'PATOLOGIE GIT

… možná budeme mít méně „maligních“ gastrointestinálních stromálních tumorů

Indikace adjuvantní cílené terapie gastrointestinálního stromálního tumoru (GIST) inhibitory receptorových tyrozinkináz je závislá na stanovení rizika agresivního chování nádoru. V současné době k tomu slouží především klasifikační schéma AFIP/ NCCN, původně představené autorským kolektivem vedeným M. Miettinenem a v upravené formě přejaté i do WHO klasifikace nádorů trávicího systému. Je založeno na hodnocení maximálního rozměru (≤ 2, > 2 –⁠ ≤ 5, > 5 –⁠ ≤ 10, nebo > 10 cm), mitotického indexu (≤ 5, nebo > 5 mitóz/5 mm2) a lokalizace (žaludeční vs. jiná) nádoru (viz Doporučený postup pro bioptické vyšetření gastrointestinálního stromálního tumoru (GIST) SČP ČLS JEP –⁠ 2. vydání).

Přestože je klasifikační schéma AFIP/NCCN poměrně spolehlivé, je nezpochybnitelným faktem, že prahové hodnoty jednotlivých hodnocených znaků byly primárně stanoveny arbitrárně a následné pokusy o jejich validaci postrádaly metodickou robustnost. Proto se Trinh et al. (1) pokusili o jeho přehodnocení na základě retrospektivní analýzy klinickopatologických dat souboru pacientů z The National Cancer Database (NCDB) čítajícím 19 030 případů. Pomocí multivariantních regresních modelů byla kritická hodnota maximální velikosti tumoru přehodnocena na 7 cm a diskriminační hodnota mitotického indexu na 10/5 mm², přičemž substratifikace nádorů menších než 7 cm nevykazovala statistickou významnost. Jako další dva významné prognostické parametry byly potvrzeny lokalizace a multiplicita nádoru. Výsledné tzv. Nashvillské skóre (rizika agresivního chování) se stanovuje přičtením 1 bodu za každý ze 4 hodnocených negativních prognostických faktorů (maximální rozměr > 7 cm; mitotický index > 10/5 mm2; extragastrická lokalizace a multifokalita nádoru). Na základě souhrnného počtu bodů se rozlišují 4 skupiny s rizikem: minimálním (0 bodů); nízkým (1 bod); středním (2 body) a vysokým (3-4 body). Podle tohoto skóre se významně snížilo zastoupení „maligních“ GIST, tedy těch s vysokým rizikem agresivního chování (5 %), v porovnání s touto kategorií podle AFIP/NCCN (35 %) ve validační kohortě.

Slabinou této studie je fakt, že databáze neobsahovala údaje o smrti (a jiných nepříznivých událostech) způsobených nádorem, ale pouze údaj o celkovém přežití, který se však ukázal jako nepoužitelný, protože jeho nejsilnějším prediktorem byl věk nemocného v době diagnózy. Proto autoři analyzovali asociaci prognostických faktorů s přítomností vzdálených metastáz, což je vzhledem k časovému faktoru pouze nepřímé vyjádření biologického chování nádoru. Navíc soubor obsahoval málo případů GIST jícnu a apendixu. Proto v následné studii Hu et al. (2) na velkém souboru ezofageálních (n=103), apendikálních (n=27) a kolonických (n=136) GIST analyzovali asociaci výše uvedených prognostických faktorů s přežitím bez progrese onemocnění (progression-free survival, PFS). Nejen že tak byly potvrzeny původní závěry Trinh et al., ale navíc byla jejich platnost ověřena i pro méně časté lokalizace, jmenovitě zejména jícen a apendix.

I přes uvedené výsledky je samozřejmě otázkou, zda (a případně kdy) bude Nashvillský systém adoptován pro klinické použití. Kromě jeho (alespoň podle autorů citovaných studií) vyšší prediktivní hodnoty je nutno ocenit i jeho jednoduchost v porovnání se systémem AFIP/NCCN. Určitým zklamáním je, že i Nashvillské skóre obsahuje kategorii se středním rizikem agresivního chování, jejíž postavení ve vztahu k indikaci adjuvantní terapie dlouhodobě vzbuzuje rozpaky. Snížení počtu GIST s vysokým (i středním) rizikem agresivního chování samozřejmě povede ke snížení počtu indikací terapie inhibitory receptorových tyrozinkináz, což ovšem bude mít za následek i pokles onkologem vyžádaných prediktivních molekulárně genetických vyšetření, čímž se opět poněkud přivře okno našemu poznání molekulárních alterací a jejich komplexnějšímu porozumění.

Zdroj:

1. Trinh et al. A proposed risk assessment score for gastrointestinal stromal tumors based on evaluation of 19,030 cases from the National Cancer Database. J Gastroenterol 2021; 56(11): 964-975.

2. Hu et al. Risk stratification of oesophageal, colonic, and appendiceal gastrointestinal stromal tumours (GISTs) using the new Nashville risk score. Histopathology 2022; 80(5): 874-875.