Komplexná behaviorálna liečba tikov – jej história, súčasnosť a efektivita

Souhrn

Chronická motorická alebo vokálna tiková porucha a Tourettov syndróm sú neuropsychiatrické poruchy, ktorých prejavy môžu mať významný dopad na funkčnosť pacienta v jeho súkromnom aj pracovnom živote. Dlhé desaťročia bola v liečbe tikových porúch v popredí farmakologická liečba. V posledných rokoch ju však nahrádza tzv. Komplexná behaviorálna liečba tikov (comprehensive behavioral intervention for tics –⁠ CBIT), ktorej efektivita je porovnateľná s farmakologickou liečbou, avšak s minimálnym rizikom pre pacienta a bez výskytu nežiaducich účinkov. Je vhodná ako pre deti a dospievajúcich, tak aj pre dospelých pacientov. Počiatky vývinu behaviorálnych intervencií sa datujú do 70-tych 20. storočia. Nasledujúce desaťročia boli tieto intervencie postupne rozvíjané do súčasnej podoby, avšak ich širšiemu používaniu bráni celosvetovo nízka dostupnosť vyškolených terapeutov. S cieľom sprístupniť terapiu väčšiemu množstvu pacientov boli neskôr navrhnuté aj ďalšie typy behaviorálnych intervencií vychádzajúcich z CBIT, ktoré poskytujú napríklad možnosti skupinovej liečby alebo liečby poskytovanej telepsychoterapeutickými intervenciami. Náš prehľadový článok mapuje historický vývoj CBIT od jej začiatkov po súčasnosť, a zároveň prináša komplexný prehľad o jednotlivých aktuálne vo svete používaných typoch intervencií. Hoci doposiaľ neboli objasnené mechanizmy účinku tohto typu liečby, štúdie hodnotiace účinnosť hovoria v prospech ich plošného zavádzania do klinickej praxe. Okrem komplexných behaviorálnych intervencií zameraných na prácu s tikmi sa ukazuje, že aj ďalšie terapeutické techniky vychádzajúce z klasických postupov kognitívno-behaviorálnej terapie (KBT) môžu byť užitočným nástrojom pre ďalšie zlepšenie efektivity liečby a celkovej kvality života pacienta. Kým organicky podmienené tiky môžu byť úspešne liečené prostredníctvom CBIT, liečba funkčných tikových porúch je často omnoho náročnejšia. Integrovaný prístup, ktorý spája behaviorálne techniky CBIT s princípmi „tretej vlny“ KBT sa ukazuje byť potenciálnou možnosťou liečby aj v týchto prípadoch.

Klíčová slova:

behaviorálna liečba tikov – CBIT – ERP – HRT – Tourettov syndróm

Úvod

Tiky sú väčšinou krátke a intermitentné pohyby (motorické tiky) alebo zvuky (vokálne tiky), ktoré dokážu byť jednotlivcom charakteristicky vôľou potlačiteľné, čím sa odlišujú od iných extrapyramídových prejavov. Môžu mať charakter jednoduchých pohybov postihujúcich jednu svalovú skupinu alebo jednoduchých zvukov (simplexné tiky), alebo sú zložitejšieho charakteru (komplexné tiky). Komplexné tiky sa prejavujú napríklad koordinovanými pohybmi zdanlivo napodobňujúcimi pohybové prejavy alebo gestá, či rôznymi zmysluplnými vokalizáciami alebo vetami. Tikom typicky predchádza nutkanie vykonať daný pohyb alebo zvuk, nešpecifický pocit v danej oblasti, kde sa má tik realizovať, a napokon prechodná úľava po vykonaní tiku. Tiky môžu byť primárne alebo sekundárne. Medzi primárne tiky, až na niekoľko dedičných ochorení, patria väčšinou tiky sporadické, t.j. prechodná tiková porucha, chronická motorická a vokálna tiková porucha a Tourettov syndróm (TS). Sekundárne tiky môžu byť spôsobené infekciou, liekmi, toxínmi a podobne. TS je charakteristický mnohopočetnými motorickými a vokálnymi tikmi vyskytujúcimi sa mnohokrát denne. Ich „repertoár“ sa časom stále mení. Vzniká obvykle pred 21. rokom života. Okrem samotných tikových prejavov bývajú u pacientov často prítomné psychiatrické komorbidity v podobe poruchy aktivity a pozornosti (attention –⁠ deficit/hyperactivity disorder –⁠ ADHD), obsedantno-kompulzívnej poruchy (obsessive-compulsive disorder –⁠ OCD), porúch nálady alebo sebapoškodzujúceho správania. V minulosti boli prvou voľbou v liečbe tikov a TS psychofarmakologické intervencie. Najčastejšie sa používajú rôzne antipsychotické preparáty ktorých efektivita však varíruje, a k tomu prinášajú tiež pravdepodobnosť poliekových nežiaducich účinkov [1]. Avšak, v posledných rokoch dochádza k posunu v liečbe tikových porúch smerom od farmakologickej liečby k tzv. Komplexnej behaviorálnej liečbe tikov (comprehensive behavioral intervention for tics –⁠ CBIT), ktorá je aktuálne Americkou neurologickou asociáciou odporúčaná ako prvá voľba v liečbe TS a chronických motorických a vokálnych tikov [2].

História behaviorálnej liečby tikov

Pravdepodobne prvá knižná publikácia o tikoch a ich liečbe, ktorá obsahovala zmienku o behaviorálnej terapii, bola vydaná v roku 1902 v Paríži. Jej autormi sú francúzsky neurológ Henry Meige a jeho spolupracovník Eugene Feindel [3]. Ďalšie relevantné publikácie sa začali objavovať až v 50-tych rokoch 20. storočia. Historicky boli tiky považované za naučené „návyky“, a preto prvé terapeutické metódy vychádzali z teórie učenia. Niektoré tiky boli považované za podmienenú vyhýbavú reakciu na traumatickú situáciu. Pokiaľ tik viedol k odstráneniu pôsobenia traumatizujúceho stimulu, dochádzalo k jeho posilňovaniu a následným prejavom aj v iných situáciách vyvolávajúcich úzkosť. Podľa tohto modelu by teda naučený návyk mohol byť odstránený opakovaným precvičovaním prostredníctvom vybudovania negatívneho alebo nekompatibilného návyku „nevykonávať tik“. Efektivitu tejto metódy autor podložil svojou kazuistikou [4].

V 70-tych rokoch 20. storočia behaviorálni psychológovia N. H. Azrin a G. Nunn skoncipovali liečebnú metódu tikov, ktorú nazvali „terapia zmenou návyku“ (habit reversal treatment –⁠ HRT). V jednej zo svojich publikácií opísali liečbu 12 pacientov s tikmi alebo tzv. „nervovými zlozvykmi“ (napr. obhrýzanie nechtov, cmúľanie palca u detí a pod.), s minimálnym trvaním prejavov 3 roky. Okrem jedného pacienta išlo u všetkých o prítomnosť jedného izolovaného tiku alebo zlozvyku. Jeden pacient z celého súboru mal zvukové prejavy, u ktorých autori predpokladali účinnosť behaviorálnej intervencie pomocou HRT. Výsledkom intervencií bola viac ako 90 % redukcia sledovaných prejavov a u väčšiny pacientov prejavy absentovali v treťom týždni po intervencii [5]. O 10 rokov neskôr sa však objavila práca favorizujúca farmakologickú liečbu tikov dopamínovými antagonistami alebo α-noradrenergickými agonistami pred psychoterapiou alebo behaviorálnymi intervenciami. Na základe viacerých kazuistík však boli behaviorálne intervencie odporúčané na ďalšie skúmanie [6].

Turpin ďalej vo svojej práci sumarizoval behaviorálne metódy v tej dobe používané v liečbe tikových porúch. Medzi tieto patrili (a) masívne precvičovanie (MP); (b) operantné podmieňovanie; (c) manažment úzkosti a (d) HRT. Metóda MP spočívala v dobrovoľnom, úsilnom a čo najpresnejšom opakovaní tiku po dobu minimálne 3× 5 min (s minútovými prestávkami), čo malo viesť k únave a teoreticky aj k poklesu schopnosti pacienta reprodukovať tik. Podstatou tejto intervencie bolo vybudovanie reaktívnej inhibície, kedy bol pacient nútený oddychovať a tik neprodukovať. Táto metóda sa však nepreukázala ako účinná, naopak, niekedy viedla k zhoršeniu závažnosti tikových prejavov. Metóda založená na princípoch operantného podmieňovania spočívala v diferencovanom použití posilňovania podmieneného obdobiami produkcie tikov a obdobiami bez tikov. Touto intervenciou bola zvyčajne dosiahnutá len parciálna kontrola tikov a nebol preukázaný dlhodobý efekt. Intervencia tiež nerozlišovala medzi naučeným znížením tikovej produkcie a zvýšením motivácie pacientov dočasne potlačiť tiky. Techniky sebamonitorovania mali za cieľ zvýšenie pacientovho uvedomovania si tiku s cieľom uľahčiť sebakontrolu. Za týmto účelom sa používala vizuálna spätná väzba za pomoci zrkadla alebo videa, alebo zapisovanie si frekvencie tikov. Sebamonitorovacie techniky viedli u pacientov len k dočasnému zlepšeniu stavu. Manažment úzkosti spočíval v použití rozličných techník za účelom zníženia závažnosti situácií provokujúcich úzkosť, alebo zlepšenia pacientových zvládacích stratégií (nácvik zvládania, relaxačné techniky spolu s inými behaviorálnymi intervenciami). Štúdie však uvádzali len mierne a krátkodobé zlepšenie závažnosti tikov a neefektivitu v bežnom živote [6]. HRT metóda, ktorá je hlavným komponentom súčasnej podoby CBIT, je samostatne opísaná v nasledujúcom texte.

CBIT v súčasnosti

Po takmer jedno storočie boli behaviorálne intervencie určené na manažment TS a tikových porúch odbornou komunitou nesprávne považované za neúčinné a potenciálne nebezpečné. Vo veľkej miere to bolo spôsobené neopodstatnenými obavami, že snahy o potláčanie tikov povedú k množstvu negatívnych psychologických a dokonca aj fyzických dôsledkov (napr. k vzniku iných, nových symptómov, alebo k neskoršiemu navráteniu tikov vo väčšej intenzite, tzv. „rebound“ fenoménu). Avšak, narastajúce množstvo výskumov tieto obavy postupne vyvrátilo [7].

Vývoj CBIT v podobe, v akej ju v súčasnosti poznáme, sa začal začiatkom roku 2000. Vtedy Americká Asociácia pre Tourettov syndróm zvolala konzorcium behaviorálnych vied s cieľom vyvinúť a otestovať „perspektívnu behaviorálnu liečbu“, ktorá by mohla slúžiť ako alternatíva alebo doplnok k farmakologickým intervenciám [8]. Po komplexnom preskúmaní dostupnej literatúry konzorcium identifikovalo HRT a tzv. funkčnú intervenciu ako najperspektívnejšie behaviorálne techniky na redukciu závažnosti tikov a tikmi podmienenej záťaže. Na tomto základe vznikla CBIT pozostávajúca z troch hlavných komponentov: (1) HRT, zameranej na vzťah medzi nutkaním a tikom; (2) relaxačného tréningu a (3) funkčnej intervencie, ktorých cieľom je identifikácia a modifikácia situačných a environmentálnych faktorov spojených so zhoršovaním a udržiavaním tikových prejavov [8].

Pringsheim et al. vo svojej prehľadovej štúdii uvádzajú, že u pacientov s tikmi, ktorí absolvujú CBIT, je vyššia pravdepodobnosť redukcie závažnosti tikov v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávajú psychoedukáciu a terapiu v podobe podporných rozhovorov [2]. Randomizované kontrolované štúdie u detí aj dospelých potvrdzujú účinnosť terapeutického protokolu CBIT pozostávajúceho z ôsmich sedení. V prípadoch, kde je prítomné slabé uvedomovanie si tikov, nízka motivácia k liečbe, väčšia závažnosť tikov alebo významná komorbidita, môže byť indikovaný aj dlhší terapeutický priebeh. U väčšiny detí (vo veku 9 rokov a starších) a dospelých, ktorí dosiahli iniciálnu pozitívnu odpoveď na CBIT, boli terapeutické účinky zachované minimálne počas následného šesťmesačného sledovania. CBIT môže byť účinná aj u detí mladších ako 9 rokov, avšak v tejto vekovej skupine je dostupná len obmedzená evidencia o jej účinnosti [2].

Na základe pozitívnych zistení z dvoch veľkých randomizovaných kontrolovaných štúdií zahŕňajúcich celkovo 248 participantov vo veku 8–69 rokov s TS alebo chronickou tikovou poruchou bola CBIT označená Americkou akadémiou neurológie, ako aj európskymi a kanadskými medicínskymi akadémiami za liečbu prvej voľby (ak je dostupná) pri manažmente tikov [7].

HRT

Spomedzi dostupných behaviorálnych terapeutických intervencií existuje najviac experimentálnych dôkazov pre CBIT, v ktorej sa HRT považuje za jej hlavný komponent [9]. HRT pozostáva z dvoch hlavných častí. Prvou je nácvik uvedomovania si tikov, ktorý pomáha lepšie rozpoznať samotný tik, ako aj predtikové nutkania. Druhou je nácvik protichodnej reakcie, pri ktorej sa nacvičuje reakcia fyzicky nezlučiteľná s tikom, a tým sa tik potlačí. Pri HRT sa k tikom pristupuje jednotlivo. Všetky aktuálne tiky sa najskôr zmapujú a ohodnotia z hľadiska ich závažnosti. Typicky sa ako prvý vyberie tik, ktorý je pre pacienta najviac zaťažujúci. S týmto tikom sa následne pracuje v tréningu uvedomovania, v ktorom sa pacient učí rozpoznávať jeho výskyt, ako aj signály, ktoré tiku predchádzajú. Keď pacient dosiahne dobrú úroveň uvedomovania tiku a dokáže predvídať jeho výskyt, prechádza sa k tréningu protichodnej reakcie. Ten zahŕňa výber a použitie fyzicky nekompatibilného správania, ktorého cieľom je zabrániť tomu, aby pacient tik vykonal. Protichodná reakcia zvyčajne využíva rovnaké svalové skupiny ako samotný tik, a mala by byť udržateľná počas dlhšieho časového obdobia. Po tom, ako je protichodná reakcia precvičená počas terapeutického sedenia, pacient pokračuje v tréningu v domácom prostredí. Keď sa pacient naučí protichodnú reakciu spoľahlivo používať tak, aby zabránila prejavu tiku, pozornosť sa presúva na ďalší tik v hierarchii [7,8].

Kohler et al. vo svoje prehľadovej štúdii sumarizujú účinnosť HRT poukázaním na výsledky prvej kontrolovanej štúdie HRT, v ktorej aktívna liečba viedla k významnému zníženiu frekvencie tikov u všetkých 10 účastníkov (vo veku 8–36 rokov), pričom u 9 z 10 pacientov sa zaznamenalo minimálne 88 % zníženie tikov v domácom aj klinickom prostredí. HRT taktiež viedla k výrazne väčšiemu zníženiu závažnosti tikov v porovnaní s podpornou psychoterapiou v randomizovanej štúdii u dospelých s tikovou poruchou, pričom terapeutické prínosy HRT pretrvávali aj 6 mesiacov po ukončení liečby. Autor ďalej uvádza, že použitie HRT bolo kombinované s rôznymi psychosociálnymi intervenciami, vrátane terapie akceptácie a záväzku (acceptance and commitment therapy –⁠ ACT), ďalej so zásadami spánkovej hygieny, mindfulness a fyzického cvičenia, ktorých cieľom bolo zvýšiť účinnosť a trvácnosť liečby a zlepšiť kvalitu života pacienta [7].

ERP

Ďalšou odporúčanou behaviorálnou metódou na liečbu tikových porúch a TS je metóda „expozície a prevencie reakcie“ (exposure and response prevention –⁠ ERP). Na rozdiel od HRT zameranej na jeden konkrétny problematický tik, ERP metóda učí pacientov potláčať všetky tiky naraz. Základným princípom ERP je, že ak pacient pociťuje nutkania zatiaľ čo potláča svoje tiky, na tieto nutkania si postupne zvykne (habituuje). ERP zvyčajne pozostáva z dvanástich 2-hodinových sedení. Technika začína, rovnako ako u HRT, psychoedukáciou a tréningom uvedomenia si nutkania a tikov. Počiatočné sedenia kladú dôraz na precvičovanie prevencie reakcie (t.j. potláčania tiku). Pacienti sú požiadaní, aby sa sústredili na svoje nutkania a hodnotili ich na škále intenzity (napr. 0–10). Zároveň sa meria čas, počas ktorého pacienti dokážu tik potlačiť, pričom cieľom je tento čas neustále predlžovať. Terapeut vedie a povzbudzuje pacientov k potláčaniu tiku. Zvyšné sedenia sa zameriavajú na zámerné vystavenie sa týmto nutkaniam (napr. rozprávaním sa o tiku, predstavovaním si tiku, sústredením sa na nutkania) a zároveň na potláčanie tiku [10]. Na vyvolanie nutkaní môžu pacienti priniesť na sedenie aj predmety, ktoré tiky zhoršujú (napr. ak sa tik vyskytuje pri učení, učebnica môže byť spúšťačom), a/alebo precvičovať potláčanie tikov počas aktivít, ktoré ich zhoršujú [10,11]. Keď sa pacientovi darí potláčať tiky na sedeniach, precvičuje potláčanie tikov aj v bežnom prostredí [10].

Hoogduin et al. vo svojej kazuistike poukázali na efektivitu ERP u troch zo štyroch pacientov [11]. Táto skorá práca podnietila inú pracovnú skupinu k uskutočneniu štúdie s 43 pacientmi s tikovými poruchami. Pacienti boli náhodne rozdelení do skupiny so štrnástimi 2-hodinovými sedeniami ERP, alebo do skupiny s dvanástimi 1-hodinovými sedeniami HRT. Nezávislý hodnotiteľ posudzoval výsledky pomocou škály Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS). Po liečbe sa tiky zlepšili v oboch skupinách a tieto dva prístupy sa v účinnosti nelíšili. Zlepšenie dosiahnuté liečbou sa pri 3-mesačnom sledovaní udržalo v oboch prípadoch [12].

Internetom poskytovaná CBIT

Napriek robustným dôkazom podporujúcim účinnosť CBIT u detí aj dospelých s tikovými poruchami, mnoho pacientov vyhľadávajúcich liečbu nemá prístup k CBIT, ani k iným vedecky podloženým intervenciám. Tento stav je dôsledkom viacerých prekážok vrátane nedostatku kvalifikovaných terapeutov, obáv z finančných nákladov, geografickej dostupnosti a časovej náročnosti liečby [7].

Internetová verzia CBIT (iCBIT Minddistrict^®) predstavuje online platformu pre realizáciu CBIT u dospelých pacientov. Táto je koncipovaná ako samostatný program bez priameho vedenia terapeutom. Okrem spôsobu poskytovania –⁠ internet vs. prezenčne (face to face –⁠ f2f), iCBIT presne kopíruje manuál pre f2f CBIT, a to v počte a obsahu terapeutických sedení, rozložení jednotlivých prvkov CBIT do sedení, ako aj v celkovom trvaní liečby [8].

Hass et al. v randomizovanej kontrolovanej štúdii porovnávali účinnosť a bezpečnosť iCBIT v porovnaní s f2f CBIT a placebo intervenciou, ktorá spočívala v online psychoedukácii o tikových poruchách, avšak nezahŕňala behaviorálnu liečbu. Participantmi štúdie bolo 161 dospelých pacientov s chronickými tikovými poruchami (iCBIT n = 67; f2f CBIT n = 24; placebo n = 70). Výsledky nepreukázali inferioritu ani žiadne ďalšie riziká poskytovania iCBIT v porovnaní s f2f CBIT. Aj napriek tomu, že výsledky nedosiahli hladinu štatistickej významnosti, bol pozorovaný významný trend naznačujúci superioritu iCBIT oproti placebo intervencii. Naviac, terapeutický efekt iCBIT sa ďalej zvyšoval v priebehu času [13].

Rachamin et al. hodnotili realizovateľnosť a potenciálnu účinnosť online svojpomocnej verzie iCBIT vedenej rodičmi s minimálnou podporou terapeuta pomocou telepsychoterapie. Do štúdie bolo zaradených 41 detí vo veku 7–18 rokov. Výsledky preukázali klinicky významné zníženie závažnosti tikov a zlepšenie globálneho fungovania detských pacientov. Dosiahnuté zlepšenie sa udržalo aj počas nasledujúceho 6-mesačného sledovania. Veľkosť efektu na primárnom ukazovateli –⁠ škále YGTSS sa pohybovala od veľkého efektu (Cohenovo d = 0,91) po ukončení intervencie až po veľmi veľký efekt (Cohenovo d = 2,25) po 6 mesiacoch. Tieto výsledky boli porovnateľné s f2f CBIT [14].

Skupinová CBIT

Sľubnou adaptáciou CBIT môže byť skupinová forma CBIT (group-CBIT), ktorá môže pomôcť zmierniť dopad nedostatku kvalifikovaných terapeutov poskytujúcich CBIT. Zároveň ponúka rodinám finančne menej nákladnú možnosť liečby. V randomizovanej kontrolovanej štúdii porovnávajúcej skupinovo poskytovanú CBIT so skupinovo poskytovanou edukačnou intervenciou pre tiky (group-EIT) sa preukázalo výraznejšie udržanie redukcie motorických aj vokálnych tikov tri mesiace po ukončení liečby v prospech skupinovej CBIT. Vyššia účinnosť skupinových intervencií bola pozorovaná u detí s vyššími intelektovými schopnosťami a bez významnejších behaviorálnych ťažkostí, čo poukazuje na dôležitosť zohľadnenia klinického a vývinového profilu dieťaťa pri voľbe liečebného postupu [7].

Škandinávska randomizovaná kontrolovaná štúdia skúmala novo vytvorený terapeutický manuál kombinujúci HRT a ERP u adolescentov s chronickou tikovou poruchou. Štúdia porovnávala účinnosť intervencie poskytovanej individuálne s intervenciami poskytovanými skupinovou formou. Obe formy vychádzali z rovnakého manuálu a pozostávali z deviatich terapeutických sedení. Rodičom bola ponúknutá skupinová psychoedukácia. Výsledky preukázali významné zníženie závažnosti tikov v oboch formách poskytovania. Väčšina adolescentov uvádzala po liečbe zvýšený pocit kontroly nad tikmi. Manuál sa tak ukázal ako účinný v oboch formách poskytovania, hoci autori zdôrazňujú potrebu ďalšieho overenia vo väčších a diverzifikovaných vzorkách [15].

Tackle Your Tics

Spojenie ERP terapie a podporného prostredia, ktoré ponúka malá terapeutická skupina, tvorí tzv. Tackle Your Tics (v slovenčine možno voľne preložiť ako „Rieš svoje tiky“) –⁠ krátky, intenzívny a komplexný skupinový terapeutický program vyvinutý v Holandsku špeciálne pre deti a dospievajúcich s tikovými poruchami [16,17]. Išlo o snahu zvýšiť dostupnosť a efektivitu behaviorálnej terapie tikov. Namiesto 10–14 sedení v týždenných intervaloch ide obvykle len o sedenia v štyroch po sebe nasledujúcich dňoch, čím sa dosiahne rovnaký počet terapeutických hodín v skrátenom čase. Liečba prebieha v malých skupinách (napr. dve alebo tri deti/dospievajúci). Okrem ERP techniky program zahŕňa aj tvorivé stratégie zvládania, t.j. ako pozitívne a kreatívne zvládať príznaky TS v každodennom živote (napr. sebaakceptácia, riešenie problémov). Taktiež zahŕňa relaxačné aktivity, vzájomnú podporu od rovesníkov s tikmi, či podporu od mladých dospelých, ktorí tikovú poruchu úspešne zvládli. Ponúka sa aj podpora pre rodičov [16,17].

Heijerman-Holtgrefe et al. poukázali, že priamo po liečbe nebola štatisticky významne znížená intenzita či frekvencia tikov oproti kontrolnej skupine. Z dlhodobého hľadiska (pri 3-mesačnom a 6-mesačnom sledovaní) však nastalo zlepšenie v kvalite života a v emocionálnom a behaviorálnom fungovaní participantov [18].

Stručná charakteristika jednotlivých behaviorálnych intervencií je prehľadne uvedená v tab. 1.

Mechanizmy účinku behaviorálnej liečby tikov

Podstata efektu CBIT nie je doposiaľ objasnená. Niektoré výskumy ukazujú, že CBIT môže zohrávať úlohu pri normalizácii narušenej aktivácie bazálnych ganglií, ktorá sa spája s tikmi. Môže prispievať k zníženiu zvýšenej aktivácie putamenu pozorovanej u pacientov pred terapiou [19]. V spomínanej štúdii, zmena závažnosti tikov negatívne korelovala so zmenou aktivácie gyrus frontalis inferior [19]. V inej štúdii sa, naopak, nepodarilo nájsť neurobiologický korelát zmien po CBIT [20]. Essoe et al. skúmali tri možné psychologické mechanizmy podieľajúce sa na efekte behaviorálnej liečby tikov –⁠ habituáciu, asociatívne učenie a kognitívnu kontrolu. Zároveň, ako sumarizujú autori, vo všetkých spomínaných mechanizmoch zohrávajú dôležitú úlohu oblasti mozgu a okruhy súvisiace s kortiko-bazálnymi gangliami a talamokortikálnymi okruhmi, ktoré majú svoju rolu v etiológii tikov. Zistené dáta poukazujú na dôležitosť interakcie medzi asociatívnym učením a kognitívnou kontrolou, pričom sa ukázali mierne rozdiely v efekte u dospelých a adolescentov. Habituácia, ako tretí potenciálny mechanizmus, sa ukázala byť dôležitou v liečbe dospelých, nie však u adolescentov [21].

„Nevýhody“ CBIT

K základným výhodám behaviorálnej liečby oproti farmakologickej liečbe nepochybne patrí neprítomnosť nežiaducich účinkov [12]. Nevýhodou je, vzhľadom na dopyt, stále nízky počet odborníkov pracujúcich touto technikou ako vo svete [22], tak aj na Slovensku, čo vedie k obmedzenej dostupnosti liečby pre pacientov a k dlhým čakacím dobám. V Českej republike sa behaviorálna liečba tikov začala postupne zavádzať do praxe od roku 2019, o čom svedčí aj prvá odborná publikácia o CBIT [23]. Na Slovensku je tento typ terapie dostupný od konca roka 2024. Pre úspešnosť liečby je tiež nevyhnutný aktívny prístup a motivácia pacienta [22].

Iné kognitívno-behaviorálne modely liečby tikov

Behaviorálne intervencie, ako sú HRT, ERP a CBIT, sú pri liečbe chronickej tikovej poruchy najpoužívanejšie a v praxi najefektívnejšie [24]. Prehľadová štúdia Kim et al. uvádza, že osoby s tikovou poruchou zároveň často trpia aj kognitívnymi distorziami (t.j. skresleniami) vrátane anticipácie, rigidných presvedčení, hodnotiaceho štýlu myslenia, zamerania pozornosti a perfekcionistického štýlu plánovania činnosti, ako aj samotnými symptómami tikov. Za účelom ďalšieho zlepšenia výsledku liečby by preto aj práca s kognitívnymi distorziami mala byť súčasťou terapie [25]. Niektoré individuálne techniky ako sú kontingenčný manažment, relaxačný tréning, sebamonitorovanie, redukcia stresu založená na všímavosti a redukcia napätia sa ukázali byť tiež užitočnými pri redukcii tikov [25].

Účinná je aj tzv. kognitívna psychofyziologická intervencia, ktorá sa zameriava viac na kognitívnu zmenu základnej aktivity, v ktorej sa tik vyskytuje [26]. Tento prístup je založený na kognitívnom modeli, ktorý zahŕňa moduly motivácie, rozvoja uvedomenia, identifikácie rizikového kontextu, znižovania napätia, zvyšovania flexibility, riešenia štýlov plánovania činnosti, rozlišovania kognitívneho zmätku, emocionálnej regulácie a udržiavania ziskov [27]. Štúdie ukázali, že tento prístup bol v zmiernení závažnosti tikových prejavov u dospelých vysoko účinný, preukázal sa aj efekt na perfekcionizmus a sebaúctu pacientov pri 6-mesačnom sledovaní [26].

Skúmaný bol tiež účinok samotnej kognitívno-behaviorálnej terapie (KBT) na funkčnosť pacientov s tikmi a TS. Štúdie potvrdili, že KBT mala pozitívny vplyv na zlepšenie motorických prejavov u pacientov s pretrvávajúcou tikovou poruchou [28]. Lavoie et al. tiež zistili, že pacienti s TS vykazovali zníženú kortikálnu aktiváciu, ktorá bola spojená s inhibíciou reakcie. Po liečbe KBT bola táto aktivácia obnovená [29].

Okrem samotných tikov sa u postihnutých pacientov vyskytujú aj ďalšie ťažkosti súvisiace s kvalitou života a každodenným fungovaním. Keďže vo väčšine prípadov vyššie spomenuté intervencie nedokážu zabezpečiť úplné vymiznutie symptómov, Storch et al. vyvinuli KBT intervenciu s názvom „Život s tikmi“ (Life with Tics –⁠ LWT), ktorej cieľom bolo podporiť odolnosť a zručnosti v zvládaní psychosociálnych dôsledkov tikov u mladých ľudí s chronickou tikovou poruchou. Preukázalo sa významné zlepšenie fungovania súvisiaceho s tikmi a zníženie závažnosti tikov na škále YGTSS, ako aj zlepšené sebavedomie a kvalita života [30].

Kognitívno-behaviorálna liečba funkčných tikov

Kým organicky podmienené (neurovývinové) tiky sa typicky začínajú postupne v ranom detstve a ich závažnosť kolíše v čase, tzv. funkčné tiky majú často náhly a explozívny nástup v adolescentnom veku a ich závažnosť je konštantná, bez výrazných výkyvov. Organické tiky sú výrazne častejšie u chlapcov a mužov [31]. Pri funkčných tikoch však prevláda iný trend –⁠ sú častejšie u dospievajúcich dievčat a mladých žien, čo je jav spojený so zvýšenou mierou stresu a vplyvom sociálnych médií [32,33]. Neurovývinová tiková porucha zvyčajne začína simplexnými tikmi (napr. žmurkanie alebo pokašliavanie), a až postupne sa vyvíjajú tiky komplexné. Funkčné tiky sú často komplexné, dramatické a bizarné už od svojho prvého prejavu. U pacientov s organickými tikmi je nutkanie zvyčajne prítomné a je kľúčové pre behaviorálnu terapiu. Pri funkčných tikoch je toto nutkanie často menej výrazné alebo chýba. Pacienti namiesto toho opisujú pocit, ako by im bol pohyb alebo zvuk skôr „nariadený“ ako dobrovoľne vykonaný [31]. Základné rozdiely medzi neurovývinovými a funkčnými tikmi sú zhrnuté v tab. 2.

Organické tiky sa úspešne liečia behaviorálnou terapiou (CBIT/ERP) alebo farmakoterapiou. Naopak, funkčné tiky zvyčajne nereagujú na farmakoterapiu, pričom najúčinnejší je špecifický psychologický prístup zameraný na zvládanie stresu a sprievodnej úzkosti [31].

Maxwell et al. vo svojej štúdii overovali účinnosť tzv. integrovanej kognitívno-behaviorálnej intervencie pre funkčné tiky (integrated cognitive behavioral intervention for functional tics –⁠ I-CBiT). I-CBiT spája tradičné behaviorálne techniky pre tiky s princípmi „tretej vlny“ KBT. Celá intervencia prebieha v troch fázach a zahŕňa nasledujúce hlavné komponenty: (a) psychoedukáciu pre zabezpečenie hlbokého pochopenia toho, ako funkčné tiky súvisia s tzv. arousal systémom (systémom nabudenia) a prežívaným stresom; (b) ERP techniku s prijatím nutkania –⁠ pacient je vystavený nutkaniu vykonať tik, no namiesto vykonania tiku sa učí nutkanie prijať a tolerovať ho, kým neprejde; (c) senzorické ukotvovacie stratégie (Sensory Grounding) –⁠ techniky na zníženie nabudenia a navrátenie do prítomného okamihu; (d) kognitívno-behaviorálna intervencia zameraná priamo na úpravu arousal systému (záchvaty paniky, úzkosť), ktorý je hnacou silou funkčných tikov. Na konci intervencie všetci účastníci zaznamenali výrazné zníženie závažnosti tikov, pričom došlo k zlepšeniu celkového fungovania v každodennom živote. Aj keď ide o malú štúdiu (n = 8), autori dospeli k záveru, že I-CBiT môže byť účinným nástrojom na liečbu funkčných tikov. Výsledky naznačujú, že pre dosiahnutie dlhodobej zmeny je kľúčové pracovať aj so stresom a úzkosťou, nielen so samotnými tikmi. Z tohto dôvodu autori zdôrazňujú potrebu väčšej interakcie a spolupráce v rámci multidisciplinárneho prístupu (napr. medzi neurológmi a psychiatrami/psychológmi) pri liečbe tohto komplexného stavu [34].

Záver

Hoci mechanizmus účinku CBIT a z nej odvodených ďalších foriem behaviorálnych intervencií pre liečbu chronických tikových porúch a TS nie je v súčasnosti dostatočne objasnený, výsledky doteraz realizovaných štúdií hovoria o ich vysokej účinnosti. Z tohto dôvodu je CBIT odbornými spoločnosťami odporúčaná ako liečba prvej voľby u týchto pacientov. Ukazuje sa, že CBIT je v redukcii závažnosti tikov účinnejšia ako psychoedukácia a podporná terapia, a zároveň vykazuje vysokú bezpečnosť. Veľkosť efektu je podobná ako pri antipsychotickej liečbe, avšak, na rozdiel od psychofarmák, v prípade CBIT nie sú rizikom nežiadúce účinky. Všetky spomínané poznatky a odporúčania odborných spoločností teda hovoria v prospech plošného zavádzania CBIT do klinickej praxe. Avšak, dostupnosť vyškolených terapeutov je stále veľmi nízka a nedostatočná, riešením sú ďalšie školenia odborníkov, vyškolenie odborníkov iných špecializácií (napr. fyzioterapeutov) a tiež internetová a skupinová forma intervencie.

MUDr. Marcela Šoltýsová, PhD.
Centrum pre liečbu parkinsonizmu a extrapyramídových porúch
Nemocnica AGEL
Kuzmányho nábrežie 2524/28
960 01 Zvolen
e-mail: marcela.soltysova@nzv.agel.sk