#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

'HEPATOPATOLOGIE


Autoři: V. Žampachová
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 58, 2022, No. 2, p. 73
Kategorie: MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...

… jaterní cysta nemusí být čistá práce?

To občas platí jak v doslovném smyslu, je-li cysta rafinovaně ukryta v jaterním parenchymu, tak někdy i přeneseně, až se nám léze ne zcela jasného vzhledu dostane pod mikroskop. Snížení pravděpodobnosti té druhé možnosti nabízí ve svém přehledovém, volně přístupném článku dvojice amerických patoložek.

Vzhledem k relativně častému výskytu (prevalence některé z cystických jaterních lézí v populaci je odhadována na 15 –⁠ 18 %, i když incidence jednotlivých patologických změn se liší mj. i geograficky) a možnému netypickému charakteru v zobrazovacích metodách se s nimi v patologické praxi setkáváme dost běžně. Zatímco většina lézí vykazuje benigní průběh s nízkou mortalitou, jiné vyžadují urgentní a korektní diagnózu s ohledem na nutnost rychlého zavedení terapie. Pokud pomineme specifické pediatrické léze, je možné zhruba rozdělit cystické nebo pseudocystické jaterní léze u dospělých na benigní infekční i neinfekční, maligní, vaskulárního původu nebo traumatické; cystické biliární léze nejsou v referovaném článku zahrnuty.

Z infekčních lézí se v zemích s vyšším socioekonomickým standardem setkáváme hlavně s jaterními pyogenními abscesy, ať už ascendentními při cholangitidě, nebo hematogenními v rámci sepse. Vzácněji se objeví aktinomykotická léze při chirurgických zákrocích nebo traumatech u predisponovaných pacientů. Mnohé abscesy jsou diagnostikovány na základě klinických změn a výsledků zobrazovacích metod, u aberantních formací nebo starších lézí s dominancí reparativních změn může být biopsie přínosná. V časné lézi je možné zachytit kolikvační nekrózu jaterního parenchymu s fibrinem a smíšenou reaktivní celulizací s dominancí neutrofilů, příměsí histiocytů, eozinofilů, případně s přítomností kolonií mikroorganismů; v periferii se zánětlivě změněnými žlučovými dukty, fibrotizací a nespecifickými reaktivními změnami s možným edémem, cholestázou nebo steatózou (což může v punkční biopsii napodobit perifokální reakci i v rámci jiných expanzivních lézí, včetně malignit; pozn. VŽ). Po rezoluci abscesu přetrvává fibróza s chronickou reaktivní celulizací a pigmentofágy, následně transformovaná v hyalinizovaný uzel s rysy podobnými inflamatornímu pseudotumoru.

Amébové abscesy jsou typické pro oblasti s nízkou úrovní hygieny, celkově se celosvětová prevalence odhaduje na 1 %. Makroskopicky obsahuje léze tekutý šedožlutý až červený materiál, přirovnávaný k sardelové pastě. Mikroskopicky se jedná o pseudoabsces, neboť kolikvační nekróza je doprovázená exsudací fibrinu, lymfocyty, plazmocyty a makrofágy, s nápadnou absencí neutrofilů. Občas je možné zachytit trofozoity Entamoeba histolytica s fagocytovanými erytrocyty, vakuolizovanou cytoplazmou s přítomností PAS+ glykogenu a malým okrouhlým jádrem s lemem kondenzovaného chromatinu; na rozdíl od makrofágů s jemným chromatinem, tenkou karyolemou a drobným nukleolem. Starší léze bývají ohraničené silnější vrstvou granulační tkáně až fibrózy.

Specifickou formou cystické jaterní infekce je postižení echinokoky, ať už solitární, často i unilokulární léze se silnou lamelární membránou, tekutým obsahem s dceřinnými cystami a četnými protoskolexy se zpětnými háčky (pozitivními v barvení Ziehl-Neelsen) a kalcifikovanými tělísky v rámci Echinococcus granulosus, nebo multiplicitní menší cysty s tenkou lamelární membránou alveolokokózy E. multilocularis. U obou typů je obdobná perifokální inflamatorní reakce s četnými eozinofily, makrofágy až granulomy. (Léze byla již dříve podrobně popsána v našem časopise; pozn. VŽ.)

Z neinfekčních benigních cyst je zvláště častá prostá jaterní cysta, cca u 2,5 % populace, unilokulární, bez souvislosti s intrahepatálními žlučovými dukty, s průměrem od několika mm až po 30 cm, s tekutým serózním obsahem, v případě sekundárních změn i purulentním nebo hemoragickým, chybí však solidní komponenta. Tenkostěnná léze je vystlána plochým, kubickým až nízce cylindrickým epitelem s biliárními rysy a limitovanou mukosekrecí. Perifokálně mohou být u objemnějších cyst vyjádřeny známky komprese okolního parenchymu se sinusoidální dilatací, lehkou smíšenou reaktivní celulizací, případně fibrotizací. Vícečetné cysty by měly upozornit na možnost polycystické jaterní choroby, i v rámci asociace s autozomálně dominantní polycystózou ledvin. Autozomálně recesivní Caroliho choroba vykazuje nepravidelnou distribuci segmentálních cystických dilatací, komunikujících s biliárním systémem. Extrémně vzácně se můžeme setkat s kongenitální cystou s řasinkovým kolumnárním epitelem s možnou gastrickou, intestinální nebo dlaždicovou transformací, silnější vazivovou stěnou se snopci hladké svaloviny, bez stromatu ovariálního typu (oproti jeho typické přítomnosti v mucinózní cystické neoplazii s mukosekrečním biliárním typem epitelu bez řasinek).

Intrahepatická pseudocysta je vzácnou proteolytickou komplikaci akutní pankreatitidy, s histologickým obrazem obdobným pankreatické pseudocystě, s neepitelizovanou stěnou se zánětlivými elementy s výrazným podílem makrofágů, obsahem nekrotických hmot, později s demarkací granulační tkání až fibrózou; v diferenciální diagnóze je nutno odlišit zvláště různé typy abscesu.

Formu pseudocysty mohou vykazovat rovněž hematomy, vzniklé nejčastěji při tupém abdominálním traumatu, v rámci chirurgických komplikací, spontánní hemoragii u hypokoagulačních stavů, nebo diagnosticky závažném krvácení v terénu hypervaskularizovaných nádorů, zvláště metastatických; z primárních je nutno vyloučit hlavně hepatocelulární adenom či karcinom. Ať už jakéhokoliv původu, přítomnost dutiny s krevním koagulem, fibrinem a nekrotickou tkání, někdy lemované granulační tkání až fibrózou, by měla varovat před rizikem kompletní transkapsulární ruptury s možností následného hemoragického šoku. Rámcově podobný vzhled i částečně obdobnou etiologii vykazují žlučové pseudocysty bilomy, s dominujícím žlučovým obsahem akumulovaným v parenchymu mimo žlučové cesty, patrnou inflamatorní reakcí a perifokální koagulační nekrózou jaterního parenchymu.

V přehledu cystických jaterních lézí je dále nutno zmínit běžné hemangiomy, diagnostikované převážně pomocí zobrazovacích metod; bioptické vyšetření připadá v úvahu u necharakteristických forem se solidními okrsky nebo extenzivní sklerotizací, u kterých je nutno vyloučit přítomnost atypických, někdy i víceřadých nebo cvočkovitých endotelií a/nebo infiltrativní architektoniky angiosarkomu. Problematická může u této velmi vzácné malignity být zvláště forma kavernozní, s dilatovanými krevními prostorami a minimální cytologickou atypií.

Cystickou nebo pseudocystickou transformaci mohou samozřejmě vykazovat i jiné jaterní malignity, zvláště metastázy adenokarcinomů, s nutností aplikace speciálních barvení, imunohistochemických metod a hlavně klinicko-patologické korelace. Velmi vzácně se můžeme setkat s multilokulárním cystickým hepatocelulárním karcinomem, klinicky imitujícím jaterní absces včetně leukocytózy, septických horeček, s netypickým radiografickým obrazem; rozhodující roli zde samozřejmě hraje bioptické vyšetření s odběrem adekvátního vzorku.

Pokud se k nám tedy nějaká cystická/pseudocystická jaterní léze dostane, znamená to většinou nejasné či nespecifické klinické rysy, necharakteristický vzhled na zobrazovacích metodách, s nutností vzít v rámci patologické diagnózy v potaz všechny možnosti, včetně vzácných a atypických lézí.

Zdroj:

Windon AL, Shroff SG. My approach to cystic hepatic lesions. Diagnostic Histopathology 2022; 28 : 103-109.


Štítky
Patologie Soudní lékařství Toxikologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská patologie

Číslo 2

2022 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Vliv funkčního chrupu na paměť a učení
Autoři: doc. MUDr. Hana Hubálková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#