Zabrání včasná mastoidektomie rozvoji sekretorické otitidy?


Can Timely Mastoidectomy Prevent Development of Secretory Otitis? Summary

The aim of the work was to evaluate a group of mastoidectomies executed over the period of ten years in view of peroperative findings anamnestic factors.

Retrospective analysis of the group of patients operated on at the clinic in the years 1996 – 2005 was performed. There were 261 cases of antromastoidectomy in 196 patients performed in this period of time. The mean age was 40 months and the mean number of acute Otitis was five. The following factors occurred in anamnesis most frequently: GER, immunodeficit, polyvalent allergy, agranulocytosis, bronchial asthma. The most frequent peroperative finding was an obturating granulation in 79%. Puruluence was observed in 28%, sclerotizing of the bones in 24% and subperiostal abscess in 14%. Dura mater was uncovered by the inflammatory process in 4%, sinus in 3%. The authors draw attention to the fact that the deamage was caused by inflammatory process and no iatrogenic damage took place. In 15% Mastoidectomy for lateral mastoiditis was accompanied by adenotomy, tympanostomy was int6roduced in 13%. The facial nerve paresis before the intervention was observed in 5% of cases. Sampling for bacteriology was performed in 92% of cases, 43% of them being negative from bacteriological point of view. Streptococcus pneumoniae was determined in 33%, followed by Hemophilis influenzae in 25%, there was surprisingly Pseudomonas aeruginosa present in 12.5% of positive smears. The other pathogens included Klebiella spp., Enterobacter, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, and Proteus Hauseri.

The authors made an effort to evaluate the number of possible relapses of acute Otitis after the performed Mastoidectomy, but the results were not of sufficient precision for the low rate of follow up examinations of the patients. In spite of that there were a very low number of relapses of acute Otitis in patients, where mastoidectomy was indicated during the first otitis in life and that with peracute course. There was a surprising long-term annual decreased of the mastoidectomies performed (Fig.). On the other hand there was an apparent marked increase in the number of interventions performed in connection with sclerotic otitis – paracentesis and draining of the middle ear secret, tympatostomy, and Armstrong drainage (Figure 2).

Mastoidectomy is still considered as an important intervention in otolaryngology despite advanced antibiotic therapy. Obturating granulations are the most frequent peroperative findings especially those in the area of aditus ad antrum. The most frequently cultured pathogen in the area of mastoidal cavity proved to be Streptococcus pneumoniae, followed by Hemophilus influenzae in the second place. The most outcome of the correctly performed mastioidectomy is the restoration of communication between mastoidal and tympanic cavity. The decrease in the rate of performed mastoidectomies and, on the contrary, a marked increase in the number of interventions associated with secretory Otitis is not considered as an accidental phenomenon. The intervention has been indicated on individual basis and the speed of tympanometric findings to return to normal between individual attacks of otitis for suspected latent ostitic changes is considered important. The most contributing and most effecte imaging method is, in our opinion, still classical X-ray projection according to Schuller, Mayer or Rossman. In the borderline conditions we prefer to operate on the patients sooner.

Key words:
mastoidectomy, secretory otitis, relapsing otitis.


Autoři: M. Jurovčík ;  Z. Kabelka ;  R. Katra ;  P. Janoušek
Působiště autorů: Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN Motol, Praha ;  Subkatedra dětské otorinolaryngologie IPVZ, Praha přednosta doc. MUDr. Z. Kabelka
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 56, 2007, No. 2, pp. 88-92.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cílem práce bylo zhodnotit desetiletý soubor provedených mastoidektomií se zaměřením na peroperační nálezy a anamnestické faktory.

Retrospektivně byl hodnocen desetiletý soubor pacientů operovaných na klinice v letech 1996–2005. Celkem bylo za období provedeno 261 antromastoidektomií u 196 pacientů. Průměrný věk byl 40 měsíců a průměrný počet akutních otitid před výkonem byl 5. V anamnéze se nejčastěji objevovaly tyto faktory: GER, imunodeficit, polyvalentní alergie, agranulocytöza, asthma bronchiale. Nejčastějším peroperačním nálezem byly obturující granulace - v 79 %. Inspizovaný hnis byl zaznamenán ve 28 %, sklerotizace kosti ve 24 %, subperiostální absces ve 14 %. Tvrdá plena byla zánětlivým procesem obnažena ve 4 %, splav ve 3 %. Zdůrazňujeme, že se jednalo o postižení zánětlivým procesem, nikoliv iatogenní. V 15 % byla zároveň s mastoidektomií v indikaci latentní mastoiditidy provedena adenotomie, tympanostomie byla zavedena ve 13 %. Paréza lícního nervu byla před výkonem pozorována v 5 % případů. Odběr na bakteriologii byl proveden v 92 % případů, z toho 43 % bylo bakteriologicky negativních. Streptococcus pneumoniae jsme nalezli ve 33 %, na druhém místě Haemophilus influenzae ve 25 %, překvapivým výsledkem je přítomnost Pseudomonas aeruginosa ve 12,5 % pozitivních výtěrů. Z dalších patogenů jsme zaznamenali Klebsiella spp., Enterobacter, Stafylococcus aur., Streptococcus pyogenes, Proteus Hauseri.

Snažili jsme se vyhodnotit počet eventuálních recidiv akutní otitidy po provedené mastoidektomii, vzhledem k nízké návratnosti pacientů na kontroly by však byly výsledky nepřesné. Přesto jsme zaznamenali velmi nízký počet recidiv akutní otitidy u pacientů , kde byla mastoidektomie indikována u první otitidy v životě a s perakutním průběhem. Překvapivý je dlouhodobý meziroční pokles provedených mastoidektomií (graf 1). Naproti tomu je zřejmý výrazný nárůst výkonů provedených v souvislosti se sekretorickou otitidou – paracentéza a odsátí sekretu ze středouší, tympanostomie, Armstrongova drenáž (graf 2).

Mastoidektomii považujeme stále za důležitý výkon v otolaryngologii, navzdory vyspělé antibiotické terapii. Nejčastějším peroperačním nálezem jsou obturující granulace, a to zejména v oblasti aditus ad antrum. Nejčastěji vykultivovaným patogenem z oblasti mastoideální dutiny byl Streptococcus pneumoniae, na druhé místě Haemophilus influenzae. Hlavním momentem správně provedené mastoidektomie je obnovení komunikace mezi dutinou mastoideální a tympanální. Pokles četnosti provedených mastoidektomií a naopak výrazný vzestup počtu výkonů spojených se sekretorickou otitidou nepovažujeme za náhodný jev. K indikaci výkonu přistupujeme individuálně, za důležité považujeme sledování rychlosti normalizace tympanometrických nálezů mezi jednotlivými atakami otitidy při podezření na latentní ostitické změny. Nejpřínosnější a nejefektivnější ze zobrazovacích metod jsou dle našeho názoru stále klasické RTG projekce dle Schüllera, Mayera nebo Rossmanna. U hraničních stavů operujeme raději dříve.

Klíčová slova:
mastoidektomie, děti, sekretorická otitida, recidivující otitidy.

ÚVOD A CÍL

Mastoidektomie patří mezi základní otolaryngologické výkony v minulosti prováděné velmi často. V předantibiotické éře až 20 % pacientů s akutní otitidou  podstoupilo ve Spojených státech mastoidektomii. V souvislosti se zavedením antibiotik po roce 1948 klesá četnost výkonu na 3 % a v současnosti je incidence menší než 5/100 000 /Bluestone/. Výkon spočívá v částečné nebo úplné evakuaci mastoideálních sklípků, antrum mastoideum a otevření aditus ad antrum. U dětí do jednoho roku vzhledem k počínající pneumatizaci mastoideálního výběžku je výkon koncentrován na uvolnění antra a je vhodnější jej označovat jako antrotomii. Na pražské ORL klinice prof. Wiškovského bylo v roce 1947 provedeno v lokální anestezii 600 antrotomií z celkového počtu 2200 výkonů! Indikace mastoidektomie jsou všeobecně známé: akutní nebo latentní ostitické změny v mastoideálním výběžku, subperiostální a dále se šířící abscesy, otogenní nitrolební komplikace, paréza lícního nervu při otitidě a v neposlední řadě jako přístupová cesta k dalším výkonům kochleární implantace, posttraumatická dekomprese lícního nervu, odstranění nádoru a podobně. Středem našeho zájmu byly výkony provedené z indikace akutních nebo latentních ostitických změn mastoidu. Zánětlivé změny v mastoideálním výběžku rozdělujeme do 5 stadií (tab. 1), přičemž první dvě stadia – hyperemie sliznic sept a transudace do sklípků - bychom nalezli i u běžné akutní otitidy. Rozhodující pro vznik komplikace je přechod do stadia třetího – kostní nekrózy. Čtvrté a páté stadium zahrnuje pak   koalescenční změny a extenzi zánětlivých změn do okolí.

Hlavním cílem práce bylo vyhodnotit sestavu operovaných dětí zejména se zaměřením na peroperační nálezy a anamnestické faktory. Během období od roku 1993 jsme mohli zároveň pozorovat průběh recidiv zánětů středního ucha a přechod do sekretorické otitidy jak u dětí po provedené mastoidektomii, u dětí léčených pouze  antibiotiky, tak i četnost zánětů středního ucha u dětí, kde byla mastoidektomie prováděna před zavedením kochleárního implantátu – tedy na mastoideálním výběžku bez projevů zánětu. Nápadný byl nízký výskyt otitid u implantovaných pacientů. Standardní operační postup mastoidektomie je následující: řez je veden retroaurikulárně od horního úponu boltce směrem ke hrotu mastoideu, odsunutím periostu je obnažena kost, dlátem či frézou je snesena silná kost v oblasti planum mastoideum a dále je standardně postupováno frézou. Dutina je modelována směrem k antrum mastoideum, je vizualizován laterální kanálek a dlouhé raménko kovadlinky, pokud je oblast mastoideálního antra obturována granulacemi, jsou rozvlákněny a odsávány či odstraněny Citelliho klíšťkami. Vyvarujeme se obnažení dury v oblasti sigmoidálního sinu a stropu dutiny. Šetříme sliznici na spodině a v oblasti aditus ad antrum. Průchodnost aditus ad antrum směrem do tympanální dutiny verifikujeme průplachem peroxidem, který musí projít do zvukovodu. Pokud není bubínek perforovaný, provádíme paracentézu a zavádíme trubicový dren pro možnost výplachů. Tímto způsobem se snažíme obnovit propojení obou kompartmentů, kdy během hojení je zajištěna drenáž, po zhojení by se měla zachovat vzdušnost alespoň části původního systému sklípků.

METODIKA A VÝSLEDKY

Retrospektivně byl hodnocen soubor pacientů operovaných na našem pracovišti v letech 1996 – 2005. Celkem bylo za období 10 let provedeno 261 antromastoidektomií u 196 pacientů. Průměrný věk byl 40 měsíců a průměrný počet akutních otitid před výkonem byl 5. V anamnéze se nejčastěji objevovaly tyto faktory: gastroezofageální reflux, imunodeficit, polyvalentní alergie, agranulocytóza, asthma bronchiale. Nejčastějším peroperačním nálezem byly obturující granulace - v 79 %. Inspizovaný hnis byl zaznamenán ve 28 %, sklerotizace kosti ve 24 %, subperiostální absces ve 14 %. Tvrdá plena byla zánětlivým procesem obnažena ve 4 %, stěna esovitého splavu ve 3 %. Obnažení iatrogenního původu nejsou započítávána. V 15 % byla zároveň s mastoidekto-mií indikované u latentní mastoiditidy provedena adenotomie, tympanostomie byla zavedena ve 13 %. Mastoidektomií indikovaných v případě latentní mastoiditidy bylo v souboru  58 %, 42 % z indikace akutní mastoiditidy. Paréza lícního nervu před výkonem byla pozorována v 5 % případů. Odběr na bakteriologické vyšetření byl proveden v 92 % případů, z toho 43 % bylo bakteriologicky negativních. Nejčastějším patogenem byl Streptococcus pneumoniae (33 %), na druhém místě Haemophilus influenzae ve 25 %. Překvapivým výsledkem je přítomnost Pseudomonas aeruginosa ve 12,5 % pozitivních výtěrů. Z dalších patogenů jsme zaznamenali Klebsiella spp., Enterobacter, Stafylococcus aur., Streptococcus pyogenes, Proteus Hauseri. Nápadný byl nízký výskyt otitid u implantovaných pacientů (bude dále zpracováno).

Exaktní sledování počtu recidiv akutní otitidy po provedené mastoidektomii u sledovaného souboru dětí nebylo možné provést, vzhledem k dalšímu sledování v místě bydliště. Přesto jsme zaznamenali velmi nízký počet recidiv akutní otitidy u pacientů, kde byla mastoidektomie provedena u první otitidy v životě a zároveň s perakutním průběhem. Překvapivý je dlouhodobý meziroční pokles pro vedených mastoidektomií (graf 1). Naproti tomu je zřejmý výrazný nárůst výkonů provedených v souvislosti se sekretorickou otitidou – paracentéza a odsátí sekretu ze středouší, tympanostomie (graf 2). Celkový počet pacientů ošetřených na klinice přitom zůstává ve sledovaném období přibližně stejný s mírným nárůstem ambulantně ošetřených nemocných v posledních letech, a to vzhledem k reorganizaci pohotovostních služeb.

Počet provedených mastoidektomií 1996–2005.
Graf 1. Počet provedených mastoidektomií 1996–2005.

Počet výkonů provedených pro sekretorickou otitidu 1996–2005.
Graf 2. Počet výkonů provedených pro sekretorickou otitidu 1996–2005.

DISKUSE

Mastoidektomie je relativně běžný výkon v dětské otolaryngologii. Patří mezi základní operace s dobře propracovanou technikou. Přesto se nabízí řada otázek, zejména ve smyslu včasnosti a účelnosti indikace, zejména z hlediska vytvoření latentní mastoiditidy, jejíž diagnostika nebývá vždy jednoduchá a jednoznačná. Zobrazovací metodou volby podle dlouhodobých zkušeností stále zůstávají klasické RTG projekce dle Schüllera a Mayera, případně Rossmanna, u dětí do dvou let věku. CT zobrazení k diagnostice běžné mastoiditidy bez podezření na další komplikace většinou neprovádíme, i když podává velmi dobrý obraz o stavu kostní tkáně. Magnetickou rezonanci s kontrastem považujeme za vhodnou především u podezření na tromboflebitidu esovitého splavu. Je třeba si uvědomit, že i po prodělané banální otitidě mohou přetrvávat v mastoideálním systému výrazné slizniční změny (I. – II. stadium zánětlivých změn). Rozhodujícím faktorem pro určení diagnózy mastoiditidy je především stav kostěných sept.

Vlastní technika provedení výkonu má nepochybně vliv na výskyt dalších recidiv otitid. Je nutné otevřít a sanovat pokud možno všechny postižené sklípky, často vyplněné poměrně tuhou granulační tkání. Za nejdůležitější část zákroku považujeme zprůchodnění oblasti aditus ad antrum směrem do středouší. Granulace uvolňujeme špicí a odstraňujeme Citelliho klíšťkami,  snižujeme kostní převis nad antrem, ale chráníme oblast kůstek a uchováváme sliznici, která je schopná regenerace (obr. 1).

Mastoidektomie na kadeveru.
Sondou vyznačeno spojení mezi tympanální a mastoideální dutinou.
Obr. 1. Mastoidektomie na kadeveru. Sondou vyznačeno spojení mezi tympanální a mastoideální dutinou.

Za normálního stavu tvoří tympanální a mastoideální dutina jeden systém nálevkovitě spojený v oblasti aditus ad antrum. Z hlediska tlakových změn se jedná o jeden kompartment . Pokud dojde k obturaci v oblasti aditus ad antrum, rozdělí se tento prostor na kompartmenty dva – tympanální a mastoideální. Je zřejmé že náchylnost oddělené tympanální dutiny k podtlakovým změnám při uzavřené Eustachově tubě bude v tomto případě větší (obr. 2 , obr. 3). Z toho vychází naše úvaha o možnosti pozitivní role časně indikované mastoidektomie u latentní mastoiditidy, přestože jsme si vědomi spoluúčasti dalších faktorů na průběh recidivujících zánětů středouší. V léčebné strategii vždy zvažujeme nutnost provedení adenotomie  nebo případné zavedení ventilačních trubiček.

Distribuční prostor u zdravého ucha.
Obr. 2. Distribuční prostor u zdravého ucha.

Distribuční prostory v případě obturace v antrum mastoideum.
Obr. 3. Distribuční prostory v případě obturace v antrum mastoideum.

V uvedeném souboru je zřejmý meziroční pokles provedených výkonů (tab. 1). Tento fakt není zcela v souladu s literárními údaji ze zahraničních pracovišť (3, 6, 9, 16), kde je většinou popisován mírný vzestup četnosti provedených mastoidektomií. Je pravděpodobné, že se na tomto faktu podílí významnou měrou očkování. Hlavním agenem vykultivovaným z mastoideálních dutin byly Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae (viz výše). Tradičně vyspělé legislativně vázané očkovací schéma v České republice bylo doplněno o vakcinaci proti invazivním onemocněním způsobeným Haemophilus influenzae typu B. Aplikuje se ve formě tetravalentní vakcíny spolu s očkovací látkou proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli ve čtyřech dávkách. Pokusy o očkování proti Streptococcus pneumoniae jako původci invazivních pneumokokových onemocnění mají poměrně dlouhou historii. V současnosti jsou k dispozici vakcíny polysacharidové (např. Pneumo 23) a konjugované (Prevenar) a jsou indikovány u rizikových skupin dětí, jejich zařazení do základního schématu očkování zřejmě povede k dalšímu poklesu zánětů středního ucha a jejich komplikací.

Tab. 1. Postup zánětlivých změn v mastoideálním výběžku.
Postup zánětlivých změn v mastoideálním výběžku.

Pozoruhodný je však výrazný vzestup počtu výkonů indikovaných v souvislosti se sekretorickou otitidou ve stejném desetiletém období, který nelze pominout bez povšimnutí. Jedná se o otomikroskopii a paracentézu s odsátím sekretu ze středouší, případně zavedení ventilačních trubiček nebo Armstrongovu drenáž. V tomto souboru nejsou zahrnuty výkony spojené s těžkými retrakčními změnami vynucujícími si tympanoplastickou operaci, protože k nim jsou pacienti odesíláni z širšího území. Na základě porovnání grafu 1 a grafu 2 lze uvažovat o souvislosti mezi klesajícím počtem provedených mastoidektomií a stoupajícím počtem výkonů spojených se sekretorickou otitidou. Musíme si položit otázku, zda spíše konzervativní postup a odkládání řešení v podobě mastoidektomie je skutečně ve prospěch pacienta, nebo jestli nevede pouze k dočasnému řešení problému, který se  později objeví ve formě vleklého sekretorického kataru se všemi možnými důsledky. Je evidentní, že největší indikační zdrženlivost bývá v případech latentní mastoiditidy. Svou roli hraje i přehnaná víra řady rodičů v antibiotika a jejich strach z operace. U akutních a perakutních stavů s jasně vyjádřenými a typickými příznaky většinou takovéto problémy nemáme. Určitou podporou pro příklon k indikaci mastoidektomie u hraničních stavů je práce francouzských autorů (7th European Symposium, Pediatric Cochlear Implantation, 2-5 May 2004, Geneva, Switzerland), kteří prokázali pokles počtu akutních otitid u implantovaných pacientů ve srovnání se zdravou populací. Velmi malý počet otitid u dětí s kochleárním implantátem pozorujeme rovněž. Uvědomujeme si však, že součástí přípravy před kochlerání implantací je kontrola nosu, nosohltanu a případně i adenotomie. 

ZÁVĚR

Mastoidektomii považujeme stále za důležitý výkon v otolaryngologii, navzdory široce aplikované antibiotické terapii. Nejčastějším peroperačním nálezem jsou obturující granulace, a to zejména v oblasti antrum mastoideum a jeho okolí. Nejčastěji vykultivovaným patogenem z oblasti mastoideální dutiny byl Streptococcus pneumoniae, na druhém místě Haemophilus influenzae. Hlavním momentem správně provedené mastoidektomie je obnovení komunikace mezi dutinou mastoideální a tympanální. Pokles četnosti provedených mastoidektomií a naopak výrazný vzestup počtu výkonů spojených se sekretorickou otitidou, nepovažujeme za náhodný jev. K indikaci výkonu přistupujeme individuálně, za důležité považujeme sledování celkového klinického stavu, rychlosti recidiv a normalizace tympanometrických nálezů mezi jednotlivými atakami otitidy. Při podezření na latentní ostitické změny považujeme za dostačující klasické RTG projekce. CT a NMR indikujeme ve vymezených případech. Tam, kde nálezy svědčí pro latentní mastoiditidu, doporučujeme rodičům nevyčkávat s provedením mastoidektomie.

Podpořeno VZ FNM 00000064204 / 6501. 

MUDr. Michal Jurovčík

Prusíkova 12/2399

155 00  Praha 5

e-mail: michal.jurovcik@lfmotol.cuni.cz 

Došlo 29. 1. 2007


Zdroje

1. Antonelli, P. J., Dhanani, N., Giannoni, C. M., Kubilis, P. S.: Impact of resistant pneumococcus on rates of acute mastoiditis. Otolaryngol. Head Neck Surg., 121, 1999 s. 190-194.

2. Austrian, R., Howie, V. M., Ploussard, J. H.: The bacteriology of pneumococcal otitis media. Johns Hopkins Med. J,.141, 1977, s. 104–111.

3. Baljosevic, I., Mircetic, N., Subarevic,V., Markovic, G.: Acute mastoiditis in infants. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2006, Jun 23.

4. Beran, J., Havlík, J.: Pneumokokové nákazy. Maxdorf, Praha, 2006.

5. Butbul-Aviel , Y., Mirin, D., Halevy, R., Koren, A., Sarakan, W.: Acute mastoiditis in children: Pseudomonas aeruginosa as a leading pathogen. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 67, 2003, 3, s. 277-281.

6. Dudkiewitz, M., Livni, G., Kornreich, L., Nageris, B., Ulanovski, D., Raveh, E.: Acute mastoiditis and osteomyelitis of the temporal bone. Int. J. Pediatr. Otolaryngol., 69, 2005, 10, s. 1399-1405..

7. Gray, B. M., Dillion, H. C. Jr.: Clinical and epidemiologic studies of pneumococcal infection in children. Pediatr. Infect. Dis., 5, 1986 s. 201-207.

8. Harley, E. H.., Sdralis, T., Berkowitz, R. G.: Acute mastoiditis in children : a 2-year retrospective study. Otolaryngol. Head Neck Surg., 116, 1997 s. 26-30.

9. Hoppe, J. E., Koster, S., Botz, F., Niethammer, D.: Acute mastoiditis – relevant once again. Infection, 22, 1994, s. 178-182.

10. Chrobok, V., Šimáková, E., Northrop, C.: Klinická anatomie nadbubínkové dutiny. Otolaryng. a Foniat. /Prague/, 55, 2006, s. 217-224.

11. Katz, A., Leibovitz, E., Greenberg, D., Raiz, S., Greenwald – Maimon, M., Leiberman, A., Dagan, R.: Acute mastoiditis in Southerm Israel: a twelve year retrospectice study ( 1990 through 2001). Pediatr. Infect. Dis. J., 22, 2003, 10, s. 872-882.

12. Michalski, G., Hocke, T., Hoffmann, K., Esser, D.: Therapy of acute mastoiditis. Laryngorhinootologie, 81, 2002, 12, s. 857-860.

13. Niv, A., Nash, M., Slovik, Y., Fliss, D. M., Kaplan, D., Leibovitz, E., Katz, A., Dagan, R., Leiberman, A.: Acute mastoiditis in infancy: The Soroka experience: 1990 – 2000. Int. J. Pediatr. Otolaryngol., 68, 2004, 11, s. 1435-1439.

14. Ogle, J. W., Lauer, B. A.: Acute mastoiditis: diagnosis and complications. Am. J. Dis. Child., 140, 1986, s. 1178- 1182.

15. Palva, T., Virtanen, H., Makinen, J.: Acute and latent mastoiditis in chilren. J. Laryngol. Otol., 99, 1985, s. 127-136.

16. Taylor, M. F., Berkowitz, R. G.: Indications for mastoidectomyin acute mastoiditis in children. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 113, 2004, 1, s. 69-72.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 2

2007 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se