazně pomohli celé řadě pacientů s medikamentózní rinitidou, kteří v rámci odvykání od anemizačních nosních kapek neúspěšně vyzkoušeli celou řadu různých schémat medikamentózní terapie (včetně např. boostu celkových kortikoidů).

Ekonomická analýza prokázala „životaschopnost“ jedné z nich (laserová turbinoplastika) i v podmínkách zdravotního systému v České republice, který dosud neumožňoval rozlišovat standardní a nadstandardní výkony. Navíc v dnešní době zdravotními pojišťovnami preferovaný výkon (omezení mukotomie/turbinoplastiky na „výkon za hospitalizace“) poměrně jasně a zároveň nepochopitelně zatěžuje zdravotnický systém výdaji, které by bylo možné i v rámci současným ministrem zdravotnictví navrhované reformy zdravotnictví ušetřit, a může posloužit jako příklad nehospodárnosti současného systému zdravotní péče.

Publikace článku byla podpořena grantem IGA č. 9908-3.

MUDr. Jan Kastner

Ušní, nosní, krční ambulance Kastner, s.r.o.

Havlíčkova 1732

266 01 Beroun

e-mail: jan@orl-kastner.cz


Zdroje

1. Beck, J. C.: Pathology and intramural electrocoagulation of theinferior turbinate. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 39, 1930, s. 349-363.

2. Bhattacharyya, N., Lepneš, L. J.: Clinical effectiveness of  oblation  nferior  urbinate  eduction. Otolaryngol. Head Neck Surg., 129, 2003, s. 365-371.

3. Blackwell, D. L., Collins, J. G., Coles, R.: Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 1997. Vital Health Stat., 10, 2002, s. 1-109.

4. Buyuklu, F., akmak, O., izal, E., onmez, F. Y.: Outfracture of the nferior urbinate: A computed tomography study. Plast. Reconstr. Surg., 009, 23, [elektronická verze].

5. Egeli, E., emirci, L., azycy, B., arputluoglu, U.: Evaluation of the nferior urbinate n patients with deviated nasal septum by using computed tomography. Laryngoscope, 14, 2004, s. 113-117.

6. Fokkens, W., Lund, V., Mullol, J. et al.: European position paper on rhinosinusitis and nasal olyps group. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinology, Suppl., 20, 2007, s. 1-136.

7. Fokkens, W., Lund, V., Mullol, J. et al.: The European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinology, 23, 2012, Suppl. s. 1-299.

8. Freer, O. T.: The inferior turbinate: Its longitudinal resection for chronic intumescence. Laryngoskope, 21, 1911, s. 1136-1144.

9. Hartus, H. I.: Improved technique for submucous resection. Ann. Otol. Rhinol. and Laryngol., 45, 1936, s. 481-484.

10. Hol, M. K., Huizing, E. H.: Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the different techniques. Rhinology, 38, 2000, 157-166.

11. Janda, P., Sroka, R., Baumgartner, R., Revers, G., Leunig, A.: Laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates: a review. Lasers Surg. Med., 28, 2001, s. 404-413.

12. Narcis, W. M. C.: Removal of hypertrophied turbinated tissue by écrasement with the cold wire. Arch. Laryngol., 1882, 3, s. 105-111.

13. Jun, B. C., im, S. W, im, S. W., ho, J. H., ark, Y. J., oon, H. R.: Is urbinate urgery necessary when performing a septoplasty? Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 66, 2009, s. 975-980.

14. Kim, D. H., ark, H. Y., im, H. S., ang, S. O., ark, J. S., an, N. S., im, H. J.: Effect of septoplasty on nferior urbinate ypertrophy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 34, 2008, s. 419-423.

15. Lenders, H., irsig, .: How can hyperreflexia rhinopathy be modified surgically? Literature review. Laryngorhinootologie, 69, 1990, s. 246-254.

16. Lenders, H., irsig, .: How can hyperreactive rhinopathy be modified surgically? II: Acoustic rhinometry and anterior urbinoplasty. Laryngorhinootologie, 69, 1990, s. 291-297.

17. Li, K. K., Powell, N. B., Riley, R. W., Troll, R. J., Guilleminault, C.: Radiofrequency olumetric tissue reduction for treatment of urbinate ypertrophy: a pilot study. Otolaryngol. Head Neck Surg., 119, 1998, s. 569-573.

18. Linhart, C. P.: A submucous operation for the reduction of hypertrophied turbinals. Laryngoskope, 18, 1908, s. 128-134.

19. Low, S.: Eine neue operation - submucöse turbinektomie. J. Clin. Research, 1906, s. 320.

20. Mabry R. L.: Medical management of the stuffy nose. South Med. J., 74, 1981, s. 984-988.

21. Mabry, R. L.: Surgery of the inferior turbinates: How much and when? Otolaryngol. Head Neck Surg., 92, 1984, s. 571-576.

22. Mabry, R. L.: “How I do it” – plastic surgery. Practical suggestions on facial plastic surgery. Inferior turbinoplasty. Laryngoskope, 92, 1982, s. 459-461.

23. Mabry, R. L.: Inferior turbinoplasty: Patient selection, technique, and long term consequences. Otolaryngol. Head Neck Surg., 98, 1988, s. 60-66.

24. Medical Expenditure Panel Survey (MEPS). Dostupné na www.meps.ahrq.gov.

25. Michel, M., Jakob, S., Roger, G., Pelosse, B., Laurier, D., Le Pointe, H. D., Bernier, M. O.: Eye lens radiation exposure and repeated head CT scans: A problem to keep in mind. Eur. J. Radiol., 2011, [elektonická verze].

26. National Center for Health Statistics. Dostupné na www.cdc.gov/nchs.

27. Rice, D. H., Kern, E. B., Marple, B. F., Mabry, R. L., Friedman, W. H.: The turbinates in nasal and sinus surgery: A consensus statement. Ear Nose Throat J., 82, 2003, s. 82-84.

28. Stuck, B. A., Kauter, A., Hermann, K., Verse, T., Maurer, J. T.: Radiofrequency surgery of the soft palate in the treatment of snoring. A placebo-controlled trial. Slep, 28, 2005, s. 847-850.

29. Vogt, K., Jalowayski, A. A., Althaus, W., Caom C, Han, D., Hasse, W., Hoffrichter, H., Mösqes, R., Pallanch, J., Shah-Hosseini, K., Wernecke, K. D., Zhang, L., Zaproshenko, P.: 4-Phase-Rhinomanometry – basics and practice. Rhinology, 2010, Suppl. 21, s. 1-50.

30. Willatt, D.: The evidence for reducing inferior turbinates. Rhinology, 47, 2009, s. 227-236.

31. Würdemann, H. V.: Submucous turbinectomy. Laryngoskope, 18, 1908, s. 284-285.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 3

2012 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Neutropenie
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se