Postbariatrická plastická chirurgie – trend naší doby


Autoři: Lukáš Frajer
Působiště autorů: Oddělení plastické chirurgie, Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha ;  Perfect clinic, Praha
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2018; 157: 309-316
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Péče o pacienta s obezitou i její chirurgická léčba je komplexní proces a představuje několik základních úkonů, bez nichž by nebyla úspěšná. Dle stupně obezity jsou indikované konkrétní léčebné postupy s tím, že chirurgický výkon je indikovaný u pacientů s BMI > 35 a s komplikacemi, jinak s BMI > 40.

Postbariatrická plastická chirurgie zahrnuje soubor předoperačního plánování a operačních postupů, které odstraňují nadbytek volné kůže a redukují zdravotní komplikace s tím spojené, ale hlavně navracejí pacientovi jeho normální tělo i jeho ztracené sebevědomí, což umožňuje jeho opětovné začlenění do společnosti.

Značná variabilita celkového stavu i lokálního nálezu pacientů po redukci hmotnosti činí z této problematiky plastické či obecné chirurgie značně heterogenní oblast, a to jak spektrem, tak rozsahem výkonů i adaptací po úspěšné dokončené léčbě obezity.

Klíčová slova:

obezita, bariatrická léčba obezity, postbariatrická plastická chirurgie, lower body lifting, armlifting, thightlifting, gluteoplastika

DEFINICE PROBLEMATIKY, CHIRURGICKÁ LÉČBA OBEZITY

Obezita jako civilizační choroba je v poslední době na vzestupu, s mírně se zvyšující prevalencí. Jedná se o chronické onemocnění s multifaktoriální etiologií, od genetických příčin až po příčiny sociokulturní. Situace v celé Evropě je alarmující, protože obezitou zde nyní trpí 10–25 % dospělé mužské populace a 10–30 % ženské populace Evropy; v posledních 15 letech prevalence v jednotlivých zemích narostla o 10–30 %. Česká republika navíc patří spíše na přední místa prevalence u dospělých a bohužel i dětí.

Obezita výrazně přispívá ke zvýšení morbidity a mortality těchto pacientů: jako součást metabolického syndromu s diabetem, poruchami lipidového metabolismu, hypertenzí a tím i ischemickou chorobou srdeční; dále ve spojení se syndromem spánkové apnoe, ale i refluxní chorobou, artrózou a dalšími problémy pohybového aparátu z nadměrné zátěže. Z výše uvedeného vyplývá, že je třeba účinné osvěty a prevence vzniku obezity, a pokud již došlo k jejímu rozvoji, je třeba ji řádně léčit.

Terapie obezity je komplexní a zahrnuje režimová opatření v podobě vyvážené stravy a zvýšené pohybové aktivity při nadváze či mírném stupni obezity. Při BMI > 40 (v přítomnosti komplikací > 35) je indikovaná léčba chirurgická. Bariatrické výkony jsou u těchto pacientů velmi účinné a vedou k úbytku ≥ 20 % celkové tělesné hmotnosti. V současné době se na všech českých bariatrických pracovištích provádí cca 1800 výkonů ročně.

Z chirurgických bariatrických technik jsou jasně preferovány endoskopické metody. Restriktivní omezují příjem potravy časnými signály sytosti (tubulizace žaludku /sleeve resekce/, plikace žaludku, případně adjustabilní bandáž žaludku). Kombinované metody využívají hormonálně-metabolické změny (žaludeční bypass) a omezení vstřebávání makronutrientů (biliopankreatická diverze).

Bariatrická péče je soustředěna do center nebo na specializovaná pracoviště. V České republice v současné době funguje 5 obezitologických center, 3 bariatrická centra, 4 bariatrická pracoviště a 15 obezitologických ambulancí pro dospělé (seznam jednotlivých pracovišť je uveden na webu www.obesitas.cz). V dnešní době jsou nejvíce prováděny sleeve resekce žaludku, renesanci zaznamenávají adjustabilní gastrické bandáže.

PROCES REDUKCE HMOTNOSTI

Cesta pacienta k chirurgické léčbě obezity je zdlouhavá, tak jako jeho chronické onemocnění samo o sobě. Po rozhodnutí „řešit“ své onemocnění je ideálně odeslán do specializovaného bariatrického centra přes obezitologickou ambulanci, kde následují celková a speciální vyšetření, stanovení a zhotovení léčebného plánu včetně psychologického vyšetření a posledním krokem je provedení operace. Redukce hmotnosti je pak delším procesem za trvalého monitorování v centru.

Ideálním stavem je uspokojivá redukce hmotnosti a snížení zdravotních rizik, ale s tím se dostavuje i nespokojenost pacienta se svým vzhledem po redukci a potřeba „něco s tím dělat“. Řešit svůj vzhled je nutné s plastickým chirurgem, který je další součástí bariatrické péče. Účelem je odstranění nadbytečných tkání a uvedení pacienta do „normálního života“.

V bariatrických centrech mohou tuto redukci provádět chirurgové, ale rozsah je většinou jen základní, což prakticky znamená odstranění převislé kůže, která může bránit v pohybu nebo je místem tvorby chronických kožních onemocnění (intertrigo, ragády, plísňové onemocnění kůže). Tyto výkony jsou i hrazeny ze zdravotního pojištění. Většina ostatních výkonů redukujících kůži je pak hrazena pacientem a probíhá v režii plastického chirurga.

VYŠETŘENÍ, INDIKAČNÍ KRITÉRIA A PLÁNOVÁNÍ POSTBARIATRICKÉHO VÝKONU

Pacient navštíví plastického chirurga cca 1–2 roky po zahájení bariatrické léčby. Požadujeme, aby redukční program byl ukončen a pacient si držel svoji stabilní hmotnost minimálně půl roku – poté je možné přistoupit k výkonům redukujícím kožní nadbytky po hmotnostním úbytku. Výkony lze rozdělit na bezprostředně nutné (když kožní nadbytky brání adaptaci pacienta do „normálního života“) a doplňkové, kde se jedná většinou jen o konečnou úpravu těla. Plastický chirurg se zkušenostmi v postbariatrické chirurgické léčbě by měl pacienta řádně vyšetřit a provést předoperační plánování, které zahrnuje následující kroky:

  1. Zhodnocení efektivity redukce hmotnosti po bariatrické terapii (údaj o celkové redukci a délce probíhající léčby je jedním z hlavních kritérií pro volbu výkonu a správný timing).
  2. Zvážení rizik komplikací vzhledem k věku a přidruženým chorobám. Základem je, aby pacient nebyl ohrožen příliš velkým rizikem možných a předvídatelných komplikací. Ideální „mladý zdravý“ pacient je bez přidružených chorob, v opačném případě je nutné výkony velmi pečlivě indikovat a případně redukovat na nutné minimum pro možné riziko morbidity a mortality.
  3. Vyhodnocení celkové zátěže pro pacienta vzhledem k jeho rezervám a celkovému stavu výživy a zvážení jeho psychického stavu (pacienti po redukci hmotnosti mají menší rezervy tolerance než zdravý jedinec podstupující chirurgický výkon a jejich adaptabilita je také často snížená).
  4. Celkové biochemické a hematologické vyšetření (odhalí případné deficity ve stavu výživy a krvetvorby v rámci prevence komplikací po výkonu). (1, 2)

Výsledkem je chirurgický plán s rozsahem výkonu, který je pak aplikován podle lokálního nálezu na těle pacienta po redukci hmotnosti a podle stavu kůže po redukci. Jsou pacienti, kteří i po větší redukci váhy mají kůži v dobrém stavu a není třeba extenzivních výkonů, většinou se však jedná o laxní volnou kůži se spoustou strií, která je poškozena procesem váhových výkyvů.

Zde je nutno zdůraznit, že každý pacient po redukci hmotnosti je unikátní. Erudovaný plastický chirurg zvolí optimální postup korekce a vždy vychází z lokálního nálezu, který se táhne jako tenká červená nit celou plastickou chirurgií. Velkým nepřítelem plastického chirurga jsou strie, které mohou s odstupem několika měsíců po výkonu nepříznivě ovlivnit výsledek operace ve smyslu relapsu kožních nadbytků. Proto sekundární korekce ve smyslu dalších redukcí s odstupem nelze brát jako chybně zvolenou operační techniku či provedení, ale je třeba s nimi počítat jakožto s „daní“ za poškozenou kůži a pojivo.

V další části tohoto článku se budeme věnovat jednotlivým postupům podle anatomických lokalizací. Základním předpokladem úspěchu, obecně platným pro plastickou chirurgii, je plánování a nákres výkonu v operované oblasti a volba správné operační techniky, kterou již v dobách vzniku plastické chirurgie definoval akademik František Burian jako „fyziologické operování“.

Armlifting – plastika povislé kůže paží

Pokles a nadbytek kůže v oblasti paží je vnímán jako velmi obtěžující. Pacienti o své vadě často hovoří jako o „netopýřích křídlech“ či „sloních uších“ (obr. 1). Kožní nadbytky brání v oblékání a zvláště v teplém počasí pacienty velmi obtěžují. Pokles v oblasti paží často přechází přes axilu až na trup a působí další defiguraci v oblasti trupu. Ideálním pro tento výkon je pacient s laxní nadbytečnou kůží a s minimem tuku v podkoží.

Typický nález při poklesu valů paží – netopýří křídla
Obr. 1. Typický nález při poklesu valů paží – netopýří křídla

Předoperační nákres znázorňuje incizi v oblasti od lokte až po axilu v úrovni bicipitálního sulku. Při velkém kožním nadbytku je nutno prodloužit řez i směrem na předloktí a v oblasti axily až do zadní axilární čáry a vytvořit tak plynulý přechod hrudník – paže. Vhodné je lineární jizvu oblasti axily přerušit „Z“ plastikou, která eliminuje riziko vzniku jizevnaté kontraktury.

Po výkonu je naložena komprese na paži, která je nošena asi 4 týdny. Intermitentně může dojít k lymfedému v oblasti ruky a předloktí.

Relativní novinkou, která se osvědčila, je technika avulzní brachioplastiky, která je velmi šetrná a minimalizuje riziko poškození nervů, cév a lymfatických kolektorů. Spočívá v tom, že oblast kůže, která bude odstraněna, je odsáta liposukcí až „na kůži“ a následně je tato kůže „stržena“, přičemž v podkoží je většina struktur ušetřena na rozdíl od klasické excize kůže až na fascii dvouhlavého svalu. Uzavření rány je pak identické s klasickým postupem.

Někdy je možné brachioplastiku kombinovat s celkovou liposukcí paží a docílit tím ještě lepšího výsledku (obr. 2–4). (1, 4)

Předoperační nález u 25leté pacientky po redukci
hmotnosti o 50 kg
Obr. 2. Předoperační nález u 25leté pacientky po redukci hmotnosti o 50 kg

Pooperační nález s odstupem 1 roku po výkonu
Obr. 3. Pooperační nález s odstupem 1 roku po výkonu

Pooperační nález s odstupem 1 roku po výkonu
Obr. 4. Pooperační nález s odstupem 1 roku po výkonu

Plastika břišní stěny a operace prsů

Operace prsů a operace břišní stěny patří ke stěžejním tématům body contouringu a jsou zpracovány v dalších příspěvcích v tomto vydání.

Lower body lifting – plastika povislé kůže v oblasti trupu

Asi nejefektivnější pro pacienta, ale i nejvíce rizikové, co se týče komplikací, jsou výkony v oblasti trupu. Zde je „královnou“ mezi postbariatrickými operacemi lower body lifting, který koriguje nadbytečné tkáně pacientova trupu cirkulárně v jedné době. V anglické literatuře se můžeme setkat i s termínem belt lipectomy, což je zjednodušeně velmi podobný výkon jen s minimálním rozdílem vedení a umístění jizev. (1, 3)

Pokles a nadbytky kůže v oblasti trupu jsou velmi variabilní a je opět třeba tvořit custom made nákresy při zachování základních pravidel. Velmi důležité je uvědomit si, že v oblasti páteře, lopat kostí kyčelních, třísel, mečíku a linea alba jsou pevné okrsky, které fixují kůži ke svalové fascii, jsou odpovědné za vzhled trupu po redukci váhy a je nutné s nimi počítat i při samotné operaci. Možnost posunu tkání v těchto místech je minimální, proto je třeba v těchto místech redukovat množství odebírané tkáně (obr. 5–10). Množství redukované tkáně při tomto výkonu se průměrně pohybuje okolo 5–7 kg.

Lower body lifting, 50letá pacientka po redukci
hmotnosti o 70 kg – předoperační nákres zpředu
Obr. 5. Lower body lifting, 50letá pacientka po redukci hmotnosti o 70 kg – předoperační nákres zpředu

Lower body lifting – předoperační nákres boční pohled
Obr. 6. Lower body lifting – předoperační nákres boční pohled

Lower body lifting – předoperační nákres zezadu
Obr. 7. Lower body lifting – předoperační nákres zezadu

Lower body lifting – stav po 2 letech od výkonu, pohled
zpředu
Obr. 8. Lower body lifting – stav po 2 letech od výkonu, pohled zpředu

Lower body lifting – boční pohled pooperačně
Obr. 9. Lower body lifting – boční pohled pooperačně

Lower body lifting – pohled zezadu
Obr. 10. Lower body lifting – pohled zezadu

Z nákresu je patrné, že linie incize laterálně na trupu je redukována do úzkého lemu, v oblasti břicha je použita technika vysokého invertovaného „T“ pro nadbytek tkáně v oblasti podbřišku, ale i v oblasti linea alba. V oblasti hýždí je velmi dobře patrný „liftovací efekt“.

Významným problémem po redukci hmotnosti bývá také velký pokles a deformace v oblasti mons pubis, což lze velmi efektivně řešit právě tímto zákrokem – redukcí pokleslé kůže při operaci břišní stěny. Obr. 11–16 demonstrují 45letého pacienta po redukci hmotnosti o 50 kg pod dohledem obezitologa a výživového poradce.

Lower body lifting, 45letý pacient po redukci hmotnosti
o 50 kg pod vedením obezitologa bez bariatrické léčby
– pohled zepředu předoperačně
Obr. 11. Lower body lifting, 45letý pacient po redukci hmotnosti o 50 kg pod vedením obezitologa bez bariatrické léčby – pohled zepředu předoperačně

Lower body lifting – pohled z boku předoperačně
Obr. 12. Lower body lifting – pohled z boku předoperačně

Lower body lifting – pohled zezadu předoperačně
Obr. 13. Lower body lifting – pohled zezadu předoperačně

Lower body lifting – pooperační foto zpředu
Obr. 14. Lower body lifting – pooperační foto zpředu

Lower body lifting – pooperační foto z boku
Obr. 15. Lower body lifting – pooperační foto z boku

Lower body lifting – pooperační foto zezadu
Obr. 16. Lower body lifting – pooperační foto zezadu

Gluoteoplastika – plastika povislých hýždí

Další důležitou partií v oblasti body contouringu jsou hýždě. Zvláště po významných redukcích je celá oblast deformována výrazným poklesem a nadbytkem kůže a tvorbou „dolíčků“, za které jsou odpovědná vazivová septa fixující kůži ke spodině na svalovou fascii.

Z hlediska chirurgického výkonu se dají hýždě rozdělit na dvě oblasti ve vztahu k případným zákrokům. Horní část hýždí je řešena buď izolovaně v podobě gluteoplastiky, nebo případně při lower body liftingu jako součást tohoto výkonu – na obr. 17 a 18 je 25letá pacientka po redukci hmotnosti o 45 kg. Poklesy v oblasti infragluteální rýhy jsou pacienty vnímány méně tíživě a de facto i plastika horní etáže vylepší vzhled hýždí v dolní etáži, proto jsou korekce v těchto oblastech požadovány jen minimálně. Pokud na ně však dojde, je třeba odstranit pokles a převis v oblasti infragluteální rýhy (banánová deformita – obr. 19 a 20). Při ztrátě objemu je možné provést autoaugmentaci deepitelizovaným lalokem z oblasti infragluteání rýhy fixovaným ke gluteálnímu svalu, případně augmentaci silikonovým gluteálním implantátem, což je v našich geografických pásmech výkon spíše raritní. (1)

Gluteoplastika, 25letá pacientka po redukci hmotnosti o
45 kg – předoperační foto.
Obr. 17. Gluteoplastika, 25letá pacientka po redukci hmotnosti o 45 kg – předoperační foto.

Gluteoplastika – pooperační foto, 5 měsíců po výkonu
Obr. 18. Gluteoplastika – pooperační foto, 5 měsíců po výkonu

Banánová deformita – předoperační foto
Obr. 19. Banánová deformita – předoperační foto

Korekce banánové deformity s odstupem 5 let po
zákroku
Obr. 20. Korekce banánové deformity s odstupem 5 let po zákroku

Thightlifting – plastika povislé kůže stehen

Oblast stehen je další zónou, která po výrazných redukcích hmotnosti mutiluje vzhled pacienta; zjednodušeně řečeno kopíruje stav oblasti paží jak co do stesků pacientů, tak i z hlediska provedení operace. Situace je zde však o poznání horší, protože nejsme schopni tímto výkonem redukovat objem tkání cirkulárně, tak jako u paží, a efektivně tím vylepšit stav kůže na nohou, který bývá občas tristní.

Předoperační nákres zahrnuje incizi od třísla až po oblast kolene mediálně ve tvaru hokejky či „T“ excize. Další možností je semilunární excize v oblasti od třísla až po infragluteální rýhu mediálně, která řeší nadbytky v oblasti mediální části stehna, ale tato metoda představuje volbu u výrazných redukcí váhy minimálně (obr. 21–23). (1) Navíc v této oblasti zaznamenáváme častější výskyt komplikací v podobě poruch hojení a opět lymfedému. Opět lze využít avulzní techniku, která minimalizuje riziko lymfedému. Jak u valů stehen, tak i u paží jsou jizvy spíše horší kvality, protože v oblasti vedení incizí je kůže jemná a i relativně malý tah v místě jizvy vede k dehiscenci nebo tvorbě hypertrofických jizev.

Předoperační nález v oblasti stehen
Obr. 21. Předoperační nález v oblasti stehen

Pooperační stav s odstupem 8 měsíců
Obr. 22. Pooperační stav s odstupem 8 měsíců

Rozsah jizvy po korekci v oblasti stehen – 8 měsíců po
výkonu
Obr. 23. Rozsah jizvy po korekci v oblasti stehen – 8 měsíců po výkonu

KOMPLIKACE CHIRURGICKÉ LÉČBY

Komplikace jsou po těchto výkonech relativně častější než u prosté elektivní operativy.

Především se jedná o vyšší riziko krvácení. Po redukci hmotnosti dojde k úbytku tukové tkáně, ale cévy, které zásobovaly oblast s vyšším metabolismem, zůstávají beze změny. Proto je vhodné provádět pečlivější hemostázu, což ve výsledku vede k omezení následných komplikací. Při vyšší odpadech je pak jistě na místě časná revize spíše než vyčkávání. Podání krevních derivátů je častější, než tomu v estetické chirurgii bývá.

Další komplikací jsou kožní nekrózy a dehiscence. Předpokladem pro dobře provedenou operaci po snížení hmotnosti je dostatečná redukce kůže v oblasti s kožním nadbytkem. Při tom je kůže mobilizována, přičemž dochází k přerušování perforátorů (jednotlivé angiosomy kůže). Proto nemůžeme provádět přílišnou mobilizaci, aby nedošlo k přerušení všech nutritivních cév. Dalším faktorem pro komplikované hojení je tah v oblasti sutury. Tkáně po mobilizaci jsou „zatíženy“ sníženou cirkulací a i při aktivaci kompenzatorních mechanismů cirkulace (A-V spojky) může dojít k ischemii tkáně. Ideálním způsobem, jak tomu předejít, je řádně provést předoperační nákres a pinch test, který spolehlivě vyměří množství redukovatelné kůže bez rizika odebrání většího množství tkáně, než je možné, a zamezí se tak možným ischemiím tkání.

Serom je další poměrně častou komplikací po výkonech redukujících kůži, postihuje cca 5–7 % pacientů. Ranná plocha je obrovská (někdy až 15 % tělesného povrchu), sekrece do „třetího“ prostoru předpokládatelná. Záleží pak na technice operace, řádné hemostáze a schopnosti lymfatik odvést tekutinu zpět do oběhu a také na dodržování pooperační péče ve smyslu klidového režimu. Serom se nejčastěji rozvíjí cca po 3–4 týdnech od operace a jeho množství je variabilní, stejně jako rychlost jeho resorpce či doplňování. V případě vleklého průběhu často zůstává reziduální hygrom, který se může intermitentně doplňovat. Korekce hygromu jsou svízelné a často opakované; spočívají v odstranění pseudomembrány hygromu a redukci mrtvého prostoru. V rámci prevence vzniku seromu je důležitá správná chirurgická operační technika, sutura rány bez tahu, pečlivá hemostáza a dodržování pooperačního režimu.

V případě, že je odebráno více tkání nebo hojení probíhá komplikovaně, se často setkáváme s tahem a deformacemi jizev po výkonu, což někdy může výrazně zhoršit finální estetický výsledek po operaci. V těchto případech se doporučuje počkat, řádně pečovat o jizvu a případně se pokusit o korekci, až okolní tkáně povolí a jizva vyzraje. Obecně se doporučuje provádět korekci těchto jizev až s odstupem cca 1 roku od primárního zákroku. Ideálním výsledkem po operaci je normotrofická jizva, častěji se však setkáváme – zvláště v některých predilekcích – s hypertrofickým až keloidním hojením. Nezřídka dochází k dehiscenci jizev, které mohou být v hypotrofické variantě. Prevencí vzniku této komplikace hojení je řádná péče o jizvu ve smyslu zvláčňování okolí, tlakových masážé, které napomáhají „zrání“ jizev, a aplikace topických silikonových gelů či náplastí. V případě hypertrofie či keloidní přestavby jizvy se doporučuje lokálně aplikace kortikosteroidů do jizvy, ale maximálně 2–3×; další modalitou je ošetření těchto jizev frakčním CO2 laserem. I při veškeré možné péči o jizvy a precizní operační technice ovšem existuje část pacientů, u kterých jizvy nejsou uspokojivé.

Bezprostředně po výkonu dochází k poruchám citlivosti ve smyslu kompletní anestezie či hypestezie, které vznikají po rozsáhlé mobilizaci tkání suprafasciálně a přerušení inervace v příslušných dermatomech. To se zvolna upravuje, ale nemusí dojít ke kompletnímu obnovení čití. K reinervaci dochází do 1, nejvýš do 1,5 roku od výkonu.

POOPERAČNÍ PÉČE

Chirurgický výkon trvá obvykle 60–300 minut, dle rozsahu lokálního nálezu a typu operace. Po jejím skončení by měl být pacient monitorován nejlépe na jednotce intenzivní péče nebo intermediárním pooperačním oddělení. Monitorování vitálních funkcí by mělo trvat minimálně 12 hodin po výkonu. Je třeba sledovat aktuální krevní ztráty a v případě masivních ztrát je indikovaná chirurgická revize dané oblasti a hemoterapie při významném poklesu hodnot v krevním obrazu.

Hospitalizace je delší, než je zvykem v rámci jednodenní estetické chirurgie, zpravidla trvá 3–7 dní, dle rozsahu výkonu a aktuálního stavu pacienta po operaci. Převaz je prováděn obvykle 1.–2. den po operaci, drény po výkonu jsou odstraňovány při poklesu odpadů na cca 10–20/ml za den jako prevence pozdějších možných komplikací. Kompresivní prádlo je doporučováno na dobu 4–6 týdnů kontinuálně na 24 hodin kromě nezbytné hygieny či praní prádla.

V případě nekomplikovaného průběhu hojení jsou rány kryty prodyšnými náplastmi. Rána je sešita zpravidla vstřebatelným šicím materiálem, proto se odstraňují jen konce stehů. V případě komplikací jsou pak indikované nekrektomie, laváže rány nebo naložení podtlakové terapie, jež ve výsledku výrazně zkracuje délku léčby po komplikaci.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lukáš Frajer

Perfect clinic

Kartouzská 10, 150 00  Praha 5

Tel.: 603 963 189

e-mail: lukas.frajer@perfectclinic.cz


Zdroje
  1. Aly AS. Body Contouring After Massive Weight Loss. Thieme, St. Louis, 2006.
  2. Maia M, Costa Santos D. Body contouring after massive weight loss: a personal integrated approach. Aesthetic Plast Surg 2017; 41: 1132–1146.
  3. Michaels J 5th, Coon D, Calotta NA, Peter Rubin J. Surgical management of the giant pannus: Indications, strategies, and outcomes. Aesthetic Plast Surg 2018; 42: 369–376.
  4. Appelt EA, Janis JE, Rohrich RJ. An algorithmic approach to upper arm contouring. Plastic Reconstr Surg 2006; 118: 237–246.
Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se