Vzácná onemocnění a jejich domácí a mezinárodní kontext v roce 2019


Rare diseases in the year 2019 – the Czech and international context

Rare diseases (RD) are a clinically heterogeneous, predominantly inherited (or congenital) multisystem diseases with very low incidence in the general population that negatively affect the quality of life and social inclusion of affected patients and their families. The disease is defined as rare in the European Union if it affects less than 5 people out of every 10,000 citizens. There are approx. 5,000 different RD, implying an estimated total number of patients in Europe of approx. 20 million. RD most often manifest themselves soon after birth and affect up to 2–5 % of children but may occur also later in childhood or even in adulthood. About 80 % of RD have genetic pathogenesis, but most of them remain unrecognized or their causal gene remains unknown.

In this summary article we describe the current state of diagnosis and treatment of RD in the Czech Republic and at the European level. In addition, we will present the current issue of the development of international classification of diseases, the creation of domestic and international databases, the development of European and domestic recommendations, the implementation of a national strategy and three action plans for VO, the application of cross-border care, including the creation of European Reference Networks for these diseases and their impact on national legislation in terms of creation of highly specialized centers for RD in the country. The overall aim of this review is to not only map the state of art but also outline likely future developments in this rapidly developing field of modern medicine.

Keywords:

diagnostics – domestic and European professional recommendations – European reference networks – genetics – treatment – international classification of diseases – national strategies – national action plan – cross-border care – registers – rare diseases.


Autoři: Milan Macek jr.
Působiště autorů: Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol Praha
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2019; 158: 33-37
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Vzácná onemocnění (VO) jsou klinicky heterogenní, převážně dědičná (či vrozená) multisystémová onemocnění s velmi nízkým výskytem v populaci, jež mají dopad na kvalitu života a sociální začlenění pacienta a jeho rodiny. Onemocnění je v rámci Evropské unie definováno jako vzácné, pokud postihuje méně než 5 osob z každých 10 000 obyvatel země. Jedná se přibližně o 5 tisíc různých nemocí; odhaduje se, že tyto choroby postihují až 20 milionů Evropanů. VO se nejčastěji projevují brzy po narození a postihují až 2–5 % dětí, mohou se však projevit i později v průběhu dětství či v dospělosti. Asi 80 % VO má genetickou etiologii, nicméně u většiny VO zůstávají jejich příčina nebo kauzální gen neznámé.

Práce shrnuje aktuální stav diagnostiky a léčby VO v České republice a na evropské úrovni, aktuální problematiku rozvoje mezinárodní klasifikace nemocí, tvorby domácích a mezinárodních databází, vývoje evropských a domácích doporučení, implementace národní strategie a tří akčních plánů pro VO, uplatnění přeshraniční péče, včetně vzniku Evropských referenčních sítí pro tato onemocnění a jejich dopadu na národní legislativu a ustanovení center vysoce specializované péče u VO v ČR. Cílem je nejenom zmapovat stav této problematiky u nás, ale pokusit se i nastínit výhled do budoucna v této se velmi rychle se rozvíjející oblasti moderní medicíny.

Klíčová slova:

diagnostika – domácí a evropská odborná doporučení – Evropské referenční sítě – genetika – léčba – mezinárodní klasifikace nemocí – národní strategie – národní akční plán – přeshraniční péče – registry – vzácná onemocnění

DEFINICE VZÁCNÝCH ONEMOCNĚNÍ

Vzácná neboli také sirotčí (orphan) nebo mendelovská (Mendelian) onemocnění (VO) jsou velmi heterogenní skupinou převážně (až z 80 %) monogenně podmíněných klinických jednotek s nízkou až velmi nízkou populační prevalencí. Onemocnění je v rámci Evropské unie definováno jako vzácné, pokud postihuje méně než 5 osob z každých 10 000 (1 : 2 000) jedinců. Jedná se o zhruba 5 tisíc různých nemocí, což znamená, že celkem jimi v Evropě trpí až 20 milionů lidí. V poslední době se k nim také přiřazují onemocnění, která jsou komplexní a dosud neznámé etiologie.

VO mají chronický a progresivní průběh, postihují současně rozdílné orgánové systémy (jedná se tedy velmi často o multisystémové syndromy) a negativně ovlivňují pacienta, jeho kvalitu života a sociální začlenění a jeho rodinu (1). Bohužel naprostá většina VO je obtížně léčitelná nebo až nevyléčitelná ad integrum, a to i přes velký pokrok v oblasti jejich diagnostiky a výzkumu (2). Z těchto důvodů se i v současné době přibližně třetina pacientů s VO nedožije 5 let věku života a naprostá většina VO je léčena pouze symptomaticky. V poslední době se také do popředí dostává problematika paliativní péče a kvality života v terminálních fázích většiny VO (3). pro rodiny s výskytem VO je často jedinou pomocí možnost zajistit pomocí cílené preimplantační nebo prenatální diagnostiky narození dalšího – zdravého – dítěte a omezit tak výskyt daného VO (8).

VO jsou blíže specifikována jako „život ohrožující nebo chronické – progresivní“ klinické jednotky. Aktuální seznam VO (4) zahrnuje prakticky všechny obory medicíny, především se jedná (sestupně dle prevalence) o dědičné poruchy metabolismu, onemocnění nervového a krvetvorného systému, imunodeficity, choroby srdce, ledvin, kožní nemoci nebo genetické syndromy (z oblasti klinické syndromologie). Naprostá většina dětských nádorů spadá mezi VO a kromě nádorů tlustého střeva, prsu, plic či prostaty patří ke vzácným onemocněním i onkologická onemocnění u dospělých (5). Vybrané skupiny VO (6) jsou přehledně uvedeny v databázi Orphadata, která je od roku 2018 dostupná i v češtině (7).

„Sirotčí“ charakter VO je dán především skutečností, že až do poslední dekády byly tyto nemoci mimo oblast hlavního zájmu klinické medicíny, s výjimkami některých dědičných poruch metabolismu. Příslušná multidisciplinarní pracoviště (např. Ústav dědičných a metabolických poruch) se zaměřují na jejich časnou diagnostiku a v některých případech i na personalizovanou léčbu (9).

Prevalence VO není statický epidemiologický údaj. Mění se s přibývajícími klinickými a epidemiologickými poznatky, především v důsledků lepší molekulárně genetické diagnostiky. Příkladem je novorozenecká incidence cystické fibrózy (CF) (10), která z ne zcela jasných důvodů v posledním desetiletí poklesla (z 1 : 3000 na 1 : 6700 novorozenců), zřejmě i v důsledku přistěhovalectví z neevropských oblastí, kde je CF vzácnější. Na druhé straně je také zřejmé, že postnatální prevalence CF celosvětově postupně klesá, a to díky prenatálnímu screeningu CF (v České republice) či prekoncepčnímu genetickému screeningu (v USA) (11). V Evropě zatím není celoplošný screening CF doporučován, hlavně z důvodu značně alelické heterogenity tohoto onemocnění, což znemožňuje stanovení optimálního screeningového panelu, který by zachycoval více než 90 % všech populačně specifických patogenních variant v genu CFTR ve všech vyšetřovaných populacích (12). Naopak v některých populačních izolátech je CF kvůli příbuzenským sňatkům častější a nesplňuje arbitrární kritéria pro VO (např. na Falklandských ostrovech). V ČR je obecně prevalence VO rovnoměrně rozložená v důsledku historicky dané genetické heterogenity současné populace a nepřítomnosti izolovaných etnických skupin (13).

Z údajů Orphanet (14) nebo Online Mendelian Inheritance in Man (15) vyplývá, že existuje více než 5 tisíc různých VO. Nicméně konsorcium Orphanet uvádí, že pokud odhlédneme od dosud nejasně stanovených klinických jednotek VO u jednotlivých pacientů a vezmeme v potaz diagnózy, které byly jednoznačně klinicky definovány nejméně u 3 nepříbuzných pacientů, jedná se o zhruba 1500 VO. Tento údaj se bude dále zpřesňovat tím, jak se postupně identifikují jednotlivé geny pro VO v rámci několika rozsáhlých mezinárodních projektů, přičemž celkový vývoj koordinuje v EU projekt SolveRD (16) a na celosvětové úrovni tzv. International Rare Diseases Research Consortium (17).

Situace v oblasti VO je podobná infekčnímu lékařství, kde existuje velké množství patogenních agens. VO jsou i přes svou individuální nízkou prevalenci (tak jako v případech patogenních agens) v souhrnu spojeny s přibližně 2–5 % veškeré prenatální a postnatální morbidity a mortality. To je zvláště aktuální v zemích s velmi nízkou novorozeneckou a kojeneckou úmrtností, jako je například právě Česká republika. V Evropské unii je podle zastřešujícího evropského pacientského sdružení Eurordis postiženo VO přibližně 25 milionů osob s celoživotním či rodinným rizikem jednoho z několika tisíců VO (18).

VO se nejčastěji projeví brzy po narození, postihují až 2–5 % novorozenců a kojenců, ale mohou se rozvinout i později v průběhu dětství či až v dospělosti. Diagnostika VO je jedním z indikátorů kvality prenatální, perinatální a postnatální zdravotní péče a diagnostiky. Tato onemocnění nebyla do nedávna známá, protože při vyšší novorozenecké a kojenecké úmrtnosti se nemocní snadno skryli pod jinými, převážně epidemicky determinovanými diagnózami (průjmem, bronchitidou, chudokrevností, padoucnicí atd.). Stav diagnostiky VO také umožňuje monitorovat rozvoj medicíny v zemích třetího světa. Většina pacientů s VO se v současné době narodí v rozvojových oblastech světa v důsledku kombinace rychle klesající novorozenecké úmrtností na infekční choroby a převažující vysoké natality (19).

CHARAKTERISTIKA ZÁKLADNÍCH TYPŮ DĚDIČNOSTI

Přibližně 80 % VO má jasně definované „monogenní“ příčiny, tj. je u nich známý kauzální gen s vysoce penetrantními mutacemi (20), avšak u většiny VO zůstává genetická patogeneze nejasná (21). Dědičnost VO lze rozdělit na několik základních typů.

Autosomálně dominantní typ dědičnosti se uplatňuje především v důsledku de novo mutací postihujících spermatogenezi starších otců (nad 40 let), mimo chromosomů X či Y. Situace, kdy je nemocný rodič, jsou v klinické praxi vzácné. Navíc homozygotní stav pro obě dominantní mutované alely je převážně prenatálně letální. Tento typ dědičnosti se týká VO, kde již jedna mutovaná alela způsobí dané onemocnění, a zahrnuje např. kostní dysplazie, neurologická onemocnění, kardiomyopatie a další. Autosomálně dominantní dědičnost představuje až 1 % chorob s vyšším zastoupením vývojového opoždění a mentální retardace.

Dále je u VO dokumentována autosomálně recesivní dědičnost v důsledku mutací přítomných v naší populaci od pradávna, které mnohdy v minulosti poskytovaly svým nositelům selekční výhodu v rámci všech genových lokusů na 22 chromosomech, mimo chromosomů X či Y. Rodiče jsou zdravými přenašeči díky kompenzačnímu efektu normální alely, ale jejich potomci mají již 25% riziko onemocnění. Většinou se jedná o metabolické vady. Příbuzenské sňatky, které zvyšují riziko autosomálně recesivních onemocnění, jsou u nás vzácné. Naopak velmi časté jsou na Blízkém východě nebo v Africe, kde stále představují až 30 % všech sňatků (22); proto je nutno na ně pomýšlet i u imigrantů z těchto oblastí.

Dědičnost vázaná na pohlaví je dána mutacemi v genech na obou pohlavních chromosomech, vzácně však na chromosomu Y. Z tohoto důvodu se v klinické praxi setkáváme především s dědičností vázanou na chromosom X s variantou gonosomálně dominantní, kdy jsou postiženy i matky, a gonosomálně recesivní, kdy jsou postiženi chlapci, jako např. v případě hemofilie, a jen velmi vzácně i ženy při nerovnoměrné inaktivaci chromosomu X.

Poruchy dané mitochondriální formou dědičnosti se projevují v energeticky náročných orgánech (svalech, srdci, nervovém systému a smyslech, játrech), a to při vrozených poruchách metabolismu, u neurogenetických onemocnění nebo některých vzácných forem epilepsií. Existují také specifické genetické mechanismy, jako například expanze polynukleotidů, uniparentální disomie, rozsáhlé intragenové přestavby nebo poruchy imprintingu (které byly popsány v souvislosti s některými metodami asistované reprodukce), jejichž popis však přesahuje rozsah tohoto článku.

V zásadě je možno charakterizovat typ dědičnosti analýzou rodinné anamnézy zaznamenané v rodokmenu, která však v našich podmínkách malých rodin a malého počtu dětí a sourozenců obvykle nemá dostatečnou vypovídací hodnotu. Setkáváme se tak často s jediným sporadickým případem v rodině, přičemž je velmi obtížné rozhodnout, zda se jedná o autosomálně dominantní de novo mutaci, nebo výskyt autosomálně recesivního onemocnění. Aktuální přehled genetických pracovišť a laboratoří poskytujících diagnostiku DNA v ČR poskytují aktualizované přehledy Společnosti lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP (23).

OPOŽDĚNÍ KLINICKÉ DIAGNOSTIKY

Hlavní příčinou pozdní diagnózy VO je skutečnost, že se praktičtí lékaři setkávají s vzácnými onemocněními velmi zřídka. Na příkladu CF s novorozeneckou prevalencí 1 na cca 6700 novorozenců (24) při asi 100 tisících narozených dětech ročně (25) a více než 2 tisících praktických pediatrů (26) lze odvodit, že jednotlivý praktik se s touto nemocí setká jen velmi zřídka. Některá z ještě vzácnějších VO možná v reálu neuvidí ani jednou za celou svou profesní dráhu. Nelze se tedy divit, že lékaři v terénu mají minimální zkušenosti s VO, a tak je klinicky diagnostikují často pozdě nebo nepřesně. V případě CF jsme objektivně prokázali trend ke zhoršování diagnostiky praktickými pediatry od poloviny 90. let (4). Je tedy nezbytné zvýšit celkové povědomí o VO (27).

Z tohoto důvodu Národní koordinační centrum pro vzácná onemocnění (NKCVO) ve FN Motol (28) provádí pravidelné školicí akce praktiků ohledně časných příznaků VO ve spolupráci s Českou asociací pro vzácná onemocnění (ČAVO), která je zastřešující organizací pro více než 34 pacientských sdružení, včetně jednotlivých rodin s „ultravzácnými“ VO (29). Ve spolupráci s ČAVO jsme v minulých letech distribuovali 3 tisíce informačních letáků pro děti (30) a 3 tisíce pro dospělé (31), které informují o signálních příznacích VO. Tyto letáky napomáhají praktikům na VO pomyslet v případě nejasných či nevysvětlitelných příznaků a pacienta správně indikovat k superkonziliárnímu vyšetření. Rovněž je k dispozici operativní helpmail (help@vzacna-onemocneni.cz), kde tým expertů odpovídá na dotazy pacientů, jejich rodin nebo lékařů ohledně VO a odkazuje je na specializovanou péči. Odpověď je garantována nejpozději do 48 hodin.

Pacienti s VO obvykle projdou diagnostickou odyseou, průběh jejich onemocnění se zhoršuje, frustrace jejich rodiny se zvyšuje a náklady na diagnostiku a léčbu jsou neúčelně vynakládány. V minulosti jsme se například setkávali s tím, že pacienti s CF přicházeli ve velmi zanedbaném stavu, neměli správně stanovenou diagnózu a často byli léčeni pod zástupnými diagnózami (chronickou bronchitidou, celiakií, chronickým průjmem, nebo dokonce neprospíváním). V případě chybných nebo pozdních diagnóz, a zejména pak u pacientů s VO, kde již léčba existuje, dochází k nevratnému poškození jejich zdraví. To vede ke značné psychické traumatizaci nejen pacientů samotných, ale i jejich rodin, včetně nedůvěry v kvalitu zdravotního systému. Včasná a správná diagnostika VO je proto podmíněna nejenom dostupnou diagnostikou, ale také správnou edukací lékařů, praktiků i specialistů. ČAVO k tomuto účelu připravilo působivé kazuistiky jednotlivých VO, jež popisují časné příznaky a projevy jednotlivých VO, včetně zdravotní a sociální problematiky (32).

Jednou z možností jak zamezit pozdní symptomatické klinické diagnostice VO je rozvoj novorozeneckého screeningu v ČR (33), který zajišťuje časnou diagnostiku vybrané skupiny 18 VO, a vede dokonce ke snížení nákladů na péči díky prevenci odstranitelných komplikací a v případě metabolických vad (např. kongenitální adrenální hyperplazie) i rizika časného úmrtí. V současné době je některé z 18 onemocnění zachyceno tímto způsobem u přibližně každého tisícího novorozence. Aktuální přehled této problematiky je uveden na webové stránce Národního koordinačního centra pro novorozenecký screening (33).

MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE NEMOCÍ

Zásadním problémem v oblasti VO je skutečnost, že pouze přibližně 200 z celkového počtu VO má svůj unikátní číselný kód v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10) (34), což znesnadňuje jejich kodifikaci, registraci a sledování v národních zdravotních registrech. Navíc mnoho VO je uvedeno eponymy podle svých objevitelů (například Duchenneova muskulární dystrofie) (35). V různých zemích jsou stejná VO nazývána různě – cystic fibrosis v anglosaských zemích, Mukoviszidose v Německu nebo mucoviscidose ve Francii. V ČR se po dřívější mukoviscidóze ustálil anglosaský termín CF až od 90. let 20. století.

V oblasti VO se do praxe zavádí klasifikace dle Orphanet, který spolupracuje se Světovou zdravotnickou organizací (WHO) (36) na reklasifikaci VO pro připravovanou MKN-11 pomocí tzv. orphanumbers (37). Tato klasifikace je v souladu s tzv. human phenotype ontology, jež v blízké budoucnosti umožní automatické „překlopení“ digitalizovaných příznaků jednotlivých VO do MKN-11 (38).

EVROPSKÁ DOPORUČENÍ A NÁRODNÍ AKČNÍ PLÁN PRO VO

Problematiku VO v medicínské praxi je tedy možno shrnout do pěti základních vzájemně navazujících kroků zahrnujících „5P“:

1. Nezbytnost na VO pomyslet, a tak je časně odhalit díky primárnímu klinickému podezření v terénní praxi.

2. Poslat, tj. předat pacienta s podezřením na VO do specializovaného centra

3. Následně VO poznat – tj. správně jej diagnostikovat v daných domácích nebo mezinárodních specializovaných centrech (viz dále).

4. Pomoci – tj. zajistit účinnou léčbu na domácí nebo mezinárodní úrovni (viz dále).

5. Tuto léčbu profinancovat – tj. připravit farmakoekonomické podklady pro zavádění finančně náročných léčivých přípravků VO (viz např. www.iheta.org, přičemž tato důležitá a komplexní problematika je mimo rámec tohoto přehledového článku). Nicméně od roku 2015 byl v české legislativě definován nárok pacientů s VO na léčbu v § 11f zákona 49/1997 Sb., což postavení pacientů s VO ukotvilo v naší zdravotnické legislativě a umožňuje v rámci českého zdravotního systému všem zainteresovaným stranám optimalizovat vstup vysoce inovativních léčivých přípravků pro VO do úhrad z veřejného zdravotního pojištění.

Na základě Doporučení Rady Evropy (39) k VO (Council recommendation of 8 June 2009 on an action in the field of rare diseases; 2009/C 151/02) (40) i evropských pacientských organizací (41) lze snížení nákladů na léčbu pozdě diagnostikovaných VO efektivně dosáhnout zejména centralizací péče o pacienty s VO (viz dále Evropské referenční sítě pro VO). Centralizace péče umožňuje zařadit pacienty do center vysoce specializované péče a zajistit tak jejich monitoring, kvalitní léčbu a její nákladovou efektivitu. Podobně preskripci nákladných léčivých přípravků pro vzácná onemocnění je vhodné koncentrovat v rámci center pro jednotlivá VO nebo pro jednotlivé diagnostické skupiny (např. dědičné poruchy metabolismu nebo vzácné nádory).

NÁRODNÍ STRATEGIE A NÁRODNÍ AKČNÍ PLÁN

V souladu s evropskými doporučeními byl v ČR následně vypracována Národní strategie pro VO na 2010–2020 (Usnesení Vlády ČR č. 466 z 14. 6. 2010; dále NS) a v návaznosti na ni konkretizovaný první národní akční plán na 2012–2014 (Usnesení Vlády ČR č. 633 z 29. 8. 2012; dále NAP), druhý NAP pro období 2015–2017 (Usnesení Vlády ČR č. 76 ze 7. 2. 2015) až po aktuální třetí NAP pro období 2018–2020 (Usnesení Vlády ČR č. 463 ze dne 13. 6. 2018), které shrnují problematiku VO z hlediska EU i ČR a navrhují hlavní cíle a opatření ke zlepšení situace v dané oblasti v ČR (42).

Mezi hlavní cíle české NS a NAP patří včasná diagnostika a dostupnost adekvátní léčby VO, koordinace a centralizace efektivní péče o pacienty se VO, zlepšení vzdělání a informovanosti odborné i laické veřejnosti v dané oblasti a spolupráce na národní i mezinárodní úrovni se zapojením pacientských organizací, včetně zlepšení identifikace VO v rámci připravovaného systému MKN-11 (43).

Ministerstvo zdravotnictví ČR spolupracuje v této oblasti s Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS; www.uzis.cz) při hlášení a kodifikací VO v Národním registru reprodukčního zdraví (44). ÚZIS rovněž spolupracuje s Institutem biostatistiky a analýz (IBA) Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně (45). IBA má dlouholeté zkušenosti s vytvářením a správou národních i mezinárodních klinických registrů, a to nejen pro VO, ale je i partnerem mnoha odborných lékařských společností ČLS JEP a zdravotnických zařízení. IBA klade důraz na bezpečnost shromažďovaných dat a na to, aby všechny registry byly v souladu s českou i mezinárodní legislativou.

V návaznosti na NS a všechny NAP a po vstoupení zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v platnost v dubnu roku 2012, který v §§ 112–113 definuje podmínky pro vznik center vysoce specializované péče, byla v květnu 2012 vyhlášena pilotní skupina multidisciplinárních center pro VO ze strany MZČR (Věstník 4/2012; zahrnující např. CF, dědičné metabolické poruchy, epidermolysis bullosa) splňujících rovněž mezinárodní kritéria pro jejich ustanovení.

V současné době je snaha legislativně „překlopit“ účast našich pracovišť účastnících se Evropských referenčních sítí pro VO (viz dále) do statutu center vysoce specializované péče dle § 112 zákona č. 372/2011 Sb. v aktuálním znění. Jde o to velmi kvalitní péči existující již několik desetiletí v ČR převést ze stavu de facto do stavu de iure. Současně jsou právní podmínky poskytování genetické diagnostiky nastaveny v souladu s Doplňkovým protokolem Rady Evropy č. 203 k Úmluvě o lidských právech a biomedicíně (zákon č. 96/2001 Sb.) v § 28–30 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách.

PŘESHRANIČNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Možnost svobodného využívání zdravotní péče v celé EU je logicky spojena s nezbytností zajistit kvalitu a bezpečnost pro občany členských zemí. Tento obecný princip je však nutné doplnit kvalitními informačními podklady, aby sami pacienti (nejenom s VO) mohli zjistit: a) za jakých podmínek jim bude poskytnuta zdravotní péče v jiném členském státě EU a b) za jakých podmínek jim bude vyplacena náhrada nákladů v jejich domovské zemi.

Tyto principy kodifikuje směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011, o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči (dále PZP) (46). Cílem směrnice je zavést obecný rámec ohledně zpřehlednění práv pacientů z hlediska jejich přístupu k PZP, vyplácení náhrady nákladů, zajištění kvality a bezpečnosti péče, které se jim dostane v jiném státě EU, a podpory spolupráce mezi členskými státy v oblasti PZP. Implementace této směrnice vyžaduje, aby členské státy EU spolupracovaly v rámci evropských referenčních sítí (viz dále), které mají přispívat ke zvýšení mobility odborných znalostí v Evropě (expertise) a/nebo zlepšení přístupu k vysoce specializované péči pomocí koncentrace a kombinace zdrojů (odborných, personálních a technologických znalostí). V tomto ohledu je důležité, že v § 54–55 směrnice je PZP specificky uvedena pro oblast VO.

V souhrnu je tedy možno uvést, že PZP bude do budoucna významně ovlivňovat péči o pacienty s VO u nás, ale zatím nemáme při absenci prováděcích pokynů konkrétní představy o praktickém provádění PZP u VO. V České legislativě je směrnice legislativně transponována do zákona č. 60/2014 Sb., jehož praktická implementace se však vyvíjí. Přesto ještě bohužel stále vidíme široce medializované veřejné sbírky na léčbu pacientů s VO v zahraničí.

EVROPSKÉ REFERENČNÍ SÍTĚ

Zřizování specializovaných center pro VO je v souladu s mezinárodními doporučeními Eurordis (47) a poradního výboru Evropské unie – The European Union Committee of Experts on Rare Diseases (EUCERD) (48). V roce 2013 pracovní skupina EUCERD předložila plán vzniku tzv. evropských referenčních sítí pro VO (European reference networks, dále ERN) (49), jež sdružují expertízu jednotlivých národních pracovních skupin pro 24 diagnostických skupin VO (50). Princip ERN je založen na organizované mezinárodní spolupráci týkající se sdílené expertízy a dat. Tyto sítě jsou zřizovány na základě čl. 12 Směrnice EU 2011/24, o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči (viz výše), která zavazuje členské státy EU k podpoře ERN (zejména) v oblasti VO. Tato specializovaná pracoviště působící na národní úrovni jako „centra excelence“ (51) mají náležitou interdisciplinární kapacitu, zkušenosti s dlouhodobou diagnostikou a terapií VO, jsou zárukou poskytování vysoce kvalitní a zároveň efektivní péče o pacienty s těmito onemocněními. Vedou také dlouhodobé registry a v rámci mezinárodní spolupráce vzájemně vyhodnocují a následně optimalizují kvalitu poskytované péče.

V březnu 2017 bylo na úrovni EU schváleno 24 ERN, do kterých se zapojilo přes 900 vysoce specializovaných zdravotnických pracovišť z více než 300 nemocnic a 26 členských států Evropské unie. V ČR se zapojilo 26 pracovišť pro děti a dospělé s VO do celkového počtu 18 ERN (52). Z nových členských států EU jsme z hlediska své účasti v ERN první a osmí v rámci celé EU, což svědčí o vysoké kvalitě péče o pacienty s VO v ČR. Proces mezinárodního auditu jednotlivých center na národní a mezinárodní úrovni byl velmi náročný, žadatelé museli splnit velmi přísná odborná a infrastrukturální kritéria, vše pod kontrolou externího auditora Evropské komise. Nejvíce jsou zatím ERN zastoupeny ve FN Motol, FN Brno a VFN v Praze díky jejich dlouholeté superkonziliární specializaci na pediatrická / dospělá VO, přičemž rozšíření o 6 dalších pracovišť se očekává na jaře rok 2019.

Systém fungování ERN se stále vyvíjí, a to jak na domácí, tak i mezinárodní úrovni. V současné době jsou ustanoveny základní principy jejich fungování. Kromě diagnostiky a terapie VO se rozvíjejí registry, výzkum a vzdělávání laické i odborné veřejnosti. ERN také spolupracují s příslušnými pacientskými sdruženími a ČAVO. Genomová diagnostika VO se úspěšně rozvíjí díky inciativě Národního centra lékařské genomiky (53) a aktivitám Společnosti lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP (54), která odráží mezinárodní doporučení v této oblasti. A tak jsme přesvědčeni, že i přes stávající „dětské nemoci“ ERN lze do budoucna očekávat postupné zlepšení multidisciplinární diagnostiky a lékařské peče o pacienty s těmito onemocněními v ČR.

Čestné prohlášení

Autor článku prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace tohoto článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou či firmou distribuující genetickou diagnostiku nebo léčivé přípravky pro vzácná onemocnění.

Poděkování

Podpořeno granty Ministerstva zdravotnictví ČR (IP00064203/6003) a Ministerstva školství mládeže a tělovýchovy ČR (LM2015091; CZ.02.1.01/0.0/0.0/16_013/0001634). Děkujeme rovněž všem kolegům a kolegyním (které nelze všechny uvést jmenovitě) ze Společnosti lékařské genetiky ČLS JEP, České asociace pro vzácná onemocnění, Ústavu biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FNM, Národního koordinačního centra pro vzácná onemocnění, FN Motol, VFN v Praze, FN Brno, Ministerstva zdravotnictví ČR, Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR, Ministerstva financí ČR a zainteresovaným poslancům z výboru pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny ČR za podporu a spolupráci při implementaci NS a NAP v letech 2010–2018.

Seznam použitých zkratek

CF  cystická fibróza

CFTR  cystic fibrosis transmembrane conductance regulator

ČAVO Česká asociace pro vzácná onemocnění

ČLS JEP  Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

ERN  Evropské referenční sítě

EUCERD  European Union Committee of Experts on Rare Diseases

IBA  Institut biostatistiky a analýz

NAP  Národní akční plán

NS    Národní strategie

NKVCO  Národní koordinační centrum pro vzácná onemocnění

PZP  přeshraniční zdravotní péče

VO   vzácné onemocnění

ÚZIS   Ústav zdravotnických informací a statistiky

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Milan Macek, DrSc., MHA

Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol Praha

V Úvalu 84, 150 06  Praha 5

Tel.: 224 433 501

e-mail: milan.macek.jr@lfmotol.cuni.cz


Zdroje
  1. Melnikova I. Rare diseases and orphan drugs. Nat Rev Drug Discov 2012; 11(4): 267–268.
  1. Fonseca DA, Amaral I, Pinto AC, Contrim MD. Orphan drugs: major development challenges at the clinical stage. Drug Discov Today 2019; 24(3): 867–872.
  2. Hoell JI, Warfsmann J, Distelmaier F et al. Challenges of palliative care in children with inborn metabolic diseases. Orphanet J Rare Dis 2018; 13(1): 112.
  3. www.orpha.net
  4. Kubáčková K. Vzácné nádory v onkologii. Mladá fronta, Praha, 2015.
  5. www.orphadata.org/cgi-bin/inc/product3.inc.php
  6. www.orphadata.org/cgi-bin/inc/product1.inc.php
  7. Lee VCY, Chow JFC, Yeung WSB, Ho PC. Preimplantation genetic diagnosis for monogenic diseases. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2017; 44: 68–75.
  8. Forman J, Taruscio D, Llera VA et al.; International Conference for Rare Diseases and Orphan Drugs (ICORD). The need for worldwide policy and action plans for rare diseases. Acta Paediatr 2012; 101(8): 805–807.
  9. Balaščaková M, Holubová M, Skalická V, Zemková D et al. Pilot newborn screening project for cystic fibrosis in the Czech Republic: defining role of the delay in its symptomatic diagnosis and influence of ultrasound-based prenatal diagnosis on the incidence of the disease. J Cyst Fibros 2009; 8(3): 22–47.
  10. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Genetics. ACOG Committee Opinion No. 486: Update on carrier screening for cystic fibrosis. Obstet Gynecol 2011; 117(4): 1028–1031.
  11. Castellani C, Macek M jr., Cassiman JJ et al. Benchmarks for cystic fibrosis carrier screening: a European consensus document. J Cyst Fibros 2010; 9(3): 165–178.
  12. Lao O, Lu TT, Nothnagel M et al. Correlation between genetic and geographic structure in Europe. Curr Biol 2008; 18(16): 1241–1248.
  13. www.orpha.net
  14. www.omim.org
  15. www.solve-rd.eu
  16. www.irdirc.org
  17. www.eurordis.org
  18. www.un.org/en/development/desa/population/publications/dataset/fertility/wfd2017.shtml
  19. www.omim.org
  20. www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
  21. Fareed M, Afzal M. Genetics of consanguinity and inbreeding in health and disease. Ann Hum Biol 2017; 44(2): 99–107.
  22. http://new.slg.cz/pracoviste/
  23. www.novorozeneckyscreening.cz/vysledky-ns-2012-19-10-2015-131436
  24. www.czso.cz/csu/csu.nsf/informace/coby031411.doc
  25. www.detsky-lekar.cz
  26. www.vzacnenemoci.cz, www.orphanet.cz
  27. www.nkcvo.cz
  28. www.vzacna-onemocneni.cz
  29. www.vzacna-onemocneni.cz/images/ke-stazeni/plakat_vcasna_diagnostika_deti_25_02_2015.pdf
  30. www.vzacna-onemocneni.cz/images/ke-stazeni/plakat_vcasna_diagnostika_dospeli_25_02_2015.pdf
  31. www.vzacni.cz
  32. www.novorozenecky-screening.cz
  33. www.uzis.cz/cz/mkn/index.html
  34. http://cs.wikipedia.org/wiki/Guillaume_Duchenne_de_Boulogne
  35. www.who.int
  36. www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease.php
  37. Robinson PN, Mudnlos S. The human phenotype ontology. Clin Genet 2010; 77(6): 525–534.
  38. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2009:151:0007:0010:EN:PDF
  39. www.eu2009.cz
  40. www.eurordis.org/sites/default/files/publications/position-paper-EURORDIS-centres-excellence-networksFeb08.pdf
  41. www.mzcr.cz/dokumenty/vlada-schvalila-zpravu-o-plneni-narodni-strategie-pro-vzacna-onemocneni_15601_1.html
  42. www.who.int/classifications/icd/icdonlineversions
  43. www.uzis.cz/registry/narodni-zdravotni-registry/nr-reprodukcniho-zdravi
  44. www.registry.cz
  45. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:cs:PDF
  46. http://www.eurordis.org/IMG/pdf/position-paper-EURORDIS-centres-excellence-networksFeb08.pdf
  47. www.eucerd.eu
  48. http://ec.europa.eu/health/ern
  49. http://ec.europa.eu/health/ern/networks
  50. http://nestor.orpha.net/EUCERD/upload/file/EUCERDRecommendationCE.pdf
  51. www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/evropska-referencni-sit-pro-vzacna-onemocneni_13637_3715_3.html
  52. www.ncmg.cz
  53. www.slg.cz
Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých

Číslo 1

2019 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se