Komu zvoní hrana?


Autoři: J. Špinar 1;  J. Vítovec 2
Působiště autorů: Interní kardiologická klinika FN Brno-Bohunice 1;  I. interní kardioangiologická klinika 2
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2009, 11(4): 197-199
Kategorie: Poznámky k moderní farmakoterapii

Warfarin je nenahraditelný u nemocných s fibrilací síní a clopidogrel je nenahraditelný po akutním koronárním syndromu. Tak asi zněla doporučení v učebnicích kardiologie až do srpna 2009. Po kongrese Evropské kardiologické společnosti v Barceloně na přelomu srpna a září 2009 je vše jinak. Na tomto kongrese byly předneseny dvě velké, multicentrické studie – RE-LY a PLATO, které mohou zcela změnit léčbu fibrilace síní a léčbu po akutním koronárním syndromu, neboť naznačují, že warfarin může být u fibrilace síní nahrazen modernějším preparátem a clopidogrel může být nahrazen účinnější antiagregační látkou po akutním koronárním syndromu.

RE-LY: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation [1–2].

Dabigatran etexilát působí jako přímý reverzibilní inhibitor trombinu (faktor IIa) bez antitrombinové aktivity. Po podání je rychle transformován sérovými esterázami na dabigatran, s maximálními plazmatickými koncentracemi dosahovanými za 0,5–2,0 hod po podání a s biologickým poločasem 12–17 hod. Ve studii RE-LY byl dabigatran v dávce 110mg a 150mg testován proti warfarinu u nemocných s fibrilací síní. Jednalo se o multicentrickou otevřenou studii III. fáze klinického zkoušení. Studie se zúčastnilo 44 zemí, 967 center a zařazeno bylo 18 113 nemocných. Na léčbu dabigatranem 110mg bylo randomizováno 6 015 nemocných průměrného věku 71,4 let, na dabigatran 150mg 6 076 nemocných průměrného věku 71,5 let a na warfarin 6 022 nemocných průměrného věku 71,6 let. Dvě třetiny nemocných ve všech větvích tvořili muži, podle CHDS skóre byla 1/3 0–1, 1/3 2 a 1/3 3 a více. 16% nemocných ve všech větvích bylo po infarktu myokardu a 32% mělo chronické srdeční selhání. Výsledky primárního cíle ukazuje tab. 1. Rozdělení podle typu CMP ukazuje tab. 2. Srdeční infarkty, hospitalizace a úmrtí ukazuje tab. 3. Krvácení ukazuje tab. 4.

Tab. 1. Primární cíl ve studii RE-LY.
Primární cíl ve studii RE-LY.

Tab. 2. CMP ve studii RE-LY.
CMP ve studii RE-LY.

Tab. 3. Srdeční infarkt, hospitalizace a úmrtí ve studii RE-LY.
Srdeční infarkt, hospitalizace a úmrtí ve studii RE-LY.

Tab. 4. Krvácení ve studii RE-LY.
Krvácení ve studii RE-LY.

Výsledky můžeme shrnout do následujících bodů:

  • Dabigatran 110mg má stejný výskyt CMP jako warfarin s výrazně nižším počtem velkých krvácení.
  • Dabigatran 150mg má výrazně nižší počet CMP než warfarin se stejným výskytem krvácení.
  • Obě dávky dabigatranu snižují riziko mozkového krvácení oproti warfarinu.
  • Obě dávky dabigatranu neměly známky hepato- či nefrotoxicity, zvyšují však procento dyspepsií a krvácení do zažívacího traktu.
  • Mírně vyšší výskyt infarktů myokardu nemá zatím vysvětlení.

Poznámka 1:

Dabigatran je v České republice registrován pod názvem PRADAXA v indikaci primární prevence žilních trombembolií u dospělých pacientů po elektivní náhradě kyčelního kloubu [3].

Poznámka 2:

Není známo antidotum dabigatranu [3].

Poznámka 3:

Poděkování patří všem aktivním českým centrům a především národnímu koordinátorovi MUDr. Petru Jánskému, CSc.

PLATO: Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndroms [4].

Současná doporučení po akutním infarktu myokardu radí až 12měsíční užívání duální antiagregační léčby – kyselina acetylsalicylová + clopidogrel. Ticagrelor (AZD 6140) je orální reverzibilní inhibitor P2Y12. Do studie PLATO bylo zařazeno 18 624 nemocných po akutním infarktu myokardu, kteří byli randomizováni na clopidogrel a ticagrelor a bylo doporučeno, aby současně užívali kyselinu acetylsalicylovou. Randomizace probíhala do 24 hod od akutního koronárního syndromu. Vstupní charakteristiku souboru ukazuje tab. 5.

Tab. 5. Charakteristika nemocných ve studii PLATO.
Charakteristika nemocných ve studii PLATO.

Primární cíl – kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu a cévní mozkovou příhodu ukazuje obr. 1.

Primární cíle ve studii PLATO.
Obr. 1. Primární cíle ve studii PLATO.

Sekundární cíl – infarkt myokardu a kardiovaskulární úmrtí samostatně ukazuje obr. 2.

Sekundární cíle ve studii PLATO.
Obr. 2. Sekundární cíle ve studii PLATO.

Primární bezpečnostní cíl – velké krvácení ukazuje obr. 3. Souhrn primárních a sekundárních cílů podává tab. 6.

Primární bezpečnostní cíl ve studii PLATO.
Obr. 3. Primární bezpečnostní cíl ve studii PLATO.

Tab. 6. Hlavní výsledky studie PLATO.
Hlavní výsledky studie PLATO.

Výsledky studie PLATO můžeme shrnout do následujících bodů:

Při léčbě 1 000 nemocných s akutním infarktem myokardu ticagrelor oproti clopidogrelu zabrání:

  • 14 úmrtím
  • 11 infarktům myokardu
  • 7 trombózám ve stentu
  • nezvýší krvácení
  • Ticagrelor oproti clopidogrelu má statisticky významně nižší celkovou i kardiovaskulární mortalitu.
  • Ticagrelor nezvyšuje velké ani malé krvácení.

Poznámka:

Poděkování patří všem aktivním českým centrům i národnímu koordinátorovi prof. MUDr Jindřichu Špinarovi, CSc.

Komu tedy zvoní hrana? Warfarinu a možná i clopidogrelu.

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC1

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC2

1 Interní kardiologická klinika FN Brno-Bohunice

2 I. interní kardioangiologická klinika

FN u sv. Anny v Brně

jspinar@fnbrno.cz


Zdroje

1. Ezekowitz MD, Conolly S, Pareth A et al. Rationale and design of RE-LY randomised evaluation of long term antikoagulant therapy, warfarin compared with dabigatran. Am Heart J 2009; 157: 805–810.

2. Conolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139–1151.

3. Vojáček J. Prevence embolizace u nemocných s fibrilací síní nabírá nový směr. Komentář ke studii RE-LY. Farmakoterapie 2009; 4: 372–374.

4. Wallentin L, Becker RC, Budaj A et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndroms. NEJM 2009; 361: 925–927.

Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 4

2009 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se