Prevalence Fuchsovy dystrofie rohovkového endotelu u kataraktových pacientů v české populaci

Souhrn

Cíl: Zjistit výskyt Fuchsovy endotelové rohovkové dystrofie (FECD) u pacientů přicházejících k operaci katarakty v české populaci.

Materiál a metodika: Konsekutivní soubor 2804 očí 1499 pacientů přicházejících k operaci katarakty na pracoviště Lexum Karlovy Vary v období 4/2022 až 9/2024. Endotel rohovky byl předoperačně vyšetřen na štěrbinové lampě a pomocí endotelového mikroskopu. Rohovky byly dle nálezu rozděleny dle Krachmerovy škály do 6 stupňů (0–5), respektive 4 stádií onemocnění.

Výsledky: Výskyt FECD v našem souboru pacientů přicházejících k operaci katarakty byl 29,6 % (celkem 840 očí). V 578 případech se jednalo o 1. stupeň onemocnění, který neměl žádný vliv na výsledek operace. V 81 případech se jednalo o onemocnění ve 3.–5. stupni, kdy je již nutno vzít v úvahu možné pooperační komplikace. Ve 13 případech (0,46 %) jsme provedli primárně kombinovaný zákrok operace katarakty a DMEK (Descemet‘s membrane endothelial keratoplasty).

Závěr: FECD v populaci kataraktových pacientů je pravděpodobně často poddiagnostikována. V našem souboru pacientů jsme zaregistrovali některé známky onemocnění u více než čtvrtiny pacientů.

Klíčová slova:

DMEK – katarakta – Fuchsova endotelová dystrofie rohovky

ÚVOD

Fuchsova endotelová rohovková dystrofie (FECD) je oboustranné, pomalu progredující, často asymetrické onemocnění rohovky, charakterizované poškozením rohovkového endotelu a rozvojem takzvaných guttae –⁠ výchlipek a ztluštění Descemetovy membrány (DM) [1–3]. Tyto změny vedou v další fázi onemocnění k rohovkovému edému, zhoršení zrakových funkcí (glare, halo, snížená zraková ostrost) a v pokročilých stadiích až ztrátě průhlednosti rohovky a bolestivým atakám recidivujících erosí rohovkového epitelu [4]. Typicky se FECD manifestuje v páté dekádě života, častěji u žen. Jedná se o heterogenní genetické onemocnění, kdy výsledkem interakce mezi genetickými vlivy a vlivy prostředí je apoptóza buněk rohovkového endotelu a vznik depozit extracelulární matrix [5].

Prevalence onemocnění je různá v různých částech světa, v průměru je odhadována na 7,3 %, přičemž u osob do 50 let je udávána 7,2 %, ve věku 50–69 let 9,3 % a nad 70 let u 10,9 % populace [6]. Nicméně tato data jsou značně ovlivněna malým množstvím publikovaných studií a chybějícími údaji z různých částí světa.

FECD je také jednou z nejčastějších indikací k transplantaci rohovky, například ve Spojených státech se jedná o momentálně nejčastější indikaci [7]. I v  celosvětovém přehledu, který zpracoval údaje ze 116 zemí a zahrnoval indikace u 184 576 transplantací rohovky byla tato dystrofie nejčastější indikací, a to v 39 % [8].

Podobně jako FECD, také výskyt katarakty významně souvisí s věkem. Celosvětová prevalence katarakty v populaci je odhadována na 17,2 %, přičemž ve věkové skupině 20–39 let je prevalence udávána 3 %, zatímco ve skupině nad 60 let již 54 %. Nicméně i tato data se výrazně odlišují v závislosti na regionu [9]. Vzhledem k tomu, že výskyt jak FECD, tak katarakty prokazatelně stoupá s věkem, je případná koincidence obou onemocnění u starších pacientů relativně častá. FECD je tak pravděpodobně nejčastějším rohovkovým onemocněním, se kterým se můžeme setkat u pacientů přicházejících k operaci katarakty. Přitom stav, kdy onemocnění není předoperačně odhaleno a dojde k následné pooperační dekompenzaci rohovky, způsobí zklamání jak ze strany pacienta, tak chirurga.

Zjištění obou klinických jednotek v rámci předoperačního vyšetření je významné při plánování operace katarakty, odhadu vzniku možných pooperačních komplikací a případně navržení alternativní operační strategie (kombinovaný výkon –⁠ operace katarakty a transplantace rohovkového endotelu, nebo dva samostatné výkony).

FECD klasifikujeme dle Krachmera do 5 stupňů (Tabulka 1) [2], případně 4 klinických stadií (Tabulka 2 a Obrázky 1–4) [3,10]. Cílem naší práce bylo zjistit frekvenci FECD ve vlastním souboru pacientů indikovaných k operaci katarakty na našem pracovišti a porovnat tento údaj s publikovanými daty v zahraniční literatuře.

MATERIÁL A METODIKA

Konsekutivní soubor pacientů přicházejících k operaci katarakty na pracoviště Somich (dnes Lexum) Karlovy Vary v období 4/2022 až 9/2024. Soubor tvořilo celkem 2804 očí 1498 pacientů, 623 mužů, 875 žen. Průměrný věk pacientů v době operace a vyšetření byl 71,1 ±8,8 let (min 39, max 95). Kromě běžného předoperačního vyšetření byla u všech pacientů vyšetřena rohovka pacienta na štěrbinové lampě a zhodnocen klinický stav rohovky. Dle nálezu byly rohovky rozděleny podle Krachmerovy škály do 6 stupňů (G0–G5), jako G0 označena rohovka bez známek onemocnění FECD, případně do 5 klinických stadií (st. 0–4). Všechna vyšetření provedl jeden lékař –⁠ chirurg (PS). Dále jsme u všech pacientů před operací provedli také vyšetření rohovkového endotelu pomocí automatického endotelového mikroskopu EM 3000 (Tomey GmbH, Erlangen, Germany). Byla zaznamenána naměřená hodnota hustoty endotelu (endothelial cell density, ECD), vyjádřená v počtu buněk na čtvereční milimetr plochy (bb/ mm2 ). V případech významného úbytku endotelu, kdy není možné endotelové buňky efektivně zachytit a přístrojem změřit jejich hustotu, byla do protokolu zaznamenána orientační ECD 500 bb/mm2 .

Analýza dat byla provedena pomocí programu Microsoft Excel pro Mac, verze 16.16.3. Popisné statistiky byly zpracovány pro střední hodnoty, směrodatné odchylky, minimální a maximální hodnoty. Statistickou významnost jsme hodnotili pomocí t-testu, za hladinu statistické významnosti jsme považovali hodnoty p 

VÝSLEDKY

Průměrná hustota endotelu v celém souboru byla 2452 ±411 bb/mm2 (min 500, max 3420). Hustota endotelu v jednotlivých klinických stadiích a stupních FECD je uvedena v Tabulkách 3 a 4. Hodnoty ECD mezi jednotlivými klinickými stadii i stupni postupně klesaly a tyto rozdíly byly ve všech případech statisticky signifikantní. Celkově u  70 % pacientů v naší skupině nebyly přítomny žádné známky postižení FECD, naopak u  30 % byly přítomny některé projevy FECD. U 47 pacientů byly předoperačně přítomny klinické známky edému stromatu, případně rohovkového epitelu, tj. klinické stadium 3, respektive 4. Celkem ve 13 případech (0,5 % všech očí v souboru) jsme indikovali a provedli kombinovanou operaci katarakta a DMEK (Descemet’s membrane endothelial keratoplasty), v jednom případě jsme operace provedli v odstupu, nejprve operaci katarakty a následně DMEK.

DISKUZE

FECD je pravděpodobně nejčastější rohovkovou komorbiditou u pacientů s kataraktou. Udávaná frekvence onemocnění v populaci značně kolísá. Tyto rozdíly mohou být dány jednak způsobem vyšetření a metodikou hodnocení a dále regionálními rozdíly.

V roce 2022 publikoval Aiello se spoluautory rozsáhlou metaanalýzu čerpající ze 4 relevantních publikovaných prací (Eghrari [11], Higa [12], Zoega [13], Kitagawa[14]) a zahrnující celkem 4746 osob nad 30 let, z toho bylo 2233 mužů a 2322 žen. FECD se vyskytl u 269 z nich (81 mužů, 188 žen). Autoři práce závěrem uvádí souhrnný odhad celosvětové prevalence 7,33 % [6]. Hlavním rizikem zmiňované metaanalýzy je, že čerpala z dat získaných v relativně menších, zpravidla ostrovních populacích (Singapur, malé oblasti Japonska –⁠ prefektura Ishikawa a ostrov Kumejima, Island a ostrov Tangier v USA). My jsme v naší práci zjistili prevalenci FECD vyšší. U 30 % pacientů jsme nalezli alespoň minimální známky FECD, u 9,4 % pacientů FECD ve stupni G2 a vyšší a u 2,9 % pacientů onemocnění ve stupni G3 a vyšší (dle Krachmera). Tento rozdíl je nepochybně do určité míry ovlivněn věkovou skladbou zkoumaného souboru pacientů. Ve zmiňované metaanalýze byl průměrný věk zkoumaných osob 61,9 let, v našem případě u pacientů přicházejících k operaci katarakty byl průměrný věk 71,1 ±8,8 let.

Citovaná metaanalýza také prokázala statisticky významné rozdíly v prevalenci FECD související s pohlavím, tedy vyšší výskyt u žen –⁠ OR (odds ratio): 2,22 [6]. Tento fakt potvrzují i další práce [15]. I v našem souboru jsme zaznamenali vyšší výskyt u žen (OR byl v našem souboru 1,63, v případě pokročilejších forem G3 a vyšší 1,88), nicméně tyto hodnoty byly nižší než v uváděné metaanalýze (OR = 2,22).

Některé publikované práce uvádějí výrazně nižší frekvenci FECD. Například Xie (Čína) uvádí výskyt FECD ve 0,8 % případů u 2026 konsekutivních pacientů přicházejících k operaci katarakty. Diagnózu autoři stanovovali na základě vyšetření spekulárním mikroskopem, nicméně nebylo jasné rozdělení do jednotlivých stadií, ani jaká kritéria autoři stanovili pro definici této diagnózy [16].

Sing na základě případů hlášených v systému Medicare (systém zdravotního pojištění v USA) uvádí odhadovanou prevalenci onemocnění 1,2 % v populaci osob nad 65 let. [17] Otázkou ovšem je, nakolik je onemocnění odhaleno v předklinicky signifikantních stadiích a následně tedy nahlášeno do systému Medicare.

Bylo zjištěno, že riziko onemocnění FECD je spojeno s výskytem mutace v genu TCF 4 (transkripční faktor 4) ve které dojde ke zmnožení trinukleotidových repetic CTG [18,19]. Zhang zjišťoval výskyt této mutace v genu TCF4 v různých etnických skupinách. Výskyt v USA byl 3,1 % u afro-Američanů, 8,1 % u Američanů evropského původu, a 3,3 % u Latinos. Globálně byl výskyt mutace zjištěn u 2,7 % Afričanů, 9,5 % Evropanů, 5,2 % východních Asiatů, 7,2 % jižních Asiatů [20]. Tyto závěry potvrzují fakt, že výskyt FECD je nejvyšší u evropské populace.

Obecně tedy zjištěný výskyt FECD v naší práci dosud publikovaná data převyšuje. Je samozřejmě otázkou, zda výskyt jednotlivých guttae na endotelu rohovky v počtu 1–12, bez dalších klinických projevů onemocnění (klasifikace G1 dle Krachmera) je nutné považovat za dystrofii. Rovněž hustota endotelu není ve skupině G1 v našem souboru statisticky významně nižší v porovnání s rohovkami bez výskytu jakýchkoliv guttae, tedy skupinou G0 (2435 oproti 2520 bb/mm2 ). U těchto pacientů nijak neměníme plánovaný operační postup katarakty a riziko přechodu do dalších fází onemocnění je pravděpodobně relativně nízké, a to i s ohledem na průměrný věk pacientů přicházejících k operaci katarakty.

Pokud zúžíme výskyt FECD na další stadia onemocnění, která vyžadují opatrnost při plánování operace katarakty, tedy stadia G2 a vyšší, pak je zjištěná frekvence onemocnění v našem souboru kataraktových pacientů 9,4 %. Tento údaj se tak již blíží hodnotám uváděným ve studiích jiných autorů, zejména při zohlednění věku a etnicity našeho souboru. U pacientů v klinických stadiích onemocnění 2–4 je nutné pacienta informovat o možném vzniku pooperačního edému, riziku prolongovaného hojení a případné nutnosti následné transplantace endotelu.

V současné době řada autorů doporučuje u výrazně rizikových pacientů provést kombinovaný výkon, tedy operaci katarakty s implantací umělé nitrooční čočky a transplantaci endotelu typu DMEK v rámci jednoho operačního zákroku [21–24]. Výhodou tohoto postupu je především rychlejší rekonvalescence, snížené riziko komplikací ve srovnání se dvěma zákroky a nižší náklady. Určitou nevýhodou je obtížnější kalkulace nitrooční čočky, případně nedostupnost rohovkové tkáně a delší čekání na operační výkon v některých regionech.

Pro správný postup u pacientů s kombinovaným onemocněním katarakta a FECD je především včasné rozpoznání onemocnění endotelu. Patel doporučuje jako standardní vyšetření pomocí Scheimpflugovy tomografie, především mapu elevace zadního povrchu rohovky a pachymetrickou mapu, které mohou detekovat časný rohovkový edém. [25]

Van Cleynenbreugel ve své práci jako rozhodující faktor k provedení triple procedury uvádí výsledek pachymetrie, kdy za hraniční hodnotu považuje předoperační tloušťku rohovky 630 µm a za nejspolehlivější faktor považují autoři rozptyl světla na rohovce zjišťovaný pomocí in vivo konfokální mikroskopie, kdy za hraniční hodnotu považují 1894 jednotek. [26]

Rovněž Arnalich-Montiel jako významný faktor k odhadu selhání endotelu po operaci katarakty uvádí rozptyl světla na přední ploše rohovky v oblasti 0–2 mm od apexu a dále relativní zvýšení centrální tloušťky rohovky. Vyšetření byla prováděna pomocí Scheimpflugovy kamery [27]. Guindolet jako efektivní vyšetření k odhadu subklinického pooperačního edému po operaci katarakty u pacientů s FECD používá lokální změny tloušťky rohovky vyšetřované pomocí OCT, respektive poměry tloušťky mezi jednotlivými oblastmi měřené ve 2, 5, 7 a 9 mm zóně [28].

Shah popisuje význam vyšetření rohovkové densitometrie v centrální oblasti pomocí Scheimpflugovy kamery, kdy zvýšení této hodnoty je signifikantně spojeno s horší zrakovou ostrostí [29].

V našem souboru pacientů jsme provedli kombinovanou operaci celkem ve 13 případech (0,5 % všech očí v souboru), pouze v jednom případě jsme po dohodě s pacientem operaci provedli v odstupu, nejprve operaci katarakty a následně DMEK.

V případech, kdy kombinovaná operace není z nejrůznějších důvodů možná, může i samotná operace katarakty do určité míry zlepšit zrakovou ostrost pacientů a v některých případech při uspokojivém nálezu na rohovce může být transplantace dokonce dočasně odložena [30]. Jako kritérium pro zvažované odložení transplantace endotelu se udává chybění ranního zamlžování v anamnéze a pachymetrie pod 630 µm. Například Malandin v souboru 64 očí udává, že pouze ve 14 případech (22 %) byla následně nutno provedení DMEK, průměrná sledovací doba byla 21 měsíců [31]. Pokud je zvolen postup samotné operace katarakty u pacientů s FECD doporučují někteří autoři změnu operačního postupu ve smyslu větší bezpečnosti a ochrany endotelu, jako je například použití techniky soft-shell –⁠ tedy kombinace dispersního a kohezivní viskomateriálu, resp. viskoadaptivního materiálu [32,33].

ZÁVĚR

FECD v populaci kataraktových pacientů je pravděpodobně často poddiagnostikována. V našem souboru pacientů jsme zaregistrovali některé známky onemocnění ve 30 % případů. Přitom stupeň onemocnění G2 a vyšší jsme zaznamenali u  9,4 % očí pacientů přicházejících k operaci katarakty. U 106 (5,5 %) z celkové počtu 2804 očí bylo onemocnění již v klinicky signifikantním stadiu (stadium 2 a vyšší) –⁠ splývající guttae, ranní zamlžování atd. U těchto pacientů je před operací katarakty nutno zvažovat případný kombinovaný zákrok, a především důkladně informovat pacienta o prolongovaném hojení a případných dalších rizicích.