Sebevražednost – epidemiologie, rizikové faktory a diagnostika v různých klinických prostředích (část 1)

Souhrn

Sebevražednost představuje závažný problém veřejného zdraví s více než 700 000 úmrtími ročně celosvětově. Tento přehledový článek shrnuje aktuální poznatky o epidemiologii, rizikových faktorech a diagnostických přístupech v oblasti sebevražednosti s důrazem na praktické uplatnění v různých klinických prostředích. Nejsilnějším prediktorem sebevraždy zůstává předchozí pokus o sebevraždu (OR ≈ 16,33), přičemž přítomnost jakékoli psychiatrické diagnózy je spojena s OR ≈ 11,68. Prediktivní přesnost klinického úsudku i psychometrických nástrojů zůstává statisticky limitovaná a za 50 let výzkumu se statisticky nezlepšila, což podtrhuje potřebu opakovaného hodnocení rizika v čase. Biologické faktory zahrnují genetickou složku (heritabilita 17–55 %), dysregulaci hypotalamo-hypofyzárně-adrenální osy (HPA), serotoninergního systému a neuroimunitní dysregulaci s elevací prozánětlivých cytokinů (IL-6, TNF-a, CRP). Volba screeningového nástroje se liší podle klinického prostředí: v primární péči jsou doporučeny dotazník Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), nástroj Ask Suicide-Screening Questions (ASQ) nebo dvě screeningové otázky dle National Institute for Health and Care Excellence (NICE), v psychiatrickém prostředí je standardem Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS), v somatickém prostředí pak ASQ validovaný pro nepsychiatrický personál. Systematické psychiatrické zhodnocení před propuštěním každého pacienta po pokusu o sebevraždu zůstává v klinické praxi nedostatečně implementováno.

Klíčová slova:

screening – rizikové faktory – klinická diagnostika – sebevražednost – C-SSRS – ASQ – PHQ-9 – prevence sebevražd

Úvod

Sebevražednost se řadí mezi výrazné globální problémy veřejného zdravotnictví. Ročně si vyžádá přes 700 000 životů po celém světě [1]. Sebevražedné myšlenky a chování představují významnou výzvu v oblasti veřejného zdraví s důsledky pro jednotlivce, jejich rodiny i společnost jako celek. Účinná prevence je zásadně podmíněna přesnou identifikací a charakterizací rizika sebevražd, což je dlouhodobě komplikováno nejednotnou terminologií, konceptuální nejasností a omezeními diagnostických klasifikačních systémů. Sebevražednost lze chápat v různých formách, jako jsou sebevražedné myšlenky nebo představy, plánování, pokusy a dokonané sebevraždy.

Pojmem sebevražednost (suicidalita) rozumíme v tomto článku celé spektrum sebevražedného myšlení a chování, zahrnující pasivní přání zemřít, aktivní sebevražedné myšlenky, plánování, přípravu, pokus o sebevraždu i dokonanou sebevraždu. Toto spektrum má zásadní význam pro stratifikaci rizika, neboť různé formy sebevražedného chování se liší svými prediktory, průběhem i potřebnou intervencí [2,3].

Tradiční pojetí sebevražedného chování v rámci Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) vycházelo převážně z dichotomického rozlišování mezi přítomností a nepřítomností sebevražedných myšlenek či sebevražedného pokusu, aniž by systematicky zachycovalo fenomenologickou šíři a časovou dynamiku sebevražedných myšlenkových procesů. Přehledové studie i recentní analýzy ukazují, že MKN-10 kódy vykazují omezenou přesnost při identifikaci sebevražednosti: zatímco pozitivní prediktivní hodnota pro ideaci dosahuje až 91 %, citlivost pro pokus o sebevraždu je nízká (20–34 %), což vede k podstatnému podhodnocení případů a znemožňuje spolehlivé sledování trajektorie od ideace k pokusu [4]. Podobně Hensley et al. [5] uvádějí, že citlivost pro pokusy o sebevraždu se pohybuje jen mezi 19–45 %, zatímco pro dokonané sebevraždy dosahuje 78–97 %, což má zásadní dopad na odhady prevalence i na možnosti epidemiologického sledování. Koncepční změny zavedené v MKN-11 představují významný posun směrem ke klinicky užitečnějším, jasněji definovaným diagnostickým kategoriím [2], což může přispět k přesnější identifikaci sebevražedného chování a jeho odlišení od jiných forem sebepoškozování.

Přítomnost sebevražedných myšlenek se považuje za prediktor následných sebevražedných pokusů [6,7]. Analýza latentních struktur sebevražedných myšlenek [3] rozlišuje dvě dimenze: pasivní myšlenky, vyjadřující přání neexistovat či „zmizet“, a aktivní myšlenky explicitně zaměřené na vlastní usmrcení („měl/a bych se zabít“). Některé formulace, např. „přál/a bych si být mrtvý/á“, vykazují překryv obou faktorů. Studie podpořila dvoufaktorový model sebevražedných myšlenek, přičemž oba faktory jsou vysoce korelované, což naznačuje jejich vzájemnou souvislost a častý současný výskyt, nikoli však lineární přechod od jedné formy k druhé [3]. Tyto poznatky mají zásadní implikace pro klinické hodnocení rizika i pro vývoj predikčních modelů sebevražednosti. Porozumění těmto fenomenologickým rozdílům je klíčové pro přesnou diagnostiku, stratifikaci rizika a návrh cílených preventivních a terapeutických intervencí [8].

Tento článek je koncipován jako narativní přehledové sdělení zaměřené na klinickou praxi. Literatura byla vyhledávána v databázích PubMed/MEDLINE, PsycINFO a Cochrane Library s použitím klíčových slov suicide, suicidality, risk factors, screening, C-SSRS, ASQ, PHQ-9, suicide prevention, clinical diagnosis a jejich českých ekvivalentů. Přednostně byly zařazovány systematické přehledy, metaanalýzy a klinická doporučení publikované po roce 2010, doplněné o starší zásadní studie. Výběr literatury nebyl systematický, článek si neklade za cíl vyčerpávající přehled, ale poskytnutí klinicky použitelného rámce.

 

Epidemiologie

Podle celosvětových statistik Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2021 zemřelo na světě odhadem 727 000 lidí v důsledku sebevraždy. Sebevražda patří mezi dvacet nejčastějších příčin úmrtí a je třetí nejčastější příčinou smrti u mladých lidí ve věku 15–29 let. Více než polovina všech sebevražd se odehrává před 50. rokem života. Dle posledních dat WHO evidují nízkopříjmové státy (státy Afriky a Jihovýchodní Asie) vyšší riziko sebevražd. Z celkového podílu tvořily nízkopříjmové a středně příjmové regiony 73 % podílu sebevražd ze všech regionů [1].

Od roku 2000 do roku 2021 celosvětově došlo k poklesu míry sebevražednosti o více než 30 %, avšak tento trend není rovnoměrný. Některé regiony zaznamenaly výrazné snížení, jiné stagnaci či nárůst. WHO proto doporučuje komplexní národní strategie prevence, které zahrnují zlepšení dostupnosti duševní péče, destigmatizaci duševních onemocnění, podporu krizových služeb a omezení přístupu k prostředkům sebevraždy [1].

Sebevražednost v České republice vykazuje v dlouhodobém horizontu klesající trend. V posledním desetiletí se počty pohybují mezi 1 253 a 1 489 ročně, přičemž v roce 2024 byl evidován nárůst sebevražd na 1 561 dokonaných skutků, což je částečně přisuzováno metodické změně ve sběru dat a nové validaci údajů o příčinách úmrtí od Policie ČR. Údaje Českého statistického úřadu (ČSÚ) o sebevraždách, stejně jako o všech dalších příčinách smrti, vycházejí z Listu o prohlídce zemřelého, který vyplňuje lékař provádějící prohlídku, respektive pitvu zemřelého. Sebevraždy jsou vázány na příčiny smrti kódované podle MKN-10 jako X60–X84, od roku 1994 zahrnují údaje také příčinu Y870 (následky úmyslného sebepoškození), která je však zaznamenávána pouze u nulového až nízkého počtu jedinců ročně (v roce 2012 bylo zaznamenáno výjimečně 11 úmrtí) [9]. V rámci tzv. vnějších příčin smrti (nehody, otravy, utonutí apod.) v roce 2023 tvořily sebevraždy 23 %, což je mírně více než v roce 2019 (21 %) [9]. Sebevražedností v České republice se zabývá pracovní skupina v Národním ústavu duševního zdraví (NÚDZ), která každý rok připravuje aktuální souhrnnou zprávu. Tento report patří mezi opatření Národního akčního plánu prevence sebevražd 2020–2030 (NAPSS), schváleného usnesením vlády ČR č. 867. Pracovní skupina pro výzkum a prevenci sebevražd NÚDZ report vypracovává ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR, Ústavem zdravotnických informací a statistiky, Linkou bezpečí, Toxikologickým informačním střediskem a dalšími [10].

 

Faktory ovlivňující sebevražednost

Přehled nejzávažnějších faktorů shrnuje tab. 1.

 

Klinické faktory

Podle systematického přehledu je nejsilnějším prediktorem dřívější pokus o sebevraždu (OR ≈ 16,33) [11]. Vysoké riziko vykazují rovněž poruchy nálady a další závažná duševní onemocnění (severe mental illness –⁠ SMI), přičemž samotná přítomnost jakékoli psychiatrické diagnózy je spojena s OR ≈ 11,68 [12]. Retrospektivní studie opakovaně ukazují, že až v 90 % případů úmrtí sebevraždou lze identifikovat předcházející psychickou poruchu, přičemž depresivní epizody v rámci unipolární deprese či bipolární afektivní poruchy mají na svědomí více než polovinu těchto smrtí [8].

 

Psychiatrické diagnózy dle MKN-10 s nejvyšším rizikem sebevraždy

Dle metaanalýzy Chesney et al., 2014, která zahrnovala více než 1,7 milionu pacientů a čtvrt milionu úmrtí, vykazují všechny duševní poruchy zvýšené riziko mortality ve srovnání s běžnou populací. Z hlediska relativního rizika vyjádřeného standardizovaným úmrtnostním poměrem (SMR) dosahují nejvyšších hodnot emočně nestabilní porucha osobnosti, hraniční typ (SMR 45,1) a anorexia nervosa (SMR 31,0). V absolutním počtu dokončených sebevražd však dominují depresivní poruchy. Míra sebevražedného rizika je vyjádřena buď standardizovaným úmrtnostním poměrem (SMR), nebo poměrem šancí (OR) [13]. Diagnózy s nejvyšším sebevražedným rizikem jsou:

• Poruchy nálady (depresivní epizoda, rekurentní depresivní porucha) –⁠ MKN F32–F33: OR ≈ 12,6–13,4 [12], metaanalýza Cai et al. [14] dokládá mimořádně vysoké riziko aktuální sebevražedné ideace (OR ≈ 49,9 pro období posledního měsíce). SMR pro depresivní poruchu se v literatuře pohybuje okolo 20, tj. pacienti s depresí umírají sebevraždou přibližně 20× častěji než běžná populace [13]. Depresivní pacienti navíc při komorbidní těžké anxiozitě, agitovanosti nebo nedostatečné kontrole impulzivity vykazují výrazně vyšší riziko sebevražedného jednání [8].
• Bipolární afektivní porucha (BAP) –⁠ MKN F31: OR ≈ 12,6 [12], SMR ≈ 15–30. Nejvyšší riziko je přítomno v průběhu prvních let onemocnění a zejména při smíšených epizodách, přičemž riziko roste úměrně době jejich trvání [8]. U pacientů s BAP je prevalence pokusů o sebevraždu vyšší u žen, zatímco dokonané sebevraždy jsou častější u mužů [15].
• Emočně nestabilní porucha osobnosti, hraniční typ –⁠ MKN F60.3: SMR ≈ 45,1 (95% CI 29,0–61,3) [13], až 10 % pacientů s touto diagnózou zemře sebevraždou. Sebepoškozování bez sebevražedného záměru je časté a představuje rizikový faktor pro pozdější dokonanou sebevraždu. Olomoucká klinická skupina upozorňuje, že u poruch osobnosti jsou spouštěče sebevražedného chování specifické pro jednotlivé typy: u hraničního typu poruchy osobnosti jsou jimi partnerské a rodinné problémy a pocity prázdnoty v nestabilních vztazích, zatímco u impulzivního typu poruchy bývají spouštěčem kritika okolím, hádka či rozchod s partnerem či dlouhodobý pocit nudy a stereotypní činnosti [23].
• Schizofrenie a jiné psychotické poruchy –⁠ MKN F20–F29: SMR ≈ 8–13 [13], riziko je nejvyšší v časných fázích onemocnění a v období po propuštění z hospitalizace. Přibližně 5 % pacientů se schizofrenií zemře sebevraždou. Mezi hlavní klinické prediktory patří přítomnost depresivních symptomů, mladší věk, mužské pohlaví, vyšší vzdělání, přítomnost pozitivních příznaků a náhled na chorobnost stavu [8]. Tato čísla jsou nicméně zatížena metodologickými omezeními: česká přehledová práce upozorňuje, že celoživotní riziko sebevraždy u psychotických pacientů se v různých studiích pohybuje v rozmezí 0,9–8,4 %, přičemž rozdíly odrážejí výběrová zkreslení prospektivních studií a misklasifikaci v retrospektivních datech [24]. Hodnoty SMR z učebnic tak mohou výrazně nadhodnocovat skutečné populační riziko a jejich přenositelnost do českého kontextu je omezená.
• Poruchy způsobené užíváním psychoaktivních látek (závislost na alkoholu, opioidech aj.) –⁠ MKN F10–F19: OR ≈ 1,39 [16], SMR pro závislost na alkoholu ≈ 8–9 [13]. Komorbidita závislosti s depresí nebo poruchou osobnosti riziko výrazně násobí, u alkoholu je navíc prokázán přímý vliv na deliberaci sebevražedného jednání [8].
• Poruchy příjmu potravy (MKN F50) a chronická bolest či somatická onemocnění: anorexia nervosa má jedno z nejvyšších SMR vůbec (≈31,0) [13], chronická bolest má OR ≈ 1,93–2,10 [17], onkologická onemocnění a onemocnění centrální nervové soustavy (CNS) mají OR ≈ 2,50–2,64 [12], zejména u starších pacientů.

 

Identifikace rizika z klinického rozhovoru a přesnost predikce

Základní diagnostika vychází z klinického rozhovoru s pacientem, anamnézy a přímého systematického dotazování na přítomnost sebevražedných myšlenek, plánů a záměrů. Klíčové oblasti přímého dotazování zahrnují:

1) přítomnost a intenzitu sebevražedné ideace;

2) konkrétnost plánu a dostupnost prostředků;

3) záměr jednat a časový horizont;

4) dřívější pokusy o sebevraždu a jejich okolnosti;

5) protektivní faktory (sociální opora, důvody pro život, závazky).

 

Doporučen je postup graduálního dotazování, a to od obecných otázek „Cítíte se nešťastně a beznadějně?“ k přímým „Máte plán, jak ukončit svůj život? Máte k dispozici tablety, střelnou zbraň?“. Přímé dotazování na sebevraždu nevyvolává sebevražedné myšlenky, tato obava je empiricky vyvrácena a neměla by bránit klinickému dotazování [8,25].

Prospektivní studie ukazují, že samotný klinický úsudek není spolehlivější než standardizované nástroje [26]. Zásadní zjištění přináší metaanalýza Franklin et al., která na základě více než 50 let výzkumu a přes 350 studií prokázala, že predikce sebevraždy je obecně jen mírně přesnější než náhoda [27]. Hodnoty plochy pod křivkou (area under the curve –⁠ AUC) se pohybují těsně nad 0,5 pro všechny typy predikce, a to jak pro klinický úsudek, tak pro psychometrické nástroje. Prediktivní přesnost se přitom statisticky nezlepšila ani za posledních 50 let výzkumu. Hodnocení rizika má zásadní klinický a etický smysl, avšak toto zjištění upozorňuje na limity individuální predikce a potřebu opakovaného hodnocení v čase, nikoli jednorázové kategorizace.

Doporučuje se proto kombinace klinického úsudku a validovaných psychometrických nástrojů, přičemž volba nástroje závisí na klinickém prostředí.

 

Biologické faktory

Sebevražedné chování vykazuje signifikantní genetickou složku. Studie uvádí, že genetické faktory vysvětlují mezi 17 a 55 % variability v pokusech o sebevraždu [18]. Tyto odhady pocházejí ze studií na dvojčatech a rodinných studií, které zachycují celkový genetický vliv vč. interakcí s prostředím. Adopční studie ukázaly šestinásobně vyšší výskyt sebevražd u biologicky příbuzných adoptovaných jedinců, kteří zemřeli sebevraždou, oproti příbuzným živých kontrol, což podporuje genetickou etiologii suicidality nezávisle na prostředí [28]. Naproti tomu molekulárně-genetické studie (genome-wide association study –⁠ GWAS) zatím vysvětlují jen malou část této dědičnosti, tzv. SNP-based heritabilita (heritabilita odhadnutá na základě jednonukleotidových polymorfizmů) se pohybuje mezi 1–3 % (starší studie) a 5–7 % v nejnovějších analýzách [20]. Tento rozdíl naznačuje významnou roli environmentálních faktorů, epigenetických mechanizmů a vzácných genetických variant, které GWAS nezachytí. Genetická složka sebevražednosti je přitom oddělitelná od vlivu psychiatrických diagnóz, což podporuje hypotézu o specifických genetických rizikových faktorech pro sebevražedné chování [20].

Na úrovni konkrétních kandidátních genů bylo nejvíce studováno funkční polymorfní místo Val66Met (rs6265) genu pro mozkový neurotrofický faktor (brain-derived neurotrophic factor –⁠ BDNF). Zai et al. provedli první metaanalýzu tohoto markeru v kontextu sebevražedného chování (12 studií, n = 3 352) [19]. Metaanalýza prokázala, že nositelé alely Met mají statisticky významně zvýšené riziko pokusu o sebevraždu oproti homozygotům Val/Val (OR ≈ 1,27, 95% CI 1,04–1,55 v modelu náhodných efektů po vyloučení metodologicky heterogenních studií). Asociace byla výraznější v populacích východoasijského původu než v populaci evropské a podíl Val66Met na celkovém sebevražedném riziku se jeví jako středně významný. Val66Met narušuje aktivitou dependentní sekreci BDNF –⁠ varianta Met snižuje jeho uvolňování v reakci na neuronální aktivitu. Snížená exprese BDNF v hippokampu a prefrontálním kortexu je přitom opakovaně dokládána post mortem studiemi u jedinců, kteří sebevraždu dokonali [19].

Vedle genetických vlivů se jako klíčový biologický mechanizmus ukazuje dysregulace hypotalamo-hypofyzárně-adrenální (HPA) osy, která reguluje stresovou odpověď organizmu. Systematický přehled [29] shrnuje, že hyperaktivita HPA osy a poruchy negativní zpětné vazby jsou opakovaně spojeny se zvýšeným rizikem sebevražednosti, a to i nezávisle na přítomnosti psychiatrické poruchy. Jedinci, kteří prodělali časnou životní traumatizaci, mají často zvýšenou aktivitu HPA osy, a tím zvýšenou odpověď na stresové události, částečně v důsledku epigenetických změn: snížení hippokampální exprese glukokortikoidních receptorů, hypermetylace promotéru BDNF, odchylky v genech CRH (gen kódující receptor pro kortiko-tropin uvolňující hormon) a FKBP5 (FK506 vazebný protein 5), které regulují citlivost glukokortikoidních receptorů [8]. HPA dysregulace je úzce propojena se serotoninergním systémem, noradrenalinem a dopaminem, přičemž studie post mortem poukázaly na sníženou expresi BDNF a jeho receptoru TRKB (tropomyosinový receptor) v hippokampu a prefrontálním kortexu jedinců, kteří dokonali sebevraždu [8]. Výše uvedené naznačuje komplexní neurobiologický základ sebevražednosti [29].

Recentní systematický přehled Baldini et al. upozorňuje na další biologický mechanizmus –⁠ neuroimunitní dysregulaci [30]. Z 31 zařazených studií vyplývá, že zvýšené koncentrace prozánětlivých cytokinů (IL-6, TNF-a, CRP) jsou konzistentně spojeny se zvýšeným rizikem sebevražedného chování napříč různými diagnostickými skupinami, a to nezávisle na přítomnosti depresivní symptomatiky. Cytokiny ovlivňují serotoninergní přenos a mikroglii, post mortem studie navíc dokládají silnější expresi TNF-a v mozkové tkáni obětí sebevražd ve srovnání s kontrolami. Přestože kauzální vztah zatím není jednoznačně prokázán, tato zjištění otevírají prostor pro výzkum neuroimunitních drah jako potenciálních terapeutických cílů i biomarkerů sebevražedného rizika.

 

Psychosociální faktory

Mezi klíčové sociální determinanty patří nízký příjem (OR ≈ 2,26–2,50), nezaměstnanost (OR ≈ 3,91) a rozvod či rozchod (OR ≈ 3,18) (tab. 1). Nízké vzdělání a socioekonomická deprivace jsou opakovaně uváděny v mezinárodních studiích jako významné rizikové faktory [12]. Naopak recentní studie poukazuje na ochrannou roli vyššího vzdělání, zejména u žen [21]. Sociální izolace a osamělost představují středně vysoké riziko, zejména u seniorů [12].

Zvláštní pozornost si zaslouží sebevražednost ve středním věku (35–65 let), která v posledních dekádách vykazuje vzestupný trend v řadě zemí. Systematická přehledová práce a metaanalýza Qin et al. zahrnující 62 studií prokázala, že psychiatrická onemocnění jsou přítomna u 57,8 % jedinců středního věku zemřelých sebevraždou, přičemž poruchy nálady a závislosti na alkoholu jsou nejčastějšími diagnózami (každá přibližně 30 %) [12]. Fyzické onemocnění bylo zjištěno u 27,3 % zemřelých sebevraždou, samotná onkologická onemocnění zvyšují riziko sebevraždy s RR 2,64. Tato věková skupina představuje specifický cíl preventivních intervencí zaměřených na kombinaci sociálně-ekonomické zranitelnosti a somatické komorbidity.

Z pohledu pohlaví se obecně udává vyšší prevalence dokonaných sebevražd u mužů, a to jak v zahraničí [31], tak v Česku [9]. Dle celosvětových statistik WHO připadají na jednu sebevraždu ženy přibližně čtyři sebevraždy mužů, v ČR v průměru let 2020–2024 zemřelo sebevraždou ročně 1 057 mužů a 255 žen, tj. poměr přibližně 4,1 : 1 [9]. Naopak sebevražedné myšlenky a pokusy o sebevraždu jsou celkově frekventovanější u žen. V metaanalýze Hu et al. [15], která zkoumala genderové rozdíly v sebevraždách u pacientů s bipolární poruchou, byla zjištěna vyšší prevalence pokusů o sebevraždu u žen (OR = 0,71) a vyšší prevalence dokonaných sebevražd u mužů, bez statisticky významného rozdílu v sebevražedných myšlenkách.

 

Screening a diagnostika sebevražednosti podle klinického prostředí

Ambulance praktického lékaře (PL) jako první linie zachycení rizika

Praktičtí lékaři představují důležitou první linii v záchytu pacientů v riziku sebevraždy. Systematický přehled Luoma et al., zahrnující 40 studií, prokázal, že průměrně 45 % jedinců, kteří zemřou sebevraždou, navštívilo svého praktického lékaře v měsíci před smrtí [22]. Tři čtvrtiny pak kontaktovaly svého PL v průběhu roku před smrtí. Zároveň PL statisticky „ztrácí“ pacienta v důsledku sebevraždy průměrně každých 4–7 let a setká se přibližně se šesti pokusy o sebevraždu ročně mezi svými pacienty. Přesto je sebevražednost v primární péči systematicky poddiagnostikována, a to z řady důvodů: časová tíseň konzultace, necítění se kompetentní v této oblasti, stigma tématu, absence rutinního screeningu, omezená psychiatrická specializace a neochota pacientů sebevražedné myšlenky verbalizovat [8].

Přes tuto strategickou pozici je záchyt v primární péči velmi nízký. Jak dokládá Anders (2017), lékaři v experimentálních podmínkách identifikovali sebevražedné myšlenky pouze u třetiny depresivních pacientů a u pacientů žádajících o předpis antidepresiv byl záchyt 36–42 % [8]. Ve francouzské studii 144 praktických lékařů selhalo v detekci sebevražedné aktivity u 48 % pacientů se sebevražednými myšlenkami [8].

Pro prostředí primární péče se doporučují krátké, snadno administrovatelné nástroje. Nejrozšířenějším je Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), jehož 9. otázka přímo zjišťuje přítomnost myšlenek na sebepoškození nebo smrt. Pozitivní odpověď indikuje potřebu dalšího strukturovaného hodnocení. PHQ-9 je v ČR validován a relativně dostupný. Dalším nástrojem vhodným pro primární péči je Ask Suicide-Screening Questions (ASQ), dotazník o čtyřech položkách s vysokou senzitivitou (96–97 %) a specificitou (85–90 %), validovaný i pro somatické prostředí. Při plošném screeningu je třeba počítat s výskytem falešně pozitivních výsledků, zejména u nástrojů s vysokou senzitivitou. Každý pozitivní nález proto vyžaduje klinické dohodnocení, tj. screeningový nástroj nenahrazuje klinický úsudek, ale strukturuje a usnadňuje identifikaci rizika. V klinické praxi lze také využít dvě jednoduché screeningové otázky doporučené National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [32] a US Preventive Services Task Force (USPSTF) [33] zaměřené na depresivní náladu a anhedonii, které vykazují 97% senzitivitu pro detekci depresivní poruchy. Pozitivní odpověď indikuje potřebu dalšího hodnocení vč. přímého dotazování na sebevražednou aktivitu. Podrobné znění těchto otázek a srovnání doporučení NICE a USPSTF jsou předmětem navazujícího přehledového sdělení publikovaného v následujícím díle časopisu Česká a slovenská psychiatrie.

Pokud PL zachytí riziko, měl by provést základní bezpečnostní zhodnocení, zajistit krizový kontakt a zprostředkovat psychiatrické konzilium nebo urgentní psychiatrické vyšetření. Restrikce přístupu k prostředkům sebevraždy (léky, zbraně) je v primární péči podceňovanou, avšak účinnou preventivní intervencí [8].

 

Psychiatrická ambulance a psychiatrické lůžkové oddělení

V psychiatrickém ambulantním i lůžkovém prostředí je hodnocení sebevražedného rizika součástí standardního klinického postupu. Umožňuje podrobnější anamnézu, strukturovaný klinický rozhovor a opakované hodnocení v čase. Doporučuje se kombinace klinického rozhovoru s validovanými psychometrickými nástroji.

Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) je v současnosti jedním z nejpoužívanějších a nejlépe validovaných nástrojů pro klinické prostředí. Rozlišuje závažnost ideace (pasivní přání zemřít vs. aktivní sebevražedná ideace s plánem a záměrem), intenzitu ideace a přítomnost sebevražedného chování. Systematický přehled a metaanalýza 31 nástrojů [34] vyhodnotila C-SSRS jako jeden z nejpřesnějších pro klinickou praxi. Na Psychiatrické klinice 1. LF UK a ve Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) v Praze je C-SSRS nově zařazen jako screeningový nástroj u všech pacientů přijatých k hospitalizaci. V případě zvýšeného skóre nebo přítomnosti akutních varovných příznaků bezprostředně navazuje podrobný rozhovor s přítomným psychiatrem, který zhodnotí aktuální riziko a rozhodne o dalším postupu a úrovni potřebné péče.

Pro psychiatrické hospitalizace byl dále doporučen Pallis 18-item spolu s Beck Suicide Intent Scale (SIS). Beck Scale for Suicide Ideation (BSS) a Suicide Assessment Five-step Evaluation and Triage (SAFE-T) jsou dalšími strukturovanými nástroji vhodnými pro psychiatrické prostředí. SAFE-T propojuje hodnocení rizika s klinickým rozhodováním a dokumentací [34].

Je však třeba připomenout, že žádný nástroj ani klinický úsudek nefungují jako spolehlivý individuální prediktor [27]. Jejich hodnota spočívá primárně ve strukturaci klinického rozhovoru a dokumentaci, nikoli v binárním určení „vysokého/nízkého“ rizika. Proto je na lůžkovém psychiatrickém oddělení zásadní hodnocení rizika zejména v kritických momentech: při přijetí, při změně léčby, při přípravě propuštění a bezprostředně po propuštění. Období po propuštění z psychiatrické hospitalizace je obecně považováno za jedno z nejrizikovějších z hlediska sebevraždy.

 

Somatická lůžková oddělení  (interní, urgentní příjem, chirurgie)

Somatická lůžková oddělení, zejména interní oddělení, urgentní příjmy a gastroenterologie, přicházejí do kontaktu s pacienty po pokusech o sebevraždu (např. po intoxikaci, sebepoškozujícím traumatu) i s pacienty s chronickými somatickými onemocněními, u nichž je riziko sebevraždy zvýšené (onkologická onemocnění, chronická bolest, onemocnění CNS, selhání ledvin aj.). Rozsáhlá multicentrická studie ED-SAFE [35], zahrnující 236 tisíc návštěv osmi urgentních příjmů v USA, prokázala, že zavedení univerzálního screeningu vedlo k nárůstu dokumentovaného záchytu sebevražedných myšlenek z 2,9 % na 5,7 %, tedy téměř na dvojnásobek. Před zavedením screeningu bylo tedy více než 40 % rizikových pacientů přehlédnuto [35].

Samostatnou otázkou je přesnost hodnotících škál. Systematický přehled Ngin et al., hodnotící 33 prospektivních studií s 46 tisíci pacienty v nemocničním prostředí, ukázal, že žádná z hodnocených škál nepodávala spolehlivé diagnostické výsledky [36]. Senzitivita škál se pohybovala mezi 17–100 % a specificita mezi 11–93 %. Autoři doporučují Manchester Self-Harm Rule pro urgentní příjem a Suicide Crisis Syndrome pro lůžkové oddělení.

V somatickém prostředí je psychiatrické hodnocení realizováno primárně formou konziliárního psychiatrického vyšetření. Pro rychlý screening bez nutnosti psychiatrické specializace byl validován nástroj Ask Suicide-Screening Questions (ASQ): čtyři dichotomické otázky hodnotící aktuální sebevražedné myšlenky a anamnézu sebevražedného chování. Validační studie Horowitz et al. na 727 dospělých somatických pacientech prokázala pro verzi pro dospělé senzitivitu 100 % (95% CI: 90–100 %) a specificitu 89 % (95% CI: 86–91 %) s negativní prediktivní hodnotou 100 % [37]. Původní pediatrická verze ASQ vykazovala u pacientů na urgentním příjmu senzitivitu 96,9 % a specificitu 87,6 %. ASQ je tedy validovaný pro somatické prostředí u dospělých i pediatrických pacientů a je vhodný pro administraci nepsychiatrickým zdravotnickým personálem [38].

Přibližně 4,8 % dospělých somatických pacientů screenovalo pozitivně na riziko sebevraždy ve validační studii ASQ [37], tj. přibližně každý 20. hospitalizovaný pacient, což naznačuje nezanedbatelnou prevalenci sebevražedné ideace v somatickém prostředí. Data psychiatrických konzilií na somatických odděleních v ČR nejsou systematicky publikována, přičemž tato mezera v tuzemské literatuře sama o sobě poukazuje na potřebu standardizace tohoto postupu.

Klíčovým krokem v somatickém prostředí je psychiatrické zhodnocení každého pacienta po pokusu o sebevraždu před propuštěním. Tato praxe však zůstává v klinických zařízeních nedostatečně implementována.

 

Závěr

Sebevražednost je komplexní fenomén podmíněný vzájemným působením klinických, biologických a psychosociálních faktorů. Přestože nejsilnějším prediktorem zůstává předchozí pokus o sebevraždu, žádný jednotlivý faktor ani diagnostický nástroj neumožňuje spolehlivou individuální predikci. Toto zjištění by nemělo vést k rezignaci na hodnocení rizika, nýbrž k jeho opakování v čase a ke strukturovanému přístupu v každém klinickém kontaktu.

Volba screeningového nástroje musí odpovídat klinickému prostředí a dostupným zdrojům. V primární péči jsou klíčem krátké, snadno administrovatelné nástroje jako PHQ-9 nebo ASQ, v psychiatrickém prostředí poskytuje nejpřesnější strukturaci C-SSRS, v somatickém prostředí pak ASQ umožňuje záchyt i nepsychiatrickým personálem. Zásadním, avšak dosud nedostatečně implementovaným krokem zůstává psychiatrické zhodnocení každého pacienta po pokusu o sebevraždu před propuštěním ze somatického oddělení.

Biologický výzkum přináší nové pohledy na neurobiologické mechanizmy suicidality –⁠ dysregulaci HPA osy, serotoninergního systému a neuroimunitních drah –, které mohou v budoucnu poskytnout jak biomarkery rizika, tak nové terapeutické cíle. Jejich klinická aplikace však vyžaduje další validaci.

 

Seznam použitých zkratek

ASQ –⁠ Ask Suicide-Screening Questions

AUC –⁠ Area Under the Curve (plocha pod křivkou)

BAP –⁠ bipolární afektivní porucha

BDNF –⁠ brain-derived neurotrophic factor (mozkový neurotrofický faktor)

BSS –⁠ Beck Scale for Suicide Ideation

C-SSRS –⁠ Columbia Suicide Severity Rating Scale

CNS –⁠ centrální nervová soustava

CRH –⁠ corticotropin-releasing hormone (kortikotropin uvolňující hormon)

CRP –⁠ C-reaktivní protein

ČSÚ –⁠ Český statistický úřad

ED-SAFE –⁠ Emergency Department Safety Assessment and Follow-up Evaluation

FKBP5 –⁠ FK506 binding protein 5 (FK506 vazebný protein 5)

GWAS –⁠ genome-wide association study (celogenomová asociační studie)

HPA –⁠ hypothalamo-pituitary-adrenal axis (hypotalamo-hypofyzárně-adrenální osa)

IL-6 –⁠ interleukin-6

MKN –⁠ Mezinárodní klasifikace nemocí

NAPSS –⁠ Národní akční plán prevence sebevražd

NICE –⁠ National Institute for Health and Care Excellence

NÚDZ –⁠ Národní ústav duševního zdraví

OR –⁠ odds ratio (poměr šancí)

PHQ-9 –⁠ Patient Health Questionnaire-9

PL –⁠ praktický lékař

RR –⁠ risk ratio (poměr rizik)

SAFE-T –⁠ Suicide Assessment Five-step Evaluation and Triage

SIS –⁠ Beck Suicide Intent Scale

SMI –⁠ severe mental illness (závažná duševní onemocnění)

SMR –⁠ standardized mortality ratio (standardizovaný úmrtnostní poměr)

SNP –⁠ single nucleotide polymorphism (jednonukleotidový polymorfismus)

TNF-a –⁠ tumor necrosis factor alpha (faktor nádorové nekrózy alfa)

TRKB –⁠ tropomyosin receptor kinase B (tropomyosinová receptorová kináza B)

USPSTF –⁠ US Preventive Services Task Force

VFN –⁠ Všeobecná fakultní nemocnice

WHO –⁠ World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)

 

Grantová podpora

Tato práce byla podpořena programem Cooperatio (výzkumná oblast neurovědy) a výzkumným projektem RVO-VFN 64165.

 

MUDr. Andrea Rashovska
Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Ke Karlovu 11
120 00 Praha
e-mail: andrea.rashovska@vfn.cz