Gastroezofageální reflux u kojenců - Odborný cyklus Česko-slovenské pediatrie podle doporučení Evropské pediatrické akademie

Souhrn

Tomanová J, Halašová R, Mečiarová V, Melek J. Gastroezofageální reflux u kojenců

Gastroezofageální reflux (GER) u kojenců představuje ve většině případů fyziologický a spontánně odeznívající jev. Základem diagnostiky je rozbor anamnézy a fyzikální vyšetření se zaměřením na vyloučení varovných příznaků, které mohou svědčit pro onemocnění z gastroezofageálního refluxu (GERD) nebo jiné onemocnění. Převážná většina těchto dětí dobře prospívá a nemá respirační nebo neurologické komplikace. Základním terapeutickým přístupem je edukace rodičů spolu s režimovými opatřeními (vyvarování se překrmování, pokračování v kojení a zahušťování krmení). Při nedostatečném efektu těchto opatření lze nasadit po dobu 2–4 týdnů extenzivní hydrolyzát, ev. aminokyselinovou formuli z důvodu možné alergie na bílkovinu kravského mléka. Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou v pediatrické populaci předepisovány stále častěji a jejich používání v rámci „léčby refluxu“ u kojenců narůstá. Současná data však neprokazují účinnost PPI v redukci nespecifických symptomů, jako jsou dráždivost či pláč, zatímco riziko nežádoucích účinků je významné. U kojenců léčených PPI bylo popsáno zvýšené riziko dysmikrobie, gastrointestinálních a respiračních infekcí, poruch absorpce minerálů, narušení kostního metabolismu a zvýšený výskyt alergií. Odborná doporučení proto zdůrazňují indikaci PPI výhradně u jasně definovaných stavů, především u erozivní ezofagitidy a objektivně prokázaného GERD. Nasazení této léčby by mělo vždy předcházet vyšetření dítěte specialistou. Použití prokinetik u kojenců s GER či GERD není standardně doporučováno.

Klíčová slova:

kojenci – inhibitory protonové pumpy – gastroezofageální reflux – Choosing wisely – Evropská akademie pediatrie

Úvod

Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou skupinou léčiv, u které je v posledních letech zaznamenán výrazný nárůst užití nejen u dospělých, ale i ve všech kategoriích dětského věku.⁽¹⁾
V rámci iniciativy Choosing Wisely (Choosing Wisely Top 10 List) Evropské pediatrické akademie⁽²⁾ není doporučeno rutinně předepisovat PPI a prokinetika kojencům s gastroezofageálním refluxem (GER). Cílem tohoto článku je upozornit na rozvážnou indikaci PPI v léčbě refluxních obtíží.

Definice

GER u kojenců je častým a fyziologickým dějem. Regurgitací trpí přibližně 50 % kojenců mladších 3 měsíců věku s vrcholem ve 4 měsících a typicky odeznívajícím po prvním roce života.⁽³⁾ Dle doporučení Evropské a Severoamerické společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN/NASPGHAN) je GER definován jako návrat žaludečního obsahu do jícnu s regurgitací a/nebo zvracením či bez nich.⁽⁴⁾ O onemocnění z gastroezofageálního refluxu (GERD) hovoříme, pokud GER vede k závažným příznakům nebo komplikacím, jakými jsou ezofagitida nebo striktura jícnu. Symptomy GERD jsou nespecifické a na věku závislé. Mezi potenciální příznaky GERD u kojenců jsou zahrnuty nadměrný pláč, prohýbání zad, regurgitace a podrážděnost, nicméně tyto příznaky se nevyskytují samostatně a mohou se vyskytovat i u kojenců bez GERD, což ztěžuje diagnostiku a může vést s častějšímu užívání PPI v kojeneckém věku.

Účinnost inhibitorů protonové pumpy v kojeneckém věku

PPI svým antisekretorickým efektem inhibují produkci žaludeční kyseliny ireverzibilní vazbou na H⁺/K⁺ ATPázu parietálních buněk žaludku a tím snižují žaludeční kyselost. Dále mají přímý protizánětlivý efekt zprostředkovaný sníženou expresí eotaxinu-3 jícnovými epiteliálními buňkami.^(5,6)
Na základě randomizované kontrolované studie nebyl prokázán vliv PPI na zvýšenou dráždivost a nadměrný pláč u kojenců ve srovnání s placebem.⁽⁷⁾ Aktuální doporučení ESPGHAN/NASPGHAN proto nedoporučují jejich použití u jinak zdravých kojenců s dráždivostí, plačtivostí a viditelnou regurgitací. Zvýšená obezřetnost při používání PPI v novorozeneckém a kojeneckém věku bývá zdůrazňována vzhledem k jejich metabolickému odbourávání prostřednictvím cytochromů P450 (CYP2C19 a CYP3A4), které dosahují cílové aktivity až v 5–6 měsících věku.⁽⁸⁾

Nežádoucí účinky inhibitorů protonové pumpy

Nežádoucí účinky nejsou u PPI jistě zanedbatelné, dle publikovaného přehledu léčby GERD byly popisovány až u 34 % dětí.⁽⁹⁾ Nejčastěji se vyskytovalo zvracení, průjem, zácpa, nevolnost a bolesti břicha.⁽¹⁰⁾ Vlivem léčby PPI dochází ke snížení kyselosti žaludeční bariéry a tím vyššímu riziku rozvoje střevní dysbiózy, syndromu bakteriálního přerůstání^(11,12) a také zvýšené náchylnosti ke vzniku infekcí. Dle klinické studie zkoumající vliv PPI na infekce v kojeneckém věku bylo prokázáno zvýšené riziko infekcí trávicího a dýchacího traktu a ORL oblasti.⁽¹³⁾ U infekcí trávicího traktu je popisována vyšší incidence infekce Clostridium difficile než u jedinců neléčených PPI.^(12,13)

V důsledku hypochlorhydrie a hypergastrinemie dochází k ovlivnění vstřebávání zejména vápníku, hořčíku a vitaminů skupiny B, což může vést k ovlivnění kostního metabolismu a mineralizaci kostí.⁽¹⁴⁾ Retrospektivní studie na souboru 850 000 dětí zjistila, že u skupiny, která byla v kojeneckém věku léčena PPI nebo jejich kombinací s blokátory H2 receptorů, bylo popsáno vyšší riziko zlomenin objevujících se již v dětském věku a narůstalo s délkou podání.⁽¹⁵⁾ Při užívání po dobu 30 dnů bylo riziko o 19 % vyšší, zatímco při užívání po dobu 150 dnů vzrostlo až na 41 %. Dále byl zaznamenán vztah mezi věkem zahájení léčby a výskytem fraktur. Při zahájení léčby před 6. měsícem věku vzrostlo riziko zlomenin o 23 %, při zahájení léčby mezi 12. a 24. měsícem nebyl zvýšený výskyt pozorován. Při výčtu nežádoucích účinků jistě nelze opomenout souvislost se vznikem alergických onemocnění. Dle retrospektivní kohortové studie se ukázalo, že užívání PPI v prvních šesti měsících života zvyšuje riziko rozvoje potravinové alergie (37,5 %), astmatu (18,8 %) či lékové alergie (2,9 %).⁽¹⁶⁾

Prokinetika

Pro užití prokinetik u dětí s GERD neexistují jasné důkazy o jejich klinické účinnosti, zároveň převažují obavy z jejich nežádoucích účinků. Dle metaanalýzy byly jako nejčastější nežádoucí účinky metoklopramidu uvedeny extrapyramidové příznaky, průjem, přechodná sedace bez dlouhodobých následků, dále byla vzácně popisována dysrytmie, respirační tíseň, neuroleptický maligní syndrom a tardivní dyskineze.⁽¹⁷⁾ U domperidonu je také známý vliv na prodloužení QT intervalu, pro který není jeho rutinní využití v dětském věku doporučeno.⁽¹⁸⁾

Přístup ke kojeneckému refluxu

Převážná většina kojenců s refluxem dobře prospívá a nemá respirační nebo neurologické komplikace. Po zhodnocení anamnézy a fyzikálního vyšetření, kdy nejsou zaznamenány žádné varovné příznaky (tab. 1), je indikována edukace a ujištění rodičů, přičemž farmakologická intervence není namístě.⁽⁴⁾ Dle doporučeného postupu ESPGHAN a NASPGHAN pro léčbu GERD jsou u pacientů bez přítomnosti varovných příznaků léčbou první linie režimová opatření (viz schéma na obr. 1).⁽⁴⁾ Přestože chybí klinické studie, které by studovaly snížení objemu krmení, je obecně doporučováno vyvarovat se překrmování kojence úpravou objemu a frekvence krmení při dodržování doporučeného denního množství umělé výživy či mateřského mléka.⁽⁴⁾ U kojenců s viditelnou regurgitací lze využít komerčně dostupná zahušťovadla stravy.⁽⁴⁾

Při selhání těchto režimových opatření se doporučuje po dobu 2 až 4 týdnů podávat extenzivní hydrolyzát či aminokyselinovou formuli a u kojených dětí se doporučuje eliminace konzumace kravského mléka matkou.⁽⁴⁾ Toto doporučení vychází ze znalosti možných příznaků alergie na bílkovinu kravského mléka, kdy je u některých kojenců přítomna regurgitace a zvracení nerozeznatelné od GERD.⁽⁴⁾

Pokud ani poté nedojde ke zlepšení, je doporučeno vyšetření gastroenterologem s následnou širší diferenciální diagnostikou. V rámci léčby onemocnění z gastroezofageálního refluxu nejsou přítomny klinické studie prokazující efekt polohování, masážní terapie, užití probiotik, prebiotik či bylinné terapie, proto by tyto metody by v léčbě GERD neměly být používány.⁽⁴⁾

Komunikační doporučení a překážky zavádění

V rámci řešení kojeneckého refluxu je důležitá především edukace, vedení a podpora pacientů a zejména jejich rodičů.⁽⁴⁾
Při komunikaci s rodiči je důležité zmínit, že reflux není běžnou příčinou nevysvětlitelného pláče, podrážděnosti nebo neklidného chování u jinak zdravých kojenců. Je také s výhodou akcentovat četnost a fyziologický výskyt těchto projevů, které neohrožují vývoj dítěte, a dále zdůraznit přechodnost obtíží a jejich spontánní vymizení ve většině případů.⁽³⁾

U dětí s ublinkáváním je vhodné doporučit na prvním místě omezení překrmování, zahušťování stravy a dbát na pokračování kojení. Pokud tato opatření nejsou úspěšná, lze použít terapeutický test s extenzivním hydrolyzátem nebo aminokyselinovou formulí.⁽⁴⁾

Je nutno vědět, že PPI nejsou indikována u běžného GER, tuto informaci rodičům sdělit a důkladně je poučit o případných nežádoucích účincích těchto léků.^(9,12–16)