#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Uzlinová metastáza karcinomu z Merkelových buněk bez kožního primárního ložiska – kazuistické sdělení


Lymph node metastasis of Merkel cell carcinoma without known cutaneous primary -⁠ case report

Merkel cell carcinoma is a rare cutaneous tumor with an aggressive clinical course. In most cases it is associated with Merkel cell polyomavirus infection. Exceptionally, the tumor can present as a lymph node metastasis without a discernible cutaneous primary.

In this report we present the case of a 42 year-old man with inguinal lymphadenopathy, histologically consistent with Merkel cell carcinoma. Tumor cells expressed immunohistochemically chromogranin-A, synaptophysin and displayed dot-like positivity for cytokeratin 20. The genome of MCPyV in neoplastic cells was detected using real-time PCR. A cutaneous primary has not been identified neither during the dermatologic examination, nor with PET CT scan.

Keywords:
Merkel cell carcinoma –⁠ lymph node metastasis –⁠ tumor of unknown primary origin


Autoři: Arpád Szabó 1;  Igor Richter 2,7;  Dana Frydrychová 3;  Martina Saláková 4,5;  Tomáš Jirásek 1,6
Působiště autorů: Ústav patologie 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 1;  Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice Liberec, a. s. 2;  Kožní oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a. s. 3;  Národní referenční laboratoř pro papilomaviry a polyomaviry, Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha. 4;  Katedra genetiky a mikrobiologie, Přírodovědecká fakulta, Univerzita Karlova, Praha 5;  Oddělení patologie, Krajská nemocnice Liberec, a. s. 6;  Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha 7
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 53, 2017, No. 3, p. 135-138
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Karcinom z Merkelových buněk je vzácným maligním kožním nádorem s agresivním chováním, který ve většině případů bývá asociovaný s infekcí polyomavirem karcinomu z Merkelových buněk (MCPyV). Ve výjimečných případech se nádor manifestuje jako metastáza do lymfatické uzliny bez jednoznačného průkazu primárního kožního ložiska.

V této práci prezentujeme případ 42letého pacienta s tříselnou lymfadenopatií, s histologickým nálezem karcinomu z Merkelových buněk. Imunohistochemicky byla v nádoru prokázána exprese chromograninu-A, synaptofyzinu a tečkovitá pozitivita cytokeratinu 20. Molekulárně genetickým vyšetřením byla pomocí metody real-time PCR detekována přítomnost genomu MCPyV v nádorových buňkách. Dermatologické vyšetření ani staging pomocí PET CT ložisko primárního nádoru v jiné lokalizaci u pacienta neprokázalo.

Klíčová slova:
Karcinom z Merkelových buněk –⁠ metastáza do lymfatické uzliny –⁠ nádor neznámého primárního původu


Karcinom z Merkelových buněk (MCC) patří mezi vzácné primární kožní malignity. Vyskytuje se přednostně v oblastech vystavených slunečnímu záření, průměrný věk pacientů je 69 let. K charakteristickým vlastnostem nádoru patří exprese znaků neuroendokrinní diferenciace a paranukleární tečkovitá pozitivita cytokeratinu 20 (1,2). V patogenezi MCC hraje důležitou roli infekce polyomavirem karcinomu z Merkelových buněk (MCPyV) (3). Karcinom z Merkelových buněk mívá agresivní klinický průběh, s častým výskytem uzlinových metastáz a s diseminací do vzdálených orgánů (1).

V naší práci prezentujeme případ pacienta s karcinomem z Merkelových buněk s postižením inguinální lymfatické uzliny (unknown primary Merkel cell carcinoma, UPMCC), kdy dermatologické vyšetření ani staging pomocí PET/CT původ nádoru v oblasti kůže neprokázalo.

KLINICKÝ NÁLEZ

Muž narozen v roce 1973, dosud zdráv, pozoroval od ledna 2015 v oblasti pravého třísla hmatnou nebolestivou rezistenci. Podle sonografického vyšetření se jednalo o zvětšenou lymfatickou uzlinu. V březnu 2015 byla provedena exstirpace této uzliny. Následné bioptické vyšetření odhalilo karcinom z Merkelových buněk. Parafinové řezy nádoru byly vyšetřeny v Národní referenční laboratoři pro papilomaviry a polyomaviry Ústavu hematologie a krevní transfuze (ÚHKT), kde byla nalezena přítomnost polyomaviru (MCPyV). Pacient v rámci stagingu onemocnění dále podstoupil CT vyšetření, celotělový PET/CT a octreoscan bez dalších známek tumorózního postižení. Klinické vyšetření dermatovenerologem neprokázalo možný primární zdroj nádoru v oblasti kůže, anoskopické vyšetření bylo též negativní. Na podkladě klinických vyšetření bylo stanoveno klinické stadium IIIB (T0 pN1b M0). U pacienta byla indikována radioterapie na oblast pravého třísla a zevních ilických lymfatických uzlin vpravo, plánovaná dávka 1.8/45 Gy v normofrakcionačním režimu. Pacient absolvoval léčbu do července 2015. Tolerance byla dobrá, pouze v pravém třísle se vyvinula akutní postradiační dermatitida druhého stupně, která do čtvrtého týdne od ukončení radioterapie odezněla. Při opakovaném vyšetření byla v prosinci 2015 provedena PET/CT bez patologie. Pacient je t. č. plně aktivní, bez obtíží. Poslední recentní sonografické vyšetření pravého třísla ze srpna 2016 neprokázalo recidivu onemocnění.

MATERIÁL A METODY

Chirurgicky odebraná tkáň byla fixována v 10% neutrálním formolu a zalita do parafínu. Histologické řezy byly barveny hematoxylinem a eosinem. Imunohistochemické vyšetření bylo provedeno v automatu Ventana Benchmark Ultra (Roche, Basilej, Švýcarsko), jako chromogen byl použit 3, 3 -⁠ diaminobenzidin tetrachlorid (DAB), k vizualizaci jader pak Mayerův hematoxylin. Pro imunohistochemický průkaz byly použity následující protilátky: chromogranin-A (DAK-A3, ředění 1 : 1200, Abcam, Cambridge, UK), synaptofyzin (SP11, předředěná, Roche), CD56 (123C3 předředěná, Roche), cytokeratin 20 (SP33, předředěná, Roche), cytokeratin (CAM 5.2, předředěná, Roche), Ki-67 (30-9, rědění 1 : 100, Dako, Glostrup, Dánsko), TTF1 (SP141, předředěný, Roche), LCA (RP2/18, předředěná, Roche) a S100 (králičí polyklonální, předředěná, Roche).

DNA byla izolována z jednoho parafínového řezu tloušťky 20 µm pomocí kitu Recover All Total Nucleic Acid Isolation Kit for FFPE (Termo Fisher Scientific, Waltham, Massachusetts, USA). Kvantifikace MCPyV DNA byla provedena pomocí real-time PCR s použitím primerů a TaqMan prób navržených pro oblast velkého T-antigenu, malého T-antigenu a pozdní oblasti VP1 genu (4,5). Pro normalizaci počtu kopií virového genomu byla použita real-time PCR s primery a próbou pro lidský RNáza P gen, který se v diploidní buňce vyskytuje ve dvou kopiích. Standardní křivky byly vytvořeny desítkovým ředěním standardů s odpovídající sekvencí pro MCPyV a RNázu P, které obsahovali známý počet kopií příslušné DNA. Počet virového genomu na buňku byl vypočten ze standardních křivek pro MCPyV a dělením polovinou počtu RNáza P genu ve vzorku. Detekce probíhala na přístroji RotorGene 3000 (Qiagen, Hilden, Spolková republika Německo). Jako standard pro MCPyV byl použit plazmid pCR.MCV350 (3), plazmid se sekvencí RNázy P genu byl připraven zaklonováním PCR produktu do pCR-BluntII-TOPO vektoru. Všechny PCR reakce byly prováděny v duplikátech v celkovém objemu 15 μl (6). cDNA byla připravena reversní transkripcí z 500ng izolované RNA, která byla nejprve ošetřena DNázou (Jena Bioscience, Jena, Spolková republika Německo), a následně byla provedena reverzní transkripce s M-MLV reverzní transkriptázou (Promega, Madison, Wisconsin, USA). Integrita cDNA byla ověřena amplifikaci beta-globinového genu (7). PCR s primery specifickými pro mRNA velkého T-antigenu (Forw 5‘TTC AAA AGA AGC TGC TTA AA 3’, v pozici na genomu MCPyV350 295-314, Rev 5‘ATA TAG GGG CCT CGT CAA CC 3’, v pozici 860-879) byla provedena pomocí Ampli Taq Gold polymerázy (Life Technologies (Termo Fisher Scientific), Waltham, Massachusetts, USA) (3).

VÝSLEDKY

Chirurgem exstirpovaná tkáň z pravého třísla byla tvořená lymfatickou uzlinou rozměrů 22x15x7 mm. Histologicky byla lymfatická uzlina téměř v celém rozsahu spotřebována maligním nádorem, který byl místy nekrotický, rostoucí ve formě solidních čepů. Nádorové buňky byly středně velké, s měchýřkovitým jádrem s chudší cytoplasmou, s přítomností hojných mitotických figur (obr. 1).

Obr. 1. Mikroskopicky je lymfatická uzlina infiltrována nádorem tvořeným středně velkými solidně uspořádanými elementy s hyperchromním jádrem. Jsou přítomny četné mitotické figury.
Mikroskopicky je lymfatická uzlina infiltrována nádorem tvořeným středně velkými solidně uspořádanými elementy s hyperchromním jádrem. Jsou přítomny četné mitotické figury.
A - Hematoxylin-eosin, 100x. B - Hematoxylin-eosin, 400x.

Imunohistochemicky vykazoval nádor expresi synaptofyzinu, chromograninu-A i CD56. Imunodetekce cytokeratinů CAM5.2 a CK 20 vykazovala paranukleární tečkovitou pozitivitu. Nádorové buňky neexprimovaly S-100, TTF-1 a LCA (obr. 2).

Obr. 2. Imunohistochemický nález.
Imunohistochemický nález.
A - silná pozitivita synaptofysinu v nádoru. B - ložisková pozitivita chromograninu A. C - membránová pozitivita CD56. D - fokální paranukleární pozitivita cytokeratinu 20. E - Ki-67. (původní zvětšení 200x, 200x, 200x, 400x, 400x)

Obr. 3. Reverzní transkripce a PCR s primery a próbami pro amplifikaci mRNA LT antigenu MCPyV:
Reverzní transkripce a PCR s primery a próbami pro amplifikaci mRNA LT antigenu MCPyV:
M hmotnostní marker pUC18/MspI, 1-4 představují negativní kontrolu krájení, kontrolu izolace, kontrolu DNázování a negativní kontrolu PCR, 5 testovaný vzorek, 6 pozitivní kontrola RNA z karcinomu z Merkelových buněk. Velikost RT-PCR produktu je 152pb.

MCPyV DNA byla ve vzorku detekována pomocí všech tří použitých real-time PCR. Virová nálož byla 5 kopií MCPyV DNA na buňku. Všechny použité detekční systémy vykazovaly shodné výsledky. Virová mRNA velkého T antigenu byla ve vzorku přítomna.

DISKUZE

Karcinom z Merkelových buněk (MCC) představuje vzácný a vysoce agresivní kožní nádor. Případy prezentující se jako uzlinové postižení bez prokazatelného kožního nádoru (UPMCC), bývají ještě vzácnější a jsou popisovány v literatuře ve formě individuálních kazuistik, nebo malých souborů pacientů. Heath a spol. uvádějí 27 pacientů (14 %) s UPMCC v souboru 195 případů MCC (8). Deneve a spol. identifikovali 38 případů UPMCC (12 %) v souboru 321 nemocných s MCC (9).

Výskyt UPMCC není doposud objasněný. Nejčastěji bývají postiženy lymfatické uzliny inguinální, axilární a krční. Otázka, zda se jedná o primární tumor lymfatické uzliny, nebo o metastázu kožního MCC, který podlehl regresi, zůstává nezodpovězená. Spontánní a kompletní regrese kožního MCC je vzácným jevem a nejspíše nemůže být vysvětlením pro vznik všech případů UPMCC (10). Vzhledem k zásadním rozdílům v klinickém obrazu nelze vyloučit, že se jedná o nádorové onemocnění lišící se od kožního MCC. Překvapivá je též silná asociace UPMCC s jinými malignitami. Pan a spol. popisují například u 8 z 22 pacientů multisystémové nebo agresivní nádorového onemocnění před diagnózou UPMCC (11). Původní buňka, ze které kožní MCC vychází, je rovněž předmětem diskuze. Toker jako první popsal MCC kůže v roce 1972 pod názvem trabekulární karcinom kůže (12); na základě podobnosti v elektronmikroskopickém obraze byl o 6 let později postulován původ z Merkelových buněk (13). Merkelovy buňky exprimují znaky neuroendokrinní diferenciace a cytokeratin 20. Jedná se ale o postmitotické elementy, které nebývají infikovány MCPyV. MCC vzniká pravděpodobně z méně diferencovaných buněk, odpovídajících nejspíše epidermálním nebo dermálním kmenovým buňkám (14,15). Původ z prekurzorových elementů je též vysvětlením pro vysokou morfologickou heterogenitu MCC.

Diagnóza MCC vychází z mikroskopického obrazu a imunohistochemického průkazu znaků neuroendokrinní diferenciace. Ve většině případů bývá rovněž pozorována paranukleární tečkovitá pozitivita cytokeratinu 20. Pro diagnózu UPMCC je nezbytná klinicko-patologická korelace nálezu s vyloučením primárního kožního ložiska. Důležité je vyloučení metastatického postižení uzliny z jiné primární lokalizace, na prvním místě malobuněčným karcinomem plic, který vykazuje pozitivitu TTF-1 a bývá zpravidla cytokeratin 20 negativní (1,2).

Význam infekce MCPyV u pacientů s UPMCC je v různých publikacích interpretován různě. Pan a spol. (11) popisují polyomavirovou infekci v tumorech pouze u 4 z 13 pacientů, de Biase a spol. (16) ale prokázali infekci MCPyV u všech pěti UPMCC.

Pacienti s UPMCC v lymfatické uzlině spadají do stadia IIIB dle 7. vydání AJCC. U primárních kožních MCC je uzlinová metastáza asociována se špatnou prognózou, s pětiletým přežitím 42 % ve stadiu IIIA a 26 % ve stadiu IIIB (17). V rámci stagingu pacientů s MCC se začíná dostávat do popředí vyšetření sentinelové lymfatické uzliny, obraz histologického růstu nádorové metastázy může též ovlivňovat prognózu pacienta (18). Pozoruhodné je, že v porovnání s kožním MCC s uzlinovou metastázou mají pacienti s UPMCC patrně lepší prognózu, s mediánem přežití 18-104 měsíců (9,19,20). Vzhledem k malému dostupnému souboru pacientů je však vypovídající hodnota údajů o přežití omezená.

Vzhledem k tomu, že UPMCC se vyskytuje jen zřídka, nebyl prozatím dosažen konsenzus ohledně ideálního terapeutického postupu. Nemocní byli v různých souborech léčeni kombinací lokální excize, radikální lymfadenektomie, ozáření a adjuvantní chemoterapie. Kotteas a spol. v jejich souhrnu 90 případů z literatury identifikují nejpříznivější terapeutický účinek radikální lymfadenektomie s adjuvantní radioterapií (21). Význam chemoterapie na celkovou délku přežití u pacientů léčených radikální lymfadenektomií a radioterapií nebyl v důsledku malého rozsahu sledovaných souborů blíže hodnotitelný.

Cílem předloženého sdělení je poukázat na neobvyklou jednotku, jejíž diagnóza vyžaduje úzkou klinicko-patologickou a laboratorní spolupráci. Autoři by rádi upozornili i na možnost a dostupnost molekulární detekce polyomaviru karcinomu z Merkelových buněk v České republice, a to i z tkáně zpracované parafinovou technikou.

PODĚKOVÁNÍ

Práce byla podpořena projektem OPPK č. CZ.2.16/3.1.00/24024, financovaným z Evropského fondu pro regionální rozvoj (Praha & EU –⁠ Investujeme do vaší budoucnosti). Práce byla podpořena programem Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy „Národní programem udržitelnosti II (projekt BIOCEV-FAR) LQ1604“ a projektem ‘‘BIOCEV’’ (CZ.1.05/1.1.00/02.0109).

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Arpád Szabó

Ústav patologie 3. LF UK

a FNKV

Šrobárova 50,

100 34 Praha 10

e-mail: arpad.szabomudr@yahoo.com


Zdroje

1. LeBoit P, Burg G, Weedon D, et al. Skin Tumours, World Health Organization Classification of Tumours (4th ed.). Lyon: IARCpress; 2006 : 272-273.

2. Jirásek T, Matěj R, Pock L, Knotková I, Mandys V. Karcinom z Merkelových buněk –⁠ imunohistochemická studie v souboru 11 pacientů. Cesk Patol 2009; 45(1): 9-13.

3. Feng H, Shuda M, Chang Y, Moore PS. Clonal integration of a polyomavirus in human Merkel cell carcinoma. Science 2008; 319(5866): 1096-1100.

4. Toracchio S, Foyle A, Sroller V, Reed JA, Wu J, Kozinetz CA, Butel JS. Lymphotropism of Merkel cell polyomavirus infection, Nova Scotia, Canada. Emerg Infect Dis 2010; 16 (11):1702-1709.

5. Rodig SJ, Cheng J, Wardzala J, et al. Improved detection suggests all Merkel cell carcinomas harbor Merkel polyomavirus. J Clin Invest 2012; 122(12): 4645-4653.

6. Saláková M, Košlabová E, Vojtěchová Z, Tachezy R, Šroller V. Detection of human polyomaviruses MCPyV, HPyV6, and HPyV7 in malignant and non-malignant tonsillar tissues. J Med Virol 2016; 88(4): 695-702.

7. Rotnáglová E, Tachezy R, Saláková M, et al. HPV involvement in tonsillar cancer: Prognostic significance and clinically relevant markers. International Journal of Cancer 2011; 129 : 101-110.

8. Heath M, Jaimes N, Lemos B, Mostaghimi A, Wang LC, Peñas PF, Nghiem P. Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: the AEIOU features. J Am Acad Dermatol 2008; 58(3): 375-381.

9. Deneve JL, Messina JL, Marzban SS, et al. Merkel cell carcinoma of unknown primary origin. Ann Surg Oncol 2012; 19(7): 2360-2366.

10. Cirillo F. Spontaneous Regression of Primitive Merkel Cell Carcinoma. Rare Tumors 2015; 7(4): 5961.

11. Pan Z, Chen Y, Wu X, et al. Merkel cell carcinoma of lymph node with unknown primary has a significantly lower association with Merkel cell polyomavirus than its cutaneous counterpart. Mod Pathol 2014; 27(9): 1182-1192.

12. Toker C. Trabecular carcinoma of the skin. Arch Dermatol 1972; 105(1): 107-110.

13. Tang CK, Toker C. Trabecular carcinoma of the skin: an ultrastructural study. Cancer 1978; 42(5): 2311-2321.

14. Erovic I, Erovic BM. Merkel cell carcinoma: the past, the present, and the future. J Skin Cancer 2013; Article ID 929364.

15. Tilling T, Moll I. Which are the cells of origin in Merkel cell carcinoma? J Skin Cancer 2012; Article ID 680410.

16. de Biase D, Ragazzi M, Asioli S, Eusebi V. Extracutaneous Merkel cell carcinomas harbor polyomavirus DNA. Hum Pathol 2012; 43(7): 980-985.

17. Wang TS, Byrne PJ, Jacobs LK, Taube JM. Merkel cell carcinoma: update and review. Semin Cutan Med Surg 2011; 30 : 48-56.

18. Ko JS, Prieto VG, Elson PJ, et al. Histological pattern of Merkel cell carcinoma sentinel lymph node metastasis improves stratification of Stage III patients. Mod Pathol 2016; 29(2): 122-130.

19. Chen KT, Papavasiliou P, Edwards K, et al. A better prognosis for Merkel cell carcinoma of unknown primary origin. Am J Surg 2013; 206(5): 752-757.

20. Tarantola TI, Vallow LA, Halyard MY, et al. Unknown primary Merkel cell carcinoma: 23 new cases and a review. J Am Acad Dermatol 2013; 68(3): 433-440.

21. Kotteas EA, Pavlidis N. Neuroendocrine Merkel cell nodal carcinoma of unknown primary site: management and outcomes of a rare entity. Crit Rev Oncol Hematol 2015; 94(1): 116-121.

Štítky
Patologie Soudní lékařství Toxikologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská patologie

Číslo 3

2017 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#