Snižování počtu císařských řezů v Krajské nemocnici Liberec – hodnocení podle Robsona


Reducing of cesarean section rate in Krajská nemocnice Liberec – Robson classification

Objective:
A retrospective analysis of caesarean section rates using modified Robson classification in years 2013–2016. Discussion of factors influencing the decrease of caesarean section rate.

Design:
Restrospective data analysis.

Setting:
Gynecology and obstetrics department Krajská nemocnice Liberec.

Methods:
We compared the caesarean section rates at our department between years 2013–2016 using the modified Robson classification system. The groups were analysed both separately and mutually to identify the factors contributing to the decrease of caesarean section rate in concrete subgroups.

Results:
We experienced a remarkable reduce in caesaren section rate from 24.6% in 2013 to 14.5% in 2016.

Conclusion:
The Robson classification provides objective caesarean section rates comparisons. This method enables further interpretation of outcomes and policy assessment to reach the optimal caesarean section rate.

Keywords:
cesarean section, spontaneus delivery, Robson modified classification, indication for cesarean section


Autoři: D. Zemanová 1;  R. Čeloud 1;  P. Velebil 2;  I. Bydžovská 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, primář MUDr. P. Černý 1;  Ústav pro péči o matku a dítě, ředitel doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2018, 83, č. 2 s. 103-107

Souhrn

Cíl studie:
Využití modifikované Robsonovy klasifikace k retrospektivní analýze počtu císařských řezů, srovnání roku 2013 a 2016. Hodnocení faktorů ovlivňujících snížení počtu císařských řezů.

Typ studie:
Retrospektivní analýza dat.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení KNL, a.s., Liberec.

Metodika:
Srovnávali jsme počty císařských řezů v KNL v roce 2013 a 2016. Využito bylo modifikované Robsonovy klasifikace. Jednotlivé skupiny byly porovnány a data analyzována ke stanovení faktorů vedoucích ke snížení počtu císařských řezů v každé skupině.

Výsledky:
Došlo k poklesu počtu císařských řezů z 24,6 % na 14,5 %.

Závěr:
Robsonova klasifikace je vhodnou klasifikací k objektivnímu srovnání počtu císařských řezů. Je výhodnou metodou k analýze dosažených výsledků a je vhodným nástrojem ke stanovení strategie vedoucí k dosažení optimálního počtu císařských řezů.

Klíčová slova:
císařský řez, indikace císařského řezu, Robsonova modifikovaná klasifikace, spontánní porod

ÚVOD

Podle doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) je za optimální počet operačních ukončení těhotenství považováno 10 až 15 % císařských řezů [13]. Vyšší procento nijak nezlepšuje novorozeneckou mortalitu a závažnou dlouhodobou morbiditu dětí. Naopak se zvyšuje počet komplikací u matek a jejich nemocnost. Někteří autoři považují toto procento za nízké a uvádějí bezpečné optimum kolem 19 % [8]. Počet těchto operačních výkonů však neustále roste. Celosvětově jsou velké rozdíly mezi jednotlivými zeměmi světa. Od zemí s nízkým procentem císařských řezů, např. Jižní Súdán 0,06 %, až po země s vysokým procentem, např. Brazílie s 55,6 % (roky 2005–2012) [8]. Ve vyspělých zemích s rozvinutými zdravotnickými systémy se dnes výše popsaným způsobem narodí okolo 30 % dětí. V České republice se těhotenství ukončuje císařským řezem asi ve 24,3 % (rok 2016).

WHO a některé další organizace (např. European Board and College of Obstetrics and Gynaecology – EBCOG) navrhují využití Robsonovy klasifikace k objektivní analýze výsledků, ke srovnání jednotlivých pracovišť resp. zemí a využití klasifikace jako nástroje ke stanovení strategie vedoucí k dosažení optimálního počtu císařských řezů [4, 10, 13].

MATERIÁL A METODIKA

Cílem projektu byla statistická analýza operačních ukončení těhotenství v roce 2013 podle Robsonova modifikovaného klasifikačního schématu. Toto schéma dělí indikace k císařským řezům do deseti kategorií a několika podskupin (tab. 1). Následoval rozbor indikací k těmto výkonům a rozdělení indikací na lékařsky neovlivnitelné a ovlivnitelné. Dalším krokem bylo vytvoření individuálního algoritmu k posuzování podmínek a důvodů císařských řezů pro rok 2016. Rok 2016 byl následně zpětně také analyzován podle Robsona. Očekávalo se snížení počtu císařských řezů. Byl brán zřetel na sociálně-medicínský aspekt, tedy na optimalizaci počtu císařských řezů. Druhým aspektem byl pohled ekonomický, a tedy snížení nákladů za finančně náročnější císařské řezy (SC).

Tab. 1. Robsonova klasifikace
Robsonova klasifikace

VÝSLEDKY

Analýzou dat podle Robsonovy klasifikace za rok 2013 a nastavením nových kritérií a postupů pro rok 2016 došlo v naší nemocnici k poklesu počtu císařských řezů z 24,6 % na 14,5 % (graf 1). Nynější stav odpovídá doporučenému počtu císařských řezů podle WHO.

Vývoj počtu císařských řezů v ČR a v KNL
Graf 1. Vývoj počtu císařských řezů v ČR a v KNL

K nejvýznamnějšímu poklesu došlo ve skupině akutních císařských řezů při indukci porodu (skupina 2a a 4a), dále ve skupině stavů po císařském řezu (skupina 5) a ve skupině prematurit (skupina 10) (graf 2, tab. 2 a 3).

Srovnání počtu císařských řezů podle Robsona v roce 2013 a 2016
Graf 2. Srovnání počtu císařských řezů podle Robsona v roce 2013 a 2016

Tab. 2. Císařské řezy v KNL podle Robsona v roce 2013
Císařské řezy v KNL podle Robsona v roce 2013

Tab. 3. Císařské řezy v KNL podle Robsona v roce 2016
Císařské řezy v KNL podle Robsona v roce 2016

Dále bylo možno srovnat výsledky s jinými pracovišti, např. FN Plzeň a FN Ostrava, kde je tato klasifikace také využívána.

DISKUSE

Skupina 1 a 3 Robsonovy klasifikace (PPHL, > 37. t., spontánní nástup porodu)

Jde o skupinu tzv. nízce rizikových pacientek, které přicházejí se spontánním nástupem porodu. Přesto, např. v USA, je provedeno kolem 50 % císařských řezů právě u nízce rizikových prvorodiček [9]. Na našem pracovišti v roce 2016 to bylo 18 % ve skupině nulipar (skupina 1) a 3,9 % u primipar a vícepar (skupina 3). Nejčastější indikací k císařskému řezu za porodu je hrozící hypoxie plodu a tzv. nepostupující porod. Domníváme se, že na snížení počtu císařských řezů se na našem pracovišti podílely následující faktory.

Využití nového hodnocení CTG FIGO 2015, které se snaží snížit falešnou pozitivitu CTG [7].

Zvýšení erudice lékařů a „správné“ složení služby, kdy vždy jeden ze dvou sloužících lékařů je zkušeným porodníkem.

Trpělivost a rozvaha. Pokud se objeví známky hypoxie či nepostupujícího porodu, je nutno vyhodnotit možné příčiny a zhodnotit, zda jde o příčiny řešitelné. Například příčinou suspektního CTG záznamu může být děložní hypertonus, který je řešitelný parciální tokolýzou. Dystokie děložní nebo vyčerpání matky je řešitelné podáním epidurální analgezie, a to i při pokročilém vaginálním nálezu.

Kontinuita péče. O pacientku se stará jedna porodní asistentka a jeden lékař. Sloužící lékař má na starost porodní sál i v pracovní době a stará se o většinu pacientek v průběhu celého jejich porodu.

Spolupráce porodní asistentky a lékaře.

Snaha vyhnout se subjektivnímu hodnocení na základě obav nejčastěji z KP nepoměru při vyšším váhovém odhadu plodu.

Zpětné hodnocení provedených akutních císařských řezů s diskusí o možných variantách jiného postupu. Součástí je i stanovení personal section ratio.

Výše zmíněnými postupy jsme v těchto skupinách snížili počet SC z 12,5 % na 8,2 % ve skupině 1 a ze 4,7 % na 2,1 % ve skupině 3. Tyto postupy se dále promítly i v dalších skupinách podle Robsona.

Skupina 2a a 4a Robsonovy klasifikace (jednočetné, PPHL, > 37. t., indukce porodu)

Kromě výše zmíněných pravidel zde hraje roli správná indikace, načasování a provedení indukce porodu. V těchto skupinách jsme snížili počet SC z 23,3 % na 10,9 % ve skupině 2a a ze 6,6 % na 2,3 % ve skupině 4. Došlo tedy ke snížení počtu císařských řezů o 53 resp. 65 %.

Skupina 2b, 4b Robsonovy klasifikace (jednočetné, PPHL, > 37. t., primární SC)

Došlo ke snížení zejména z důvodu přísného hodnocení primárních indikací k císařskému řezu ze strany matky a tzv. sporných indikací.

Indikací ze strany matky rozumějme indikace z důvodu přidruženého onemocnění (astma, onemocnění oční, kardiologické, ortopedické, neurologické, psychiatrické apod.). Se stoupajícím věkem matek stoupá i výskyt těchto onemocnění. Všechny tyto ženy procházejí naší rizikovou poradnou, kde vedoucí porodnice vždy posuzuje indikaci navrženou lékařem specialistou ev. odesílá pa­cientku k dalšímu vyšetření primářem či specialistou v daném oboru. Dále se snažíme u rizikových pacientek porod programovat, aby bylo možné zajistit multioborový tým, který bude k dispozici pro případné komplikace za porodu.

Mezi tzv. sporné indikace patří například přání pacientky, strach z porodu, věk rodičky, stav po IVF, zatížená porodnická anamnéza, pacientka je zdravotnice, ev. je zdravotnicí kamarádka. Vzhledem k rizikům perioperačním i dlouhodobým, která jsou spojena s císařským řezem, a to jak pro matku, tak i pro plod, nepovažujeme tyto indikace za odůvodněné. Výjimku tvoří pacientky se zatíženou porodnickou anamnézou, kde je vysoké riziko opakování komplikací, jde například o dystokii ramének. K těmto pacientkám přistupujeme individuálně a po podrobném poučení se přikláníme k jejich volbě.

Ve skupině 2b a 4b máme na našem pracovišti historicky nízký počet pacientek, v roce 2013 bylo provedeno 23 plánovaných císařských řezů z 1451 porodů a v roce 2016 pouze šest císařských řezů z 1578, ve skupině 4b to dokonce nebyla ani jedna pacientka.

Skupina 5 Robsonovy klasifikace (I a vícepara, min. jednou SC v anamnéze, jednočetné, pPHL, > 37. t.)

Všechny pacientky po císařském řezu u nás procházejí indikační poradnou, kde je kontroluje vedoucí lékař porodnice. Ten vyhodnocuje anamnézu předchozího císařského řezu: kdy, proč, jaký byl řez na děloze, pooperační průběh, hojení. Dále hodnotí průběh současného těhotenství, komplikace, bolest v jizvě. Pokud jsou splněna kritéria podle českého doporučeného postupu, pak je porod veden vaginálně za zvýšené monitorace [6]. Důležitá je poučenost od obvodního gynekologa a naše spolupráce s ním. V roce 2013 porodilo v této skupině císařským řezem 64,5 % žen. V roce 2016 to bylo pouze 35 % těhotenství. Došlo k mírnému zvýšení vaginálních porodnických operací. Zároveň nedošlo ke zvýšení peripartálních komplikací, jako je ruptura dělohy, větší porodní poranění hráze, adherentní placenta s nutností manuální lýzy a poporodní revize dutiny děložní. Předběžné výsledky ukazují, že nedošlo ke zvýšení morbidity dětí.

Skupina 6 a 7 Robsonovy klasifikace (jednočetné, PPKP, > 37. t.)

Pokud dojde ke splnění podmínek platného doporučeného postupu, pak pacientce nabízíme vaginální porod, často programovaný v přítomnosti zkušeného porodníka [1]. Rozhodnutí závisí na poučené pacientce. Pokud přichází ke konzultaci včas, nabízíme jí navíc variantu zevního obratu plodu. Zde opět hraje roli spolupráce s obvodním gynekologem. Zevní obraty provádíme od roku 2016. Jde o postup, který snižuje počet císařských řezů bez negativního ovlivnění perinatálních výsledků (AS, pH, úmrtnost aj.). [12] Úspěšnost se u nás pohybuje kolem 43 %, což odpovídá celosvětovému průměru. Ve skupině 6 a 7 došlo na našem pracovišti k poklesu počtu císařských řezů z 97,6 % na 87,8 % u pacientek rodících poprvé (skupina 6) a z 87,8 % na 74,1 % u ostatních pacientek.

Skupina 8 Robsonovy klasifikace (vícečetná gravidita vč. SC v anamnéze)

V případě bichoriální biamniální ev. monochoriální biamniální dvojčecí gravidity v poloze podélné hlavičkou obou plodů a po splnění všech podmínek vaginálního porodu podle platného doporučeného postupu a se souhlasem pacientky je porod veden vaginálně za přítomnosti zkušeného porodníka a operačního týmu pro případ akutního císařského řezu. Přesto u nás v této skupině došlo k mírnému vzestupu počtu císařských řezů, což přikládáme malému podílu těchto pacientek na našem pracovišti. V roce 2013 byla tato těhotenství ukončena císařským řezem v 85,7 % a v roce 2016 v 92 %.

Skupina 9 Robsonovy klasifikace (další polohy mimo PPKP, PPHL vč. SC v anamnéze)

Jde o polohy nevhodné či velmi rizikové pro vaginální porod, proto je těhotenství vždy ukončováno primárním císařským řezem.

Skupina 10 Robsonovy klasifikace (≤ 36. t., jednočetné, PPHL, vč. st.p. SC)

V této skupině se promítly výše zmíněné aspekty z ostatních skupin. Došlo zde překvapivě k významnému snížení počtu císařských řezů z 33,7 % v roce 2013 na 14,2 % v roce 2016. Znamená to pokles císařských řezů o 58%.

ZÁVĚR

Robsonova klasifikace je vhodnou klasifikací k objektivnímu srovnání počtu císařských řezů, a to nejen pro srovnání v rámci jednoho pracoviště, ale také ke srovnání jednotlivých pracovišť i států. Je výhodnou metodou k analýze dosažených výsledků a je vhodným nástrojem ke stanovení  strategie vedoucí k dosažení optimálního počtu císařských řezů.

Poděkování patří MUDr. P. Velebilovi, CSc., ÚPMD Podolí; doc. MUDr. O. Šimetkovi, Ph.D., MBA, FN Ostrava a MUDr. V. Korečkovi, FN Plzeň.

Projekt byl finančně podpořen z Fondu podpory vědeckých projektů Vědecké rady Krajské nemocnice Liberec, a.s.

MUDr. Dagmar Zemanová

Gynekologicko-porodnické oddělení

Krajské nemocnice

Husova 10

460 63 Liberec

e-mail: zemanovadagmar@seznam.cz


Zdroje

1. Binder, T., Unzeitig, V., Velebil, P. Vedení prenatální péče a porodu donošeného plodu v poloze koncem pánevním – doporučený postup. Čes Gynek, 2013, 78, Suppl., s. 21–22.

2. Chalet, N., Dumont, A. Evidence-based strategies for reducing cesarean section rates: a meta-analysis. Birth, 2007, 34, p. 53–64.

3. Degani, N., Sikich, N. Caesarean delivery rate review: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser [Internet]. 2015, 15(9), p. 1–58.

4. EBCOG. Position statement on caesarean section in Europe European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology – April 14, 2017.

5. Hannah, ME., Hannah, WJ., Hewson, SA., et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet, 2000, 356(9239), p. 1375–1383.

6. Ľubušký, M., Krofta, L., Vlk, R. Vedení porodu u těhotné s císařským řezem v anamnéze; ultrazvukové vyšetření před stanovením taktiky vedení porodu – doporučený postup. Čes Gynek, 2013, 78, 2, s. 141.

7. Měchurová, A., Velebil, P., Janků, P., Hruban, L. Interpretace intrapartálního fetálního kardiotokogramu – FIGO 2015. Čes Gynek, 2016, 81, 2 s. 89–91.

8. Molina, G., Weiser, TG., Lipsitz, SR. Relationship between cesarean delivery rate and maternal and neonatal mortality. JAMA, 2015, 314(21), p. 2263–2270.

9. Osterman, MJK. National vital statistics reports trends in low-risk cesarean delivery in the. Natl Vital Stat Rep, 2014, p. 63.

10. Robson, M., Hartifan, L., Murphy, M. Methods of achieving and maintaining an appropriate caesarean section rate. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2013, 27(2), p. 297–308.

11. Rossi, AC., D‘Addario, V. Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery: a systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199(3), p. 224–231.

12. Wágnerová, K., Hruban, L., Janků, P. Zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním po 36. týdnu gravidity. Analýza subjektivního hodnocení rodiček. Čes Gynek, 2017, 82, 5 s. 355–361.

13. World Health Organization. WHO Statement on Caesarean Section Rates. World Health Organization, Geneva, 2015 (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/)

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2018 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se