Sakrospinální fixace prolabovaného poševního pahýlu po hysterektomii sec. Miyazaki – dlouhodobé výsledky


Sacrospinous fixation for vaginal vault prolapse after hysterectomy sec. Miyazaki – longterm results

Objective:
To assess intra- and postoperative complications and to look for long term follow-up results in women with sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse sec. Miyazaki.

Design:
Retrospective study.

Setting:
Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital, Olomouc.

Methods:
Between January 2002 and December 2011,112 women (mean age 66.8, range 44 to 88 years) underwent vaginal unilateral sacrospinous ligament fixation sec. Miyazaki; 101 patients had prior hysterectomy. In 11 patients concomitant hysterectomy and sacrospinous ligament fixation was performed.

Results:
All 112 patients were analysed for intra and postoperative complications. Urinary tract infection (n=6; 5.3%), hematoma (n=6; 5.3%), temporary urinary retention (n=3; 2.7%), and temporary irritation of the static nerve (n=2; 1.6%), occurred in the postoperative phase. Long term data (range from 1 month to 8 years, mean 22 months) exist for 59 patients. 56 were completely cured without any signs of urinary inkontinence and prolapse. At follow-up 3 patients (5.1%) showed recurrent vaginal vault prolapse. Recurrent cystoceles and rectoceles were found in 10 (16.9%) and one (1.6%) cases respectively. Three patiens with complete recurrence of vaginal vault prolapse successfully underwent repeated sacrospinous ligament fixation sec. Miyazaki (2 cases) or polypropylene mesh insertion (1 case).

Conclusion:
Sacrospinous ligament fixation sec. Miyazaki is an effective and safe procedure with a low recurrence and complication rate.

Keywords:
acrospinous ligament fixation – vaginal vault prolapse – complications – Miyazaki


Autoři: R. Pilka ;  M. Kudela ;  P. Hejtmánek ;  P. Dzvinčuk
Působiště autorů: Porodnicko-gynekologická klinika FN a LF UP, Olomouc, přednosta prof. MUDr. R. Pilka, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2013, 78, č. 1 s. 27-31

Souhrn

Cíl:
Vyhodnotit operační a pooperační komplikace a výsledky dlouhodobého follow-up u pacientek se sakrospinální fixací poševního pahýlu podle Miyazakiho.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika, FN a LF UP Olomouc.

Metodika:
V období mezi lednem 2002 a prosincem 2011 prodělalo 112 žen (průměrný věk 66,8, rozmezí 44 až 88 let) vaginální jednostrannou sakrospinální fixaci podle Miyazakiho. Ve 101 případech šlo o zákrok po předcházející primární hysterektomii. U 11 pacientek byla spolu se závěsnou operací provedena konkomitantní vaginální cystektomie.

Výsledky:
U všech 112 pacientek byla provedena analýza pooperačních a pooperačních komplikací. Nejčastějšími komplikacemi v pooperačním období byly infekce močového ústrojí (n = 6; 5,3 %), hematom (n = 6; 5,3 %), přechodná močová retence (n = 3; 2,7 %) a přechodná neuralgie ischiatiku (n = 2, 1,6%). Údaje z dlouhodobého follow-up (rozmezí od 1 měsíce do 8 let, průměr 22 měsíců) existují pro 59 pacientek. Celkem 56 jich bylo kompletně vyléčeno bez známek močové inkontinence a prolapsu. U 3 pacientek (5,1 %) se objevila recidiva prolapsu poševního pahýlu. Recidiva cystokély a rektokély se objevila v 10 (16,9 %) a jednom (1,6%) případu, resp. Tři pacientky s kompletní recidivou prolapsu poševního pahýlu podstoupily úspěšně opakovanou sakrospinální fixaci pahýlu poševního podle Miyazakiho (2 případy) nebo inzerci totální polypropylenové síťky(1 případ).

Závěr:
Sakrospinální fixace podle Miyazakiho je efektivní a bezpečnou metodou léčby prolabovaného poševního pahýlu s malým procentem komplikací a nízkým rizikem recidivy.

Keywords:
sakrospinální fixace – prolaps poševního pahýlu – komplikace – Miyazaki

ÚVOD

Prolaps pahýlu poševního po hysterektomii je vzácnou komplikací, která se podle literárních údajů vyskytuje v 0,2 až 0,5 % případů [26]. V roce 1892 popsal Zweifel parasakrální fixaci poševního pahýlu k tuberosakrálnímu vazu [31]. Miller zavedl v roce 1927 transvaginální techniku fixace poševního pahýlu v blízkosti baze sakro-uterinního vazu, přibližně jeden a půl palce pod sakrálním promontoriem [16]. Další autoři dávali přednost abdominálnímu přístupu, vyžadujícímu laparotomii [3, 14]. V roce 1951 Amreich publikoval jako první kazuistiku fixace na sakrospinální vaz při parasakrálním přístupu po resekci kosti kostrční [2]. Sederl a Richter fixovali vrchol poševního pahýlu k samotnému sakrospinálnímu vazu a zveřejnili dlouhodobé výborné výsledky této metody [27–29].V roce 1971 zavedli Nichols a Randall metodu sakrospinální fixace poševního pahýlu do USA [25]. Při této metodě byla pro naložení stehu používána tupá zahnutá Deschampsova jehla. V roce 1987 popsal Miyazaki techniku využívající pro naložení závěsných stehů Miya Hooku [17]. Při tomto postupu jsou stehy nakládány směrem dolů a vzhledem k tomu, že se při tomto směrování operatér snáze vyhne strukturám (pudendální nervy a cévy, ischiadický, vnitřní obturátorový a posteriorní femorální kutánní nerv a inferiorní gluteální arterie) uloženým od sakrospinálního vazu posterolaterálně, je možné jej považovat za bezpečnější. Na našem pracovišti tuto metodu používáme pro řešení závěsů descensů poševního pahýlu po hysterektomii od roku 2002 [13]. V této retrospektivní studii prezentujeme naše peroperační a pooperační komplikace a dlouhodobé výsledky při Miyazakiho sakrospinální fixaci poševního pahýlu a srovnáváme je s literárními údaji.

METODIKA

V období od ledna 2002 do prosince 2011 jsme na porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci provedli u 112 pacientek sakrospinální fixaci prolabovaného poševního pahýlu po hysterektomii. Detailní popis operačního postupu jsme publikovali v roce 2004 a vychází z původní techniky popsané Miyazakim [13]. V roce 2012 bylo všech 112 pacientek pozváno na kontrolní vyšetření po operaci. K vyšetření zahrnujícímu odběr anamnézy, gynekologické vyšetření se zaměřením na přítomnost cystokély, rektokély, enterokély, recidivu prolapsu poševního pahýlu a případnou přítomnost močové inkontinence se dostavilo 59 pacientek. Všechny takto vyšetřené pacientky byly vyhodnoceny na základě identických kritérií.

VÝSLEDKY

Průměrný věk pacientek byl 66,8 (44–88) let, jedna pacientka byla nulipara, 15 bylo primipar a 96 pacientek mělo dva a více porodů. Průměrný BMI byl 26 (20–32). Z celkového počtu 112 pacientek byla sakrospinální fixace v 11 (9,8 %) případech součástí kombinovaného výkonu zahrnujícího vaginální hysterektomii a přední a zadní plastiku poševní. Ve zbývajících případech šlo o samostatný výkon. Průměrná délka operace byla 68 (30–120) minut, včetně kombinovaných operací (tabulka 1). Přehled typů operací, včetně časového odstupu od následné sakrospinální fixace poševního pahýlu uvádí tabulka 2. Zastoupeny jsou abdominální hysterektomie ve 43 případech, vaginální hysterektomie prostá v 15 případech, vaginální hysterektomie s plastikami poševními ve 32 případech a laparoskopická hysterektomie v 11 případech. Peroperační a pooperační komplikace shrnuje tabulka 3. Infekce močových cest se vyskytla u 5,3 % našich pacientek a byla řešena antibiotickou léčbou. Přechodná neuralgie ischiadického nervu se objevila u dvou pacientek a u obou došlo ke spontánnímu vymizení obtíží. Krevní ztráta byla průměrně 95 (10–400) ml, a i když se v 6 případech objevil pooperační hematom, žádná z pacientek nevyžadovala krevní transfuzi. Pouze v jednom případě byla nutná revize hematomu, který byl navíc komplikován rektovaginální píštělí, jež byla řešena ve spolupráci s chirurgem. U všech tří pacientek s retencí moči (postmikční reziduum více než 100) byla zavedena epicystostomická drenáž a během 4 týdnů došlo k normalizaci mikčních obtíží. U jedné pacientky došlo v důsledku přítomnosti chronického kašle k uvolnění jednoho závěsného stehu v bezprostředním pooperačním období. Funkčnost závěsu byla díky přítomnosti druhého fixačního stehu zachována a pacientka je nyní bez obtíží. Celkem 56 pacientek (94,9 %) bylo, z celkem 59 žen dostupných dlouhodobému sledování, bez známek recidivy prolapsu poševního pahýlu. Recidiva cystokély byla v našem souboru s 10letým sledováním u 10 (16,9 %) pacientek, k recidivě rektokély došlo u jedné (1,6 %) pacientky. U tří pacientek (5,1 %) došlo k recidivě prolapsu poševního pahýlu, který byl ve dvou případech řešen opakovanou sakrospinální fixací a v jednom případě inzercí totálního síťkového implantátu (Prolift). Všechny ženy bez recidivy prolapsu poševního pahýlu byly s výsledkem chirurgického zákroku spokojeny.

Tab. 1. Charakteristika pacientek (n = 112)
Charakteristika pacientek (n = 112)

Tab. 2. Typ předcházející operace (n = 101)
Typ předcházející operace (n = 101)

Tab. 3. Peroperační a pooperační komplikace (n=112)
Peroperační a pooperační komplikace (n=112)

DISKUSE

Prolaps poševního pahýlu vzniká často v souvislosti s předchozí hysterektomií, buď jako přímý důsledek nebo očekávatelný výsledek koexistujícího defektu pánevního dna v době primární operace. Dalšími příčinami mohou být vrozená insuficience měkkých tkání, poškození pánevního dna po porodu, obezita, chronická obstipace nebo karence estrogenů [20]. Častější jsou prolapsy po vaginálních než abdominálních hysterektomiích. Důvodem zřejmě není odlišná operační technika, ale skutečnost, že k vaginálním hysterektomiím jsou často indikovány nemocné s již existujícím děložním a poševním sestupem, zatímco u abdominálních hysterektomií mají nemocné obvykle pánevní dno intaktní. Ve prospěch této domněnky může hovořit kratší doba mezi primární hysterektomií a následnou závěsnou operací u vaginálních než u abdominálních výkonů, která je patrná i z našich výsledků. Operačních postupů korigujících prolaps poševního pahýlu po hysterektomiích byla popsána celá řada [8, 9]. Lze je rozdělit na operace z vaginálního, abdominálního nebo kombinovaného přístupu. Zvláštní skupinu představují postupy laparoskopické a nejnověji i robotické chirurgie [24]. Operace typu kolpektomie nebo kolpokleisy jsou spojovány s větší krevní ztrátou a lze je využít jen u velmi starých žen bez vita sexualis. U většiny žen je nutné zachovat funkční, tj. dostatečně dlouhou a prostornou pochvu. Holley srovnal předoperační a pooperační sexuální aktivitu u 35 žen po sakrospinální fixaci a ukázal setrvalou nebo vyšší frekvenci pohlavních styků v pooperačním období. Nezaznamenal rovněž žádnou souvislost mezi chirurgií a dyspareunií [17]. Sakroskopinální fixaci poševního pahýlu v Miyazakiho modifikaci lze provést v krátké době a při velmi malých krevních ztrátách. Cílem výkonu je poševní závěs v anatomicky odpovídajícím posteriorním záklonu. Preferujeme nevstřebatelný šicí materiál.

Nejčastější pooperační komplikací v naší studii byly dočasné infekce močového ústrojí, které se objevily u 5,3 % pacientek. Pooperační infekce močových cest mohou být spojeny s dislokací veziko-uretrální junkce pravostrannou a dorzokraniální fixací poševního pahýlu. Výskyt hematomu byl většinou v případech kombinovaných výkonů, kdy byla kolposuspenze součástí vaginální hysterektomie s poševními plastikami. Pooperační neuralgie ischiatiku byla indukována tahem stehu ukotveného v sakrospinálním vazu. Tato, někdy velmi silná bolest ustupuje spontánně během 2 až 3 týdnů. V případě perzistence bolesti jsou doporučovány obstřiky lokálními anestetiky. Výskyt komplikací byl v naší studii velmi nízký, většinou byly přechodného rázu, a zcela korespondoval s literárními údaji – viz tab. 4 [15]. Incidence recidivy prolapsu poševního pahýlu se v literatuře pohybuje mezi jedním až osmi procenty [4–7, 11, 12, 17–19, 21–23, 30]. Tyto zkušenosti potvrzují i naše výsledky. Typickým defektem, který se po sakrospinální fixaci vyvíjí, je insuficience předního kompartmentu. Albrich popisuje na souboru 169 žen s 10letým follow-up výskyt cystokély až v 19,5 % [1]. Zdá se, že existuje korelace mezi výskytem recidiv cystokély a délkou pooperačního sledování. Rozvoj cystokély je podmíněn otevřením předního kompartmentu způsobeným fixací k ligamentu. Recidiva rektokély je podobně jako v naší studii udávána v literatuře velmi vzácně [7, 17].

Tab. 4. Pooperační komplikace sakrospinální fixace. Přehled literatury
Pooperační komplikace sakrospinální fixace. Přehled literatury

ZÁVĚR

Sakrospinální fixace v modifikaci podle Miyazakiho je bezpečnou a efektivní technikou v léčbě prolabovaného poševního pahýlu. Umožňuje současně řešit a korigovat paralelně se vyskytující cystokélu, rektokélu a enterokélu. Je možné ji současně kombinovat s operačními metodami pro léčbu stresové inkontinence. V těchto případech si však operatér musí být vědom odlišných směrů trakce pro tyto zákroky. Vaginální sakrospinální fixaci je možné provést v relativně krátké době, při minimálních krevních ztrátách, krátké hospitalizaci a sníženém pooperačním dyskomfortu pro pacientky.

Prof. MUDr. Radovan Pilka, Ph.D.

Porodnicko-gynekologická klinika

FN a LF UP

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc


Zdroje

1. Albrich, W. Vaginale sakrospinale fixation – anatomische grundlagen, chirurgische technik und ergebnisse. Gynaekologie, 1996, 29, p. 665–670.

2. Amreich, J. Etiology and surgery of vaginal stump prolapses. Wien Klin Wochenschr, 1951, 63(5), p. 74–77.

3. Arthur, HG., Savage, D. Uterine prolapse and prolapse of vaginal vault treated by sacral hysteropexy. J Obstet gynecol Br Emp, 1957, 64, p. 355–360.

4. Backer, MH., Jr. Success with sacrospinous suspension of the prolapsed vaginal vault. Surg Gynecol Obstet, 1992, 175(5), p. 419–420.

5. Carey, MP., Slack, MC. Vaginal vault prolapse. Br J Hosp Med, 1994, 51(8), p. 417–420.

6. Cruikshank, SH., Cox, DW. Sacrospinous ligament fixation at the time of transvaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 1990, 162(6), p. 1611–1615; discussion 1615–1619.

7. Dellas, A., Almendral, AC. [Surgical treatment of vaginal prolapse after hysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd, 1995, 55(5), p. 244–246.

8. Halaska, M. Fixation of the prolapsed vagina to the sacrospinous ligament after hysterectomy – the Amreich II-Richter vaginal fixation operation. Ces Gynek, 1997, 62(6), p. 323–329.

9. Halaska, M. Descensus orgánů malé pánve. In: Houdek, L., ed. Urogynekologie. Praha: Galén, 2004, p. 136–147.

10. Holley, RL., Varner, RE., Gleason, BP., et al. Recurrent pelvic support defects after sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. J Am Coll Surg, 1995, 180(4), p. 444–448.

11. Chapin, DS. Teaching sacrospinous colpopexy. Am J Obstet Gynecol 1997, 177(6), p. 1330–1336.

12. Imparato, E., Aspesi, G., Rovetta, E., et al. Surgical management and prevention of vaginal vault prolapse. Surg Gynecol Obstet, 1992, 175(3), p. 233–237.

13. Kudela, M., Ondrova, D., Pilka, R., et al. Sacrospinous fixation of the prolapsed vagina after the Miyazaki hysterectomy procedure. Ces Gynek, 2004, 69(6), p. 493–497.

14. Lane, FE. Repair of post-hysterectomy vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol, 1962, 20, p. 72–77.

15. Lantzsch, T., Goepel, C., Wolters, M., et al. Sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. Arch Gynecol Obstet, 2001, 265(1), p. 21–25.

16. Miller, NF. A new method of correcting complete inversion of the vagina with of without complete prolapse, two cases. Surg Gynecol Obstet, 1927, 44, p. 550–554.

17. Miyazaki, FS. Miya Hook ligature carrier for sacrospinous ligament suspension. Obstet Gynecol, 1987, 70(2), p. 286–288.

18. Monk, BJ., Ramp, H., Montz, FJ., Febherz, TB. Sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. Complications and results. J Gynecol Surg, 1991(7), p. 87–92.

19. Morley, GW., DeLancey, JO. Sacrospinous ligament fixation for eversion of the vagina. Am J Obstet Gynecol, 1988, 158(4), p. 872–881.

20. Nichols, DH. Sacrospinous fixation for massive eversion of the vagina. Am J Obstet Gynecol, 1982, 142(7), p. 901–904.

21. Paraiso, MF., Ballard, LA., Walters, MD., et al. Pelvic support defects and visceral and sexual function in women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol, 1996, 175(6), p. 1423–1430; discussion 1430–1431.

22. Pasley, WW. Sacrospinous suspension: a local practitioner‘s experience. Am J Obstet Gynecol, 1995, 173(2), p. 440–445; discussion 445–448.

23. Penalver, M., Mekki, Y., Lafferty, H., et al. Should sacrospinous ligament fixation for the management of pelvic support defects be part of a residency program procedure? The University of Miami experience. Am J Obstet Gynecol, 1998, 178(2), p. 326–329.

24. Pilka, R. Robotická chirurgie v gynekologii. Endoskopie, 2011, 20(2), p. 46–50.

25. Randall, CL., Nichols, DH. Surgical treatment of vaginal inversion. Obstet Gynecol 1971, 38(3), p. 327–332.

26. Richter, K. Prevention and therapy of vaginal prolapse following hysterectomy. Zentralbl Gynakol, 1963, 85, p. 1042–1043.

27. Richter, K. The surgical treatment of the prolapsed vaginal fundus after uterine extirpation. A contribution on Amreich‘s the sacrotuberal vaginal fixation. Geburtshilfe Frauenheilkd, 1967, 27(10), p. 941–954.

28. Richter, K., Albrich, W. Long-term results following fixation of the vagina on the sacrospinal ligament by the vaginal route (vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis). Am J Obstet Gynecol, 1981, 141(7), p. 811–816.

29. Sederl, J. [Surgery in prolapse of a blind-end vagina]. Geburtshilfe Frauenheilkd, 1958, 18(6), p. 824–828.

30. Veronikis, DK., Nichols, DH. Ligature carrier specifically designed for transvaginal sacrospinous colpopexy. Obstet Gynecol, 1997, 89(3), p. 478–481.

31. Zweifel, P. Vorlesungen über klinische Gynäkologie. Berlin: Hirschwald, 1892.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 1

2013 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se