S profesorem Janem Volavkou o emigraci a násilí2. díl rozhovoru

Jak jste si zvykl na život a práci lékaře v USA?

Týden po příletu mě v New Yorku přepadli, to mě překvapilo. Byl jsem hodně naivní, šel jsem sám v noci přes Central Park. Ale tenkrát jsem byl v úžasné formě, takže jsem těm lupičům utekl. Když jsem začal pracovat na psychiatrickém oddělení, překvapila mne ohromná spousta násilí, ke kterému každodenně docházelo. Nebyly to vraždy, ale pacienti se pořád různě pošťuchovali a prali a nikdo si toho nijak moc nevšímal. Došlo mi, že jsem vyměnil jednu formu násilí za druhou, státní za individuální. Tomu individuálnímu se dá ale snáze utéct.

PSYCHIATRIE A NÁSILÍ

Chovali se pacienti v Beřkovické léčebně násilněji než pacienti, které jste pak viděl v New Yorku?

V ČR byli rozhodně méně násilní, a má to mnoho příčin. Něco z toho se skrývá ve výrazu expozom. Měli více traumatických zkušeností, větší nerovnosti, jinou historii, a pak jsou tu i jiné genetické predispozice. Ta základní hladina násilí, měřená například počtem vražd v New Yorku, vždy byla mnohem vyšší než v Praze (v NY to v roce 1970 bylo 7,9 na 100 000, v ČR pod 1, pozn. JV).

Hodně traumatických zkušeností ale měli i lidé v Praze –⁠ okupace, protektorát, Heydrichiáda.

Ano mluvíte o prvních deseti, patnácti letech mého života. Ale chování, ke kterému Vás tohle disponovalo, se spíše jmenuje naučená bezmocnost a vede k pasivitě, rezignaci a vyhýbání se. To bylo především systémové násilí. Já se ve své práci spíše zajímal o individuální násilí.

K tomu se ještě dostaneme, ale přiblížíte mi krátce to systémové násilí?

Příkladem je třeba statní násilí. Stát převezme nějakou myšlenku, třeba darwinismus, nějak ji interpretuje, otočí ji ke svému politickému cíli a infikuje vlastně celou společnost tou dezinterpretací původní myšlenky. To, co dělali Nacisti, to bylo v podstatě založené na dezinterpretaci darwinismu smíchaného s nacionalismem a s velkým pocitem křivdy vůči svému národu.

A individuální násilí?

Násilí plodí násilí. To se ví celá staletí, ale moderní zkoumání tohoto jevu přineslo klasické pojednání CS Widomové s názvem Cyklus násilí, které publikovala v Science v roce 1989. Je to otázka jakési mikrokultury v rodinách, která je velmi důležitá. Cyklus násilí je primárně spojen s individuálními a interpersonálními faktory, ale ty neexistují izolovaně –⁠ je ovlivňován i širšími systémovými a kulturními faktory. Nejde jen o to, že syn okopíruje násilí, jehož byl jako dítě obětí. Mně se velmi líbila práce Caspiho a Moffittové z roku 2002, kteří ukázali, že děti, které byly v dětství týrané, se častěji chovaly antisociálně v dospělosti, ale pouze tehdy, pokud byly nositely genu kódujícího nízkou aktivitu monoaminooxidasy A (MAO-A). Děti s vysokou MAO-A se i přes minulé týrání později v životě antisociálně nechovaly –⁠ gen měl tedy ochranný efekt. Ta studie se stala slavnou v oblasti behaviorální genetiky a forenzní psychologie, protože demonstruje, že násilí je důsledkem interakce mezi genetickou zranitelností a zkušeností násilí (více viz Volavka et al., 2024)

Genetice násilí se věnoval i Váš tým?

Ano, a jistě to není tak, že násilí vysvětlí několik málo genů. Tu složitost dobře dokumentují naše studie katechol-o-methyl-transferázy, což je enzym, který rozkládá dopamin zejména v prefrontální kůře. Na tom jsme pracovali společně i s Pavlem Mohrem (Lachman et al., 1998). Zjistili jsme, že muži se schizofrenií, kteří mají nižší aktivitu COMT způsobenou přítomností měně aktivní alely, která dopamin pomaleji metabolizuje, a tedy mají více dopaminu prefrontálně, se chovali násilněji. To je poněkud v rozporu s tím, že většina neurobiologických modelů spojovala násilí s nízkou dopaminergní aktivitou v prefrontální kůře. Tento rozpor lze vysvětlit tzv. U-křivkou dopaminergní efektivity –⁠ tedy tím, že jak příliš nízká, tak příliš vysoká hladina dopaminu může vést k poruše sebekontroly. Nositelé aktivnější formy genu (tedy ti s menším množstvím dopaminu prefrontálně) mají menší rezervu pro zpracování emoční zátěže, což může způsobit častější afektivní selhání a výbuch násilí, především v kontextu psychiatrické poruchy (Singh et al., 2012). Není tedy správné mluvit o „násilných genech“, ale o zranitelnosti. Za určitých podmínek (např. kombinace se sociální deprivací, zneužíváním, intoxikací) určité geny zvyšují riziko impulzivního násilného chování.

Můžeme riziko násilí včas rozpoznat?

Nejjistější prediktor budoucího násilí je minulé násilí. Tento prediktor ale nepomáhá včasnému rozpoznání rizika. To je ale známo už dlouho. Teprve od přelomu století se věnuje pozornost viktimizaci jako důležitému prediktoru násilí. K tomu v ČR přispěla i Vaše studie. kde jste ukázali, že viktimizace je nejsilnějším prediktorem násilí pacientů se schizofrenií (Černý et al., 2018). Je ale překvapivé, jak málo pozornosti se věnuje bezprostředním spouštěčům násilí. To je něco, k čemu nepotřebujete moc peněz, žádnou zvláštní technickou výbavu, genetické laboratoře či zobrazovací techniku. Začali jsme to dělat na Nathan Kline Institute v New Yorku a publikovali už v roce 2003. Je zvláštní, že se tomu nevěnuje více pozornosti. Naše společná práce ukázala, že pětina násilných atak na akutních odděleních není spouštěna psychotickou produkcí, ale environmentálními faktory. Třeba zákazem vycházky. Navýšení antipsychotik pak nemusí být optimální terapeutickou strategií (Nichtová et al., 2021). Na to, jak důležité téma je to u pacientů s neurokognitivním deficitem, jsme poukázali s L. Volicerem už v roce 2017.

Můžeme ho terapeuticky ovlivňovat?

Můžeme. Psychologické a farmakologické metody existují. Záleží právě na důvodech a spouštěčích násilí.

Vy jste se experimentálně věnoval i vztahu drog a násilí.

Dělali jsme pokusy s heroinem, s kokainem a s tetrahydrokanabinolem. Heroin způsobuje agresi pouze nepřímo, když člověk dělá všechno pro to, aby si mohl koupit další dávku. Ale klinický efekt heroinu je v podstatě tlumivý. Kokain může způsobit agresivitu kvůli tomu, že člověk je zmatený. Akutní efekty užití kanabinoidů nevedou nikdy k žádné známce agrese. Pokusně jsme roku 1973 sledovali akutní efekty kokainu u zdravých dobrovolníků a já jsem byl jeden z nich. Zkoušeli jsme to na sobě. Takže třeba kokain jsme nejdříve šňupali a pak jsme přešli na nitrožilní aplikaci. To jsme dělali tři měsíce, takhle odpoledne po obědě. Tento způsob trávení pracovní doby se nám celkem líbil. Žádná agrese nebyla pozorována.

V Čechách i ve světě jste známý především jako „Profesor Agrese“. Jak jste k této přezdívce přišel?

Přezdívku mi dali čeští filmaři, když dělali film o mém životě (Profesor Agrese, 2000, režie Vít Hájek). Souviselo to s prvním vydáním mojí knihy Neurobiology of Violence (1995). Neřekl bych, že jsem se věnoval pouze násilí, dělal jsem více psychofarmakologii u schizofrenie.

Kdo vlastně navrhl obálku té knihy, kde je reprodukce Goyova obrazu „Fray Pedro Shoots El Maragato“?

Tu obálku jsem navrhl já, měl jsem rád ty temné, brutální a krásné Goyovy obrazy zachycující násilí. Právě tenhle obraz zachycuje typ násilí, kterému jsem se hlavně věnoval. Násilí individuální, které je často krátkodobé a spontánní. V něčem se to vlastně podobá epileptickým záchvatům. A pak jsem také měl pocit, že by tenhle obrázek udělal radost rodičům. Povolení k reprodukci mě stálo 500 $, to jsem musel platit vlastní kapsy, ale myslím, že to bylo dobrá investice.

Jakých svých studií si nejvíce ceníte?

Myslím, že pro pacienty byla užitečná práce „Clozapine for the Treatment-Resistant Schizophrenic“ z roku 1988. Studie obsahovala 16 výzkumných center a já vedl jedno z nich. Byla to jedna z nejtěžších věcí, které jsem kdy dělal. Klozapin měl obrovský efekt, nikdy v životě jsem takové zlepšení u pacientů se schizofrenií neviděl.

V další dvojitě slepé studii jsme studovali efekt klomipraminu na obsedantně kompulzivní poruchu. Výsledek byl, že lidi, kteří třeba třicet let nemohli fungovat normálně, najednou mohli. To byl hezký zážitek, když mi pacient řekl: „Děkuju, pane doktore, mám první skutečné Vánoce za patnáct let!“ (Volavka et al., 1985)

V roce 1988 jste za svoje práce o klozapinu a za výzkum násilí získal ocenění města New York za přínos vědě.

Ano. V děkovné řeči jsem říkal, že výzkum je extrémně frustrující, protože trvá strašně dlouho, než člověk zažije pocit úspěchu nebo uspokojení. Nejméně tři, čtyři roky. Šance na skutečný objev je malá –⁠ a právě proto, když se Vám nakonec podaří narazit na něco důležitého, co je Vaše, je ten pocit neuvěřitelně silný. Tak silný, že se těšíte, až budete vstávat z postele.

Dle starších údajů od STEM skoro čtvrtina lidí považuje předlistopadový systém za lepší než ten současný a pětina za stejně dobrý. Pro každého byla údajně práce, kvalitní vzdělání, lékařská péče, kterou nám záviděl celý svět, a to vše „zadarmo“.

V roce 1969, když jsem přijel do New Yorku, americká psychiatrie jako vědecký obor byla podstatně pokročilejší než česká. Péče v soukromých ordinacích byla myslím lepší než v českých střediscích. Pokud se týče státních psychiatrických nemocnic, tak ty byly podobné tomu, co jsem si pamatoval z Psychiatrické Léčebny Horní Beřkovice.

V SSSR docházelo často ke zneužívání psychiatrie k věznění disidentů. V mnohem menší míře se tak dělo i u nás. Historik a politický vězeň Jan Tesař ve své knize Zamlčená diagnóza (Triáda 2003) popisuje případ významného katolického disidenta Augustina Navrátila, neoprávněně hospitalizovaného na psychiatrii. Pokud se ale studentů medicíny zeptám na zneužívání psychiatrie, 99 % z nich zmíní Formanův film Přelet nad kukaččím hnízdem. Jaké byly Vaše zkušenosti se zneužíváním psychiatrie v ČSSR a USA?

Pamatuji se, že jsem v Čechách jednou či dvakrát napsal ze soucitu psychiatrický posudek na nějaké mládence, které chytili při přípravě útěku. Vymyslel jsem si nějakou diagnózu, která by vedla ke krátké hospitalizaci a držela je mimo vězení. Jedna rodina to ocenila a pokusila se mi dokonce z vděčnosti něco dát.

Zneužívání psychiatrie v US jsem sám nezažil, ale vím, že v soukromých psychiatrických nemocnicích se délka hospitalizace někdy řídí podle toho, na kolik dní má pacient pobyt krytý pojišťovnou.

Ve svých vzpomínkách píšete, že při Vašich setkáních s matkou v New Yorku Vás napomínala za jisté „zhloupnutí“?

Maminka si nikdy nemyslela, že bych byl nějak zvlášť chytrý, a když mě navštívila v US, tak skutečně konstatovala, že jsem dále zblbnul. Překvapilo ji, že jsem jí vykládal, jak se mi daří, místo abych věnoval pozornost jejím zprávám o situaci v Československu. Já jsem myslel, že ji bude zajímat, jaké mám v autě skvělé stereo, a ona si myslela, že by mě mělo zajímat, kdo jsou disidenti.

Často se mluví o tom, že naše doba je plná stresu. Vy jste vyrůstal za války, pak přišla studená válka, emigrace. Jak se prizmatem těchto zkušeností díváte na stresy současné generace?

Předpokládám, že mluvíte o generacích v Čechách, ale nejsem si jist, o které ze současných generací mluvíte. Vnoučata mých českých přátel se mají myslím skvěle, lyžují ve Francii, jezdí studovat na gymnázia do USA nebo UK, neznají strach ani hlad, jsou sebevědomí, život je procházka růžovým sadem. Moji vrstevníci myslím mají celkem normální stresy spojené se stárnutím těla i ducha. Ta generace mezi tím se s různým stupněm úspěchu snaží přizpůsobit společenským změnám. Čechy se amerikanizují mj. v tom, že zde vzrůstá sociální nerovnost. Mnoha lidem střední generace myslím vadí, že byli předstiženi v soutěži o peníze a prestiž, a ti mají stres. Ale mám zde přátele, kteří tu nerovnost s přehledem ignorují a spokojeně jezdí na krásné výlety po vlasti, užívajíce života.

Na závěr se od násilí přenesme ke štěstí. V současnosti se ekonomové a sociologové snaží najít pomocí různých dotazníků lepší měřítko lidského blaha, než jsou peníze. Vycházejí jim překvapivé nálezy. Nejnešťastnější jsou čtyřicátníci a čerství padesátníci. Množství stresu, vzteků a starostí klesá s věkem, a naopak s věkem roste subjektivně vnímaný pocit štěstí. U nás už Vondráček upozorňoval na to, že extroverti mají lepší první polovinu života a introverti mají zase tu druhou, když si na ten život už trochu zvyknou. Jak se na to díváte Vy?

Moc o tom nevím, ale taky si myslím, že ta střední generace to má nejtěžší.

Jak na tom v době Vašich začátků byla z pohledu Vašich mezinárodních zkušeností česká psychiatrie? A jak je na tom česká psychiatrie ve srovnání s ostatními zeměmi, kde jste pracoval dnes?

Západní, zejména americká psychiatrie, jako obor lékařské vědy, byla v roce 1969 daleko před českou psychiatrií. Péče ve státních nemocnicích v US byla na podobné úrovni jako v českých léčebnách.

V průběhu druhé poloviny dvacátého století byly kodifikovány různé „nové“ diagnózy, např. Poruchy příjmu potravy, ADHD nebo gambling. Setkal jste se s nemocnými trpícími touto diagnózou v době svých začátků?

Pravděpodobně ano, ale nediagnostikoval jsem je.

Čeho ve své profesionální kariéře nejvíce litujete?

Myslím, že moje netrpělivost mě někdy vedla ke špatným rozhodnutím při výzkumu a také při spolupráci s kolegy.

Co považujete za nejvýznamnější vědecké práce z našeho oboru, které vyšly v druhé polovině dvacátého století ve světě?

Vývoj antidepresiv, antipsychotik a lithia jako léčby

A co považujete za nejvýznamnější přínosy české psychiatrie?

Pavel Grof publikoval své první práce o lithiu, když byl ještě českým psychiatrem. Ty práce měly velký vliv na celém světě, zejména v Severní Americe.

Jaké beletristické knihy a filmy považujte pro sebe za obohacující nebo důležité?

Ishiguro: The Remains of the Day, Orwell: Animal Farm, Allende: Island Beneath the Sea

Jednou jste mi řekl, že jste vlastně profesionální emigrant. Jakou vlastnost pro profesionálního emigranta považujete za důležitou?

Nejlepší je emigraci se vyhnout. Tedy pokud se Vás ten režim nesnaží zabít, nebo pokud Vám nebrání v práci, kterou chcete dělat. Já jsem lékaře, kteří u mne v USA byli, od emigrace spíše odrazoval. Doma může člověk obvykle dokázat více.

Ve vynikající knize rozhovorů s českými odborníky na duševní zdraví „Normální šílenství“ se Vás její autor Jiří Pasz ptal, jak zní Vaše životní motto. Říkáte tam: „Dobře žít je nejlepší pomsta“. Proč zrovna tohle?

Mluvili jsme o mých zkušenostech z války. Zjistil jsem, že nejlepší způsob, jak se s tím vyrovnat, je žít tak, aby mě to bavilo. Abych měl všecko, abych byl šťastný. Když se soustředím na to, co se dá v životě dokázat, místo abych vzpomínal na všelijaké nepříjemnosti, život je takový veselejší.