Dermatoskopické sledování v čase


Autoři: M. Arenbergerová 1;  P. Arenberger 1;  T. Frey 1;  J. Šach 2;  Š. Frühaufová 2;  D. Housa 2;  S. Gkalpakiotis 1
Působiště autorů: Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha přednosta prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA 1;  Ústav patologie 3. LF UK a FNKV, Praha přednosta prof. MUDr. Václav Mandys, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Čes-slov Derm, 86, 2011, No. 6, p. 288-290
Kategorie: Dermatoskopie

PACIENT 1

Pacient (54 let), fototyp III, v anamnéze maligní melanom na zádech (SSM, Breslow 0,61 mm) v r. 2005 a psoriáza od r. 1995. Tři měsíce pozoruje ztmavnutí a zvětšení hnědého projevu nad levou lopatkou, bez subjektivních příznaků. Jednalo se o hnědorůžové ložisko o vel. 9 x 5 x 3 mm, s centrální hemoragickou hyperkeratózou a drobnou periferní erozí. Na trupu byly přítomné ojedinělé klidné pigmentové névy a ložiska psoriázy. Pacient byl pravidelně sledován digitálním dermatoskopem v rámci dispenzární péče. Měnící se projev na zádech jsme porovnali s dermatoskopickým obrazem před dvěma roky.

Dermatoskopický obraz (obr. 1A)

Obr. 1A.
Obr. 1A.

Na levém obrázku z r. 2008 pozorujeme difuzní světle hnědou pigmentaci a ojedinělé pseudofolikulární ústí v pravém dolním pólu a červené tečkovité angiektázie v horní partii. Na obrázku vpravo vidíme hemoragickou hyperkeratózu v centru, vlevo od ní šedomodrý okrsek lemovaný drobnými šedočernými tečkami a hustě nakupenými tečkovitými kapilárami v pravé části projevu. V pravém dolním rohu hemoragie.

Histologické vyšetření (obr. 2A) 

Obr. 2A.
Obr. 2A.

Nález je slučitelný s obrazem lichenoidní keratózy s inkontinencí pigmentu (1 – ortokeratotická hyperkeratóza, 2 – lichenoidní kulatobuněčný infiltrát v oblasti dermoepidermální junkce, 3 – epidermis s mírnou akantózou, 4 – fagocytóza melaninového pigmentu makrofágy v dermis).

Diagnóza

Nález je poměrně obtížně hodnotitelný. Bizarní obraz, přítomnost růžové barvy, tečkovitých angiektázií a šedočerných teček nás nutí v diferenciální diagnostice pomýšlet i na maligní melanom. Důležitou roli zde sehrává vyšetření projevu před dvěma roky, které bylo z dermatoskopického hlediska velmi suspektní jako seboroická veruka vzhledem s iritací vzhledem k angiektáziím. Kombinace sledování dermatoskopického obrazu a histologického vyšetřeni nám pomůže stanovit diagnózu lichenoidní keratózy, která vznikla na podkladě seboroické keratózy.

PACIENT 2

Pacient (58 let) fototypu II, který se v dětství opakovaně spálil na slunci, pozoroval několik měsíců tmavnutí a zvětšování pigmentového projevu na levém předloktí. Útvar byl vyhodnocen jako rizikový a pacient byl objednán k provedení totální excize. K výkonu se však nedostavil a přichází až za 8 měsíců, protože se projev stále zvětšuje. Jedná se o hnědočernou makulu o velikosti 8 x 5 mm s nepravidelnými okraji.

Dermatoskopický obraz (obr. 1B)

Obr. 1B.
Obr. 1B.

Na levém obrázku z prvního vyšetření v r. 2008 vidíme nepravidelnou hnědou pigmentaci v centru s šedomodrým nádechem, naznačeno radiální proudění. Na obrázku vpravo po 8 měsících vidíme, že se projev výrazně změnil. Sytá hnědočerná pigmentace, v centru s šedomodrým závojem, periferně nepravidelné radiální proudění a nerovnoměrně rozmístěné hnědé globule.

Histologické vyšetření (obr. 2B) 

Obr. 2b.
Obr. 2b.

Superficiální typ melanomu kůže, v centrální oblasti již s vertikálním způsobem šíření a s prorůstáním do stratum reticulare koria (Breslow 0,75 mm). V oblasti koria je výraznější lymfocytární reakce (1 – kulatobuněčný infiltrát ve spodině melanomu, 2 – hnízdo nádorových melanocytů ve stratum reticulare koria, 3 – pagetoidní šíření nádorových melanocytů do epidermis).

Diagnóza

Na levém obrázku vzhledem k přítomnosti nepravidelné hnědé pigmentace s centrálním šedomodrým nádechem a regrese se pravděpodobně jednalo o silně dysplastický névus, eventuálně iniciální melanom. Po 8 měsících je diagnóza již zřejmá. Kritérium E (někdy se označuje nejen jako elevace, ale i evoluce) dominuje, ložisko se výrazně zvětšilo a změnilo svůj charakter. Vzhledem k přítomnosti šedomodrého závoje, radiálního proudění a nepravidelných hnědých globulí, diagnózu uzavíráme jako maligní melanom.

DISKUSE

Digitální dermatoskopie má oproti optické dermatoskopii několik přidaných hodnot. Obraz můžeme zvětšit a v klidu si ho prohlédnout na monitoru, nechat ho projít expertním systémem a hlavně obrázek uložit a porovnávat v čase. Možnost sledování v čase považujeme za jednu z nejdůležitějších výhod digitální dermatoskopie. Dokumentují to naše dvě kazuistiky, v nichž v prvním případě přišel pacient s projevem, který by na první pohled v širší diferenciální diagnostice mohl dermatoskopicky imitovat regredující maligní melanom nebo i bazaliom s pigmentem. Avšak při porovnání se snímkem pořízeným před dvěma lety, kdy projev imponoval jako seboroická keratóza, nám ke správné diagnóze přispělo i předchozí vyšetření. Ve druhé uvedené kazuistice měl pacient při kontrole také bizarní obraz podezřelý z melanomu, který ale prakticky jednoznačně potvrdil pohled na vyšetření před 8 měsíci, kdy se již tehdy jednalo o velmi podezřelou melanocytární lézi (pacient byl objednán k excizi, ale dostavil se s větším časovým odstupem). Sledování v čase využíváme především u mnohočetných pigmentových lézí, u kterých z technických důvodů nemůžeme všechny excidovat, a kdy se jednoznačně nejedná o melanom. Naopak nodulární projevy se nedoporučují dlouhodobě sledovat. Buď se ihned rozhodneme, že se jedná o benigní lézi (intradermální névus), nebo lézi excidujeme z podezření maligity (např. nodulární maligní melanom).

Do redakce došlo 22. 8. 2011.

Kontaktní adresa:

MUDr. M. Arenbergerová, PhD.

Dermatovenerologická klinika FNKV a 3. LFUK

Šrobárova 50

100 34 Praha 10


Zdroje

1. JOHR, R. H., SOYER, P., ARGENZIANO, G. et al. Dermoscopy. Mosby: Londýn 2004, 231 s.

2. POCK, L., FIKRLE, T., DRLÍK, L., ZLOSKÝ, P. Dermatoskopický atlas. 2. vyd., Phlebomedica: Praha 2008, 149 s.

Štítky
Dermatologie Dětská dermatologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská dermatologie

Číslo 6

2011 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se