Duální porucha – jak (ne) jednotná terminologie ovlivňuje výzkum, diagnostiku a léčbu

Souhrn

Vztah mezi užíváním návykových látek a duševními poruchami je zkoumán již více než 40 let, avšak jejich vzájemné propojení zůstává výzvou, a to i v oblasti definice a klasifikace. Neexistence jednotného terminologického rámce komplikuje srovnatelnost výzkumů, znesnadňuje diagnostiku a může negativně ovlivňovat dostupnost a kvalitu péče. Tento článek si klade za cíl provést přehled literatury zaměřený na různé přístupy k vymezování duálních poruch, identifikovat klíčové výzvy při jejich definování a shrnout současný stav poznání. Metodologicky se jedná o literární přehled analyzující existující konceptualizace a klasifikační rámce, přičemž se zaměřuje na odborné diskuze a problematické aspekty terminologie. Různé přístupy k definování vycházejí buď ze zaměření na konkrétní skupiny (např. výskyt psychózy u uživatelů konopí), z identifikace specifických kombinací diagnóz (např. epilepsie spojená s poruchou užívání návykových látek), nebo z analýzy charakteristických psychologických a behaviorálních projevů, jako jsou emoční dysregulace či impulzivita. Další přístup vychází z typu zařízení a specifických populací, ve kterých je výskyt duálních poruch sledován. Některé studie pracují s širokým pojetím zahrnujícím jakoukoliv souběžnou přítomnost psychiatrické a adiktologické diagnózy, zatímco jiné se soustředí na míru závažnosti těchto stavů. Rostoucí pozornost je navíc věnována míře funkčního narušení jako ukazateli závažnosti duševního onemocnění nebo závislosti. Jedním z častých a výzkumně i klinicky sledovaných příkladů je kombinace poruchy užívání návykových látek a závažného duševního onemocnění (severe mental illness –⁠ SMI), jako jsou schizofrenie, bipolární porucha nebo závažné formy deprese. Důležitým aspektem je také časová posloupnost vývoje diagnóz, tedy otázka, zda se poruchy vyskytují současně, nebo zda jedna předchází druhé. Součástí odborné diskuze zůstává i to, zda mezi duální poruchy zahrnovat také poruchy osobnosti. Výsledky ukazují na potřebu sjednocení diagnostických kritérií duálních poruch, což by mohlo přispět k efektivnější diagnostice, léčbě i výzkumu.

Klíčová slova:

diagnostika – definice – závažnost – duální diagnóza – duální porucha – současně se vyskytující poruchy – psychiatrická komorbidita

Úvod

Duální porucha, tedy souběžný výskyt duševních poruch a poruch užívání návykových látek, představuje závažný problém v oblasti péče o duševní zdraví. Pacienti s tímto typem poruchy se vyznačují vyšší mírou relapsů, horší prognózou a častější potřebou intenzivní zdravotní a sociální péče [1]. Přestože se o duálních poruchách hovoří již několik desetiletí, jejich přesné vymezení zůstává nejednotné a výrazně ovlivňuje jak klinickou praxi, tak vědecký výzkum.

Neexistuje totiž jednotný přístup k tomu, které poruchy by měly být do této kategorie zahrnovány, zda je nutná jejich časová souběžnost, jaká je role závažnosti diagnóz, nebo zda by měly být do duálních poruch zahrnovány i poruchy osobnosti.

Tato nejednotnost se významně promítá do výsledků epidemiologických studií. Např. Výroční zpráva Národního monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti odhaduje, že 30–50 % klientů adiktologických služeb má psychiatrickou komorbiditu [2]. Mezinárodní přehledová studie pak ukazuje, že prevalence poruch nálad u pacientů v zařízeních pro uživatele drog se pohybuje od 5 do 90 %, a to právě v závislosti na zvolených diagnostických kritériích [3].

Cílem tohoto článku je systematicky zmapovat různé přístupy k definování duálních poruch a identifikovat klíčové výzvy spojené s jejich diagnostikou a klasifikací. Literární přehled se zaměřuje na historický vývoj konceptu duálních poruch, současné definice používané v klinické praxi i výzkumu a na problematiku diagnostických kritérií, zejména s ohledem na závažnost a časovou posloupnost diagnóz a roli poruch osobnosti.

 

Historie a vývoj pojmu duální porucha

Termín komorbidita byl poprvé zaveden Alvanem Feinsteinem v roce 1970, původně pro popis přítomnosti dvou nebo více nemocí či stavů u jednoho pacienta, které se vyskytují současně, aniž by jedna byla nutně následkem druhé [4]. V psychiatrii se koncept komorbidity rozšířil a začal popisovat koexistenci více psychických poruch u jednoho jedince. Na komorbiditu navazuje koncept duální diagnóza, který byl rozvíjen v 80. letech 20. století [5]. Duální diagnóza označuje souběžnou přítomnost duševní poruchy a poruchy spojené s užíváním návykových látek. Výzkumy a klinická praxe ukázaly, že pacienti s duální diagnózou vyžadují speciální léčebné přístupy, které integrují terapie pro obě poruchy současně [6]. Tento koncept zdůraznil komplexnost diagnostiky a léčby těchto pacientů. Pojem co-occurring disorders (současně se vyskytující poruchy) vznikl jako rozšíření konceptu duální diagnózy, přičemž zdůrazňuje, že poruchy duševního zdraví a poruchy spojené s užíváním návykových látek mohou existovat vedle sebe v různých kombinacích a stupních závažnosti [6]. Tento termín navázal na duální diagnózu a rozšířil její význam, aby lépe zahrnoval široké spektrum poruch, které se mohou společně vyskytnout. Zatímco duální diagnóza se původně vztahovala na konkrétní spojení mezi poruchou užívání návykových látek a psychickou poruchou, pojem co-occurring disorders uznává, že pacienti mohou trpět více než dvěma poruchami současně. Také byl tento termín zaveden po diskuzích, že termín duální diagnóza je stigmatizující, zároveň nepřesný a příliš medicínský [7]. Označení termínem duální diagnóza s sebou může nést rezignaci pacienta vůči možnému uzdravení a zlepšení. Řada klinických i výzkumných pracovníků u termínu duální diagnóza zůstává nebo používá všechny tři termíny současně [8].

Problematice duálních poruch se na mezinárodní úrovni věnuje také samostatná sekce při Světové psychiatrické asociaci (WPA). Tato sekce používá označení duální poruchy (dual disorders/pathology). Tento termín je i v souladu s Doporučenými postupy v adiktologii, a proto ho používáme i v tomto textu [9]. Neodkazuje pouze na existenci dvou poruch u daného pacienta, ale spíše na přítomnost alespoň jedné návykové poruchy spolu s alespoň jednou další duševní poruchou.

 

Současné definice

Jak ukazuje historický vývoj, pojem duální porucha prošel významnými změnami a v různých kontextech se používají odlišné definice. V následující kapitole se zaměříme na to, jak jsou duální poruchy vymezovány v současných diagnostických systémech a vědeckých studiích.

Jednu z často citovaných definic nabízí Evropské monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti (European Union Drug Agency –⁠ EUDA, 2016), které v roce 2016 popsalo duální diagnózu jako současný výskyt poruchy užívání návykových látek a jiné duševní poruchy u téhož jedince [10]. V kontextu uživatelů drog tento přístup klade důraz na časovou souběžnost dvou nebo více psychiatrických poruch definovaných Mezinárodní klasifikací nemocí (MKN), přičemž alespoň jedna z těchto poruch se týká problémového užívání návykových látek. EUDA zároveň upozorňuje, že vztah mezi různými duševními poruchami a poruchami užívání návykových látek může být různý, např. v závislosti na typu duševní poruchy (např. deprese, psychóza, posttraumatická stresová porucha) a druhu návykové látky (např. alkohol, konopí, opioidy, stimulanty).

Jiný přístup k definování současně se vyskytujících poruch (co-occurring disorders –⁠ COD) zaujímá Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) společně s Center for Mental Health Services (CMHS), které v roce 2007 představily tento koncept v rámci Co-Occurring Center for Excellence (COCE) [6]. Podle tohoto přístupu zahrnují spolu se vyskytující poruchy jak poruchy související s užíváním návykových látek, tak duševní poruchy, přičemž klíčovým kritériem pro stanovení je, že každá porucha je diagnostikována nezávisle na druhé a není pouze souborem příznaků jedné z nich. Center for Substance Abuse Treatment zároveň rozlišuje mezi diagnostickou definicí (tedy tím, kdo formálně splňuje kritéria duševní poruchy i poruchy užívání látek) a klinickou definicí, která zahrnuje i osoby s částečně diagnostikovanými nebo odeznívajícími poruchami, pokud stále vyžadují specializovanou péči. Dokument také pracuje s konceptem Quadrants of Care, který kategorizuje pacienty na základě závažnosti funkčního postižení, nikoli pouze přítomnosti diagnóz. Tento model rozděluje jedince do čtyř kvadrantů podle míry závažnosti jejich duševní poruchy a poruchy užívání návykových látek, a to od nízké závažnosti v obou oblastech až po vysokou závažnost v obou oblastech, kde je nutná intenzivní integrovaná péče (obr. 1 –⁠ rozdělení závažnosti). Tento přístup reflektuje klinickou realitu a zdůrazňuje potřebu včasné intervence i kontinuity péče s ohledem na funkční dopady poruchy, nikoli pouze na její formální diagnostická kritéria.

 

Současné definice používané ve výzkumných studiích

Na základě našeho literárního přehledu jsme zjistili, že většina výzkumných studií zaměřených na duální poruchy k jejich vymezování přistupuje dvěma hlavními způsoby. První skupina studií se soustředí na konkrétní duševní poruchu a zkoumá, jaké další poruchy se u ní typicky vyskytují (např. komorbidity schizofrenie nebo epilepsie). Druhý přístup naopak předem stanovuje specifickou kombinaci poruch, na kterou se studie zaměřuje (např. panická porucha u uživatelů opioidů). Oba tyto přístupy umožňují systematické zkoumání vztahů mezi duševními poruchami a poruchami užívání návykových látek, což je klíčové pro porozumění faktorům ovlivňujícím průběh onemocnění, léčbu a její výsledky.

Např. schizofrenie bývá často spojována s užíváním alkoholu, zatímco afektivní poruchy, vč. bipolární afektivní poruchy, se často vyskytují v kombinaci s alkoholem a kokainem [11,12]. Některé studie se např. zaměřují na marihuanu a její vztah k psychotickým poruchám, jiné na opioidy a jejich souvislost s panickou poruchou [13,14].

Specifickým směrem výzkumu jsou studie zkoumající souvislost mezi duální poruchou a fyzickými onemocněními jako chronická bolest a porucha užívání opioidů [15].

Dalším způsobem definování je výběr pacientů na základě typu zařízení a specifické populace, ve které jsou duální poruchy zkoumány. Výzkumy se zaměřují na různé skupiny, např. podle prostředí, ve kterém jsou pacienti léčeni, např. pacienti v asertivní komunitní léčbě, v terapeutických komunitách a dalších typech zařízení nebo specifické populace, jako je mexická populace [16–18].

Tyto studie ukazují, že prostředí a charakteristiky jednotlivých populací hrají významnou roli v diagnostice i poskytování péče osobám s duální poruchou.

 

Hlavní dimenze definování duálních poruch

Rozdíly v současných definicích duálních poruch souvisejí s několika zásadními otázkami: jak široce tento pojem vymezit, jakou roli hraje závažnost duševní poruchy a zda je nutné, aby se obě diagnózy vyskytovaly současně. V následující kapitole se zaměříme na tyto klíčové dimenze definování duálních poruch a jejich dopad na diagnostiku a výzkum.

 

Šířka definice a závažnost

Pojem duální porucha se často používá k popisu pacientů, kteří současně trpí jakoukoli duševní poruchou spojenou s užíváním návykových látek [19].

Takto vymezený koncept zahrnuje širokou škálu případů, které se významně liší nejen typem duševní poruchy, ale i její závažností. Nejedná se tedy o homogenní skupinu. Někteří pacienti mohou profitovat ze standardní péče poskytované multidisciplinárním týmem bez potřeby specificky přizpůsobených intervencí. Označení „duální porucha“ tak samo o sobě neimplikuje automaticky zvýšenou komplexitu případu nebo nutnost specializované léčby.

V posledních desetiletích se v souvislosti s pojmem duální porucha stále častěji objevuje i koncept závažnosti jednotlivých poruch [18,20]. Závažnost může být posuzována jak u duševní poruchy, tak závislosti. Právě míra závažnosti často rozhoduje o tom, do jaké míry pacienti vyžadují specializované přístupy, a zároveň se stává klíčovým faktorem ovlivňujícím průběh onemocnění i výsledky léčby. Buckley vytváří následující kategorizaci duální poruch podle závažnosti (obr. 1 –⁠ rozdělení závažnosti) [21]. Zůstává však nejasné, jakým způsobem při hodnocení závažnosti jednotlivých diagnóz u duální poruchy zohlednit jejich vzájemnou interakci a míru komorbidity [22].

Jedním ze zmiňovaných příkladů duální poruchy je kombinace poruchy užívání návykových látek a závažného duševního onemocnění (severe mental illness –⁠ SMI) [18,20]. Závažné duševní onemocnění je termín, který se může používat k popisu určitých duševních onemocnění, která jsou považována za vážná, jako např. bipolární porucha, schizofrenie, závažné formy deprese atd. Tyto poruchy mají významný dopad na každodenní život jedince a vyžadují často intenzivní léčbu a péči. Závažnost na základě konkrétní poruchy využívá ve své studii např. Carrà [20].

Někteří autoři navrhují jako hlavní ukazatel závažnosti onemocnění její dopad na funkčnost člověka. Toto pojetí rozporují Zimmerman, Mogran a Stanton a uvádí případ člověka s chřipkou [22]:

Pacient 1 dostane chřipku a jde k lékaři. Má rýmu, kašel, horečku. Dostane doporučení na léky a pracovní neschopnost na dobu jednoho týdne. Jeho kolega, pacient 2, dostane stejnou chřipku a jde také k lékaři. Ten vyhodnotí, že jde o stejnou chřipku se stejnými příznaky a ty mají stejnou intenzitu. Tento pracovník si ale z osobních důvodů nemůže dovolit nechodit do práce, a tak dostane léky a celý týden přežije v pracovním procesu.

Nemůžeme ale říct, že má člověk 1 závažnější průběh než člověk 2. Diagnóza je stejná, symptomy i jejich závažnost také. Proto autoři rozlišují mezi závažností na úrovni poruchy samotné (level of disorder) proti úrovni závažnosti celé nemoci vč. jejího vlivu na fungování jedince (overall global illness severity) [22]. Na úrovni poruchy by měla být závažnost určovaná faktory poruše vlastní. Např. závažnost deprese intenzitou, frekvencí a přetrváním příznaků. Případně i reakce na léčbu. Totéž platí pro jiné poruchy jako generalizovaná úzkostná porucha, posttraumatická stresová porucha, mánie/hypománie a tiková porucha. Další možností, jak na závažnost nahlížet, je závažnost nemoci jako takové. Pacient trpící depresí, hraniční poruchou osobnosti, některými úzkostmi, závislostí či poruchou příjmu potravy má závažnou nemoc [22].

Dle Center for Substance Abuse Treatment jsou dospělí s vážným duševním onemocněním (SMI) osoby starší 18 let, které v současnosti nebo během uplynulého roku trpěly diagnostikovatelnou duševní, behaviorální či emocionální poruchou, která významně zasahuje do jejich schopnosti vykonávat základní každodenní činnosti, jako jsou osobní hygiena, řízení financí, užívání léků nebo fungování v sociálních a pracovních či vzdělávacích kontextech [6]. Tato definice vylučuje poruchy spojené s užíváním návykových látek, vývojové poruchy, demence a duševní poruchy způsobené zdravotními stavy, pokud se nevyskytují společně s jiným závažným duševním onemocněním.

V České republice jsou pro nově vznikající Centra duševního zdraví definováni lidé s vážným duševním onemocněním takto [23]:

1. Podle diagnózy (F2x –⁠ schizofrenní onemocnění, F3x –⁠ afektivní poruchy, eventuálně F42x –⁠ obsedantně kompulzivní poruchy a F6x –⁠ specifické poruchy osobnosti).
2. Trvání onemocnění (déle než 2 roky).
3. Funkční narušení (skóre GAF ≤ 60, kde GAF je klinický nástroj pro celkové posouzení aktuální úrovně zneschopnění).

 

Časový aspekt výskytu poruch

Časová posloupnost mezi duševní poruchou a poruchou užívání návykových látek je jedním z důležitých aspektů, který ovlivňuje diagnostiku duálních poruch i metodologii výzkumů. Zatímco některé definice považují za duální poruchu pouze situace, kdy se obě poruchy vyskytují současně, jiné ji připouštějí i tehdy, pokud se vyskytly v různých obdobích života, např. když pacient s aktuální duševní poruchou měl v minulosti závislost, nebo naopak [24].

Tato nejednotnost má významné důsledky pro zařazování pacientů do výzkumných studií i pro plánování péče. Zatímco z hlediska výzkumu je přesné určení časové souvislosti důležité kvůli operacionalizaci proměnných a homogennímu výzkumnému souboru, v klinické praxi často není klíčová informace o tom, která porucha vznikla dříve. Významnější bývá potřeba, aby byla pacientovi poskytnuta integrovaná péče, zaměřená na obě složky duální poruchy, bez ohledu na jejich časovou posloupnost [25].

Časová souslednost však v praxi může přinášet nejistotu. Klinické dilema vzniká např. tehdy, pokud pacient aktuálně trpí pouze jednou z poruch, ale v minulosti měl i druhou diagnózu. Je otázkou, zda i v takovém případě hovořit o duální poruše. Todd popisuje případ mladé ženy s úzkostnou poruchou a panickými atakami, která v minulosti užívala amfetaminy, ale v době vyšetření již tři roky abstinovala [26]. Její klíčový pracovník ji přesto vnímal jako pacientku s duální poruchou, zatímco výzkumný tým ji diagnostikoval pouze s úzkostnou poruchou, protože užívání drog již nebylo aktuální. Tento případ ukazuje zásadní metodologický problém. Pokud pacient přestal užívat návykové látky před několika lety, spadá stále do kategorie duálních poruch? Přístup jednotlivých studií k této otázce se liší, což ovlivňuje jejich výsledky a srovnatelnost. Zatímco klasifikace MKN-10 pojem remise formálně neobsahuje a porucha užívání návykových látek se podle ní obvykle diagnostikuje pouze při aktuální přítomnosti příznaků, novější klasifikace MKN-11 již s kategoriemi částečné a úplné remise pracuje [27]. Úplná remise je v ní definována jako absence příznaků po dobu nejméně 12 měsíců, což umožňuje přesnější rozlišení mezi aktuálním onemocněním a odeznělým stavem.

Časová souslednost však může být důležitá také z hlediska etiologie duální poruchy. Např. Samaha popisuje model, podle kterého může dlouhodobá antipsychotická medikace vést u pacientů se schizofrenií k hypersenzitivitě dopaminergního systému, což následně zvyšuje vulnerabilitu těchto pacientů k rozvoji závislostního chování [28].

Časová posloupnost je tedy významnou proměnnou jak při definování duální poruchy, tak při plánování péče a designu výzkumných studií. Její nejednotné pojetí ale přispívá k obtížím při srovnávání výsledků studií a může mít i praktické dopady v klinické práci.

 

Diagnostika a prevalence

Různé přístupy k časové posloupnosti diagnóz mají významné důsledky nejen pro definování duálních poruch, ale také pro jejich diagnostiku a odhady prevalence. Liší se nejen kritéria pro zařazení pacientů do výzkumu, ale i samotné metodologické přístupy používané v epidemiologických studiích. V následující části se proto zaměříme na problematiku diagnostiky duálních poruch a rozdíly v prevalenčních odhadech.

V psychiatrii je často obtížné přesně určit, zda se jedná o souběh dvou samostatných onemocnění, nebo o projevy jediné poruchy. Psychiatrické poruchy obvykle představují syndromy, spíše než jasně definované choroby s konkrétní patofyziologií či spolehlivými biologickými markery, jako je tomu např. u biochemických testů [3]. Diagnostika se proto opírá o operativní diagnostická kritéria, např. MKN nebo DSM. Tento přístup vede k situaci, kdy akutní i chronické příznaky užívání návykových látek mohou napodobovat projevy mnoha duševních poruch [1]. V oblasti závislostních diagnóz sice biochemické testy mohou potvrdit přítomnost látky v těle a tím diagnostiku podpořit, samy o sobě však nedostačují k určení poruchy užívání, která vyžaduje i posouzení vzorce užívání a jeho důsledků.

Pro zvýšení přesnosti diagnostiky byly vyvinuty standardizované diagnostické rozhovory, dotazníky a screeningové nástroje, které pomáhají zvýšit shodu mezi jednotlivými diagnostiky.

Některé studie se zaměřují spíše na specifické psychologické a behaviorální projevy, jako jsou emoční dysregulace, impulzivita a citlivost na odměny než na samotné psychiatrické diagnózy. Výzkumy v této oblasti často využívají psychometrické nástroje, např. SCL-90 k hodnocení symptomů a psychických stavů [18]. Místo tradičního přístupu, který odděluje závislosti a psychiatrické problémy jako různé diagnózy, klade důraz na jednotný pohled, v němž se psychologické a psychiatrické projevy berou jako součást celkového patologického profilu.

Přesnější diagnostika může být jedním z faktorů vysvětlujících nárůst prevalence psychiatrických komorbidit. Z výzkumného hlediska však tato variabilita představuje metodologickou výzvu, neboť jednotlivé diagnostické nástroje vykazují rozdílnou senzitivitu a některé z nich samy o sobě nemohou stanovit definitivní diagnózu. Různorodost použitých metod a rozdílnost zkoumaných populací tak vedou k nesouladu v definicích a k výrazným rozdílům v prevalenčních a incidenčních údajích.

Torrens et al. ve své přehledové studii analyzovali prevalenci psychiatrické komorbidity u pacientů v zařízeních pro uživatele drog [3]. Na základě analýzy téměř 40 studií identifikovali značné rozdíly v prevalenci poruch nálad, které se pohybovaly od 5 % u italských polyvalentních uživatelů drog až po 90 % u vzorku 150 pacientů z evropských terapeutických komunit. Výroční zpráva Národního monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti z roku 2023 odhaduje výskyt psychiatrické komorbidity u klientů adiktologických služeb mezi 30–50 % [2].

Hamilton identifikoval tři hlavní faktory, které přispívají k rozdílům v prevalenčních údajích [7]. Za prvé, různé studie používají odlišné definice a diagnostické nástroje a zkoumají různé populace. Za druhé, výzkumy se často zaměřují na pacienty z konkrétního typu zařízení, což může vést k tzv. „klinické iluzi“, kdy výsledky nereflektují skutečnou prevalenci v širší populaci. Za třetí, užívání návykových látek u osob s duševními poruchami je často podhodnocováno. Např. prevalence užívání návykových látek a alkoholu u pacientů v psychiatrických zařízeních se pohybuje mezi 36–46 %, zatímco v zařízeních pro uživatele návykových látek dosahuje prevalence duševních poruch 60–93 %.

Tento přehled ukazuje složitost diagnostiky duálních poruch a zdůrazňuje potřebu jednotnějších metod hodnocení a definic, které by pomohly lépe pochopit vztah mezi užíváním návykových látek a duševními poruchami.

Specifika poruch osobnosti

Kromě metodologických problémů souvisejících s prevalencí a diagnostickými kritérii se v literatuře stále diskutuje o tom, zda by do konceptu duálních poruch měly být zahrnuty i poruchy osobnosti. V následující kapitole se zaměříme na postavení poruch osobnosti v rámci duálních poruch a na jejich vztah k užívání návykových látek.

Otázkou zůstává, zda zahrnovat poruchy osobnosti do problematiky duálních poruch. Na jednu stranu jsou tyto poruchy podle MKN-10 považovány za součást spektra duševních poruch, přičemž je mnoho klinických i výzkumných pracovníků vnímá jako relevantní psychiatrické diagnózy. Na druhou stranu existují např. Dual Diagnosis Guidelines, které poruchy osobnosti vymezují jako samostatnou kategorii, která může koexistovat s jinou duševní poruchou nebo poruchou užívání návykových látek, ale není s nimi automaticky spojována v rámci duálních poruch [29].

V českém prostředí se této otázce věnoval Dvořáček, který argumentuje, že poruchy osobnosti představují trvalé osobnostní nastavení, které se nemění ani abstinencí, a proto je velmi obtížné je terapeuticky ovlivnit v rámci ústavní léčby závislosti [1]. Tento názor naznačuje, že zařazení poruch osobnosti mezi duální poruchy může být problematické, protože tito pacienti často nereagují na standardní intervence zaměřené na léčbu závislosti.

Z výzkumných studií vyplývá, že poruchy osobnosti jsou často přítomny u osob s duální poruchou, a to především disociální porucha u mužů [30]. Podle přehledu uvedeného v odborné publikaci Poruchy osobnosti v 21. století se prevalence poruch osobnosti mezi uživateli návykových látek napříč různými studiemi pohybuje mezi 14 a 90 %, přičemž průměrná hodnota činí přibližně 46 %. Rozdíly jsou dány zejména zaměřením na různé typy poruch osobnosti a metodologickými rozdíly mezi studiemi [30].

Klinická praxe i výzkum tedy naznačují, že poruchy osobnosti jsou častou komorbiditou u pacientů s duální poruchou, ale přístup k jejich zařazení do konceptu COD se liší. Někteří odborníci je vnímají jako součást širšího spektra duševních onemocnění, jiní je považují za odlišnou kategorii, která vyžaduje specifické terapeutické přístupy.

 

 

Důsledky nejednotné definice

Nejednotné vymezení duální poruchy má pro výzkum i klinickou praxi důsledky. Rozdíly v kritériích (např. zahrnutí poruch osobnosti, požadavek časové souběžnosti, závažnost) vedou k výrazným rozdílům v odhadech prevalence, omezují srovnatelnost studií a mohou ovlivnit dostupnost specializované péče. Tyto dopady shrnujeme níže a ilustrujeme je příklady z literatury.

Za prvé, epidemiologické údaje jsou mezi studiemi obtížně srovnatelné: při použití odlišných definic a diagnostických nástrojů se odhady prevalence zásadně rozcházejí. U poruch nálad u uživatelů drog se v literatuře objevuje rozpětí od 5 do 90 % podle použité definice a metodiky [3]. Za druhé, variabilita operacionalizace (např. různé výřezy SMI, rozdílné zacházení s poruchami osobnosti) omezuje možnost metaanalytického syntézování a vede k protichůdným závěrům o účinnosti integrované či integrovaně-koordinované péče [20]. Za třetí, užší programová kritéria v praxi mohou vyřazovat část pacientů s významnými potřebami, což vytváří nerovnosti v přístupu k integrovaným programům; americké materiály SAMHSA/COCE navíc ukazují, že nastavení „Quadrants of Care“ a rozdíly v definici COD mají přímé implikace pro vstupní podmínky do péče [6,29]. Za čtvrté, v českém prostředí se nejednotnost významně promítá do diagnostické praxe: poruchy osobnosti bývají u osob se SUD poddiagnostikované a část zařízení rutinně neprovádí podrobné strukturované posouzení (např. SCID-5-PD, IPDE). Diagnostika se pak opírá o krátké screeningy nebo klinický dojem, což vede k nejednotnému zařazování (např. pod kódy úzkostných či afektivních poruch), následnému zkreslení epidemiologických dat, zhoršené srovnatelnosti studií a neoptimální indikaci péče [30,31].

Přehled konkrétních praktických důsledků a citovaných příkladů z literatury uvádí tab. 1. V závěru této podkapitoly dále shrnujeme implikace pro organizaci péče a design výzkumu (tab. 2).

Kvantitativní evidence dále ukazuje, že konkrétní komorbidity se odlišně promítají do průběhu a výsledků léčby. Např. u schizofrenie je komorbidní porucha užívání alkoholu spojena s vyšší rehospitalizací a horší adherencí oproti pacientům bez SUD [11]. U pacientů s poruchou osobnosti bývá častější nižší retence a náročnější průběh, přesto při setrvání v programu může být zlepšení v ukazatelích užívání srovnatelné [30]. Tyto poznatky podporují integraci péče a potřebu jasných, prakticky použitelných kritérií pro zařazení do cílových programů [6,20,29].

 

Závěr

V tomto článku jsme se zaměřili na problematiku vymezování duální poruchy a ukázali, že literatura využívá velmi rozdílná kritéria. Tato variabilita komplikuje nejen porovnávání výsledků výzkumů, ale i jejich přenos do klinické praxe. Hlavním cílem našeho textu bylo na tuto skutečnost upozornit a otevřít diskuzi o důsledcích rozdílných vymezení.

Jako jeden z možných kroků nabízíme úvahu o zavedení jasnějšího a konzistentnějšího vymezení komorbidity. Je však nutné zdůraznit, že samotná úprava definice nemůže vyřešit všechny problémy spojené s výzkumem a klinickou péčí. Přetrvávají zásadní otázky spojené s diagnostickými systémy, stanovením závažnosti a heterogenitou jednotlivých skupin pacientů. Proto je třeba chápat náš návrh nikoliv jako řešení, ale spíše jako podnět k další odborné diskuzi a k empirickému ověřování.

Budoucí výzkum by se měl zaměřit na to, do jaké míry může jednotnější vymezení přispět k lepší srovnatelnosti studií a k větší efektivitě péče o pacienty s duální poruchou. Diskuze o definici by měla zůstat otevřená a mezioborová.

 

Grantová podpora

Tento článek vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti HEAS, grantem č. 260-758 v rámci Specifického vysokoškolského výzkumu a v rámci institucionální podpory RVO-VFN64165 (VFN).