Vztah mezi cervikovaginální a orální HPV infekcí


The relationship between cervicovaginal and oral HPV infection

Objective:
To summarize current knowledge of the relationship of genital and oral HPV infection in women.

Design:
Review article.

Setting:
Gynecologic Oncology Center, Department of Gynecology and Obstetrics, Hospital Na Bulovce and 1st Medical School of Charles University, Prague; Gynecologic Oncology Center, Department of Gynecology and Obstetrics, General Faculty Hospital and 1st Medical School of Charles University, Prague; ENT Department, Hospital Na Bulovce, Prague.

Methods and results:
The infection of human papillomavirus (HPV) is strongly associated with the development of anogenital cancers and of a subset of head and neck squamous cell cancers, yet a quite little is known about the interrelationship between oral and cervicovaginal HPV infections. A key issue in oral HPV infection is whether it can be brought about a genital HPV infection, through sexual or other contact and by autoinoculation, or whether it can be considered a fully independent event. Pertinent to this issue is the frequency of oral HPV infection in women with a cervical HPV infection. Some studies show that females with genital HPV infection are at higher risk for oral infection and HPV genotype-concordance with genital infection are more prevalent than could be expected by chance. However, more data are needed to better understand the natural history of HPV infection at each anatomic site.

Conclusion:
The relationship of oral to cervicovaginal HPV infection remains unclear. Nevertheless, published data suggest that HPV infections at these two sites are not entirely independent, although genotype-specific concordance is low.

Keywords:
human papillomavirus, genital HPV infection, cervicovaginal HPV infection, oral HPV infection


Autoři: M. Nipčová 1;  J. Sláma 2;  T. Podlešák 3;  H. Neumannová 1;  M. Zikán 1;  B. Sehnal 1
Působiště autorů: Onkogynekologické centrum, Gynekologicko-porodnická klinika, Nemocnice Na Bulovce a 1. LF UK, Praha, přednosta doc. MUDr. M. Zikán, Ph. D. 1;  Onkogynekologické centrum, Gynekologicko-porodnická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. 2;  Otorhinolaryngologické oddělení, Nemocnice Na Bulovce, Praha, primář MUDr. T. Podlešák 3
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2018, 83, č. 2 s. 133-137

Souhrn

Cíl studie:
Shrnutí současných vědomostí o vztahu orální a genitální HPV infekce u žen.

Typ studie:
Souhrnný přehled.

Název a sídlo pracoviště:
Onkogynekologické centrum, Gynekologicko-porodnická klinika Nemocnice Na Bulovce a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha; Onkogynekologické centrum, Gynekologicko-porodnická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha; otorhinolaryngologické oddělení Nemocnice Na Bulovce, Praha.

Metodika a výsledky:
Infekce lidským papilomavirem (HPV) je silně spojována s rozvojem anogenitálních karcinomů a podskupiny dlaždicobuněčných karcinomů hlavy a krku, přestože dosud je poměrně málo známo o vztahu mezi orální a cervikovaginální HPV infekcí. Klíčovou otázkou u orální infekce je, zda může skrze sexuální nebo jiný kontakt či díky autoinokulaci vzniknout z genitální HPV infekce, nebo má být považována za zcela nezávislý jev. Četnost přítomné orální HPV infekce u žen s cervikální HPV infekcí je zásadní. Některé studie ukazují, že ženy s genitální HPV infekcí mají vyšší riziko orální infekce a HPV genotypový soulad s genitální infekcí je vyšší, než by odpovídalo náhodě. Avšak je třeba více dat k lepšímu porozumění přirozenému průběhu HPV infekce ve všech anatomických lokalitách.

Závěr:
Vztah orální k cervikovaginální HPV infekci zůstává nejasný. Nicméně publikovaná data naznačují, že HPV infekce v těchto dvou místech nejsou zcela nezávislé, ačkoliv shoda konkrétních genotypů je nízká.

Klíčová slova:
lidský papilomavirus, genitální HPV infekce, cervikovaginální HPV infekce, orální HPV infekce

ÚVOD

Infekce lidským papilomavirem (HPV, human papillomavirus) je celosvětově nejvíce sexuálně přenášenou infekcí a vliv HPV na etiopatogenezi anogenitálních malignit a karcinomů hlavy a krku je akceptován odbornou veřejností na celém světě [5]. Předpokládá se, že vysoce rizikové genotypy způsobí přibližně 5 % všech lidských karcinomů a spolu s Helicobacter pylori a viry hepatitidy B a C jsou tak HPV nejčastější infekční příčinou malignit [5]. Maligní potenciál má podle různých autorit 13–18 genotypů, nejdůležitější pro vznik lidských malignit jsou genotypy HPV 16, 18, 31, 33 a 45 [3, 17, 20]. Klasifikace HPV genotypů, mechanismy přenosu i etiopatogeneze HPV infekce byly na stránkách České gynekologie podrobně popsány [16, 17, 19].

Procento nově vzniklých karcinomů následkem HPV infekce udává veličina PAF (the population attributable fraction). V roce 2008 se PAF rovnalo 4,8 % všech karcinomů, je což o něco méně než udávané PAF 5,2 % z roku 2002 [3, 5], přestože absolutní počet HPV asociovaných karcinomů se zvýšil z 561 tisíc na 610 tisíc, z toho 570 tisíc u žen (PAF 9,4 %) a 39 tisíc u mužů (PAF 0,6 %) [8].

PREVALENCE HPV INFEKCE

Prevalence HPV infekce se velmi liší podle zeměpisné oblasti a podle anatomické lokality a závisí na množství dalších faktorů, jako je věk, pohlaví, ekonomický příjem a společenské postavení, kouření, abúzus alkoholu, praktikování některých forem sexuálního chování, koinfekce s jinými sexuálně přenosnými infekcemi, imunodeficience [5]. Celosvětová globální prevalce cervikální HPV infekce u žen byla stanovena na 11–12 % s výrazně vyšším výskytem dosahujícím 21 % v zemích východní Evropy [5]. Prevalence anální HPV infekce je přibližně dvakrát vyšší u žen než u heterose­xuálních mužů, i když dat o přirozené anální HPV infekci je dostupných dvakrát více u mužů než u žen [8]. Velká havajská studie zjistila prevalenci anální HPV infekce u 27 % zdravých sexuálně aktivních žen [23]. Sehnal et al. detekovali anální infekci u 48 % pacientek s těžkou cervikální lézí a u 26 % žen bez těžké cervikální léze [21]. Hodnoty prevalence orální HPV infekce významně závisí na technice detekce. V systematické metaanalýze 18 studií zahrnujících celkem 4581 zdravých jedinců byla zjištěna prevalence orální HPV infekce u 4,4 % žen s vyšším výskytem v ekonomicky rozvinutých státech [12]. Jiná recentní metaanalýza detekovala prevalenci orální HPV infekce u 2,9 % ze 12 623 žen [22] a prevalence orální HPV infekce na velkém vzorku populace v USA dosáhla hodnoty 6,9 % (95% CI: 5,7–8,3), ale byla třikrát častější u mužů než u žen (10,1 % vs. 3,6 %; p < 0,001) [7]. Nejvyšší prevalence byla detekována ve věku 30–34 let, signifikantně se zvyšovala s větším počtem sexuálních partnerů a také u silných kuřáků [7].

VZTAH CERVIKÁLNÍ GENITÁLNÍ A ORÁLNÍ HPV INFEKCE

Zatímco publikované údaje ukazují, že anální a cervikovaginální HPV infekce jsou na sobě silně závislé a několik studií upozornilo na silnou spojitost mezi análním karcinomem s anální HPV infekcí stejnými genotypy jako u karcinomu děložního hrdla, data o spojení cervikovaginální a orální HPV infekce nejsou zcela přesvědčivá [11, 19, 21, 23, 24, 25]. Většina prací sledujících současnou prevalenci cervikovaginální a orální HPV infekce uzavírá, že souběžný výskyt a genotypová shoda v obou lokalitách je častější, než by odpovídalo náhodnému výběru. Tyto závěry potvrzují hlavně studie na velkých kohortách. Prevalence orální HPV infekce byla ve studii se 1812 ženami ve věku 18–59 let pětkrát vyšší u žen s pozitivitou v cervixu než bez cervikální infekce (7,0 % vs. 1,4 %, prevalence ratio 4,9 (95% CI: 2,7–8,7). Navíc 43,2 % (95% CI: 28,3–59,5) žen se souběžnou cerviko-anální infekcí mělo nejméně jeden identický genotyp a 6,4 % (95% CI: 2,3–16,8) mělo zcela shodné genotypy [24]. Jiná velká recentní práce zaměřená na vztah vaginální a orální HPV infekce zahrnovala 3463 žen s průměrným věkem 37,5 roku [11]. Vaginální HPV infekce se vyskytovala u 1568 žen (45,2 %) a orální u 141 žen (4,1 %). Souběžná vagino-orální infekce byla detekována u 107 žen (3,1 %) a konkordantní infekce s identickými HPV genotypy v obou lokalitách u 41 žen (1,1 %). Důležité bylo zjištění, že více než tři čtvrtiny (75,9 %) orálně pozitivních žen bylo souběžně infikováno i v pochvě [11].

Metaanalýza 10 studií (n = 1017) zjistila souběžnou cerviko-orální HPV infekci u 18,1 % žen (95% CI: 10,3–25,9) se statisticky signifikantní genotypovou shodou u 27,0 % (95% CI: 12,3–41,7; p = 0,002) infikovaných žen [25]. Riziko orální HPV infekce a také výskyt identických genotypů zvyšovala jen HIV pozitivita a začátek pohlavního života před 18. rokem života [25]. Brouwer a spol. analyzovali data ze systému NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) v USA, ve kterém se také archivují výsledky HPV z cervikovaginálních stěrů žen a z laváží ústní dutiny mužů i žen [2]. Analýza odhalila u 33 % žen (14–59 let) s orální HPV infekcí genotypově shodnou genito-orální HPV infekci, ale tento genotypový soulad se velmi lišil podle věku. Naopak pouze tři procenta žen s cervikovaginální infekcí bylo infikováno identickými genotypy také v dutině ústní [2].

Výsledky menších studií jsou v důsledku vše­obecně nízké orální prevalence v nerizikové ženské populaci bez jednoznačných závěrů a většinou statisticky nesignifikantní [14, 15, 16, 18]. Du et al. ve studii na 174 ženách ve věku 15 až 23 let detekovali orální HPV infekci téměř čtyřikrát častěji u žen s cervikální HPV infekcí (17,1 %; 22/129) oproti skupině bez cervikální HPV infekce (4,4 %; 2/45, p = 0,043). Celkem 91,7 % (22/24) žen s prokázanou orální HPV infekcí mělo také cervikální HPV infekci a u 91 % (20/22) z nich byly orální HPV genotypy zcela identické s HPV genotypy v děložním hrdle s jasnou dominancí genotypu HPV 16 [4]. Vissali et al. ve městě Messina (Itálie) prokázali HPV ve slinách u 24 % (24/100) žen s cervikální lézí a u 8 % žen (2/25) bez cervikální léze. Vzhledem k malému počtu případů nebyla zjištěna statisticky významná závislost, ale koinfekce genotypů HPV 16 a 18 se v obou lokalitách signifikantně zvyšovala s výskytem těžké cervikální léze (p = 0,0069, OR = 3,747, 95% CI: 1,39–10,09) [26]. Tedy i výsledky některých menších studií hlavně na mladších ženách naznačují, že HPV infekce v těchto dvou lokalitách není nezávislá, ačkoliv genotypově specifická shoda není příliš vysoká.

DISKUSE

U zdravých jedinců je HPV infekce v dutině ústní opakovaně detekována podstatně méně často než v oblasti anogenitální, což souvisí nejspíše s různou afinitou epitelů, se snadnějším přístupem HPV do sliznic anogenitální oblasti a také s výskytem protektivních látek ve slinách (lyzozymy, laktoferiny, imunoglobulin A, cytokiny) [8, 25]. Navíc, prevalence orální HPV infekce je opakovaně shledávána nižší u žen než u mužů. Existuje několik hypotéz, proč tomu tak je: 1. muži mají více sexuálních partnerů, a tím větší expozici HPV infekce; 2. přenos infekce při orálním sexu je snadnější při přenosu z ženských infikovaných sliznic genitálu než z mužského keratinizovaného epitelu penisu; 3. ženy mají díky častější cervikální infekci určitý stupeň systémové imunity, která je pravděpodobně může částečně chránit i proti orální HPV infekci, kdežto u mužů nebyla obdobná ochrana pozorována [7].

Dynamika a možnosti přenosu HPV jsou závislé na vlastnostech viru i hostitele [8]. HPV se nejčastěji přenáší při koitálních i nekoitálních sexuálních aktivitách mezi partnery, ale relativně časté jsou i přenosy pouhým kontaktem genitál-genitál, anus-genitál a ústa-genitál nebo pomocí sexuálních pomůcek či rukou vlastní (autoinokulace) nebo jiné osoby. To podporuje fakt, že HPV infekce se často detekuje i na rukou a většina těchto infekcí je důsledkem autoinokulace z vlastního genitálu a nikoliv nově vzniklou infekcí [8].

Přestože prevalence cervikální HPV infekce klesá se vzrůstajícím věkem, prevalence orální infekce a také souběžné genito-orální infekce zůstává v průběhu života prakticky neměnná [24]. Na rozdíl od prevalence se ale přirozený průběh orální a cervikovaginální HPV infekce příliš neliší. Tzv. clearing time se v obou lokalitách díky působení přirozených imunitních mechanismů pohybuje v rozmezí 1,5–2 roky, některé infekce však mohou perzistovat a způsobit maligní transformaci. Kupodivu doba potřebná k eradikaci orální HPV infekce je téměř dvakrát delší (50 měsíců) u žen se souběžnou cervikální HPV infekcí než u žen bez přítomné cervikální infekce (28,2 měsíce) [13].

Lidé s orální HPV infekcí mají přibližně 50krát vyšší riziko rozvoje HNSCC (head and neck squamous cell carcinoma, dlaždicobuněčné karcinomy hlavy a krku) asociovaných s HPV [7, 26]. Pacienti s HPV pozitivními HNSCC jsou v průměru o 10 let mladší, častěji se jedná o nekuřáky a abstinenty [7]. HPV pozitivní nádory bývají méně diferencovány a jsou diagnostikovány v pozdějších stadiích [7]. Zatímco incidence orofaryngeálního karcinomu se u kuřáků snižuje, incidence těchto HPV pozitivních karcinomů se neustále zvyšuje. Tento nárůst je přičítán zvyšující se prevalenci orální HPV infekce v souvislosti se změnami sexuálního chování. Například ve Francii se počet žen udávajících aktivní praktikování orálního sexu zvýšil z 51 % v roce 1970 na 91 % v roce 2006. Podobně i u mužů byl zaznamenán nárůst praktikování orálního sexu za stejné období z 55 % na 94 % [1].

Genito-anální HPV infekce jsou silně provázané [19, 21, 23] a anální HPV infekce může vzniknout i následkem cervikovaginálního výtoku, ale souběžná genito-orální HPV infekce je relativně vzácná a genotypově specifická shoda v obou lokalitách je poměrně nízká. Biologický vztah mezi oběma lokalitami může být komplexní, ale vyšší prevalence HPV infekce ve vzorcích z dutiny ústní mezi ženami s cervikovaginální HPV infekcí naznačuje, že určitý stupeň závislosti existuje [24]. Je dosti pravděpodobné, že HPV infekce v pochvě nebo děložním hrdle a v menší míře i v anu slouží jako zdroj, ze kterého se při sexuálních aktivitách nebo v rámci autoinokulace infikují jiné anatomicky vzdálené lokality [8].

Tato hypotéza je podpořena daty ze Swedish Cancer Registry. Analýzou 17 556 pacientek s invazivním karcinomem děložního hrdla vyplynulo, že zvláště ženy ve věku 50 let a více mají vyšší riziko sekundární HPV asociované malignity. Pacientky s anamnézou karcinomu děložního hrdla měly SIR (Standardized Incidence Ratio) sekundárního karcinomu laryngu odpovídající hodnotě 4,40 (95% CI 1,88–8,72), SIR 4,98 (95% CI 1,57–11,71) pro karcinom hypofaryngu a SIR 2,60 (95% CI 1,18–4,95) pro karcinom dutiny ústní. Na druhou stranu nebyla prokázána statisticky významná vyšší incidence jiných HPV asociovaných malignit (tonzily, kořen jazyka) u těchto žen [9]. K podobným výsledkům dospěl Chaturvedi s využitím údajů z 13 onkologických registrů v Dánsku, Norsku, Švédsku, Finsku a USA u 85 109 pacientek s dlaždicobuněčným karcinomem děložního hrdla. SIR u všech sekundárních HPV asociovaných karcinomů bylo stanoveno na 2,30 (95% CI 2,18–2,43). Podle očekávání nejvyšší SIR 5,00 (95% CI 4,55–5,50) bylo u jiných sekundárních malignit genitálu, ale poměrně vysoké bylo SIR 2,69 (95% CI 2,57–2,83) také pro malignity systému trachea/bronchus/plíce, SIR 2,06 (95% CI 1,53–2,73) pro karcinom faryngu a SIR 2,10 (95% CI 1,55–2,79) pro karcinomy laryngu [10]. Je ovšem také možné, že ženy s HPV asociovanou malignitou mají k HPV infekci větší predispozici nebo jsou přítomny jiné rizikové faktory, na jejichž podkladě jsou pacientky ve vyšším riziku HPV asociovaných malignit.

V České republice je od dubna 2012 hrazeno očkování proti HPV pro dívky ve věku 13–14 let ze zdravotního pojištění a od roku 2018 platí stejná pravidla i pro chlapce. Není však stále zcela jasné, jak se projeví zavedení plošné HPV vakcinace na incidence všech HPV asociovaných nádorů u obou pohlaví [20].

ZÁVĚR

Prevalence HPV infekce je výrazně nižší v dutině ústní než v oblasti anogenitální a liší se i u obou pohlaví. Vzhledem k nízké prevalenci orální HPV infekce je třeba studií na velkých vzorcích populace ke zhodnocení přirozeného průběhu a možnostech transmise HPV. Pravděpodobně existuje určitá závislost v přítomnosti HPV infekce mezi dutinou ústní a genitálem, která ale není příliš silná a může souviset s jinými predispozicemi. Pochopení všech možných cest přenosu HPV viru je složité zvláště s přihlédnutím na možnost autoinokulace.

Práce byla podpořena projektem UNCE 204065 Univerzity Karlovy.

Korespondující autor

MUDr. Borek Sehnal, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce

Budínova 2

180 81 Praha 8

e-mail: boreksehnal@seznam.cz


Zdroje

1. Bajos, N., Bozon, M., Beltzer, N., et al. Changes in sexual behaviours: from secular trends to public health policies. AIDS, 2010, 24, p. 1185–1191.

2. Brouwer, AF., Eisenberg, MC., Carey, TE., et al. Trends in HPV cervical and seroprevalence and associations between oral and genital infection and serum antibodies in NHANES 2003-2012. BMC Infect Dis, 2015, 15, p. 575. doi: 10.1186/s12879-015-1314-0.

3. Driák, D., Sehnal, B. Význam infekcí způsobených lidskými papilomaviry. Čas Lék čes, 2013, 152, s. 15–19.

4. Du, J., Nordfors, C., Ahrlund-Richter, A., et al. Prevalence of oral human papillomavirus infection among youth, Sweden. Emerg Infect Dis, 2012, 18, 9, p. 1468–1471.

5. Forman, D., de Martel, C., Lacey, CJ., et al. Global burden of human papillomavirus and related diseases. Vaccine, 2012, 30, Suppl. 5, p. F12–23. doi: 10.1016/j.vaccine.2012.07.055.

6. Gillison, ML., Chaturvedi, AK., Anderson, WF., Fakhry, C. Epidemiology of human papillomavirus–positive head and neck squamous cell carcinoma. J Clin Oncol, 2015, 33, 29, p. 3235–3242.

7. Gillison, ML., Alemany, L., Snijders, PJ., et al. Human papillomavirus and diseases of the upper airway: head and neck cancer and resipiratory papillomatosis. Vaccine, 2012, 30, Suppl. 5, p. F34–F54. doi: 10.1016/j.vaccine.2012.05.070.

8. Giuliano, AR., Nyitray, AG., Kreimer, AR., et al. EUROGIN 2014 roadmap: differences in human papillomavirus infection natural history, transmission and human papillomavirus-related cancer incidence by gender and anatomic site of infection. Int J Cancer, 2015, 136, 12, p. 2752–2760. doi: 10.1002/ijc.29082.

9. Hemminki, K., Dong, C., Frisch, M. Tonsillar and other upper aerodigestive tract cancers among cervical cancer patients and their husbands. Eur J Cancer Prev, 2000, 9, p. 433–437.

10. Chaturvedi, AK., Kleinerman, RA., Hildesheim, A., et al. Second cancers after squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the cervix. J Clin Oncol., 2009, 20, 6, p. 967–973.

11. Kedarisetty, S., Orosco, RK., Hecht, AS., et al. Concordant oral and vaginal human papillomavirus infection in the United States. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2016, 142, 5, p. 457–465.

12. Kreimer, AR., Bhatia, RK., Messeguer, AL., et al. Oral human papillomavirus in healthy individuals: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis, 2010, 37, 6, p. 386–391.

13. Louvanto, K., Rautava, J., Syrjänen, K., et al. The clearance of oral high-risk human papillomavirus infection is impaired by long-term persistence of cervical human papillomavirus infection. Clin Microbiol Infect, 2014, 20, 11, p. 1167–1172.

14. Marques, AE., Barra, GB., de Resende Oyama, CN., et al. Low rate of oropharyngeal human papillomavirus infection of women with cervical lesions and their partners: new data from Brazilian population. J Oral Pathol Med, 2015, 44, 6, p. 453–458.

15. Meyer, MF., Huebbers, CU., Siefer, OG., et al. Prevalence and risk factors for oral human papillomavirus infection in 129 women screened for cervical HPV infection. Oral Oncol, 2014, 50, 1, p. 27–31.

16. Michl, P., Procházka, M., Štosová, T., et al. HPV v etiologii orofaryngeálního karcinomu a jeho vztah k sexuální aktivitě. Čes Gynek, 2015, 80, 1, s. 30–36.

17. Mladěnka, A., Kubečková, A., Sláma, J. Aktuální poznatky o HPV infekci. Čes Gynek, 2016, 81, 5, s. 369–375.

18. Oliveira, LH., Santos, LS., Silva, CO., et al. Papillomavirus infections in the oral and genital mucosa of asymptomatic women. Braz J Infect Dis, 2017, 21, p. 88–91.

19. Sehnal, B., Driák, D., Neumannová, H., et al. Prevalence anální HPV infekce u žen a její vztah k cervikální HPV infekci. Čes Gynek, 2012, 77, 3, s. 210–214.

20. Sehnal, B., Vojáčková, N., Driák, D., et al. Předpokládaná účinnost HPV vakcinace v profylaxi nongenitálních karcinomů. Klin Onkol, 2014, 27, 4, s. 239–246.

21. Sehnal, B., Dusek, L., Cibula, D., et al. The relationship between the cervical and anal HPV infection in women with cervical intraepithelial neoplasia. J Clin Virol, 2014, 59, 1, p. 18–23.

22. Shigeishi, H., Sugiyama, M. Risk factors for oral human papillomavirus infection in healthy individuals: a systematic review and meta-analysis. J Clin Med Res, 2016, 8, 10, p. 721–729.

23. Shvetsov, YB., Hernandez, BY., McDuffie, K., et al. Duration and clearance of anal human papillomavirus (HPV) infection among women: the Hawaii HPV cohort study. Clin Infect Dis, 2009, 48, 5, p. 536–546.

24. Steinau, M., Hariri, S., Gillison, ML., et al. Prevalence of cervical and oral human papillomavirus infections among US women. J Infect Dis, 2014, 209, 11, p. 1739–1743.

25. Termine, N., Giovannelli, L., Matranga, D., et al. Oral human papillomavirus infection in women with cervical HPV infection: new data from an Italian cohort and a meta-analysis of the literature. Oral Oncol, 2011, 37, 4, p. 244–250.

26. Visalli, G., Curro, M., Facciolà, A., et al. Prevalence of human papillomavirus in saliva of women with HPV genital lesions. Infect Agent Cancer, 2016, 26, 1, p. 48. doi: 10.1186/s13027-016-0096-3. eCollection 2016.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2018 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se