Vliv myomektomie na morfologii děložního a tubárního faktoru infertility


The effect of myomectomy on the morphology uterine and tubal factor of infertility

Objective:

To compare the incidence of uterine cavity distortion and tubal factor before and after myomectomy in women with symptomatic uterine fibroids, which are planning pregnancy.

Study design:

Prospective, unicentric, cohort study.

Setting:

Department of Gynecology and Obstetrics Masaryk University and University Hospital Brno.

Methods:

The tracked file consists of 108 patients with intramural or subserous myoma or myomas, which underwent laparoscopic (LM, n = 60, 55.6%) or open (OM, n = 48, 44.4%) myomectomy in the period from 2013 to 2016 at the Department of Gynecology and Obstetrics LF MU and FN Brno. The analysis is focused on the comparison of incidence of uterine cavity distortion and tubal factor using sonohysterosalpingography (sono HSG) or combination of laparoscopy with chromopertubation and ultrasound before and after surgical intervention.

Results:

The incidence of uterine cavity distortion in patients after myomectomy was significantly lower compared to the original file in patients before myom­ectomy, and it in both branches of the study (LM and OM), (n1 = 37, n2 = 0, p < 0,001). The incidence of tubal factor in patients after myomectomy was insignificantly lower compared to patients before myomectomy, and it in both branches of study, (LM i OM), (n1 = 29, n2 = 20, p = 0.239).

Conclusion:

Myomectomy in patients with intramural or subserous myoma or myomas significantly decreases the incidence of uterine cavity distortion and unsignificantly decreases tubal factor without dependence on used laparoscopic or open method.

Keywords

myoma, myomectomy, uterine factor, tubal factor


Autoři: E. Filipinská ;  R. Hudeček ;  L. Mekiňová ;  M. Dziakova ;  P. Ventruba
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN, Brno, přednosta prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc., MBA
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2018, 83, č. 6 s. 412-417
Kategorie: Prospekivní studie

Souhrn

Cíl práce:

Porovnání incidence deformace děložní dutiny a tubárního faktoru před myomektomií a po myomektomii u pacientek s děložní myomatózou, které plánují graviditu. Typ studie: Prospektivní unicentrická kohortová studie. Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno.

Metodika:

Sledovaný soubor tvoří 108 pacientek s intramurálním nebo subserózním myomem nebo myomy, které podstoupily laparoskopickou (LM, n = 60, 55,6 %) nebo otevřenou (OM, n = 48, 44,4 %) myomektomii v období let 2013–2016 na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno. Analýza je zaměřena na srovnání incidence deformace děložní dutiny a tubárního faktoru pomocí sonohysterosalpingografie (sono HSG) nebo pomocí kombinace laparoskopie (LSK) s chromopertubací a ultrazvuku před chirurgickou intervencí a po ní.

Výsledky:

Incidence deformace děložní dutiny u pacientek po myomektomii byla signifikantně nižší ve srovnání s pacientkami před myomektomií, a to v obou ramenech studie (LM i OM), (n1 = 37, n2 = 0, p < 0,001). Incidence tubárního faktoru u pacientek po myomektomii byla nesignifikantně snížena ve srovnání s původním souborem pacientek před myomektomií, a to v obou ramenech studie (LM i OM), (n1 = 29, n2 = 20, p = 0,239).

Závěr:

Myomektomie u pacientek s intramurálním nebo subserózním myomem nebo myomy signifikantně snižuje incidenci deformace dutiny děložní a nesignifikantně snižuje incidenci tubárního faktoru bez závislosti na použití laparoskopického nebo otevřeného přístupu.

KLÍČOVÁ SLOVA

myom, myomektomie, děložní faktor, tubární faktor

ÚVOD

Výskyt děložních myomů u žen v reprodukčním věku představuje epidemiologický a klinický problém, který může negativně ovlivnit reprodukční funkce [4, 5, 6, 8]. Klíčovým faktorem vyššího výskytu děložních myomů u žen plánujících graviditu je posun reprodukčních plánů žen do vyšších věkových kategorií [4, 18, 21]. I když vliv přítomnosti myomu (nebo myomů) na fertilitu není dosud zcela exaktně prostudován, podle literárních zdrojů má přítomnost myomu (resp. myo­mů) negativní vliv na reprodukci [8, 18, 21]. To se týká především submukózního typu myomu. Jeho působením dochází k narušení endomyometriální junkce s následnou poruchou např. nidace plodového vejce [8, 18]. U dalších typů, intramurálního a subserózního, není jejich vliv objasněn [8, 18]. Mohou však způsobit deformaci dutiny děložní i anatomickou dislokaci a obstrukci vejcovodů s následkem vzniku tubárního faktoru neplodnosti [1, 8, 11, 18]. Možnými léčebnými postupy, mimo operační řešení, je farmakologická léčba, nebo v některých případech i embolizace uterinních tepen. Pro velké množství žen s myomem, které plánují graviditu, zůstává jedinou vhodnou cestou operační léčba děložních myomů, myomektomie [2, 3, 7, 12, 15].

Významným rizikem myomektomie, mimo standardní perioperační komplikace, je narušení děložní dutiny a vznik neelastické tuhé jizvy, která může v některých případech způsobit poškození tubárních ústí, komplikace v průběhu budoucí gravidity nebo vznik adhezí se vznikem chronických bolestí a tubárního faktoru [1, 6, 7, 9, 13]. Míra rizika výše zmíněných komplikací je přímo úměrná velikosti a počtu myomů a s tím pak souvisí rozsah poškození myometria a děložní dutiny.

Kvalitu jizvy lze v pozitivním směru ovlivnit operační technikou. Preferovány jsou proto operační postupy, které šetří pseudokapsulu myomu a myometrium (užití minimální elektrokoagulace a sutura myometria ve dvou vrstvách), což podporuje správný proces hojení [9, 10, 16, 19, 20]. Použití antiadhezivních preparátů snižuje riziko pooperačních adhezí. Adheze negativně ovlivňují reprodukční funkce pacientky a kvalitu života [9]. Kvalita jizvy po myomektomii má rozhodující význam na průběh budoucí gravidity a porodu [14, 19, 20]. Nekvalitně zhojená jizva po myomektomii může mít za následek poruchy fertility, rupturu dělohy nebo poruchu kontrakční činnosti za porodu [14, 21]. Proto je velmi důležité kontrolovat kvalitu jizvy a tubárního faktoru po operaci, což provádíme pomocí sonohysterosalpingografie nebo kombinací ultrazvuku a second look laparoskopie s chromopertubací [1, 11, 17].

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Do studie bylo zařazeno 108 pacientek, které absolvovaly myomektomii na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno v letech 2013 až 2016. Celkově myomektomii v tomto období absolvovalo 120 pacientek, z nichž 12 bylo vyřazeno již na začátku sledování na základě nesplnění vstupních kritérií. V průběhu sledování nebyla vyřazena žádná pacientka. Vstupní kritéria byla: provedení myomektomie pro symptomatický intramurální nebo subserózní myom nebo myomy s cílem zachování fertility.

Všechny pacientky podstoupily vyšetření děložní dutiny a průchodnosti vejcovodů pomocí sonohysterosalpingografie nebo kombinací ultrazvukového vyšetření a peroperační chromopertubace před (resp. v průběhu) plánovanou myomektomií a po ní. Do souboru nebyly zařazeny pacientky v případě těchto vylučovacích kritérií: přítomnost submukózního myomu, provedení myomektomie bez sutury myometria, absence doporučeného vyšetření dutiny děložní a průchodnosti vejcovodů, v případě iterativní myomektomie nebo jiných iterativních operací na děloze. Byly srovnávány tyto dva parametry: deformace děložní dutiny a přítomnost tubárního faktoru před myomektomií a po ní.

Laparoskopickou technikou podstoupilo operaci 60 pacientek (n = 60, 55,6 %) a otevřenou technikou 48 (n = 48, 44,4 %). Průměrný věk operovaných pacientek byl 34,5 let. Solitární myom se vyskytl u 78 pacientek (n = 78, 72,2 %) a mnohočetné myo­my u 30 pacientek (n = 30, 27,8 %). Průměrná velikost myomu byla 6 cm (tab. 1). Myomektomii absolvovalo celkově 120 pacientek. Žádná pacientka nebyla vyřazena v průběhu sledování. Před operací byla pozorována deformace dutiny děložní u 37 pacientek (n = 37, 34,3 %) a tubární faktor (bilaterální i unilaterální) u 29 pacientek (n = 29, 26,9 %). Sledované pacientky podstoupily myomektomii, laparoskopickou nebo otevřenou, na základě standardních indikačních kritérií Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU a FN Brno.

Tab. 1. Parametry souboru
Parametry souboru

Po operaci byla u pacientek provedena sonohysterosalpingografie nebo kombinace vaginálního ultrazvuku a perioperační chromopertubace při second look laparoskopii. Následně byly srovnávány parametry – incidence deformace děložní dutiny a incidence tubárního faktoru před myomektomií a po myomektomii (schéma 1). Současně byl sledován výskyt perioperačních komplikací myomektomie (dehiscence jizvy, reziduální myom, recidiva myomu do jednoho roku po operaci, časná relaparotomie). Tyto komplikace se celkově vyskytly v jedenácti případech (n = 11, 10,2 %) (tab. 2).

Tab. 2. Výskyt perioperačních komplikací
Výskyt perioperačních komplikací

Schéma 1 Analýza souboru
Schéma 1 Analýza souboru

Pacientky byly zařazeny do klinického hodnocení na základě podepsání informovaného souhlasu. Studie byla schválena etickou komisí Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU a FN Brno. Statistická analýza byla zaměřena na srovnání deformace děložní dutiny a přítomnosti tubárního faktoru (bilaterálně i unilaterálně) před myomektomií a po ní. Statistická analýza byla provedena za použití standardní popisné statistiky. Absolutní a relativní četnosti pro katego­riální proměnné, medián doplněn o 5–95percentilový rozsah pro spojité proměnné. Statistická významnost rozdílů mezi jednotlivými skupinami byla vypočtena na základě χ2 testu maximální věrohodnosti pro kategoriální proměnné a Mannova-Whitneyho testu pro SPSS 22.0.0.1 (IBM Corporation, 2014).

VÝSLEDKY

Deformace dutiny děložní byla před operací přítomna u 37 pacientek z celkového počtu (n = 37, 34,3 %), u 71 pacientek (n = 71, 65,7 %) přítomna nebyla. Po myomektomii se deformace děložní dutiny nevyskytla v žádném případě (n = 0,0 %), a to ani při použití laparoskopického, ani otevřeného přístupu, (p < 0,001, χ2 test maximální věrohodnosti) (tab. 3).

Tab. 3. Deformace děložní dutiny – LM + OM
Deformace děložní dutiny – LM + OM
*χ2 test maximální věrohodnosti pro kategoriální proměnné, Mannův-Whitneyho test pro spojité proměnné
**absolutní a relativní četnosti pro kategoriální proměnné, medián a 5–95percentilový rozsah pro spojité proměnné

U pacientek, které podstoupily laparoskopickou myomektomii, byla deformace děložní dutiny před výkonem ve 20 případech (n = 20, 18,5 %) a u pacientek před otevřenou myomektomií v 17 případech (n = 17, 15,7 %). Po operaci se deformace dutiny děložní nevyskytla v žádném případě(n = 0, 0 %), (p < 0,001, χ2 test maximální věrohodnosti) (tab. 4, 5).

Tab. 4. Deformace děložní dutiny – LM
Deformace děložní dutiny – LM
* χ2 test maximální věrohodnosti pro kategoriální proměnné, Mannův-Whitneyho test pro spojité proměnné
** absolutní a relativní četnosti pro kategoriální proměnné, medián a 5–95percentilový rozsah pro spojité proměnné

Tab. 5. Deformace děložní dutiny – OM
Deformace děložní dutiny – OM
* χ2 test maximální věrohodnosti pro kategoriální proměnné, Mannův-Whitneyho test pro spojité proměnné
** absolutní a relativní četnosti pro kategoriální proměnné, medián a 5–95percentilový rozsah pro spojité proměnné

Tubární faktor byl přítomen u 29 pacientek(n = 29, 26,9 %), bilaterální tubární faktor mělo šest pacientek (n = 6, 5,6 %) a unilaterální 23 pacientek (n = 23, 21,3 %). Po operaci byl tubární faktor přítomen ve 20 případech (n = 20, 18,6 %), (p = 0,239 χ2 test maximální věrohodnosti), bilaterální tubární faktor měly dvě pacientky (n = 2, 1,9 %), (p = 0,445 χ2 test maximální věrohodnosti), unilaterální 18 pacientek (n = 18, 16,7 %), (p = 0,445 χ2 test maximální věrohodnosti) (tab. 6). Pacientky, které podstupovaly operaci laparoskopickou technikou, měly před operací tubární faktor ve 14 případech (n = 14, 13 %), bilaterálně ve třech (n = 3, 3 %) a unilaterálně v jedenácti (n = 11, 10 %). S ohledem na přístup operace, po laparoskopické operaci byl přítomen tubární faktor v devíti případech(n = 9, 8,4 %), (p = 0,445 χ2 maximální věrohodnosti), bilaterální tubární faktor ve dvou případech(n = 2, 1,9 %), (p = 1,000 χ2 test maximální věrohodnosti), unilaterální tubární faktor v sedmi případech (n = 7, 6,5 %), (p = 0,445 χ2 test maximální věrohodnosti) (tab. 7).

Tab. 6. Tubární faktor – LM + OM
Tubární faktor – LM + OM
* χ2 test maximální věrohodnosti pro kategoriální proměnné, Mannův-Whitneyho test pro spojité proměnné
** absolutní a relativní četnosti pro kategoriální proměnné, medián a 5–95percentilový rozsah pro spojité proměnné

Tab. 7. Tubární faktor – LM
Tubární faktor – LM
* χ2 test maximální věrohodnosti pro kategoriální proměnné, Mannův-Whitneyho test pro spojité proměnné
** absolutní a relativní četnosti pro kategoriální proměnné, medián a 5–95percentilový rozsah pro spojité proměnné

Pacientky, které podstoupily otevřenou myom­ektomii, měly tubární faktor před operací v 15 případech (n = 15, 14 %), bilaterální tubární faktor se vyskytl ve třech případech (n = 3, 2,8 %) a unilaterálně ve 12 případech (n = 12, 11,2 %), Následně po otevřené myomektomii byl tubární faktor v 11 případech (n = 11, 10,2 %), (p = 0,445 χ2 test maximální věrohodnosti), bilaterální tubární faktor v žádném případě (n = 0, 0 %), (p = 0,239 χ2 test maximální věrohodnosti), unilaterální tubární faktor v 11 případech (n = 11, 10,2 %), (p = 1,000χ2 test maximální věrohodnosti) (tab. 8).

Tab. 8. Tubární faktor – OM
Tubární faktor – OM
* χ2 test maximální věrohodnosti pro kategoriální proměnné, Mannův-Whitneyho test pro spojité proměnné
** absolutní a relativní četnosti pro kategoriální proměnné, medián a 5–95percentilový rozsah pro spojité proměnné

Dále byla srovnávána incidence deformace děložní dutiny a tubárního faktoru před a po myo­m-ektomii s ohledem na typ myomu. Z celkového počtu pacientek s deformací dutiny děložní(n = 37) jich 29 (n = 29, 78,4 %) mělo intramurální myom/myomy, pět (n = 5, 13,6 %) mělo subserózní myom/y a tři (n = 3, 8 %) měly oba dva typy myomů. Tedy incidence deformace děložní dutiny je nejvyšší v případě intramurálního myomu. Po operaci se již deformace děložní dutiny nevyskytla v žádné skupině (n = 0, 0 %),(p < 0,001, χ2 test maximální věrohodnosti). Celkově se bilaterální tubární faktor před operací vyskytl u šesti pacientek, tři pacientky (n = 3, 50 %) byly ve skupině s intramurálním myomem/myomy, po myomektomii se vyskytl u jedné pacientky (n = 1, 17 %), (p = 0,605). Jedna pacientka s bilaterálním tubárním faktorem (n = 1, 17 %) měla subserózní myom, po myomektomii již se bilaterální tubární faktor nevyskytl (n = 0, 0 %),(p = 1,000) a dvě pacientky (n = 2, 33 %) měly oba dva typy myomů, po operaci se v této skupině bilaterální tubární faktor vyskytl v jednom případě(n = 1, 17 %), (p = 1,000). Unilaterální tubární faktor před operací se vyskytl u 23 pacientek, 12 pacientek (n = 12, 52 %) mělo intramurální myom/myomy, po myomektomii se vyskytl u jedenácti pacientek (n = 11, 48 %), (p = 1,000), šest pacientek (n = 6, 26 %) mělo subserózní myom, po myomektomii již se unilaterální tubární faktor vyskytl jen ve třech případech (n = 3, 18 %), (p = 0,445) a pět pacientek (n = 5, 22%) mělo oba dva typy myomů, po operaci se unilaterální tubární faktor vyskytl ve čtyřech případech (n = 4, 17,4 %), (p = 1,000).

Z výše uvedených výsledků vyplývá, že oba dva typy sledovaných patologií dominují ve skupině s intramurálním myomem nebo myomy. Z hlediska úspěšnosti myomektomie na patologii bilaterálního tubárního faktoru byla nejúspěšnější u pacientek s intramurálním myomem/myom a v případě unilaterálního tubárního faktoru byla operace nejúspěšnější v případě myomu subserózního. Nejméně úspěšná byla operace v případě přítomnosti obou typů myomů.

Perioperačně byly zaznamenány následující komplikace: časná relaparotomie (n = 2), dehiscence jizvy po myomektomii v průběhu 3–6 měsíců po operaci (n = 2), reziduální myom (n = 6) a recidiva myomu do jednoho roku ve stejné lokalizaci (n = 1) (tab. 2).

DISKUSE

Myomektomie jako každý jiný chirurgický výkon má rizika. Při této operaci je cílem zachování fertility, ale ne pouze ve smyslu zachování dělohy. Mělo by se jednat o operaci s maximálně šetřícím postupem pro myometrium, s cílem kvalitního zhojení jizvy, aktivního předcházení vzniku adhezí a zachování plné funkce jemných struktur vč. obou vejcovodů [9, 13]. Proto by myomektomie měla být nabízena pouze těm ženám, které mají závažné symptomy spojené s děložním myomem či myomy a které mají zájem o graviditu [14, 15]. Míra přínosu myomektomie pro pacientky musí převyšovat míru rizika operace.

Faktorů, které ovlivňují možnost budoucí gravidity a porodu zdravého dítěte, je více. Existují doporučení a postupy, u nichž byly prokázány nejlepší výsledky při hojení jizvy po myomektomii. Při jejich dodržení nedochází ke vzniku tuhé neelastické jizvy [10, 20]. Lze předpokládat, že špatně zhojená uterotomie by mohla způsobit deformaci dutiny děložní nebo i obstrukci ústí vejcovodů. Literatura uvádí jednu studii, kdy probíhalo srovnávání různých parametrů, včetně incidence deformace děložní dutiny a incidence tubárního faktoru. K těmto účelům byla použita hysterosalpingografie před myomektomií a po ní [11]. V této práci byly zahrnuty i submukózní myomy. Před operací byla incidence deformace děložní dutiny ve 41 % případů, po myomektomii v 12,5 % případů. Byl zde ale podíl reziduálního myomu po hysteroskopické resekci. Unilaterální tubární faktor se vyskytl v 6,2 % před operací a po operaci v 3,1 %. Stejné výsledky byly i v případě bilaterálního postižení. Jiné zdroje zkoumaly vliv hysteroskopické myomektomie na deformaci děložní dutiny u submukózních myomů. Zde výsledky ukazují na pozitivní vliv hysteroskopické resekce submukózního myomu na deformaci děložní dutiny [2, 15].

Je pravděpodobné, že vyšším počtem pacientek v naší studii by bylo možné prokázat signifikantní pokles incidence tubárního faktoru po myomektomii. Lze uvažovat také o možnosti, že myomektomie incidenci tubárního faktoru – za určitých podmínek u určitých pacientek – zvyšuje jizevnatým hojením nebo poškozením vejcovodů při operaci. Do budoucna by bylo vhodné tyto podmínky analyzovat.

Dále lze říci, že ani zcela průchodné vejcovody a symetrická děložní dutina nezaručí spontánní graviditu a úspěšný porod zdravého dítěte. Nyní se jedná o pilotní práci, která bude dále rozšířena o analýzu dostupných dat u našich pacientek, pokud jde o jejich graviditu a porody.

ZÁVĚR

Myomektomie, bez ohledu na zvolený endoskopický, nebo otevřený přístup, signifikantně snižuje incidenci deformace děložní dutiny. Nesignifikantně snižuje incidenci tubárního faktoru, a to jak bilaterálního, tak unilaterálního. Incidenci tubárního faktoru nezvyšuje. Myomektomie je vhodnou léčbou myomů u vybraných fertilních pacientek při dodržení indikačních kritérií a bezpečné techniky operace.

Podpořeno MZ ČR - RVO (FNBr, 65269705).

MUDr. Eva Filipinská

Onkogynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN

Jihlavská 20

625 00 Brno

filipinska.eva@fnbrno.cz


Zdroje

1. Briceag, I., Cosache, A., Purcarea, VL., et al. Fallopian tubes-literature review of anatomy and etiology in female infertili­ty. J Med Life, 2015, 8, p. 129–131.

2. Donnez, J., Dolmans, MM. Uterine fibroid management: from the present to the future. Hum Reprod, 2016, p. 1–22.

3. Donnez, J., Hudecek, R., Donnez, O., et al. Efficacy and safety of repeated use of ulipristal acetate in uterine fibroids. Fertil Steril, 2015, 103, p. 519–527.

4. Donnez, J., Jadoul, P. What are the implications of myomas on fertility? Hum Reprod, 2002, 17, p. 1424–1430.

5. Guven, S., Kart, C., Unsal, MA., et al. Intramural leiomyoma without endometrial cavity distortion may negatively affect the ICSI-ET outcome. Rep Biol and Endoc, 2013, 11, p. 102–109.

6. Hackethal, A., Westermann, A., Tchartchian, T., et al. Laparoscopic myomectomy in patients with uterine myomas associated with infertility. Min Invasiv Ther, 2011, 20, p. 338–345.

7. Hermann, A., De Wilde, RL. Laparoscopic myomectomy – the gold standard. Gynecol Min Invasiv Ther, 2014, 32, p. 31–38.

8. Krajčovičová, R., Hudeček, R. Vliv děložní myomatózy na reprodukční funkce. Prakt gyn, 2010, 4, s. 154–163.

9. Kumakiri, J., Kikichi, I., Kitade, M., et al. Association between uterine repair at laparoscopic myomectomy and postopera­tive adhesions. Acta Obstet Gynecol Scan, 2012, 91, p. 331–337.

10. Kumakiri, J., Kikuchi, I., Kitade, M., et al. Evaluation of factors contributing to uterine scar formation after laparoscopic myomectomy. Acta Obstet Gynecol, 2010, 89, p. 1078–1083.

11. Lev-Toaff, AS., Karasick, S., Toaff, ME. Hystero­salpingography before and after myomectomy: clinical value and imaging findings. Amer J Radiol, 1992, 160, p. 803–807.

12. Mara, M., Kubinova, K., Makova, J., et al. Uterine artery embolisation versus laparoscopic uterine artery occlusion: the outcomes of a propesctive , nonrandomized clinical trial. Cardiovasc Intervent Radiol, 2012, 5, p. 1041–1052.

13. Mattei, A., Cioni, R., Bargelli, G., et al. Techniques of laparoscopic myomectomy. Reprod Biomed Online, 2011, 23, p. 34–39.

14. Mekiňová, L., Janků, P., Filipinská, E., et al. Incidence císařského řezu a úspěšnost vaginálně vedeného porodu u těhotných po myomektomii. Čes Gynek, 2016, 81, s. 404–409.

15. Metwally, M., Cheong, YC., Horne, AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012, 11.

16. Palomba, S., Fornaciari, E., Falbo, A., et al. Safety and efficacy of the minilaparotomy for myomectomy: a systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized controlled trials. Reprod Biomed Online, 2015, 30, p. 462–481.

17. Panchal, S., Nagori, C. Imaging techniques for assessement of tubal status. J Hum Reprod Sci, 2014, 7, p. 1–12.

18. Purohit, P., Vigneswaran, K. Fibroids and infertility. Curr Obstet Gynecol Rep, 2016, 5, p. 81–88.

19. Tinelli, A., Hurst, BS., Hudelist, G., et al. Laparoscopic myom­ectomy focusing in the myoma pseudocapsule: technical and outcome report. Hum Reprod, 2012, 27, p. 427–435.

20. Tinelli, A., Malvasi, A., Hurst, BS., et al. Surgical management of neurovascular bundle in uterine fibroid pseudocapsule.J Soc Laparoend, 16, p. 119–129.

21. Zeipiridis, L., Grimbiris, GF., et al. Infertility and uterinefibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2016, 34, p. 66–73

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 6

2018 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se