Kvíz z klinické praxe


Autoři: Lukáš M.
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2018; 72(6): 472
Kategorie: Kvíz

Pa­cient narozený v roce 1998, který nikdy vážně nestonal, trpěl od března 2017 občasnými tenesmy s příměsí krve a hlenu ve stolici. Po obtížích, které se v průběhu několika týdnů postupně zhoršovaly, a po neúspěšné terapii antimikrobiálně působícími léčivy (rifiximin, nifuroxazid), byl odeslán na gastroenterologické pracoviště, kde bylo provedeno endoskopické vyšetření (prokto-sigmoidoskopie). Toto vyšetření potvrdilo přítomnost hemoragického zánětu sliznice v rektu a v rekto-sigmatu, aniž byl nalezen přechod postižené sliznice do zdravé tkáně. Histologické vyšetření bylo kompatibilní s dia­gnózou aktivní ulcerózní kolitidy (UC) s nálezem četných kryptových abscesů, větším lymfo-plazmocelulárním infiltrátem a poruchou větvení krypt. Byla zavedena terapie kortikoidy (metylprednisolon 48mg a mesalazin 3g den­ně). Brzy došlo k rychlému ústupu obtíží, ustoupily tenesmy a významně se snížilo množství krve ve stolici. V následném období bylo doplněno ještě koloskopické vyšetření, které potvrdilo nález aktivní kolitidy postihující tlusté střevo (TS) až do oblasti hepatální flexury. Pravý tračník, vč. terminálního ilea, byly prosty jakýchkoliv zánětlivých změn. Pouze v okolí ústí apendixu byl na dně céka přítomný erytém sliznice hodnocený endoskopistou jako „caecal patch“, který rovněž silně podporoval dia­gnózu UC. Stav pa­cienta se postupně zlepšoval a cca po 3 týdnech se projevily známky klinické remise nemoci a bylo zahájeno snižování den­ní dávky metylprednisolonu o 4mg týdně. V říjnu 2017, při dávce metyprednisolonu 8mg den­ně došlo k novému vzplanutí nemoci. Proto byla opětovně navýšená dávka metylprednisolonu na 48mg den­ně a zavedena léčba azathioprinem 125mg den­ně současně s dávkou 3g mesalazinu den­ně. Stav se opět rychle vylepšil a v klinické remisi vydržel až do února 2018, kdy při dávce 8mg metylprednisolu den­ně a azathioprinu došlo opět k zhoršení obtíží s krvavými průjmy a četnými tenesmy. Celkový stav byl komplikován vznikem subfebrilií a váhovým úbytkem cca 5kg za 6 týdnů. V této době musel být hospitalizován na gastroenterologickém oddělení. Zde byla vyloučena superinfekce Clostridium dif­ficile a endoskopické vyšetření prokazovalo vysokou aktivitu střevního zánětu, který v oblasti rekta a sigmatu byl klasifikován jako těžký (Mayo 3) s četnými povrchovými vředy. Histologické vyšetření nepotvrdilo přítomnost virových partikulí v endoteliálních buňkách sliznice TS a vyšetření na průkaz klostridiového toxinu bylo opakovaně negativní.

Vzhledem k rozsáhlému postižení TS, střední až vysoké aktivitě střevního zánětu a nemožnosti dosáhnout klinické remise perorálně podávanými kortikoidy, bylo rozhodnuto o zavedení bio­logické léčby a v únoru 2018 byla zahájena terapie infliximabem (IFX). Protože byl nemocný ve vážném klinickém stavu s přítomností několika nepříznivých faktorů pro dosažení řádné odpovědi na IFX, kterou byla hypoalbuminemie 32g/l a elevace CRP 58mg/l a také klinická kritéria splňující klasifikaci akutní vysoce aktivní UC, byl zvolen tzv. akcelerovaný léčebný režim s dávkami IFX 10mg/kg, které byly podány ve standardních časových intervalech (0–2–6 týden). Po dokončení indukční fáze léčby se stav pa­cienta trochu zlepšil, ve smyslu snížení počtu stolic a krvácení, nicméně tenesmy především v nočních hodinách se zásadně nezměnily. Udržovací infuze IFX v dávce 5mg/kg byly podávány v 6týden­ních intervalech. V květnu 2018 se stav nemocného opět zhoršil a musel být znovu hospitalizován. Kontrolní vyšetření farmakokinetiky IFX vykazovalo dostatečnou údolní koncentraci léčiva (TL = 8,8 mg/l) a protilátky proti IFX nebyly přítomny. Po stabilizaci stavu intravenózně podávanými kortikoidy a po vyloučení obvyklých infekčních komplikací byl nemocný indikován k provedení neodkladné chirurgické intervence. V červnu 2018 byla provedena laparoskopická subtotální kolektomie, terminální ileostomie s ponecháním rekta a rektosigmatu, jenž bylo vyvedeno v podobě slizniční píštěle před přední stěnu břišní. Po operaci se stav pa­cienta velmi rychle začal upravovat a 7. pooperační den byl propuštěn do domácího ošetřování. Během následující třech měsíců přibal 7kg na tělesné hmotnosti a neměl subjektivně větší obtíže kromě intermitentního vyprazdňování hlenu a krve z ponechaného pahýlu rekta. V září 2018 byla provedena druhá fáze laparoskopicky asistované operace, při které byla provedena proktektomie a byl formován ileální pouch, který byl anastomozován staplerem k řitnímu kanálu (ileo-pouch-anální anastomóza). Nebyla vytvořena pojistná ileostomie a rovnou byla obnovena střevní kontinuita. Desátý pooperační den po propuštění do domácího ošetřování však měl pa­cient intermitentně zvýšené teploty a postupně progredující bolesti v podbřišku a v řitním kanálu a na hrázi. Vyprazdňování pouche bylo zpočátku velmi časté, a to až 20× za 24 hod s malou příměsí krve a hlenohnisu. Perorálně dostával antibio­tika (metronidazol a ciprofloxacin), ale bez většího efektu. Pro silné a nyní již trvalé bolesti v podbřišku a v řitním kanále byl v polovině října 2018 opět hospitalizován a v analgosedaci mu byla provedena pouchoskopie (obr. 1) doplněno MR malé pánve (obr. 2 a 3).

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a obrazové přílohy na str. 546


Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 6

2018 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
nový kurz
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Biologická léčba Crohnovy nemoci
Autoři: MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se