Využití CT navigace u retromarginálních (blow-out) zlomenin spodiny očnice


CT Navigation in Retromarginal (blow-out) Fractures of Eye-Socket Base

One of possible application s of CT navigated surgery in the ORL region is traumatology of facial skeleton.

CT navigation in this area makes it possible to the surgeon to use the navigation probe for evaluation of the extent and quality of performed reposition and fixation of the fracture, here specifically the eye-socket base. The procedure is based on preoperative CT VDN images with sections 1.5 – 2.0mm and subsequent registration. At our workplace surgery was performed for 28 blow-out fractures of eye-socket base in the period of 2007 – 2011. In 21 cases we used the transantral approach (8 times with CT navigation) and 7 times from the subciliary approach (under navigation in all cases). In the transantral approach the fractures were supported by a prop composed from a hydro plate and super acrylate lamina with a steel spiral. In the subciliary approach we used PMR splint six times and a PDS splint once. The proportion of men and women was 19:9 and the representation of sides was 15 on the left and 13 in case of the right eye socket. The mean age at the time of surgery was 41 years (16-85). The reposition was performed on day 3 up to 57 after the injury (day 12 on the average). In the analysis of our cohort we paid attention to comparing anatomical and functional results of surgically treated eye-socket base fractures in relation to surgical technique and the use of CT navigation. We evaluated the postoperative placement, position, eyeball motility and the state of diplopia.

In the group of primary interventions without CT navigation from transantral approach, diplopia disappeared in 77% of patients completely and in 23% operated on fracture of an older date the diplopia continues only in the outside positions of visual field and is considered as clinically insignificant.

In all surgically treated patients with CT navigation we reached a complete disappearance of diplopia and the correct position of the eyeball irrespective of the way of approach or the used fixation material.

Key words:
traumatology, CT navigation, fractures of eye-socket base, transantral approach.


Autoři: D. Kovář 1,2;  Z. Voldřich 1;  P. Voska 1;  P. Fundová 1;  M. Navara 1
Působiště autorů: ORL klinika 3. LF UK a ÚVN Praha ;  přednosta kliniky MUDr. M. Navara, Ph. D. Katedra válečné chirurgie FVZ UO Hradec Králové 1;  vedoucí katedry doc. MUDr. L. Klein, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 61, 2012, No. 3, pp. 190-194.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Jedním z možných využití CT navigované chirurgie v ORL oblasti je traumatologie obličejového skeletu.

CT navigace zde umožňuje operatérovi pomocí navigované sondy posoudit rozsah a kvalitu provedené repozice a fixace zlomeniny, v našem případě spodiny očnice. Vycházíme z předoperačních CT VDN snímků pro navigaci s řezy 1,5–2,0 mm a následné registrace. Na našem pracovišti jsme v období od r. 2007 – 2011 chirurgicky ošetřili 28 blow-out zlomenin spodiny očnice. 21krát jsme postupovali transantrálně (8krát s CT navigací) a 7krát ze subciliárního přístupu (vždy navigovaně). Při transantrálním přístupu jsme zlomeniny podepřeli vzpěrou složenou z hydronové ploténky a superakrylátové destičky s ocelovou spirálkou. U subciliárních přístupů jsme použili 6krát PMR dlahu a 1krát PDS dlahu. Poměr mužů a žen byl 19 : 9, se stranovým zastoupením 15krát levá a 13krát pravá očnice. Průměrný věk operovaných činil 41 roků (16-85 let). K repozici jsme přistoupili 3. až 57. poúrazový den (v průměru 12. den).

V naší sestavě jsme se zaměřili na porovnání anatomických a funkčních výsledků chirurgicky řešených zlomenin spodiny očnice v závislosti na operační technice a na použití CT navigace. Hodnotili jsme pooperační postavení, polohu, motilitu bulbu a stav diplopie.

Ve skupině primárních výkonů bez CT navigace z transantrálního přístupu u 77 % nemocných diplopie zcela vymizela a u 23 % operovaných s frakturou staršího data přetrvává diplopie pouze v krajních polohách na hranicích zorného pole, klinicky nevýznamná.

U všech operovaných nemocných s CT navigací jsme dosáhli úplného vymizení diplopie a správného postavení očního bulbu bez ohledu na přístupovou cestu nebo použitý fixační materiál.

Klíčová slova:
traumatologie, CT navigace, zlomeniny spodiny očnice, transantrální přístup.

ÚVOD

Ve světové literatuře se pojem hydraulické, retromarginální zlomeniny očnice (blow-out fracture) poprvé objevuje v práci Smithe a Regana z roku 1957 (17). Dnes nejuznávanější teorie jejich vzniku jsou (5, 7):

  1. Po tupém úderu na pružný nestlačitelný oční bulbus dochází k přenosu tlakové síly a vzniku fraktury spodiny a /nebo mediální stěny očnice.
  2. Působením síly na dolní okraj očnice (nezapříčiňující jeho zlomení) se tlaková vlna šíří kostí a prolomí se v místě jejího ztenčení, tedy nejčastěji opět v mediální části spodiny orbity.

K příznakům těchto zlomenin patří edém, hematom a emfyzém víček i orbity, neuropatie (nejčastěji hypestézie) n. infraorbitalis. Podle doby uběhlé od úrazu můžeme pozorovat exoftalmus, normální postavení očního bulbu i enoftalmus. Nejdůležitějším příznakem jsou omezení motility a diplopie, zapříčiněné nejčastěji myogenní a mechanickou lézí. Traumatické změny postihují m. rectus inferior, m. obliquus inferior a m. rectus medialis. Symptomy mohou být zastoupeny v různých kombinacích, projevy zlomeniny však mohou být i velmi chudé. Přítomnost prolomení spodiny očnice, jeho velikost a závažnost posuzujeme z CT snímků (koronární a sagitální řezy). Pokud je nemocný symptomatický, nebo příznaky rychle odeznívají (při vyloučení uskřinutí svalu) a neobjevuje-li se pozdní diplopie, léčíme zlomeninu konzervativně. V ostatních případech přistupujeme k chirurgické revizi.

Podle zkušeností našich předchůdců a našich poznatků dosahujeme nejlepších funkčních výsledků při chirurgické intervenci provedené během 14 dnů od úrazu. Obdobného názoru jsou i Cigánek, Haar, Chrobok, Lukáš, Švec, Voldřich (2, 8, 10, 13, 18, 19, 20) a všeobecně tento názor v literatuře převládá. Naopak konzervativnější postup volí např. Dal Canto a Otradovec (4, 14). Mezi autory není ani jednotného názoru na indikaci přístupových cest (transkonjunktivální, subciliární, transantrální a kombinovaný), stejně je tomu s materiály používanými k rekonstrukci (vzpěra, Dietzelův šroub, Folleyův katetr, chrupavka, kostní štěp, PDS a PMR dlahy, titanová mřížka).

Zahradil a kol. upřednostňují včasnou chirurgickou revizi transantrálně nebo kombinovaně, zlomeninu fixují nejčastěji Folleyovým katetrem. Při orbitotomii defekt ve spodině očnice překrývají autologním materiálem – kostí přední stěny čelistní dutiny nebo chrupavkou nosního septa (21).

Chrobok preferuje transantrální nebo kombinovaný přístup a při nutnosti stabilizace zlomeniny používá Folleyův katetr, Dietzelův šroub, kostní štěp nebo syntetický materiál. Za indikaci k chirurgické terapii považuje uskřinutí okohybného svalu, signifikantní enoftalmus, průkazný exoftalmus vlivem dislokace kosti, zlomeninu více než poloviny plochy spodiny očnice s výhřezem měkkých tkání orbity a přetrvávání diplopie po ustoupení edému v očnici (10).

Hrušák a spol. využívají transorbiální i transantrální přístupy a fixaci provádějí resorbovatelnými destičkami, titanovou mřížkou, mikrodlahami, antrálním balónkem nebo pouhou repozicí (9).

Voldřich (19, 20) a Cigánek a spol. (2) prezentují velmi dobré funkční výsledky při časném chirurgickém řešení blow-out zlomenin z transantrálního přístupu s podepřením úlomků vzpěrou z aloplastů.

Švec a Jirava operovali převážně transorbitálně nebo kombinovaně, s použitím chrupavčitých transplantátů (18). Otradovec vykrýval defekt dna očnice kostním štěpem nejčastěji z kombinovaného přístupu (14).

Zelený s kol. ve své práci publikují rozsáhlá poranění měkkých tkání obličeje spojená s téměř totální až totální destrukcí dna orbity. K rekonstrukcím těchto traumat používali biologicky tolerantní superakrylátové odlitky zhotovené v různých velikostech a tvarech na lebečních preparátech (22).

CÍLE

Zaměřili jsme se na zhodnocení anatomických a funkčních výsledků u operovaných nemocných se zlomeninami spodin očnic ve vztahu k přístupovým cestám, druhům fixačních materiálů a s použitím CT navigované chirurgie.

SOUBOR NEMOCNÝCH A METODIKA

V období od roku 2007 do 2011 jsme na našem pracovišti chirurgicky ošetřili 28 blow-out zlomenin spodiny očnice. Poměr mužů a žen byl 19:9, se stranovým zastoupením 15krát levá a 13krát pravá očnice. Průměrný věk operovaných činil 41 roků (16–85 let). Sledovací období se pohybovalo od 3 měsíců do 5 let. Na mechanismu úrazu se nejčastěji podílely přímé údery (16), dále pak pády (5), úrazy při sportu (4) a autonehody (3) (tab. 1).

Tab. 1. Způsob úrazu.
Způsob úrazu.

Chirurgickou revizi u blow-out zlomenin jsme indikovali při klinicky významném enoftalmu spojeném s defektem dna očnice (podle CT vyšetření) a přítomnou diplopií, u perzistujicího dvojitého vidění po odeznění edémů měkkých tkání očnice, při CT průkazu uskřinutí dolního přímého okohybného svalu a při pozitivní pasivní dukci i u ohrožení orbitálního obsahu kostními úlomky. U 3 pacientů se jednalo o fraktury starého data s výrazným dvojitým viděním, z toho jednou šlo o revizní výkon.

U transantrálního přístupu jsme rozsah zlomeniny a velikost prolabované části obsahu orbity posuzovali přímým pohledem nebo endoskopicky pomocí endonazální optiky antrotomií přes přední stěnu maxilární dutiny ze sublabiálního řezu. Poté jsme prolomenou část spodiny očnice s okolím zbavili sliznice, uvolnili a reponovali kostní úlomky do správné polohy a fixovali vzpěrou z aloplastů, kterou bylo nutné za 3 měsíce z čelistní dutiny odstranit, aby nedošlo k nežádoucím komplikacím při případných zánětlivých onemocněních (19).

U subciliárního přístupu jsme vedli řez těsně pod řasami dolního víčka a po protětí m. orbicularis oculi nařízli periost na dolní hraně očnice. Potom jsme pod kontrolou zraku elevovali obsah orbity s periorbitou od jejího dna a postupně uvolnili herniovanou, případně uskřinutou část periorbity, tuku nebo i dolního přímého očního svalu z prolomené oblasti. Defekt spodiny očnice jsme vykryli velikostně upravenými resorbovatelnými dlahami.

U CT navigovaných výkonů jsme si ověřili dokonalost provedené mobilizace a repozice kostěných úlomků a následně správnou fixaci zlomeniny (obr. 1, obr. 2).

Využití CT navigace k ověření správné mobilizaci a fixace zlomeniny spodiny očnice (subciliární přístup, PMR dlaha).
Obr. 1. Využití CT navigace k ověření správné mobilizaci a fixace zlomeniny spodiny očnice (subciliární přístup, PMR dlaha).

Využití CT navigace k ověření správné mobilizaci a fixace zlomeniny spodiny očnice (transantrální přístup, vzpěra).
Obr. 2. Využití CT navigace k ověření správné mobilizaci a fixace zlomeniny spodiny očnice (transantrální přístup, vzpěra).

Součástí výkonu byla peroperační pasivní dukce, sloužící k průkazu volné motility očního bulbu. Při podezření na počínající fibrotizaci m. rectus inferior byly podány kortikoidy celkově nebo aplikovány lokálně do dolní části očnice (MUDr. J. Lešták, CSc., v pooperační době u transantrálních přístupů).

U našeho souboru nemocných jsme 21krát postupovali transantrálně (8krát s CT navigací) a 7krát ze subciliárního přístupu (vždy navigovaně). Celkem jsme tedy operovali 15krát s navigací a 13krát bez navigace (tab. 2).

Tab. 2. Chirurgické přístupy a užití CT navigace.
Chirurgické přístupy a užití CT navigace.

Při transantrálním přístupu jsme k fixaci zlomeniny použili vzpěru složenou z hydronové ploténky a superakrylátové destičky s ocelovou spirálou (19). U subciliárních přístupů byl defekt spodiny očnice vykryt termoplastickou resorbovatelnou PolyMax Rapid dlahou a 1krát resorbovatelnou PDS dlahou (obr. 3, obr. 4).

Zlomeniny spodiny očnice – přístupy a způsoby fixace.
Obr. 3. Zlomeniny spodiny očnice – přístupy a způsoby fixace.

Materiály použité k rekonstrukci.
Obr. 4. Materiály použité k rekonstrukci.

VÝSLEDKY

Ve skupině 13 primárních výkonů bez CT navigace z transantrálního přístupu u 10 nemocných diplopie zcela vymizela a u 3 operovaných se zlomeninou staršího data (23 %) přetrvává diplopie pouze v krajních polohách na hranicích zorného pole, klinicky nevýznamná.

Ve skupině 15 primárně operovaných s CT navigací bylo 8krát použito transantrálního přístupu a 7krát jsme operovali subciliárně.

Výsledky v obou navigovaných skupinách byly shodné. U všech nemocných jsme dosáhli úplného vymizení diplopie a správného postavení očního bulbu.

Po transantrálních repozicích bez CT navigace přetrvává diskrétní klinicky nevýznamný enoftalmus (vyšetření polohy bulbu podle Hertela, rozlišovací schopnost metody je +/- 2 mm, což odpovídá normě), který se nám podařilo při použití navigace a ověření výšky repozice zlomeniny spodiny očnice výrazně zmenšit. Pochopitelně to rovněž závisí na rozsahu zlomeniny, jejím stáří a stupni poranění periorbitálního tuku.

U subciliárních přístupů je zpočátku naznačený klinicky nevýznamný exoftalmus s pooperační diplopií v krajních polohách. Při uvolňování periorbity totiž dochází k větší traumatizaci měkkých tkání a edému. Tyto projevy však brzy odeznívají a zcela mizí mimo jiné i v souvislosti s nástupem resorpce vstřebatelné ploténky (PMR a PDS) kolem 3. – 6. měsíce. Materiálově se nám jeví výhodnější užití PMR dlahy pro možnost jejího vytvarování, větší stability na dně očnice a delší doby vstřebání.

Provedli jsme revizní výkon po primární operaci na jiném pracovišti, kde byl defekt dna očnice nedostatečně přemostěn titanovou mřížkou vloženou transorbitálním přístupem. Pro přetrvávající enoftalmus, omezenou hybnost očního bulbu a výraznou diplopii jsme vykonali po 25 týdnech od úrazu navigovanou revizi z transantrálního přístupu. Dosáhli jsme nejen uspokojivého anatomického postavení s hraniční hodnotou 2 mm podle Hertela, ale i výrazného zlepšení dvojitého vidění. Diplopie se začíná objevovat až kolem 30 stupňů, což nemocnému umožnilo plný návrat do sociálního i pracovního prostředí.

DISKUSE

Správnému načasovaní a způsobu provedení chirurgického výkonu u blow-out fraktur se věnuje řada našich i zahraničních autorů. Gerald poukazuje na diskrepanci mezi CT nálezy u zlomenin spodiny očnice a indikacemi k chirurgickému výkonu. Klade důraz na klinický stav a vývoj v čase (6). Vyvíjející se klinický nález je i pro nás důležitým indikačním vodítkem. Beumer, Pham a Schramm (1, 15, 16) doporučují využití CT navigace při zlomeninách maxilofaciálního skeletu k minimalizaci poúrazového enoftalmu a docílení větší symetričnosti obličeje. Collyer a Schramm (3, 16) navíc podtrhují její velký přínos při sekundárních rekonstrukcích orbity. Kwon a kol. rozdělují zlomeninu spodiny očnice ve svých dvou pracích na přední, zadní a předozadní a doporučují při zlomeninách přední poloviny spodiny očnice a vrátkovém typu zlomeniny s uskřinutím dolního přímého svalu přístup transorbitální nebo kombinovaný. Při zlomeninách v zadní polovině pak přístup transantrální nebo opět kombinovaný. Horší prognózu mají dětské zlomeniny pro častější uskřinutí svalu. Pokud indikují chirurgické řešení, pak u dospělých nejčastěji během 14 dnů, u dětí do 5 dnů od úrazu, pokud není indikace urgentní (11, 12).

Výrazných rozdílů v pooperační diplopii a omezené pohyblivosti bulbu u dětí a dospělých si všímá i Chrobok (71 % ku 16 %) (10). Ve shodě s ním užíváme stejná indikační kritéria k chirurgické intervenci u dospělých. Hrušák a spol. uvádějí na obdobném souboru nemocných, jako je náš, 33% úspěšnost úplného odstranění diplopie a v 56 % výrazné zlepšení poúrazového dvojitého vidění (9). Voldřich (19, 20) a Cigánek a spol. (2) prezentují sestavu pacientů, ve které je 87 - 90 % operovaných bez diplopie. Švec a Jirava dokládají přetrvávání diplopie u 50 % nemocných (18). Otradovec popisuje 11 % trvalých diplopií (14).

K ošetřením rozsáhlých poranění měkkých tkání obličeje, spojených s téměř totální až totální destrukcí dna orbity, prezentovaných Zeleným (22), by pochopitelně byla CT navigace velkým přínosem z hlediska správného a symetrického uložení implantátu.

ZÁVĚR

U chirurgických řešení retromarginálních zlomenin spodiny očnice, které jsme pooperačně klinicky hodnotili, byly námi dosažené anatomické a funkční výsledky srovnatelné s údaji v domácí i světové literatuře. Ve skupině primárních výkonů bez CT navigace z transantrálního přístupu u 77 % nemocných diplopie zcela vymizela a u 23 % operovaných s frakturou staršího data přetrvává diplopie pouze v krajních polohách na hranicích zorného pole, klinicky nevýznamná.

U všech operovaných s CT navigací jsme dosáhli úplného vymizení diplopie a správného postavení očního bulbu bez ohledu na přístupovou cestu nebo použitý fixační materiál.

CT navigace nám jako doplňková metoda usnadnila repozici a zjednodušila rekonstrukci, zvláště u předozadních zlomenin. Jsme si však vědomi malého souboru nemocných. Zároveň CT navigace dovoluje transorbitálně chirurgické ošetření větších a dozadu sahajících fraktur spodiny orbity, u kterých jsme dříve museli používat transantrální přístupovou cestu.

Aplikace vstřebatelných materiálů ze subciliárního přístupu se nám osvědčila při zlomeninách spodiny orbity se zachovanými pevnými okraji. Výhodou je jednofázovost výkonu a po vstřebání materiálu též nepřítomnost cizího tělesa. Nevýhodou je drobná jizva při okraji dolního očního víčka.

Rozsáhlé tříštivé zlomeniny dna očnice si však vyžadují transantrální nebo kombinovaný přístup a použití vzpěry (2fázová operace), titanové mřížky nebo PMR dlahy bez fixace šrouby nebo s jejich pomocí (1fázové výkony). Jednofázové operace pochopitelně mají socio-ekonomický a psychologický dopad.

Práce byla podpořena projektem obranného výzkumu MO 0801 8 8030.

MUDr. Daniel Kovář

ORL klinika 3. LF a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: daniel.kovar@uvn.cz


Zdroje

1. Beumer, H.W., Puscas, L.: Computer modeling and navigation in maxillofacial surgery. Curr Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg., 17, 2009, 4, s. 270-273.

2. Cigánek, L., Voldřich, Z., Lešták, J.: Diplopie u zlomenin spodiny očnice. Čs. Oftal., 46, 1990, 2, s. 139-144.

3. Collyer, J.: Stereotactic navigation in oral and maxillofacial surgery. Br. J. Oral. Maxillofac. Surg.., 48, 2010, 2, s. 79-83.

4. Dal Canto, A. J., Lingerg, J. V.: Comparison of orbital fracture repair performed within 14 days versus 15 to 29 days after trauma. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, 24, 2008, 6, s. 437-443.

5. Fujino, T.: Mechanism of orbital blow-out fracture. Jap. J. Plast. Reconstr. Surg., 17, 1974, s. 427-434.

6. Gerald, J. H., Garcia, G. H., Logani, S. C., Murphy, M. L., Sheth, B. P., Seth, A. K.: Orbital blow-out fractures: Correlation of preoperative computed tomography and postoperative ocular motility. Tr. Am. Ophth. Soc., 1998.

7. Green, R. P., Peters, D. R., Shore J. W.: Force necessary to fracture the orbital floor. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg., 21, 1990, 6, s. 211-217.

8. Harr, G. J.: Orbital blow-out fractures: surgical timing and technice. Eye, 20, 2006, s. 1207-1212.

9. Hrušák, D., Jambura, J., Hauer, L.: Zlomeniny spodiny očnice (Statistika). Čes. Stomat., 110, 2010, 5, s. 104-108.

10. Chrobok, V., Vokurka, J., Čelakovský, P., Růžička, J., Juran, J.: Zlomeniny očnice a jejich vliv na postavení, polohu a pohyblivost očního bulbu. Choroby hlavy a krku, 7, 1998, 1, s. 5-12.

11. Kwon, J. H., Kim, J. G., Moon, J. H., Cho, J. H.: Clinical analysis of surgical approaches for orbital floor fractures. Arch. Facial. Plast. Surg., 10, 2008, 1, s. 21-24.

12. Kwon, J. H., Moon, J. H., Kwon, M. S., Cho, J. H.: The differences of blowout fracture of the inferior orbital wall between children and adults. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg., 131, 2005, s. 723-727.

13. Lukáš, J., Diblík, P., Voska, P.: Poranění obličeje. Grada, Praha, 2001, s. 111-116.

14. Otradovec, J., Šafář, S., Frengl, Z.: Hydraulické zlomeniny očnice. Čs. Oftal, 39, 1983, 4, s. 223-225.

15. Pham, A. M., Rafii, A. A., Metzger, M. C., Jamali, A., Strong, E. B.: Computer modeling and intraoperative navigation in maxillofacial surgery. Otolaryngol Head Neck Surg., 137, 2007, 4, s. 624-631.

16. Schramm, A., Suarez-Cunqueiro, M. M., Rücker, M., Kokemueller, H., Bormann, K. H., Metzger, M. C., Gellrich, N. C.: Computer-assisted therapy in orbital and mid-facial reconstructions. Int. J. Med. Robotics Comput. Assist Surg, 2009, 5, s. 111-124.

17. Smith, B., Regan, W.: Blow-out fractures of the orbit. Am. J. Ophthamol., 44, 1957, s. 733-739.

18. Švec, V., Jirava, E.: K výskytu a chirurgické léčbě zlomenin očnice. Čs. Oftal., 39, 1983, 4, s. 220-222.

19. Voldřich, Z.: Použití některých polymerů v otolaryngologii. Doktorská dizertační práce, Praha, 1987.

20. Voldřich, Z., Cigánek, L., Kozák, J., Sobota, J.: Chirurgické řešení zlomenin spodiny očnice pomocí polymerních materiálů. Čs. Otolaryng., 32, 1983, 6, s. 332-339.

21. Zahradil, J., Hahn, A., Čoček, A., Otruba, I., Schalek, P.: Fraktury očnice typu „blow-out“ a diplopie. Choroby hlavy a krku, 12, 2003, 2, s. 29-40.

22. Zelený, M., Voldřich, Z., Kozák, J.: Příspěvek k rekonstrukci spodiny očnice. Čs. Otolaryng., 27, 1978, 2, s. 122-125.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 3

2012 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Výhody léčby pacientů s DM 2. typu GLP-1 agonisty
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.

Syndrom suchého oka – diagnostika, komplikace a léčba
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Systémová léčba psoriázy
Autoři: MUDr. Jiří Horažďovský, Ph.D

Klinická farmakokinetika betablokátorů
Autoři:

Současné možnosti terapie osteoartrózy
Autoři: MUDr. Jakub Holešovský

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×