Radiofrekvenční ablace endometria – nová možnost konzervativní léčby silného menstruačního krvácení


Autoři: M. Huser ;  Z. Papíková ;  M. Dziakova ;  R. Hudeček ;  P. Ventruba
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN, Brno, přednosta prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc., MBA
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2018, 83, č. 6 s. 418-423
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl studie:

Vyhodnocení efektivity ablace endometria technikou radiofrekvenční ablace (RFAE) u pacientek se silným menstruačním krvácením (SMK).

Typ studie:

Původní práce.

Název a sídlo pracoviště:

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno.

Metodika:

Do studie bylo zařazeno dvacet pacientek s příznaky SMK, u kterých nebyla úspěšná hormonální léčba a splnily vstupní a vylučovací kritéria studie. Všechny výkony RFAE byly provedeny na operačním sále v krátkodobé celkové anestezii dvěma zkušenými chirurgy podle standardizovaného protokolu. Výkony RFAE byly provedeny s využitím specifických jednorázových elektrod a radiofrekvenčního generátoru M-3004 (RF Medical Co., Seoul, Jižní Korea). Klinické ukazatele efektivity výkonu RFAE byly vyhodnoceny za tři měsíce, kdy hlavním hodnotícím parametrem bylo procento žen s amenoreou nebo intenzita SMK měřená pomocí modifikovaného Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC) skóre. Dále byla hodnocena intenzita dlouhodobé pánevní bolesti s využitím vizuální analogové škály (VAS), spokojenost pacientek s léčbou SMK (Patient Global Impression of Improvement, PGI-I skóre) a výskyt komplikací.

Výsledky:

Všechny RFAE proběhly bez operačních či technických komplikací, průměrný věk operovaných byl 43,0 ± 2,9 let a operační čas nepřekročil 10 minut. Obtížnost výkonu byla operatérem hodnocena průměrem 1,1 ± 0,3 na klasické známkovací stupnici. V časném pooperačním sledování pacientky nevyžadovaly žádná analgetika a všechny byly propuštěny do domácí péče následující den. Procento dosažení amenorey za tři měsíce po zákroku bylo 35,0 %, průměrné PBAC skóre u žen s menstruačním krvácením bylo 1,8 ± 0,6. Spokojenost s léčbou pacientky vyhodnotily stupněm 1,6 ± 0,6 na škále PGI-I a dlouhodobou pánevní bolest vyjádřily průměrně stupněm 2,1 ± 0,8 podle VAS, což představuje zlepšení o 31 %.

Závěr:

Léčba SMK pomocí RFAE dosahuje dobrých klinických výsledků ve tříměsíčním objektivním i subjektivním sledování. Technika je vhodná pro ambulantní ošetření a je alternativou hysteroskopické ablace. Jejímu rozšíření zatím brání vysoká cena přístroje a spotřebního materiálu.

klíčová slova

silné menstruační krvácení, hysteroskopie, radiofrekvenční ablace endometria, amenorea, komplikace

ÚVOD

Silné menstruační krvácení (SMK) představuje vážný zdravotní problém u premenopauzálních žen. Způsobuje chronickou anémii a významným způsobem zhoršuje kvalitu života ženy. Léčbou první volby tohoto onemocnění bývá hormonální léčba, která je ale často málo efektivní [3]. Stoprocentní jistotu vyléčení naopak umožňuje operační odstranění dělohy (hysterektomie), které však může být spojeno s řadou vážných perioperačních komplikací. Technika ablace endometria (AE) děložní dutiny představuje méně invazivní chirurgický výkon, který umožňuje zachovat dělohu. Tento postup ale není stoprocentně efektivní a může vyžadovat několik opakování. Dlouhodobé studie prokazují, že AE ve srovnání s hysterektomií není dostatečně efektivní z hlediska poměru ceny a účinnosti [6].

V posledním desetiletí byly vyvinuty nové techniky AE označované jako metody druhé generace. Argumentem pro jejich zavedení do klinické praxe byla jednoduchost provedení a minimálně stejná efektivita a bezpečnost. Tyto metody nevyžadují aseptické prostředí operačního sálu, není nutná přímá vizualizace děložní dutiny a je možné je provádět ambulantně pouze v regionální anestezii. Mezi tyto techniky AE řadíme laserovou ablaci, mikrovlnnou AE, radiofrekvenční ablaci endometria, ablaci pomocí termobalonu, kryoablaci, destrukci endometria pomocí hyperosmolárního roztoku a všechny další techniky endometriální destrukce. V léčbě SMK jsou tyto techniky AE druhé generace v literatuře hodnoceny jako účinnější než ablační techniky první generace. Kromě vyšší efektivity je u těchto technik pozorováno zejména rychlejší zotavení po výkonu a méně operačních komplikací [10].

Cílem této práce bylo vyhodnocení bezpečnosti ablace endometria pomocí radiofrekvenční technologie. Dále jsme hodnotili klinickou efektivitu výkonu za tři měsíce po jeho provedení a spokojenost pacientek s vyléčením příznaků SMK, které významně ovlivňuje jejich kvalitu života. Dosažené klinické výsledky jsou v diskusi dále porovnány se standardně používanou referenční metodou hysteroskopické elektrokoagulační ablace endometria (HEAE).

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Studie se uskutečnila na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno, nábor pacientek a operační výkony ablace endometria technikou radiofrekvenční ablace (RFAE) proběhly v lednu a únoru 2018. Celkem bylo technikou RFAE operováno 20 pacientek (n = 20) s příznaky SMK. Intenzita menstruačního krvácení byla hodnocena pomocí modifikovaného Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC) skóre: 1 – pouze špinění, 2 – mírné krvácení, 3 – silné krvácení, 4 – velmi silné krvácení [17]. Výkon RFAE byl proveden u pacientek se SMK intenzity 4 podle skóre PBAC, u kterých nebyla úspěšná hormonální léčba a v průběhu menstruace udávaly pánevní bolesti s intenzitou minimálně 6 hodnocené pomocí Visual Analogue Scale (VAS) škály v rozmezí 0–10 (maximální bolest) [7]. Pacientky byly zařazovány do studie v rámci indikační ambulance kliniky na podkladě gynekologického vyšetření a vaginálního ultrazvuku podle předem stanovených vstupních kritérií: nepřítomnost závažné děložní patologie (atypická hyperplazie endometria, zhoubný nádor dělohy, vrozené děložní malformace, adheze v děložní dutině), absence děložních myomů o průměru více než 3 cm a podélná velikost dělohy do 11 cm. Do studie nebyly dále zařazeny pacientky, které ještě nevyloučily možnost těhotenství, užívaly hormonální léčbu a pacientky s anamnézou operace na děloze (císařský řez, myomektomie) nebo již provedené ablace či resekce endometria. Ze sledování byly rovněž vyřazeny ženy mladší než 25 let, perimenopauzální pacientky (FSH nad 10 mmol/l) a ženy s podezřením na gynekologický zánět podle klinického vyšetření.

Před zařazením do sledování všechny pacientky podepsaly informovaný souhlas. Všechny výkony RFAE byly prováděny na operačním sále kliniky podle zavedených standardů pracoviště. Výkony byly provedeny v krátkodobé celkové anestezii rovněž podle etablovaného klinického protokolu. Všechny operace provedl jeden zkušený operatér se specializovanou způsobilostí v oboru. Všechny zákroky byly dále časovány do období čtvrtého až desátého dne menstruačního cyklu pacientky. Před samotnou RFAE byla vždy provedena diagnostická hysteroskopie (HSK) s odběrem tkáně endometria na histologické vyšetření k vyloučení přednádorových či nádorových změn na děloze.

Samotné výkony RFAE byly provedeny s využitím specifických EMT elektrod a radiofrekvenčního generátoru M-3004 (RF Medical Co., Seoul, Jižní Korea). Přístroj byl zapůjčen pracovišti na podkladě zápůjční smlouvy s výhradním dovozcem systému pro Českou republiku společností Mivamed s.r.o. (Praha). Spotřební materiál (EMT sondy a elektrody) byly klinice rovněž zajištěny společností Mivamed v rámci výzkumného projektu za zvýhodněnou cenu. Radiofrekvenční EMT elektroda byla zavedena transcervikálně do děložního fundu pod ultrazvukovou kontrolu tak, aby se dotýkala svým aktivním koncem levého děložního rohu. Následně proběhl vlastní protokol radiofrekvenční ablace v délce 90 sekund, přesně podle klinického protokolu výrobce systému. Po přemístění aktivního konce elektrody do pravého děložního rohu byla procedura RFAE opakována podruhé. Během výkonu jsme sledovali operační čas a technickou náročnost výkonu hodnocenou operatérem na klasifikační škále 1–5 (nejlepší – nejhorší). Dále byl operatérem při následné hysteroskopii hodnocen vizuální efekt destrukce endometria radiofrekvenčním vlněním na stejné klasifikační stupnici 1–5.

Po operaci byly pacientky sledovány na lůžkovém oddělení a propuštěny do domácího léčení následující den, případně v den výkonu, nejméně čtyři hodiny od konce anestezie, pokud dobře tolerovaly stravu a neměly problém s vyprazdňováním. Jestliže pacientky po operaci cítily bolest, bylo jim aplikováno analgetikum piritramid 7,5 mg subkutánně. Bolest byla hodnocena pomocí vizuální analogové škály VAS, přičemž intenzita bolesti nutná pro aplikaci analgetika byla VAS ≥ 4.

Klinické ukazatele efektivity výkonu RFAE byly vyhodnoceny za tři měsíce po jeho provedení. Hlavním hodnotícím parametrem bylo procento žen s absencí menstruačního krvácení (amenoreou). Pokud bylo menstruační krvácení přítomno, byla hodnocena jeho intenzita obdobně jako před operací pomocí modifikovaného PBAC skóre. Dále byla hodnocena intenzita dlouhodobé pánevní bolesti s využitím stupnice VAS 0–10 stejně jako před operací. K hodnocení spokojenosti pacienta s vyléčením příznaků SMK ve srovnání s obdobím před výkonem byla využita upravená obecná stupnice spokojenosti pacienta s léčbou Patient Global Impression of Improvement (PGI-I): 1 – výrazné zlepšení, 2 – zlepšení, 3 – stejný stav, 4 – zhoršení [15]. V období tří měsíců po RFAE byly rovněž zaznamenány všechny časné a pozdní operační komplikace zákroku.

Pro statistické vyhodnocení výsledků byly využity standardní metody statistického hodnocení s využitím software Microsoft Excel. Pro kvalitativní proměnné (nominální a ordinální) byla vyžita metoda hodnocení frekvence a mediánu s percentily, pro intervalové proměnné byl vypočítán průměr a směrodatná odchylka. Studie včetně písemného informovaného souhlasu byla schválena etickou komisí FN Brno v červnu 2017.

VÝSLEDKY

Průměrný věk operovaných pacientek (n = 20) byl 43,0 ± 2,9 let. Průměrná parita žen ve sledovaném souboru činila 2,3 ± 0,5 porodů. Ve všech případech se jednalo o pacientky stále v reprodukčním věku, průměrná hodnota folikulostimulačního hormonu (FSH) byla 7,1 ± 1,5 mmol/l. Intenzita pánevní bolesti hodnocená pacientkami před výkonem se pohybovala v rozmezí 6,6 ± 0,5 bodů na stupnici VAS. Podélná velikost dělohy hodnocená ultrazvukem byla 8,3 ± 1,1 cm. Průměrná délka operačního zákroku činila 9,1 ± 2,3 minut. Technická náročnost výkonu byla operatérem průměrně hodnocena známkou 1,2 ± 0,3 na standardní „školní“ klasifikační škále. Míra radiofrekvenční ablace endometria vizuálně hodnocená operatérem při následné hysteroskopii byla vyhodnocena průměrnou známkou 1,5 ± 0,6. Vizuální srovnání endometria těsně před výkonem a po jeho ošetření radiofrekvenční ablací názorně ukazuje obrázek 1. Ve sledovaném souboru jsme nezaznamenali žádné peroperační ani časné pooperační komplikace. V časném pooperačním období nebyla nutná apli­kace analgetik a pacientky byly propuštěny do domácího ošetření nejpozději následující den po výkonu. Histologické vyšetření endometria standardně provedené před vlastní RFAE neprokázalo u žádné pacientky v souboru zhoubný nádor či přednádorové změny na děloze. Charakteristiku souboru pacientek a operační charakteristiky výkonu radiofrekvenční ablace endometria podrobně shrnuje tabulka 1.

Hysteroskopické vizuální srovnání endometria těsně před
výkonem a po jeho ošetření radiofrekvenční ablací
Obr. 1. Hysteroskopické vizuální srovnání endometria těsně před výkonem a po jeho ošetření radiofrekvenční ablací

Tab. 1. Charakteristiky souboru pacientek a operačního výkonu radiofrekvenční ablace endometria
Charakteristiky souboru pacientek a operačního výkonu
radiofrekvenční ablace endometria
*VAS – Visual Analogue Scale

Klinická efektivita RFAE byla hodnocena za tři měsíce po operaci. Procento dosažení amenorey činilo ve sledovaném soboru 35,0 %. Průměrné PBAC skóre u žen s menstruačním krvácením bylo 1,8 ± 0,6 bodů, což představuje zlepšení ve srovnání s klinickým stavem před operací o 45 %. Spokojenost s vyléčením příznaků SMK pacientky vyhodnotily stupněm 2,1 ± 0,8 bodů na škále PGI-I v rozmezí 1–4 (nejhorší). Dlouhodobou pánevní bolest pacientky popsaly průměrně stupněm 1,6 ± 0,6 podle VAS, což v porovnání se stavem před operací představuje zlepšení o 31 %. Ve sledovaném souboru se ani nadále nevyskytly žádné závažné pooperační komplikace. Klinické ukazatele efektivity radiofrekvenční ablace endometria jsou přehledně uvedeny v tabulce 2.

Tab. 2. Klinické ukazatele efektivity radiofrekvenční ablace endometria za tři měsíce po výkonu
Klinické ukazatele efektivity radiofrekvenční ablace
endometria za tři měsíce po výkonu
+PBAC – Pictorial Blood Assessment Chart, ++VAS – Visual Analogue Scale, +++PGI-I – Patient Global Impression of Improvement

DISKUSE

V průběhu posledních dvaceti let byla vyvinuto mnoho chirurgických technik AE. Zlatý standard těchto ablačních technik představuje elektrochirurgická transcervikální ablace endometria s využitím elektrické kličky (loop) nebo kuličky (rollerball). Tato technika vyžaduje přímou vizua­lizaci děložní dutiny pomocí hysteroskopie, kterou dokonale zvládá pouze zkušený endoskopický operatér. Metoda AE pomocí kuličky s využitím jednoduchého elektrochirurgického vybavení byla poprvé představena v roce 1988. Modernější metoda destrukce endometria s využitím resekční hysteroskopie byla vyvinuta v roce 1997. Pro tuto techniku je charakteristická spíše resekce (excize) endometria než jeho pouhá ablace [2]. Přestože v praxi vykazuje dobré klinické výsledky, je spojená se signifikantním rizikem poranění integrity dělohy. Výše uvedené techniky, označované v literatuře jako techniky „první generace“, vyžadují poměrně nákladné endoskopické vybavení, aseptické prostředí operačního sálu, zkušeného chirurga a mnohdy také nutnost celkové anestezie. Ve většině gynekologicko-porodnických pracovišť v České republice a západní Evropě představuje hysteroskopická elektrokoagulační ablace endometria v současné době metodu první volby při konzervativním chirurgickém řešení SMK u žen v reprodukčním věku [9].

Metody AE tzv. druhé generace se rozvíjejí zejména v posledním desetiletí. Na rozdíl od ablačních metod první generace tato technika nevyžaduje přímou vizuální kontrolu dělohy a zkušeného operatéra. Ze všech dostupných metod ablace endometria druhé generace má nejlepší klinické výsledky právě technika RFAE. Z hlediska technického zvládnutí je velmi jednoduchá a vykazuje vysokou efektivitu a bezpečnost pro pacientku [8]. Její další nespornou výhodou je redukce hormonální exprese v buňkách endometria, která ještě potencuje dlouhodobé dobré klinické výsledky [1]. Ke spolehlivé ablaci endometria postačí správné umístění ablační sondy do dělohy pomocí ultrazvukové navigace a generátor radiofrekvenčního proudu, který má menší riziko destrukce zdravé tkáně dělohy než dosud používané elektrokoagulační přístroje. Zákrok je tedy bezpečnější pro pacienta, má menší riziko operačních komplikací, je méně bolestivý a vyžaduje méně zatěžující formu anestezie či analgosedaci [11].

Radiofrekvenční systém M-3004 od RF Medical (Seoul, Korea) byl vyvinut jako jeden z nejpokročilejších systémů pro ablaci endometria druhé generace. Jeho generátor je navíc velmi flexibilní a je možné jej využít nejen pro radiofrekvenční ablaci endometria, ale také pro destrukci děložních myomů, ovariálních cyst či jiných gynekologických patologií. K zajištění co nejlepších klinických výsledků systém umožňuje úpravu ablačního protokolu podle individuálních potřeb pacienta (velikost dělohy, fáze menstruačního cyklu, intenzita menstruace). Multifunkční generátor radiofrekvenčního proudu je možné rovněž využít v jiných medicínských odbornostech pro destrukci patologický stavů, zejména tumorů jater, plic, ledvin nebo štítné žlázy [16].

Ve srovnání s dosud standardně užívanou technikou HEAE je chirurgická léčba SMK pomocí RFAE je podle našich zkušeností technicky velmi jednoduchá a nevyžaduje zkušeného operatéra. Metoda je rovněž velmi rychlá a nevyžaduje významnou dilataci děložního hrdla. Míra endometriální destrukce hodnocená následnou hysteroskopií ale významně závisí na správném umístění radiofrekvenční elektrody a je přímo úměrná délce působení radiofrekvenčního proudu. Na základě pokusů ex vivo na hovězích játrech a po prvních klinických zkušenostech se nám nejvíce osvědčil ablační protokol přesně popsaný v metodice studie. Ablační efekt je možné v reálném čase rovněž hodnotit abdominálním ultrazvukem, kdy v okolí sondy jsou patrná hyperechogenní drobná ložiska do 1 mm (připomínající bublinky) táhnoucí se asi do jedné čtvrtiny šíře myometria. Míra amenorey v našem souboru pacientek za tři měsíce po RFAE ve výši 35 % je nižší, než je popisováno v některých předchozích pracích hodnotících tuto techniku. Clark a kol. ve své práci z roku 2011 uvádí procento amenorey za šest měsíců ve výši 39 % a Penninx a kol. dokonce 50 % [4]. V obou studiích byl ale použit jiný systém pro RFAE (Novasure) a ve stu­diích byl popsán výskyt pooperačních komplikací ve smyslu hematometry v důsledku stenózy děložního hrdla a zhoršení pánevní bolesti [13].

Je zajímavé, že dostupné literární údaje porovnávající dlouhodobou účinnost techniky RFAE s metodou HEAE prokázaly podobnou účinnost obou technik ve smyslu dosažení amenorey (65 % versus 69 %) v pětiletém sledování i po deseti letech (83 % versus 88 %) [5]. Nutnost provedení hysterektomie byla ale u pacientek po RFAE signifikantně výrazně nižší s odstupem pěti (16 % vs. 25 %) i deseti let (17 % vs. 28 %) po zákroku [14]. Při porovnání RFAE s balonovou termoablací, tedy rovněž ablační technikou druhé generace, byl výsledek srovnání v randomizovaných studiích významně lepší ve prospěch radiofrekvence v objektivních [8] i subjektivních parametrech hodnocení [1].

ZÁVĚR

Námi publikované pilotní výsledky ukazují, že s ošetřením pacientek s projevy SMK pomocí RFAE je bezpečné a technicky jednoduché s možností ambulantního provedení v analgosedaci či regionální anestezii. Klinická efektivita a také spokojenost pacientek s vyléčením příznaků za tři měsíce po operaci je poměrně vysoká a zdá se minimálně srovnatelná či lepší než standardní ošetření s pomocí HEAE, která v ČR představuje dosud používanou referenční techniku léčby. Zavedení této metody do běžné klinické praxe zatím brání poměrně vysoké náklady na spotřební mate­riál (jednorázové sondy a elektrody) do budoucna s možností plné či částečné úhrady pacientem. Pořizovací cena generátoru radiofrekvenčního proudu je zatím také v řádu několika milionů korun. Generátor je ale jednoduše přenosný a je možné jej v ambulantním provozu využít formou pronájmu či zápůjčky od dodavatele. Investici do generátoru je možné ve velkých lůžkových zařízeních rychleji zhodnotit také využitím v jiných odbornostech (onkologie, radiologie, chirurgie), kde již existuje realističtější úhrada výkonu radiofrekvenční ablace ze strany plátců zdravotní péče [12].

Práce vznikla za podpory Ministerstva zdravotnictví ČR - RVO č. FNBr65269705.

Prof. MUDr. Martin Huser, Ph.D., MBA

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: martin.huser@gmail.com


Zdroje

1. Bongers, MY., Bourdrez, P., Heintz, APM., et al. Bipolar radio frequency endometrial ablation compared with balloon endometrial ablation in dysfunctional uterine bleeding: impact on patients‘ health-related quality of life. Fertil Steril, 2005, 83(3), p. 724–734.

2. Bouda, J., Novotný, Z., Hradecký, L., Rokyta, Z. Techniky ablace a resekce endometria [Endometrial ablation and resection techniques]. Čes Gynek, 2001, 66(4), s. 239–243.

3. Bradley, LD., Gueye, NA. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Am J Obstet Gynecol, 2016, 214(1), p. 31–44.

4. Clark, TJ., Samuel, N., Malick, S., et al. Bipolar radiofrequency compared with thermal balloon endometrial ablation in the office: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2011, 117(1), p. 109–118.

5. Cooper, KG., Bain, C., Lawrie, L., Parkin, DE. A randomised comparison of microwave endometrial ablation with transcervical resection of the endometrium; follow up at a minimum of five years. BJOG Int J Obstet Gynaecol, 2005, 112(4), p. 470–475.

6. Fergusson, RJ., Lethaby, A., Shepperd, S., Farquhar, C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev, 2013(11), s. CD000329.

7. Jensen, MP., Turner, JA., Romano, JM., Fisher, LD. Comparative reliability and validity of chronic pain intensity measures. Pain, 1999, 83(2), p. 157–162.

8. Kleijn, JH., Engels, R., Bourdrez, P., et al. Five-year follow up of a randomised controlled trial comparing NovaSure and ThermaChoice endometrial ablation. BJOG Int J Obstet Gynaecol, 2008, 115(2), p. 193–198.

9. Kužel, D., Hrazdírová, L., Mára, M., et al. Management a výsledky ambulantní hysteroskopie [Office hysteroscopy – management and results]. Čes Gynek, 2012, 77(4), s. 308–313.

10. Lethaby, A., Penninx, J., Hickey, M., et al. Endometrial resection and ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Re., 2013(8), s. CD001501.

11. Marjoribanks, J., Lethaby, A., Farquhar, C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst. Rev., 2016(1), s. CD003855.

12. Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Seznam zdravotních výkonů. [online]. [cit. 2018-06-02]. Dostupné z: https://szv.mzcr.cz/.

13. Penninx, JPM., Herman, MC., Mol, BW., et al. Bipolar radiofrequency endometrial ablation versus thermablate balloon ablation for dysfunctional bleeding in the outpatient clinic: a randomized controlled trial. J Minim Invasive Gynecol, 2012, 19(6), p. 318–322.

14. Sambrook, AM., Bain, C., Parkin, DE., Cooper, KG. A randomised comparison of microwave endometrial ablation with transcervical resection of the endometrium: follow up at a minimum of 10 years. BJOG Int J Obstet Gynaecol, 2009, 116(8), s. 1033–1037.

15. Srikrishna, S., Robinson, D., Cardozo, L. Validation of the Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) for urogenital prolapse. Int Urogynecol J, 2010, 21(5), p. 523–528.

16. Yoon, JH., Lee, JM., Woo, S., et al. Switching bipolar hepatic radiofrequency ablation using internally cooled wet electrodes: comparison with consecutive monopolar and switching monopolar modes. Brit J Radiol, 2015, 88(1050).

17. Zakherah, MS., Sayed, GH., El-Nashar, SA., Shaaban, MM. Pictorial blood loss assessment chart in the evaluation of heavy menstrual bleeding: diagnostic accuracy compared to alkaline hematin. Gynecol Obstet Invest, 2011, 71(4), p. 281–284.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 6

2018 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se