Vedení porodu po předchozím císařském řezu, analýza výsledků z let 2007–2010


Vaginal birth after previous caesarian section – outcomes analysis 2007–2010

Objective:
Analysis of births after previous caesarean section (SC) at Department of Obstetrics and Gynaecology, Masaryk University, Brno. Determination of successful vaginal deliveries after previous SC (complete vaginal birth) and the factors that influence success. Risk identification and determination of the frequency of complications. Comparison of vaginal births after previous SC (VBAC) with elective repeat caesarean section (ERCS).

Materials and methods:
Retrospective analysis of 24,342 births, which were conducted in 2007–2010 at Department of Obstetrics and Gynaecology, Masaryk University, Brno. For the reporting period a total of 1391 pregnant women with a history of caesarean section gave birth (100.0%). The distribution of births after previous caesarean section into 2 groups according to a method of delivery. Trying to line vaginal birth (VBAC) with 986 mothers (70.9%). Elective repeat caesarean section (ERCS) was performed in 405 mothers (29.1%). Analysis and comparison of results in both groups.

Results:
The overall success of VBAC (complete vaginal births after previous SC) in our group reached 80.8%. When evaluating the success of the subgroups was the strongest positive predictive factor the onset of spontaneous contractile activity (89.5% success rate) and vaginal delivery in history (88.2% success rate). The most significant negative predictive factor was a history of previous caesarean birth because of failure mechanism of birth (success rate 72.0%). The most common complication in both groups VBAC and ERCS group was blood loss (5.1% versus 2.0%, p = 0.045). Detection of dehiscence at the previous uterotomy (0.4% versus 0.5%, NS). In our group has been reported no case of uterine rupture. The frequency of postpartum hysterectomy was comparable in both groups (0.3% versus 0.5%, NS). In both groups, VBAC and ERCS was reported one case of bladder lesion, as surgical complications during the acute or planned caesarean section. No maternal or fetal death in relation to birth in our cohort occurred.

Conclusion:
Vaginal birth after previous caesarean section is a safe way of delivery in selected groups of mothers. An essential requirement is careful monitoring during labor to the exclusion of excessive uterine activity and protracted labor.

Key words:
caesarean section, vaginal births after previous caesarean section, VBAC, elective repeat caesarean section, ERCS, uterine rupture.


Autoři: L. Hruban 1;  P. Janků 1;  P. Ventruba 1;  L. Paúrová 1;  V. Ťápalová 1;  A. Haraštová 1;  M. Huser 1;  R. Gerychová 1;  Z. Hodická 1;  J. Jarkovský 2
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika MU a FN Brno, přednosta prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. 1;  Institut biostatiky a analýz MU Brno, ředitel doc. RNDr. L. Dušek 2
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2012, 77, č. 2 s. 127-132
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl:
Analýza porodů po předchozím císařském řezu (SC) na Gynekologicko-porodnické klinice MU a FN Brno. Stanovení úspěšnosti vaginálně vedených porodů (vaginální dokončení porodu) a faktorů, které tuto úspěšnost ovlivňují. Identifikace rizik a stanovení četnosti komplikací. Porovnání vaginálně vedených porodů po předchozím císařském řezu s porody elektivním iterativním císařským řezem.

Soubor a metodika:
Retrospektivní analýza 24 342 porodů, které byly odvedeny v letech 2007 – 2010 na Gynekologicko-porodnické klinice MU a FN Brno. Za sledované období porodilo celkem 1391 rodiček s císařským řezem v anamnéze (100 %). Rozdělení porodů po předchozím císařském řezu do 2 skupin podle způsobu vedení porodu. Pokus o vaginální vedení porodu (VBAC) u 986 rodiček (70,9 %). Elektivním iterativním císařským řezem (ERCS) porodilo 405 rodiček (29,1 %). Analýza a porovnání výsledků v obou skupinách.

Výsledky:
Celková úspěšnost VBAC (vaginálně dokončené porody po předchozí SC) dosáhla v našem souboru 80,8 %. Při hodnocení úspěšnosti v podskupinách byl nejsilnějším pozitivním faktorem spontánní nástup kontrakční činnosti (úspěšnost 89,5 %) a vaginální porod v anamnéze (úspěšnost 88,2 %). Nejvýznamnějším negativním faktorem byla anamnéza předchozího císařského řezu z důvodu poruchy porodního mechanismu (úspěšnost 72,0 %). Nejčastější komplikací jak ve skupině VBAC, tak ve skupině ERCS byla krevní ztráta (5,1 % versus 2,0 % p = 0,045). Záchyt dehiscence v místě předchozí uterotomie (0,4 % versus 0,5 %, NS). V našem souboru nebyl popsán žádný případ nekryté ruptury dělohy. Četnost poporodní hysterektomie byla v obou skupinách srovnatelná (0,3 % versus 0,5 %, NS). Jak ve skupině VBAC, tak ve skupině ERCS byl zaznamenán jeden případ léze močového měchýře, jakožto operační komplikace během akutního resp. plánovaného císařského řezu. Úmrtí rodičky nebo plodu v souvislosti s porodem se v našem souboru nevyskytlo.

Závěr:
Vaginální vedení porodu po předchozím císařském řezu představuje bezpečný způsob porodu u vybrané skupiny rodiček. Nezbytnou podmínkou je důsledné monitorování průběhu porodu s vyloučením nadměrné děložní činnosti a protrahovaného porodu.

Klíčová slova:
císařský řez, opakovaný císařský řez, vaginální porod po císařském řezu, ruptura dělohy.

ÚVOD

Procento porodů vedených císařským řezem v posledních letech stále stoupá a ve vyspělých zemích již často přesahuje 20 %. Příčin nárůstu císařských řezů je mnoho. Důsledkem tohoto trendu je stoupající procento rodiček s císařským řezem v anamnéze. Aktuálně diskutovaným tématem se stává způsob vedení porodu po předchozím císařském řezu. Jsou analyzována rizika, komplikace, výhody a nevýhody možných postupů a vypracovávány doporučené postupy k dané problematice. Je diskutována nutnost informovaného souhlasu rodičky se způsobem vedení porodu.

Hlavním rizikem spojovaným s vaginálním vedením porodu po předchozím císařském řezu je častější výskyt ruptury dělohy. Obava o bezpečnost matky a plodu v souvislosti s rupturou dělohy je hlavním důvodem klesajícího počtu vaginálně vedených porodů v řadě vyspělých zemí [8]. Naproti tomu rizika elektivního dalšího císařského řezu vyplývají především z opakovaného operačního výkonu. Na prvním místě je třeba jmenovat riziko poranění orgánů malé pánve, anesteziologické komplikace, nutnost prodloužení hospitalizace, častější výskyt respiračních onemocnění u novorozence a vyšší procento komplikací v dalším těhotenství [1, 7, 11]. Úspěšné dokončení vaginálně vedeného porodu je ovlivněno řadou faktorů, jejichž zhodnocení může hrát při rozhodování o způsobu vedení porodu důležitou roli.

V naší práci je shrnut aktuální pohled na problematiku vedení porodu po předchozím císařském řezu a výsledky retrospektivní analýzy vlastního souboru, který zahrnuje období let 2007 až 2010 na porodnickém pracovišti s více než 6000 porody za rok.

Definice pojmů

Vaginální vedení porodu po předchozím císařském řezu (vaginal birth after caesarean section, VBAC) je alternativou elektivního opakovaného císařského řezu (elective repeat caesarean section – ERCS) u žen s císařským řezem v anamnéze.

Inkompletní ruptura dělohy = přerušení děložního svalu při zachování intaktního perimetria, obsah děložní dutiny může pronikat extraperitoneálně (do širokého vazu, pod močový měchýř).

Kompletní ruptura dělohy = přerušení děložního svalu v celé síle včetně perimetria, obsah dutiny děložní proniká volně do dutiny břišní.

Dehiscence dělohy v místě jizvy = přerušení děložního svalu v místě jizvy při zachování intaktního perimetria. Většinou asymptomatický průběh („němá ruptura“) [1, 8, 10].

Cíl studie

Zhodnocení incidence VBAC a ERCS na Gynekologicko-porodnické klinice Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno. Stanovení úspěšnosti VBAC (vaginální dokončení porodu) a faktorů, které tuto úspěšnost ovlivňují. Identifikace rizik VBAC a stanovení četnosti komplikací. Hodnocení stavu novorozence. Porovnání VBAC a ERCS.

SOUBOR RODIČEK A METODIKA

V letech 2007–2010 bylo odvedeno na Gynekologicko-porodnické klinice MU a FN Brno 24 342 porodů. Z tohoto celkového počtu porodů byly vybrány všechny rodičky s císařským řezem v anamnéze (1391 rodiček, 100 %) (tab. 1). Elektivním iterativním císařským řezem (ERCS) porodilo 405 rodiček (29,1 %). Vaginální vedení porodu (VBAC) bylo indikováno u 986 rodiček (70,9 %). Obě podskupiny byly podrobeny další analýze.

Tab. 1. Celkový počet porodů na GPK MU a FN Brno v letech 2007–2010 a počet rodiček s císařským řezem v anamnéze za stejné sledované období
Celkový počet porodů na GPK MU a FN Brno v letech 2007–2010 a počet rodiček s císařským  řezem v anamnéze za stejné sledované období

V podskupině VBAC jsme se zaměřili na stanovení celkové úspěšnosti, tj. vaginální dokončení porodu a zhodnocení vlivu dalších faktorů. Vliv na úspěšnost VBAC byl hodnocen pro tyto faktory: indukce porodu, spontánní nástup kontrakční činnosti, jeden nebo více vaginálních porodů v anamnéze, žádný předchozí vaginální porod v anamnéze, předchozí císařský řez pro poruchu porodního mechanismu (cervikokorporální dystokie, asynklitismus, vysoký přímý stav, nepostupující porod), interval 24 měsíců a méně od předchozího císařského řezu, 2 císařské řezy v anamnéze.

Jak ve skupině VBAC, tak ve skupině ERCS byly evidovány veškeré komplikace. Hodnotili jsme výskyt nadměrné krevní ztráty. Pro vaginálně dokončené porody bylo za nadměrnou krevní ztrátu považováno více než 500 ml, pro porody císařským řezem 1000 ml a více.

Byly vyhledány případy děložní ruptury nebo dehiscence v místě předchozí uterotomie, poporodní hysterektomie, mateřská úmrtí a komplikace související s císařským řezem (poranění střeva, močového měchýře). Ve skupině VBAC byly stanoveny nejčastější indikace k akutnímu ukončení porodu císařským řezem.

Stav novorozence byl v obou analyzovaných skupinách posuzován podle hodnot pH z pupečníkové arterie (pH méně než 7,00) a skóre podle Apgarové v 5. minutě po narození menší než 5. Byly vyhledány případy úmrtí plodu za porodu nebo bezprostředně po porodu. Perinatální výsledky byly hodnoceny pouze pro porody po dokončeném 36. týdnu gravidity a vyloučeny byly případy se zjištěnou vrozenou vývojovou vadou plodu.

Byla provedena statistická analýza a porovnání výsledků obou skupin.

VÝSLEDKY

Ve sledovaném období let 2007–2010 na Gynekologicko-porodnické klinice MU a FN Brno převažovalo vaginální vedení porodů po předchozím císařském řezu – VBAC (n = 986, 70,9 %) nad elektivním iterativním císařským řezem – ERCS (n = 405, 29,1 %) (tab. 2).

Tab. 2. Počty porodu v jednotlivých kategoriích na GPK MU a FN Brno v letech 2007–2010
Počty porodu v jednotlivých kategoriích na GPK MU a FN Brno v letech 2007–2010

V rámci popisné charakteristiky souboru byl hodnocen věk pacientek v době porodu, parita a dosažený gestační týden v době porodu. Statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami byl nalezen v dosaženém gestačním týdnu v době porodu (p<0,001) (tab. 3).

Tab. 3. Popisná charakteristika souboru
Popisná charakteristika souboru
* proměnné věk při porodu a gestační týden jsou popsány průměrem; mediánem (5%; 95% percentilem); ** mediánový test pro hodnocení věku při porodu a gestačního týdne; Pearsonův X2 test pro hodnocení

Celková úspěšnost VBAC dosáhla v našem souboru 80,8 % a 19,2 % porodů bylo ukončeno akutním císařským řezem. V případě hodnocení úspěšnosti v jednotlivých podskupinách byl nejsilnějším pozitivním faktorem spontánní nástup kontrakční činnosti (úspěšnost 89,5 %). Naopak indukované porody po císařském řezu byly úspěšně zakončeny vaginálním porodem pouze v 73,9 %. Vaginální porod v anamnéze byl druhým nejvýznamnějším pozitivním faktorem (úspěšnost 88,2 %). Nepřítomnost vaginálního porodu v anamnéze znamenala snížení úspěšnosti na 79,4 %. Nejsilnějším negativním faktorem byla anamnéza předchozího císařského řezu z důvodu poruchy porodního mechanismu (úspěšnost 72,0 %). Časový interval 24 měsíců a méně od předchozího císařského řezu významně úspěšnost neovlivnil (úspěšnost 82,6 %). Zvlášť byla hodnocena skupina 13 rodiček se 2 císařskými řezy v anamnéze (úspěšnost VBAC 53,8 %) (tab. 4).

Tab. 4. Četnost vaginálně vedených porodů (VBAC) v jednotlivých podskupinách. Úspešnost vaginálně dokončených
Četnost vaginálně vedených porodů (VBAC) v jednotlivých podskupinách. Úspešnost vaginálně dokončených

Nadměrná krevní ztráta (>500 ml pro vaginální porody, 1000 ml a více pro porody císařským řezem) byla zaznamenána v 50 případech ve skupině VBAC (5,1 %). Ve 43 případech šlo o vaginálně dokončený porod a v 7 případech o porod ukončený akutním císařským řezem. Nadměrná krevní ztráta ve skupině ERCS byla popsána v 8 případech (2,0 %). Rozdíl mezi oběma skupinami se pohybuje na hranici statistické významnosti (p = 0,045). Dehiscence v místě předchozí uterotomie byla popsána ve 4 případech ve skupině VBAC (0,4 %) a ve 2 případech ve skupině ERCS (0,5 %). Všechny 4 případy dehiscence ve skupině VBAC byly popsány během laparotomie. Ve 2 případech byla laparotomie provedena z důvodu poporodní hypotonie po vaginálním dokončení porodu a v obou případech byla dehiscence v místě předchozí uterotomie úspěšně ošetřena suturou. Další 2 případy byly popsány během akutního císařského řezu. Dá se předpokládat, že část tzv. „němých dehiscencí“ ve skupině VBAC diagnostice unikla. Rozdíl mezi oběma skupinami není statisticky významný.

V našem souboru nebyl popsán žádný případ nekryté ruptury dělohy. K poporodní hysterektomii bylo přistoupeno ve 3 případech ve skupině VBAC (0,3 %) a ve 2 případech ve skupině ERCS (0,5 %). Při statistickém hodnocení nebyl nalezen mezi oběma skupinami významný rozdíl (p = 0,632). Všechny tři případy hysterektomie ve skupině VBAC byly provedeny z důvodu děložní atonie po vaginálně dokončeném porodu. Ve dvou případech se jednalo o vaginální porod se spontánním nástupem kontrakční činnosti, v jednom případě byl porod indukován prostaglandiny. Všechny tři rodičky měly pouze jeden císařský řez v anamnéze. Ve skupině ERCS byl jeden případ hysterektomie v souvislosti s abnormální inzercí placenty (placenta accreta) a druhý případ z důvodu atonie u rodičky se dvěma císařskými řezy v anamnéze. Jak ve skupině VBAC, tak ve skupině ERCS byl zaznamenán jeden případ léze močového měchýře, jakožto operační komplikace během akutního respektive plánovaného císařského řezu. V případě ERCS šlo o pacientku s abnormální inzercí placenty (placenta accreta). Úmrtí rodičky v souvislosti s porodem po předchozím císařském řezu se v našem souboru nevyskytlo (tab. 5).

Tab. 5. Mateřské komplikace
Mateřské komplikace
* nadměrná krevní ztráta pro vaginální porod = více než 500 ml, pro porod císařským řezem = 1000 ml a více; ** Fisherův exaktní test, před korekcí / s Bonferroniho korekcí na mnohonásobné testování

Perinatální výsledky pro porody po dokončeném 36. týdnu gravidity a s vyloučením případů se zjištěnou vrozenou vývojovou vadou plodu byly hodnoceny jak ve skupině VBAC, tak ve skupině ERCS a nebyl nalezen statisticky významný rozdíl. Hodnota pH z pupečníkové arterie <7,00 se ve skupině VBAC vyskytla ve 14 případech (1,5 %) a ve skupině ERCS ve 2 případech (0,5 %). V jednom případě ze skupiny ERCS bylo popsáno obtížné vybavení plodu během císařského řezu za pomoci porodnických kleští, ve druhém případě bylo důvodem císařského řezu krvácení z porodních cest a peroperačně byla potvrzena abrupce placenty. Apgar score v 5. minutě <5 se ve skupině VBAC vyskytlo ve 3 případech (0,3 %) a ve skupině ERCS ve 2 případech (0,5 %). Úmrtí plodu za porodu nebo bezprostředně po porodu se v našem souboru nevyskytlo (tab. 6).

Tab. 6. Perinatální výsledky po porodech žen s císařským řezem v anamnéze po 36. týdnu gravidity. Z hodnocení vyloučeny případy se zjištenou vrozenou vývojovou vadou plodu
Perinatální výsledky po porodech žen s císařským řezem v anamnéze po 36. týdnu gravidity. Z hodnocení vyloučeny případy se zjištenou vrozenou vývojovou vadou plodu

Při analýze indikací v případě neúspěšného VBAC zakončeného akutním císařským řezem zcela převažovala porucha porodního mechanismu (49,2 %). Druhou nejčastější indikací byla hrozící hypoxie plodu (24,3 %) (graf 1).

Indikace k akutnímu císařskému řezu v případe neúspešného VBAC
Graf 1. Indikace k akutnímu císařskému řezu v případe neúspešného VBAC

DISKUSE

V našem souboru lze celkový podíl vaginálně vedených porodů po předchozím císařském řezu hodnotit jako vysoký (70,9 %). V nejvíce citované Landonově studii publikované v roce 2004 bylo vaginálně vedeno 38,9 % porodů po předchozím císařském řezu [8]. Příčinu vysokého podílu vaginálně vedených porodů po císařském řezu lze spatřovat především v zájmu pacientek o přirozené vaginální porody a také v podpoře vaginálních porodů na našem pracovišti.

Úspěšnost VBAC je v našem souboru srovnatelná s dosud publikovanými údaji. Vzhledem k významnému vlivu některých faktorů je celková úspěšnost modifikována skladbou rodiček. Úspěšnost VBAC se podle dostupných studií pohybuje mezi 68–77 % [1]. Nejvyšší úspěšnosti (87–90 %) dosahují rodičky, které kromě císařského řezu mají v anamnéze jeden nebo více vaginálních porodů [1].

Kontroverzním tématem je využití indukce porodu u žen s císařským řezem v anamnéze. V našem souboru znamenala indukce porodu snížení úspěšnosti VBAC, ale nevedla k navýšení komplikací. Porovnání ERCS a indukovaného vaginálního porodu po císařském řezu, provedené z dat Cochranovy databáze v roce 2009, nedošlo k jednoznačnému závěru. Veškeré údaje k dané problematice jsou založeny na nerandomizovaných studiích, které navíc zahrnují v různém zastoupení rozdílné indukční preparáty i rozdílná indukční schémata [2]. K indukci porodu po předchozím císařském řezu lze využít jak PGE2, tak infuzi s oxytocinem [6]. Na vzestup rizika děložní ruptury se poukazuje v případě vzájemné kombinace obou indukčních preparátů [5]. Vyšší riziko děložní ruptury při použití indukčních preparátů souvisí s možným navozením nadměrné děložní činnosti. Proto je doporučeno použití nižší celkové dávky PGE2 a zkrácení celkové doby aplikace oxytocinu [1]. Prostaglandiny PGE1 (misoprostol) jsou k indukci porodu po předchozím císařském řezu kontraindikovány [3, 5].

Počet poporodních hysterektomií a případů dehiscence předchozí uterotomie je srovnatelný s publikovanými výsledky jiných studií. V Landonově studii z roku 2004 bylo obdobné procento dehiscencí ve skupinách VBAC versus ERCS (0,7 % vs. 0,5 %) a hysterektomií (0,2 % vs. 0,3 %) [8]. Riziko ruptury dělohy bez předchozího chirurgického zákroku na děloze je nízké a počet případů se pohybuje okolo 0,5–2,0 / 10 000 porodů [1, 9]. Výskyt ruptury dělohy v souvislosti s VBAC je obecně udáván u 0,2–1,5 % porodů [3, 8]. Významné navýšení rizika děložní ruptury během vaginálního porodu představuje stav po provedeném klasickém korporálním řezu na děloze nebo „T- řezu“ (riziko ruptury děložní 4–9 %) [3]. Vysoké procento poporodních hysterektomií u porodů po předchozím císařském řezu je možné částečně odůvodnit selektovanou skupinou rodiček. Jde o ženy s jedním nebo více porody v anamnéze a jizvou na děloze. Pravděpodobnost výskytu poporodní hypotonie je v této skupině vyšší a v případě komplikací se porodník snáze přikloní k radikálnímu řešení než ke konzervativní, dělohu šetřící léčbě [7].

V našem souboru nebyl zaznamenán žádný případ mateřského úmrtí nebo úmrtí novorozence. Podle literatury se mateřské úmrtí v souvislosti s děložní rupturou během VBAC vyskytuje v rozvinutých zemích méně než jedno na 100 000 porodů [1, 12]. Mateřská morbidita je představována především výskytem děložní ruptury s nutností neodkladného chirurgického ošetření nebo hysterektomie a zvýšenou potřebou aplikace krevních derivátů. Perinatální morbidita je představována častějším výskytem hypoxie a následné hypoxicko ischemické encefalopatie u novorozence. Riziko perinatálního úmrtí v souvislosti s děložní rupturou se podle dosud publikovaných studií značně liší. Pro VBAC se nejčastěji udává výskyt 4 případů perinatálního úmrtí na 10 000 porodů. Toto riziko je hodnoceno jako nízké a srovnatelné s rizikem perinatálního úmrtí u prvorodičky [1, 3, 8].

Podle britského doporučeného postupu vydaného RCOG v roce 2007 je absolutní kontraindikací vaginálního vedení porodu 3 a více císařských řezů v anamnéze [1]. Mnoho studií prokazuje obdobnou úspěšnost vaginálně vedených porodů po 1 a 2 císařských řezech při minimálním navýšení procenta komplikací [13]. V našem souboru bylo za čtyřleté období vaginálně vedeno celkem 13 porodů po 2 předchozích císařských řezech. Úspěšně vaginálně dokončilo porod 7 rodiček (53,8 %). V této podskupině se nevyskytl žádný případ poporodní hysterektomie ani jiné významné komplikace. Ve všech 13 případech byl porod veden vaginálně na základě výslovného přání rodičky a po důkladném poučení o možných rizicích.

Rizika elektivního opakovaného císařského řezu narůstají s každým dalším operačním výkonem. Mezi komplikace patří poranění orgánů malé pánve (močový měchýř, střevo, ureter), vyšší krevní ztráta (nutnost krevní transfuze), infekční komplikace, anesteziologické komplikace, nebezpečí tromboembolie [11]. Procento hysterektomií v souvislosti s ERCS narůstá s každým dalším císařským řezem (0,65 %, 0,42 %, 0,90 %, 2,41 %, 3,49 %) [11]. ERCS v porovnání s VBAC je většinou spojen s nutností delší hospitalizace a oddělené hospitalizace matky a novorozence bezprostředně po operačním výkonu. S každým dalším císařským řezem stoupá riziko komplikací během následující gravidity a porodu (poruchy placentace, malprezentace plodu, krvácení v těhotenství, ruptura dělohy, předčasný porod, nízká porodní váha, intrauterinní úmrtí plodu) [7]. Výskyt abnormálního prorůstání placenty (placenta accreta) stoupá lineárně s každým dalším císařským řezem (0,24 %, 0,31 %, 0,57 %, 2,13 %) [11]. Císařský řez před 39. týdnem gravidity je zatížen častějším výskytem respiračních onemocnění u novorozence [1].

Na našem pracovišti se striktně dodržují pravidla pro výběr pacientek vhodných k vaginálnímu porodu po císařském řezu, což společně s přísnějším posuzováním průběhu porodu je nezbytnou podmínkou bezpečného průběhu. Je třeba zdůraznit především vyloučení pacientek s jasnou kontraindikací vaginálního porodu, zdokumentovaný příčný řez v dolním děložním segmentu při předchozím císařském řezu, zohlednění váhového odhadu plodu (<4000 g), příznivý vaginální nález v případě indukce porodu, použití nižší dávky indukčních preparátů (pouze 1 dávka PGE2), intenzivní monitorování plodu během porodu, tlumení nadměrné děložní činnosti, vyloučení nepřiměřené augmentace děložní činnosti (kombinace PGE2 + oxytocin) a vyloučení protrahovaného porodu. Použití epidurální analgezie během porodu není kontraindikováno.

ZÁVĚR

Vaginální vedení porodu po předchozím císařském řezu představuje u vybrané skupiny rodiček bezpečný způsob porodu. Riziko komplikací je za těchto podmínek nízké a v případě důsledného monitorování průběhu porodu s vyloučením nadměrné děložní činnosti a protrahovaného porodu se riziko dále snižuje. Tyto porody dosahují vysoké úspěšnosti, což se může významně podílet na omezení stále rostoucího celkového procenta císařských řezů.

Elektivní iterativní císařský řez by měl být rezervován pro ženy, u nichž je známa některá z kontraindikací vaginálního vedení porodu nebo je nízká pravděpodobnost vaginálního dokončení porodu (kombinace nepříznivých faktorů).

Každý císařský řez by měl být indikován uvážlivě a na základě jasně stanovené indikace. Neindikovaný císařský řez u prvorodičky je potenciálním zdrojem zbytečných problémů během dalšího těhotenství a porodu.

MUDr. Lukáš Hruban

Gynekologicko-porodnická klinika MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

lukas.hruban@seznam.cz


Zdroje

1. Birth after previous caesarean birth, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Green-top Guideline No.45, February 2007.

2. Dodd, JM., Crowther, CA. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth. The Cochrane Library, 2009, Issue 1.

3. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. J Obstet Gynaecol Can, 2005, 27(2), p. 164–188.

4. Guise, JM., McDonagh, MS., Osterweil, P., et al. Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section. BMJ, 2004, 329, p. 19–25.

5. Induction of labor for vaginal birth aftercesarean delivery. ACOG Committee Opinion No.342. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol, 2006, 108, s. 465–467.

6. Janků, P. Použití oxytocinu v současnosti. Gyn po promoci, 2004, 4(6), p. 10–11.

7. Kennare, et al. Risks of adverse outcomes in the next birth after a first cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2007, 109(2), p. 270–276.

8. Landon, MB., et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labour after prior caesarean delivery. N Eng J Med, 2004, 351 (UK-NICHD study).

9. Ofir, K., Sheiner, E., Levy, A., et al. Uterine rupture: risk factors and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189, p. 1042–1046.

10. Ronald, S., Gibbs, et al. Danforth’s obstetrics and gynecology, X. ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

11. Silver, RM., Landon, MB., Rouse, DJ., et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol, 2006, 107, p. 1226–1232.

12. Wen, SW., Rusen, ID., Walker, M., et al. Comparison of maternal mortality and morbidity between trial of labor and elective cesarean section among women with previous Cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 2004, 191, p. 1263–1269.

13. Tahseen, S., Griffiths, M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2) – a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG, 2010, 117, p. 5–19.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2012 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se