Náplň předporodních kurzů z hlediska přípravy ke kojení


The Quality of Breastfeeding Preparation in the Antenatal Courses

Objective:
To evaluate the quality of breastfeeding preparation in the antenatal courses and to identify the other sources of breastfeeding information.

Design:
Prospective study.

Setting:
Thomayer’s Hospital Prague.

Methods:
Data collected from questionnaires presented on web pages of the Lactation League from 2005 to 2006 from 351 mothers were statistically analyzed.

Results:
Only 52.8% of mothers were satisfied with the course content. Women who attended the antenatal preparation were more informed about the correct breastfeeding technique, the harmfulness bottle and pacifier usage, the disadvantages of the mother and newborn separation and alternative feeding methods than those who did not. The other sources of breastfeeding information were literature, magazines and internet. The health professional participation was only 9%. During pregnancy 82.9% of women did not pass the breast examination.

Conclusions:
It is necessary to improve the breastfeeding preparation quality of antenatal courses and to increase the health professional participation in breastfeeding information distribution.

Key words:
antenatal course content, breastfeeding


Autoři: A. Mydlilová 1;  D. Schneiderová 2;  I. Protivová 2;  A. Šípek 3
Působiště autorů: Národní laktační centrum, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha 1;  Centrum preventivní medicíny, 3. lékařská fakulta UK, Praha 2;  Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 3
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2008, 73, č. 1 s. 29-34

Souhrn

Cíl studie:
Posoudit kvalitu předporodních kurzů z hlediska přípravy na kojení a identifikovat další zdroje informací o kojení.

Typ studie:
Prospektivní.

Název a sídlo pracoviště:
Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha.

Metodika:
Údaje získané z dotazníku, prezentovaného na webových stránkách Laktační ligy v letech 2005 až 2006 od 351 matek byly statisticky zpracovány.

Výsledky:
Jen 52,8 % žen bylo spokojeno s náplní kurzu. Ženy, které se kurzů účastnily, byly statisticky významně více informované o správné technice kojení, o škodlivém účinku používání láhve a dudlíku při kojení, alternativních způsobech krmení a o nevýhodách oddělení matky a dítěte po narození v porovnání s matkami, které kurzy nenavštěvovaly. Další nejčastěji uváděné zdroje informací o kojení byly literatura, časopisy a internet. Zdravotníci se na informovanosti podíleli pouze 9 %. V těhotenství neabsolvovalo 83 % žen vyšetření prsů.

Závěr:
Je třeba zlepšit kvalitu přípravy na kojení v předporodních kurzech a zvýšit podíl zdravotníků na informovanosti matek.

Klíčová slova:
předporodní kurz, kojení

Úvod

Nové poznatky a výsledky mnoha studií potvrzují nezastupitelné výhody mateřského mléka a kojení. Kojení je nejenom přirozeným způsobem výživy, ale přináší i imunologické, sociální a ekonomické výhody pro matku a dítě a také přispívá k utváření vztahu mezi matkou a dítětem [1, 2, 3, 7, 17, 22].

Na rozhodování matky o způsobu výživy dítěte se podílí mnoho faktorů [6, 16]. Úspěšnost kojení je do velké míry ovlivněna sebedůvěrou matky ve svou schopnost kojit a také tím, jestli informace o kojení, které získala, jsou adekvátní [16].

Komerční zájmy a propagace výrobců kojenecké formule a dětské výživy, ale může negativně ovlivnit rozhodování matek o způsobu výživy dítěte, vést k poklesu počtu matek, které začnou kojit a vést k předčasnému odstavení dítěte [9].

Ženy by měly získat vědecky podložené informace o kojení už v období těhotenství tak, aby se mohly na základě těchto informací rozhodnout o způsobu výživy dítěte ještě před jeho narozením. Jedním ze zdrojů informací o kojení by měly být předporodní kurzy.

Naše studie je zaměřena na kurzy předporodní přípravy, které se podílejí na rozhodování rodičů ohledně výživy dítěte a velkou měrou ovlivňují délku a výlučnost kojení [1, 2, 4, 6, 7, 8, 10, 11, 13, 14, 16, 18, 21, 22]. V České republice není účast na předporodních kurzech povinná a účast na kurzu si hradí matky samy. Podle studie Open Society Fund ve spolupráci s Centre of Empiric Research z roku 2000 provedené ve většině (118) českých a moravských porodnic nabízí těhotným ženám předporodní kurzy 75 % porodnic. Účast na kurzech byla v polovině porodnic menší než 25 % a ve 30 % porodnic se účast pohybovala mezi 25-50 % [20].Kurzy navštěvují především prvorodičky, ženy s vyšším vzděláním a ženy, které bydlí ve větších městech.

Tyto kurzy se skládají z několika lekcí, z nichž většinou pouze jedna je věnována kojení. A většinou právě tuto lekci ženy vynechávají, jelikož si myslí, že kojení je přirozené a nemusí se tomu učit. Avšak z našich dřívějších studií vyplývá, že 50 % matek má problémy s kojením ještě v porodnici a téměř stejný počet matek po propuštění z porodnice [19].

Cílem této studie bylo zjistit účast na předporodních kurzech v české republice, zjistit spokojenost matek s přípravou na kojení v těchto kurzech a nalézt možné nedostatky těchto kurzů. Porovnávali jsme teoretické a praktické znalosti, týkající se kojení, mezi skupinou matek, které kurzy navštěvovaly, a těmi, které je nenavštěvovaly. Při tomto porovnávání jsme brali v úvahu věk, vzdělání, stav a paritu, abychom identifikovali skupiny matek, které by mohly potřebovat větší podporu kojení. Také jsme se zabývali opomíjenými otázkami kojení, jako například vyšetření prsů v těhotenství. Jelikož většinou jenom asi přibližně 30 % matek navštěvuje předporodní kurzy, zjišťovali jsme i další zdroje informací o kojení a zabývali se podílem zdravotníků na informování matek o kojení. Zjištěné zdroje informací o kojení by mohly být využity při podpoře kojení.

METODY

Předkládaná studie využívá údajů, nashromážděných z dotazníků, které byly uveřejněny na webových stránkách Laktační ligy Fakultní Thomayerovy nemocnice (www.kojeni.cz) od ledna 2005 do prosince 2006. Součástí dotazníku byly základní proměnné (věk, vzdělání, stav, parita) a 11 otázek, týkajících se aspektů předporodních kurzů (tabulka 3). Matky odpovídaly : jestli navštěvovaly předporodní kurz, jestli byly spokojeny s jeho náplní, jestli kurz zahrnoval i přípravu na kojení, jestli byly informovány o správné technice kojení, o různých pozicích při kojení, o nebezpečnosti používání dudlíku a láhve, o alternativních způsobech krmení a nevýhodách oddělení matky a novorozence po porodu. Také odpovídaly, jestli absolvovaly v těhotenství vyšetření prsů zdravotníkem. Na konci dotazníku matky zaškrtávaly nejčastější zdroje informací o kojení. Matky odpovídaly anonymně a přímo on-line. Dotazník byl určen pro matky nejméně jednoho dítěte. Nebyla stanovena žádná kritéria pro vyloučení ze studie.

Tab. 1. jp_638_t_3
jp_638_t_3

Z celkového vzorku 351 matek, které dotazník vyplnily, jich 6 bylo vyloučeno, protože chyběly více než 2 odpovědi. Pokud chyběla jen jedna odpověď, ostatní odpovědi byly do studie zahrnuty. Získané údaje byly analyzovány pomocí statistického programu EPI-info ve spolupráci s Mgr. Hynčicou z Ústavu veřejného zdraví pomocí Studentova t-testu a χ2 testu. Hodnota odchylky p<0,05 mezi podskupinami byla považována za statisticky významnou.

VÝSLEDKY

Studie, uveřejněné na webových stránkách Laktační ligy www.kojeni.cz se zúčastnilo 345 matek ve věku 18 až 42 let (tab.1). Většině matek (78 %) bylo 24 až 32 let (st. odchylka 3,7). Téměř polovina účastnic studie měla středoškolské vzdělání. Matek s vysokoškolským vzděláním bylo jen o 6 % méně než matek se středoškolským vzděláním a jenom 6,7 % matek mělo základní vzdělání. Většina matek byla vdaná (83 %). Podíl svobodných matek (7,6 %) a matek žijících s partnerem (7,9 %) byl malý. Ve vzorku bylo jenom 2 % rozvedených matek. Více bylo prvorodiček (71,6 % ) než multipar (28,4 %).

Tab. 2. Charakteristika matek, které se zúčastnily studie (n=345)
Charakteristika matek, které se zúčastnily studie (n=345)

V naší studii navštěvovalo předporodní kurzy 71,6 % matek a 61,7 % matek se zúčastnilo kurzu, jehož náplní byla i příprava na kojení. Průměrný věk matek, které navštěvovaly předporodní kurzy, byl 28,6 roku (st. odchylka = 3,5), a matek, které se kurzů neúčastnily, 29,01 roku (st. odchylka = 4,12). Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p=0,21). Ženy s vyšším vzděláním se účastnily předporodních kurzů statisticky významně častěji než ženy s nižším vzděláním (p=0,02). Žen s vysokoškolským vzděláním se kurzů zúčastnilo 47,4 %, se středoškolským vzděláním 47,8 % a se základním vzděláním 4,9 %.

Vliv rodinného stavu matky na účast v předporodních kurzech nebyl statisticky významný (p=0,35).

Kurzů se účastnily častěji prvorodičky (75,6 %) než multipary (24,4 %) Do skupiny, která se účastnila kurzů, patřilo více prvorodiček (75,6 % oproti 61,5 %, p=0,01).

Z celého vzorku bylo o správné technice kojení informováno 65,9 % žen. Statisticky významný rozdíl byl nalezen mezi skupinou matek, které kurz navštěvovaly, a těmi, které ne (77,4 % oproti 54,3 %, p=0,0001).

Z celého vzorku přibližně 66 % žen bylo informováno o škodlivém účinku používání láhve na kojení. Statisticky významný rozdíl byl nalezen mezi skupinou matek, které kurz navštěvovaly, a těmi, které ne (77,6 % oproti 54,3 %, p=0,0001).

Tab. 3. Srovnání skupiny žen, které se účastnily předporodního kurzu a těmi, které se ho neúčastnily
Srovnání skupiny žen, které se účastnily předporodního kurzu a těmi, které se ho neúčastnily

Jenom 34,7 % matek, které kurz nenavštěvovaly, vědělo, jaké účinky má používání dudlíku na kojení, v porovnání s 64,8 % žen, které kurz navštěvovaly (p=0,000).

Více než polovina žen (57,1 %) se z kurzu dozvěděla o alternativních způsobech krmení v porovnání s pouze 24,5 % žen, které kurz nenavštěvovaly (p=0,000) a 80,7 % se dozvědělo o nevýhodách oddělení matky a novorozence po porodu v porovnání s 55,4 % žen, které kurz nenavštěvovaly (p=0,000). Jenom 23,6 % žen si mohlo vyzkoušet kojení na modelu panenky.

Více než polovina matek (58,2 %) byla s náplní kurzu spokojena, nicméně 41,8 % matek spokojeno nebylo. Většina matek (82,9 %) neabsolvovala vyšetření prsů v těhotenství a rozdíl mezi skupinou, která kurzy navštěvovala a která ne, nebyl statisticky významný.

Z celkového vzorku 345 matek, jich pouze 221 uvedlo zdroj informací o kojení. Nejčastějším zdrojem informací o kojení byla literatura (39 %), časopisy (26 %) a internet (15 %). Podíl zdravotníků na informovanosti matek byl 9%. Podíl jednotlivých zdrojů informací ohledně kojení je uveden na obr. 1. Nejčastěji uváděné webové stránky s informacemi o kojení byly www.rodina.cz, www.kojeni.cz, www.miminka.cz, www.mamita.cz, www.emimino.cz, www.medela.cz a méně často www.tehotenstvi.cz, www.porodnice.cz a www.9mesicu.cz.

Zdroj informací o kojení
Obr. 1. Zdroj informací o kojení

DISKUSE

Předkládaná studie hodnotí účast v kurzech předporodní přípravy a jejich efektivnost z pohledu přípravy na kojení. Vzorek tvořilo 345 respondentek v reprodukčním věku, s různou úrovní vzdělanosti a různým rodinným stavem. Pro účely studie byla použita rychlá a efektivní metoda shromažďování údajů pomocí internetu. Nicméně studie je omezena skutečností, že ženy, které neumí pracovat s počítačem nebo nemají přístup k internetu, se jí nemohly účastnit.

Dotazník byl uveřejněn na webových stránkách Laktační ligy (www.kojeni.cz). Tyto stránky navštěvují těhotné ženy, které hledají informace ohledně těhotenství, porodu a výživy dítěte (kojení), a kojící matky, které hledají pomoc při obtížích s kojením. Při prohlížení těchto stránek tak mohou ženy narazit na dotazník a vyplnit ho. Nevýhodou tohoto způsobu sběru dat je absence osobního kontaktu s respondentkou při vyplňování dotazníku. Nebylo možné zkontrolovat, zda dotazník vyplnila opravdu matka a opravdu jen jednou. V naší studii se účastnilo předporodních kurzů 71,6 % matek, což je docela vysoké číslo v porovnání s účastí na kurzech v českých porodnicích v roce 2000 (25-50 %) [20] a také s účastí na kurzech v multicentrické české studii z let 1998-1999, kde byla účast 29 % [19]. V Novozélandské studii z roku 1998 byla účast na předporodních kurzech 51 % [15].Jelikož na internetu vyhledávají informace ohledně výživy dětí především vysoce motivované matky, předpokládáme, že tyto matky i více navštěvují předporodní kurzy. Výsledky studie potvrdily význam předporodních kurzů jako třetího kroku „Deseti kroků úspěšného kojení“. Ženy, které se kurzů účastnily, byly více informované o správné technice kojení (77,7 % oproti 54,3 %), o škodlivém účinku používání láhve a dudlíku při kojení (77,6 % oproti 54,3 % oproti 24,5 %) a o nevýhodách oddělení matky a dítěte po narození (80,4 % oproti 55,6 %) v porovnání s matkami, které kurzy nenavštěvovaly. Těhotné ženy nemají dostatek informací o kojení, přesto nebyla otázka kojení součástí přibližně 32 % předporodních kurzů. V americké studii z roku 1989 nebylo kojení součástí asi 50 % předporodních kurzů [12]. Pouze 23,6 % těhotných žen si vyzkoušelo pozice při kojení na modelu panenky, jenom 64,8 % žen se dozvědělo, proč se nemá při kojení používat dudlík, a jenom 57,1 % žen se dozvědělo o alternativních způsobech krmení. Samotné matky byly nespokojeny s náplní kurzů (jen 58,2 % jich bylo spokojeno). Podobně i 22 % prvorodiček z novozélandské studie uvedlo, že nemělo dostatek informací o kojení [15]. Alarmující je fakt, že vyšetření prsů zdravotníkem v těhotenství je většinou opomíjeno, nezávisle na tom, zda žena navštěvovala kurz předporodní přípravy, či ne. Z celého vzorku 82,9 % žen vyšetření prsů v těhotenství nepodstoupilo. Je třeba, aby se v budoucnu zdravotnická péče určená těhotným ženám zaměřila na tuto otázku, zejména s ohledem na včasné odhalení vpáčených bradavek. Právě včasné odhalení vpáčených bradavek a používání tzv. formovačů bradavek v těhotenství může zabránit potížím s kojením. Výsledky této studie odpovídají zjištěním mnoha dalších studií, zabývajících se efektivností předporodní přípravy [1, 4, 6, 8, 10, 11, 13, 14, 18, 21]. Tato studie se však ještě navíc zabývá náplní předporodních kurzů, nicméně nehledá souvislost mezi předporodními kurzy a délkou a výlučností kojení jako výše jmenované studie. Souvislost mezi předporodními kurzy a délkou a výlučností kojení v České republice v letech 1998-1999 prokázala multicentrická studie [19]. Ženy, které se účastnily předporodních kurzů (29 % z celého vzorku), kojily výlučně statisticky významně déle než ženy, které se kurzů neúčastnily (4,3 měsíce oproti 3,7 měsíce). Chyběly však údaje, týkající se náplně kurzů a jejich kvality. Abychom tyto údaje doplnili, věnovali jsme studii hlavním aspektům informací o kojení a porovnávali jsme skupinu matek, která se kurzů účastnila se skupinou matek, která se jich neúčastnila. Předkládaná studie tak rozšiřuje poznatky výše uvedené multicentrické studie a přidává údaje, týkající se obsahu a kvality předporodních kurzů, které prokazatelně ovlivňují délku a výlučnost kojení. Nejčastějším zdrojem informací o kojení byla literatura, následovaná časopisy a internetem. Alarmující je fakt, že zdravotníci se podíleli na informování matek o kojení pouze 9 %. Také těhotné ženy z americké studie se 4krát častěji raději bavily o způsobu výživy dítěte se členem rodiny či kamarádkou než se zdravotníkem [5].

Další výzkum by se měl zaměřit na detailnější zmapování zdrojů informací o kojení.

Dále bychom se měli zaměřit na otázku: „Proč je účast zdravotníků v informování matek o kojení tak nízká?“. Výsledky této studie naznačují, že zdravotníci by měli věnovat mnohem více pozornosti informování těhotných žen o kojení, a to zejména u žen s nízkým vzděláním, které navštěvují kurzy méně často. Nízký podíl zdravotníků při šíření informací o kojení zvyšuje riziko, že matka si zvolí špatný zdroj informací (ovlivněný reklamou) a získá nesprávné a zavádějící informace. A zde je právě prostor pro zdravotníky, kdy mohou využít autoritu vycházející z jejich profese a pomoci matce a členům rodiny, aby se orientovali v záplavě informací, a poradit jim na základě vědecky podložených doporučení WHO.

Předporodní kurzy stále patří k nadstandartním službám, které představují určité finanční a časové zatížení pro matku a její rodinu. V případě, že žena nenavštěvuje předporodní kurz, neměla by být odkázána pouze na informace, které si sama vyhledá. Měla by dostat adekvátní informace od svého lékaře.

ZÁVĚR

Mateřské mléko je nejpřirozenějším základem pro zdraví a růst dítěte. Výhody, které kojení přináší, by měly být motivací pro všechny vládní i nevládní organizace, aby přijaly opatření na jeho podporu. Naše studie zmapovala význam a efektivnost předporodních kurzů z hlediska kojení. Náplň předporodních kurzů, co se týká kojení, však byla zcela nedostačující (38 % kurzů nemělo kojení vůbec ve své náplni a 41,8 % matek nebylo spokojeno s informacemi o kojení, které se v kurzu dozvěděly). Přestože matky, které se kurů účastnily, byly více informovány o všech aspektech kojení, je náplň většiny kurzů, pokud jde o kojení, stále nedostatečná. Kromě zlepšování kvality předporodních kurzů, je třeba se také zaměřit na poskytování vědecky podložených informací o kojení během těhotenství, a to zejména prostřednictvím zdravotníků a začlenit často opomíjené vyšetření prsů do gynekologických prohlídek v těhotenství.

Tato studie byla podpořena grantem IGA Ministerstva zdravotnictví České republiky NR/84-38-3.

 Anna Mydlilová

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

147 00 Praha 4

e-mail: anna.mydlilova@ftn.cz


Zdroje

1. Bonuck, KA., Trombley, M., Freeman, M., et al. Randomized, controlled trial of prenatal and postnatal lactation consultant intervention on duration and intensity of breastfeeding up to 12 months. Pediatrics, 2005, 116, 6, p.1413-1426.

2. Buxton, KE., Gielen, AC., Faden, RR., et al. Women intending to breastfeed: predictors of early infant feeding experiences. Am J Prev Med, 1991, 7, 2, p.101-106.

3. Cattaneo, A. Breastfeeding in Europe: a blueprint for action. J Public Health, 2005, 13, p. 89-96.

4. Chapman, DJ., Damio, G., Young, S., et al. Effectiveness of breastfeeding peer counseling in a low-income, predominantly latin population: a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med, 2004, 158, 9, p. 897-902.

5. Chezem, JC., Friesen, C., Clark, H. Sources of infant feeding information used by pregnant women. J Perinat Educ, 2001, 10, 3, p. 20-26.

6. Desphande, AD.,Gazmarian, JA. Breast-feeding education and support: association with the decision to breast-feed. Effective Clin Practice, 2000, 3, 3, p. 141-143.

7. EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe. Protection, promotion and support of breastfeeding in Europe: a blueprint for action. European Commission, Directorate Public Health and Risk Assessment. Luxembourg, 2004, p. 7-32.

8. Guise, JM., Palda, V., Westhoff, C., et al. The effectiveness of primary care based interventions to promote breastfeeding: systematic evidence review and meta-analysis for the us preventive services task force. Ann Family Med, 2003, 1, 2, p. 70-78.

9. Howard, C., Howard, F., Lawrence, F., et al. Office prenatal formula advertising and its effect on breast-feeding patterns. Obstet Gynec, 2000, 95, 2, p. 296-303.

10. Jamieson, L. Getting it together. Nursing times, 1994, 90, 17, p. 68-69.

11. Kistin, N. Effect of peer counselors on breastfeeding initiation, exclusivity, and duration among low-income urban women. J Hum Lact, 1994, 10, 1, p.11-15.

12. Kogan, MD., Alexander, GR., Kotelchuck, M., et al. Comparing mothers’ reports on the content of prenatal care received with recommended national guidelines for care. Public Health Rep., 1994, 109, 5, p. 637–646.

13. Long, DG., Funk-Archuleta, MA., Geiger, CJ., et al. Peer counselor program increases breastfeeding rates in utah native american wic population. J Hum Lact,1995, 11, 4, p. 279-284.

14. Lu, MC., Prentice, J., Yu, SM., et al. Childbirth education classes: sociodemographic disparities in attendance and the association of attendance with breastfeeding initiation. Matern Child Health J,2003, 7, 2, p. 87-93.

15. McLeod, D., Puklin, S., Cookson, T. Factors influencing continuation of breastfeeding in a cohort of women. J Hum Lact, 2002, 18, p. 335-343.

16. O`Campo, P., Faden, RR., Gielen, A., et al. Prenatal factors associated with breastfeeding duration: recommendation for prenatal interventions. Birth, 1992, 19, 4, p. 195-201.

17. Partner, LM., Morton, J., Lawrence, RA., et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 2005, 115, 2, p. 496-506.

18. Pugin, E., Valdés, V., Labbok, MH., et al. Does prenatal breastfeeding skills group education increase the effectiveness of a comprehensive breastfeeding promotion program? J Hum Lact,1996, 12, 1, p. 15-19.

19. Stožický, F., Schneiderová, D., Aujezdská, A., et al. Sledování výživy kojenců v prvních 6 měsících života v České republice v letech 1998-1999 (multicentrická studie). Čs Pediatr, 2001, 56, s.344-348.

20. The state of Czech obstetrics in the framework of the official research. STEM, Open Society Fund Foundation Prague - Healthy Parenthood Programme, 2000, s. 7.

21. Wiles, LS. The effect of prenatal breastfeeding education on breastfeeding success and maternal perception of the infant. JOGN Nurs., 1984, 13, 4, p. 253-257.

22. World Health Organization, Division of Child Health and Development. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Ženeva, Switzerland: World Health Organization, 1998, p. 23-30.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 1

2008 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se