Multimodální opioid-šetřicí totální intravenózní anestezie v bariatrii – první zkušenosti

Souhrn

Obezita představuje výzvu pro vedení anestezie vzhledem k odlišné farmakodynamice léčiv a zvýšenému riziku perioperačních komplikací. Multimodální opioid-šetřicí totální intravenózní anestezie je jednou z možností, jak tyto komplikace pozitivně ovlivnit. Protože opioid-šetřicí metody stále patří mezi postupy považované většinou anesteziologů pouze za alternativní, předkládáme zde jako inspiraci ostatním naše první zkušenosti a srovnání s inhalační anestezií v laparoskopii.

Klíčová slova:

obezita – opioid-šetřicí anestezie – multimodální postupy – TIVA – monitorace hloubky anestezie

Úvod

Obezita představuje chronické metabolické onemocnění s narůstající prevalencí ve většině vyspělých zemí. Česká republika se podle nejnovějších údajů řadí na čtvrté místo ve světě v počtu pacientů s obezitou na 100 000 obyvatel [1], což z ní činí závažný veřejně-zdravotní problém s rostoucím tlakem na zdravotní systém. Obezita je spojena s vyšší morbiditou, mortalitou a řadou komorbidit, včetně diabetu 2. typu, hypertenze, obstrukční spánkové apnoe či kardiovaskulárních onemocnění [2].

Léčba obezity zahrnuje více přístupů, které se liší svou invazivitou i účinností:

• konzervativní léčba zahrnuje dietní opatření, pohybový režim a farmakoterapii;
• endoskopické metody (např. intragastrické balonky, endoskopická sutura) představují miniinvazivní alternativu bez nutnosti klasické chirurgie;
• chirurgická léčba (bariatrická chirurgie) zůstává nejúčinnější při obezitě BMI > 35 kg/m² nebo > 30 kg/m² s komorbiditami).

Z anesteziologického hlediska představují chirurgické postupy léčby obezity signifikantní riziko a výzvu vzhledem k nepředvídatelnému farmakodynamickému profilu léčiv, změnám distribuce tělesných tekutin a vyšší incidenci komplikací, jako jsou pooperační nauzea, zvracení (PONV) či respirační deprese [3–7]. Vedle standardních metod inhalační anestezie a totální intravenózní anestezie (TIVA) se proto pro tuto skupinu pacientů jako potenciálně vhodnější nabízejí i postupy multimodální opioid-šetřicí anestezie (OSA –⁠ opioid sparing anaesthesia).

Farmakologická charakteristika složek OSA

Multimodální opioid-šetřicí anestezie je založena na synergickém působení několika farmakologických látek, z nichž každá působí na jiný receptorový systém.

Ketamin je disociativní anestetikum, které v subanestetických dávkách působí analgeticky. Je antagonista NMDA receptorů, čímž blokuje glutamátergní přenos a snižuje centrální senzitizaci [8,9]. Má sympatomimetický účinek a snižuje spotřebu opioidů.

Dexmedetomidin je selektivní a2-agonista, který zajišťuje sedaci bez respirační deprese, snižuje stresovou odpověď a má analgetické vlastnosti.

Lidokain i.v. blokuje sodíkové kanály, působí analgeticky, protizánětlivě [10] a snižuje centrální senzitizaci. Dále působí protizánětlivě a inhibuje centrální senzitizaci. EEG účinek se projevuje útlumem beta -⁠ a snížením high-frequency aktivity, i když je většinou mírný [11].

Magnezium působí jako fyziologický antagonista NMDA receptorů [8], čímž tlumí glutamátergní přenos. Zároveň stabilizuje membrány a tlumí neuromuskulární přenos. V EEG má minimální samostatný efekt, ale potencuje účinek ostatních sedativ a analgetik [11]. Piritramid byl použit jako doplňkový opioid s pomalým nástupem a dlouhým trváním, čímž byla zajištěna analgezie bez potřeby titrace krátkodobých opioidů.

Naše zkušenost s OSA

Jednou z méně invazivních chirurgických metod léčby obezity je laparoskopická gastroplikace žaludku. Tato technika spočívá ve vytvoření podélné pliky žaludku pomocí dvou řad stehů bez resekce tkáně. Výsledkem je zmenšení objemu žaludku a omezení příjmu potravy. Výhodou je zachování kontinuity trávicího traktu, nižší riziko malabsorpce a možnost reverzibility zákroku. Na tomto dobře standardizovaném výkonu zde prezentujeme vlastní zkušenost s multimodální opioid-šetřicí TIVA (OSA/TIVA) a její retrospektivní srovnání s opioidní volatilní anestezií (OVA). U všech pacientů byla sledována incidence zvracení, která byla hodnocena na základě regurgitace žaludečního obsahu a počtu epizod zvracení. Dále byla zaznamenávána intenzita bolesti (pomocí VAS –⁠ vizuální analogové škál) a potřeba oxygenoterapie, přičemž za kritérium byla považována desaturace < 90 % vyžadující podání kyslíku. Všechny parametry byly hodnoceny bezprostředně po výkonu a následně po 2 hod.

Srovnání zahrnuje celkem 130 pacientů ve dvou rovnocenných skupinách (věk 18–65 let, BMI > 35 kg/m², BMI max. 61 kg/m², průměrná délka výkonu byla 71 min (min. 60 min, max. 130 min):

1.
OSA/TIVA s propofolem (model Eleveld; n = 63) doplněná o opioid-šetřicí směs: ketamin, dexmedetomidin, lidokain a magnezium. Pro zmírnění pooperační bolesti byl již během výkonu všem pacientům v obou skupinách podán piritramid 15 mg intramuskulárně s ohledem na jeho pozvolný nástup účinku a delší trvání.

2.
OVA (n = 67) vedená pomocí desfluranu v kombinaci s opioidem sufentanilem.

Statisticky významné rozdíly (Mann-Whitney U test) ve prospěch OSA/TIVA skupiny byly pozorovány bezprostředně po výkonu, po 2 hod se rozdíly stíraly (tab. 1, graf 1, 2).

Naše výsledky ukazují, že ve shodě s ostatními studiemi multimodální OSA/TIVA protokol významně snižuje výskyt PONV a bolesti [12,13]. To umožňuje minimalizaci opioidního zatížení, a tím i rizik spojených s jejich farmakodynamickou variabilitou [12] u pacientů s obezitou. Dále snižuje histaminogenní účinky některých opioidů, jako jsou periferní vazodilatace, hypotenze, bronchokonstrikce a zvýšená bronchiální sekrece. Tyto efekty mohou být u obézních pacientů se zvýšeným dechovým odporem klinicky významné. Opioidy však mají v laparoskopické operativě své místo –⁠ stabilizují vegetativní odpověď a tlumí intenzivní bolest [14]. V OSA skupině byl zvolen kompromisní přístup s použitím piritramidu aplikovaného intramuskulárně.

Zásadní je nepochybně individualizace –⁠ každý pacient vyžaduje přizpůsobený přístup s využitím neuromonitorace a sledování ANS odpovědí.

Závěr

Multimodální opioid-šetřicí anestezie je u pacientů trpících obezitou přínosná, zejména v redukci akutních pooperačních komplikací. Na základě našich výsledků se zdá, že strategické použití minimální dávky opioidů je výhodnější než jejich úplné vynechání [11,12]. Opioidy zůstávají důležitým nástrojem pro kontrolu bolesti a vegetativní stabilitu, ale měly by být použity v co nejnižší efektivní dávce. Klíčová je individualizovaná anestezie –⁠ přístup přizpůsobený konkrétnímu pacientovi, který zajišťuje bezpečnost i komfort.