Exulcerovaný karotický plát


Ručka D, Lubanda JC, Karetová D, Skalická L, Vařejka P, Mrázek V, Linhart A. Carotid plaque exulcerated

The authors report a case of a 77 years old male patient with mild stenosis of the carotid artery caused by an exulcerated plaque in the carotid bifurcation. The patient presented with recurrent ipsilateral strokes which were treated with intravenous thrombolysis. A brief review of the literature related to the management of unstable exulcerated carotid plaque is presented in this article with emphasis on current treatment options. Carotid endarterectomy if often performed in such cases. However, the outcome of the procedure remains still very controversial. In the described case, conservative approach using optimal medical treatment with lipid lowering agents, antiplatelet and antihypertensive therapy was chosen mainly because of patient preference and resulted in favourable outcome.

Key words:
atherosclerosis, unstable carotid plaque, carotid artery stenosis, carotid endarterectomy.

Ru.


Autoři: David Ručka ;  Jean Claude Lubanda ;  Debora Karetová ;  Lenka Skalická ;  Petr Vařejka ;  Vratislav Mrázek ;  Aleš Linhart
Působiště autorů: Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a VFN, II. interní klinika kardiologie a angiologie
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2011; 150: 106-109
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Autoři článku popisují případ 77letého muže s nevýznamnou stenózou vnitřní karotidy, která byla podmíněna exulcerovaným aterosklerotickým plátem. Nemocný byl opakovaně postižen ipsilaterální cévní mozkovou příhodou a úspěšně léčen systémově podanou trombolytickou terapií. Po rozboru literárních dat týkajících se problematiky nestabilních exulcerovaných plátů v karotickém řečišti diskutujeme vhodnou léčbu tohoto onemocnění. Karotická endarterektomie je v této indikaci často prováděna, avšak její efekt zůstává kontroverzní. V případě našeho nemocného jsme i s přihlédnutím k jeho preferencím zvolili konzervativní postup s důrazem na hypolipidemickou, antiagregační a antihypertenzní terapii.

Klíčové slova:
ateroskleróza, nestabilní karotický plát, stenóza karotické tepny, karotická endarterektomie.

Úvod

Na základě klinických studií NASCET a ACAS panuje v současné době shoda v indikaci intervence u nemocných s významnou symptomatickou i asymptomatickou stenózou karotických tepen (1). Nikoliv vzácně se však setkáváme s nemocnými, jejichž klinické příznaky nebo morfologický nález na karotických tepnách je částečně v rozporu s indikačními kritérii plynoucími z výše uvedených studií. Řešení těchto situací je vždy individuální, podmíněné konsenzem lékařů i preferencí plně informovaného pacienta. Jednou ze sporných indikací ke karotické intervenci je přítomnost nevýznamné stenózy, která je však podmíněna nestabilním, exulcerovaným plátem. Této problematice je věnována naše kazuistika i následná diskuze.

Kazuistika

Sedmasedmdesátiletý nemocný byl indikován k digitální subtrakční angiografii (DSA) mozkových tepen po proběhlé akutní cévní mozkové příhodě (CMP) s pravostrannou hemiparézou. Byl léčen systémově podanou trombolýzou (tkáňovým aktivátorem plazminogenu, preparát Actilyse) v celkové dávce 0,9 mg/kg. Léčba vedla k podstatnému zlepšení neurologického deficitu.

Jeho osobní anamnéza je velmi bohatá – 15 let je léčen pro hypertenzi, 5 let pro hyperlipidémii. Před 5 lety prodělal akutní disekci aorty typu A podle stanfordské klasifikace s masivní aortální regurgitací a perikardiální tamponádou. Urgentně byla provedena Bentallova operace s náhradou ascendentní aorty a implantací bioprotézy do aortální pozice. Pooperační průběh byl komplikován syndromem multiorgánové dysfunkce, který si vyžádal prolongovanou umělou plicní ventilaci a resuscitační péči. Po 4 měsících byl propuštěn z nemocnice ve velmi uspokojivém klinickém stavu. Před 2 lety se jeho zdravotní stav opět zhoršil v důsledku dvou prodělaných mozkových příhod. Obě byly ischemické etiologie. První byla provázena mozečkovou symptomatologií a ustoupila po antiagregační a nootropické léčbě. Druhá mozková příhoda vedla k těžké levostranné hemiparéze, která zcela odezněla po podání systémové trombolýzy. V té době je také první zmínka o fibrilaci síní. Transtorakální echokardiografií byla popsána dilatace levé síně, jejíž velikost v příčné parasternální projekci byla 51 mm. Transezofageální echokardiografií byla vyloučena přítomnost intrakardiálních trombů. Funkce aortální náhrady byla dobrá. Byla zahájena antikoagulační terapie warfarinem, jehož dávka byla opakovaně významně redukována praktickým lékařem pro vysoké hodnoty INR. Sedm měsíců po druhé mozkové příhodě byl hospitalizován pro epistaxi při hladině INR 10. Pro obtížné nastavení účinné hladiny INR a vysoké riziko krvácivých komplikací byla warfarinizace ukončena. Nemocný byl posléze ponechán na antiagregační léčbě kyselinou acetylsalicylovou v denní dávce 100 mg.

Krátce po přijetí do nemocnice před rozhodnutím o trombolytické léčbě byla provedena ultrasonografie karotid. V levostranném karotickém bulbu byla popsána nevýznamná stenóza podmíněna exulcerovaným heterogenním plátem s vysokým embolizačním potenciálem (obr. 1). DSA tuto diagnózu potvrdila. Při selektivním nástřiku do levostranné společné karotidy se zvýraznil exulcerovaný plát v karotickém bulbu se širokým krčkem (obr. 2). Ostatní karotické i intracerebrální řečiště bylo bez významného postižení. Nález odpovídal příznivému klinickému efektu podané trombolýzy.

Exulcerovaný plát v bifurkaci karotid v ultrasonografickém obrazu – zobrazení v B-modu (a), zobrazení v barevném modu (b)
Obr. 1. Exulcerovaný plát v bifurkaci karotid v ultrasonografickém obrazu – zobrazení v B-modu (a), zobrazení v barevném modu (b)

Exulcerovaný plát v DSA zobrazení – neselektivní nástřik do oblouku aorty (a), selektivní nástřik do levé společné karotické tepny (b)
Obr. 2. Exulcerovaný plát v DSA zobrazení – neselektivní nástřik do oblouku aorty (a), selektivní nástřik do levé společné karotické tepny (b)

Diskuze o další léčbě nemocného se účastnil cévní chirurg, neurolog a lékaři naší angiologické skupiny. Cévní chirurg jednoznačně zastával názor nemocného operovat. Neurolog byl naopak zásadně proti. Větší část angiologů preferovala medikamentózní léčbu, část operační řešení doporučovala. Další rozpor panoval ve způsobu antiagregační nebo antikoagulační léčby. Zastánci návratu k warfarinizaci argumentovali tím, že po přihlédnutí k anamnestickým údajům se spíše jednalo o kardioembolizační etiologii CMP při fibrilaci síní než o embolie z nestabilního exulcerovaného plátu. Zastánci antiagragační léčby diskutovali o vhodnosti dlouhodobé duální antiagrace. Nemocný poté, co se seznámil se svojí diagnózou, jednoznačně preferoval konzervativní postup. Byl propuštěn s antihypertenzní, hypolipidemickou a duální antiagregační léčbou. Dvanáct měsíců po mozkové příhodě je bez větších zdravotních potíží, po stránce hybnosti plně soběstačný. Má dobře kontrolovanou hypertenzi i lipidové spektrum.

Diskuze

Exulcelace aterosklerotického plátu v karotické bifurkaci je definována různě, v závislosti na metodě zobrazení. Ve studii NASCET byl plát angiograficky označen jako exulcerovaný, jestliže byl přítomen signifikantní kráter směřující z lumen tepny do plátu, eventuálně přítomnost dvojité denzity podmíněné pomalejším vyplavováním kontrastní látky z dutiny exulcerace. Naopak drobné nerovnosti povrchu plátu nebo hladké vyklenutí lumen imponující jako hranice mezi dvěma aterosklerotickými pláty nebyly za exulceraci považovány (2, 3). Naproti tomu ve studii ECST (4) byly za exulcerované pokládány všechny pláty s nepravidelným povrchem. U počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MR) kritéria vycházejí z angiografického hodnocení. Přítomnost kráteru z lumen do plátu je ale hodnoceno v příčných, axiálních projekcích (5–7). Ultrasonograficky je exulcerace definována jako inzerce do plátu hlubší i delší než 2 mm se zřetelným aliasingem v barevném zobrazení a zpětným tokem z dutiny ulcerace (8, 9).

Vznik ulcerace je pravděpodobně podmíněn turbulentním průtokem v místě nestabilního plátu s narušenou fibrózní vrstvou. Nejčastěji je lokalizována proximálně od maximálního zúžení tepny (7). Těsný vztah mezi ulcerací a nestabilitou plátu dokládají histologické studie. Lovett (8) ve své práci histologicky vyšetřil 128 plátů odebraných při karotické endarterectomii, které posléze srovnával s předoperačními angiografickými nálezy. Ulcerace diagnostikovaná angiograficky statisticky významně korelovala s rupturou plátu (p = 0,001), se ztenčením fibrózní slupky (p = 0,003), s krvácením do plátu (p = 0,001), i s velikostí lipidového jádra (p = 0,005). Na základě komplexního histopatologického nálezu autoři rozdělili pláty na definitivně stabilní, pravděpodobně stabilní, pravděpodobně nestabilní a definitivně nestabilní. Výskyt definitivně nestabilních plátů byl statisticky významně častější u exulcerovaných stenóz (p = 0,001). Z angiografického hlediska byly nejrizikovější pláty s velkou ulcerací, se širokým krčkem a „podminovanými“ okraji. Jednalo se o stejný typ exulcerovaného plátu jako u nemocného z naší kazuistiky. Rovněž v oxfordské studii (4) ulcerace statisticky významně korelovala s velikostí lipidového jádra, tloušťkou fibrózní slupky, rupturou plátu i krvácením do plátu. Oproti předchozí práci exulcerované pláty významně korelovaly s přítomností trombózy (p < 0,001). Souvislost mezi exulcelací a trombózou byla doložena i makroskopicky v chirurgické větvi studie ECST. Chirurgové provádějící karotickou endarterektomii měli za úkol popsat přítomné ulcerace i nález trombózy. Přítomnost trombózy s nálezem exulcerace statisticky významně korelovala (p < 0,0001).

Předpokládaným mechanismem, jakým exulcerovaný plát vede ke klinické symptomatologii, je embolizace trombotických nebo cholesterolových hmot do centrálního nervového systému (CNS). Tomuto předpokladu odpovídá práce Sitzera et al. (10). U 40 nemocných s významnou stenózou vnitřní karotidy potvrzenou angiograficky provedli transkraniální dopplerovské monitorování s automatickou detekcí mikroembolů. Nemocní posléze podstoupili karotickou endarterektomii. Odoperovaný aterosklerotický plát byl histologicky vyšetřen. Výskyt mikroembolizací do CNS statisticky významně koreloval s přítomností ulcerace (p < 0,005) i s přítomností trombózy (p < 0,0003).

Reálný vztah exulcelace aterosklerotického plátu ke klinické symptomatologii můžeme vyvodit z klinických studií. U symptomatických nemocných nám dostatek dat poskytují studie NASCET a ECST. Obě sledovaly efekt endarterektomie u symptomatických nemocných s významnou stenózou v karotickém řečišti. V obou studiích vykazovali konzervativně léčení nemocní s exulcerovanou stenózou dvojnásobné riziko CMP oproti nemocným, jejichž stenóza byla hladká. Ve studii NASCET riziko plynoucí z ulcerace narůstalo s významností stenózy. U nemocných se 75% stenózou a exulcerovaným plátem bylo riziko CMP 26%, zatímco u nemocných s hladkou stenózou 21%. U 95% stenózy byl tento poměr 73 % vs. 21 % (2). Naproti tomu ve studii ECST zvyšoval exulcerovaný plát riziko CMP nezávisle na významnosti stenózy. Do studie byli zařazeni i pacienti, u nichž při angiografickém hodnocení významnost stenózy nepřesáhla 50 %. I v této podskupině znamenala přítomnost exulcerovaného plátu zdvojnásobení rizika CMP (14 % vs. 7 %) (4). Ze studie ECST vyplývá i další zajímavý fakt. Příznivý efekt endarterektomie přetrvával 2 roky. Poté se prognóza přeživších pacientů léčených konzervativně vyrovnala nemocným po karotické endarterektomii. Autoři studie to vysvětlují stabilizací aterosklerotických plátů a vytvořením dostatečného kolaterálního řečiště. U konzervativně léčených nemocných s exulcerovaným plátem však byla situace jiná. Riziko CMP této podskupiny bylo i po dvou letech statisticky významně zvýšeno (p = 0,01). Příčinou může být podle autorů opětovná destabilizace plátu v důsledku turbulentního proudění v místě ulcerace.

Práce poukazující na zvýšené riziko CMP u asymptomatických nemocných, kteří mají nevýznamnou stenózu karotidy podmíněnou exulcerovaným plátem, jsou již více než 30 let staré. Moore (11) ve své práci dělí tyto ulcerace na malé, diskrétní (typ A), velké (typ B) a komplexní s nerovnými okraji a mnohočetnými kavitacemi (typ C). Soubor 67 nemocných sledoval po dobu 10 let. Kontrolní skupinu tvořili nemocní se stejným angiografickým nálezem (exulcerovaný plát nepodmiňující stenózu), kteří však byli operováni pro recentně vzniklou klinickou symptomatologii. Roční riziko CMP u nemocných s ulceracemi typu B a C bylo 12,5 %, což bylo statisticky významně více než u operovaných nemocných (1,47 %, p < 0,001). Riziko CMP u nemocných s lézí A bylo nízké (0,4 %). K podobným závěrům dospěl i Dixon se spolupracovníky (11). Při desetiletém sledování 153 nemocných s asymptomatickou nestenózující ulcerací v karotické bifurkaci bylo roční riziko CMP u lézí A: 0,9%, u lézí B: 4,5% a lézí C: 7,5%.

Úvahy o chirurgické léčbě exulcerovaných plátů pramení z výše uvedených klinických souvislostí. První zmínky o karotické endarterektomii z této indikace jsou už z roku 1968, kdy Moore s Hallem (12) publikovali soubor čtyř nemocných, operovaných pro recidivující tranzitorní ischemické ataky (TIA) z karotického povodí, ve kterém byly exulcerované pláty. U všech nemocných vedla operace k vymizení TIA. Autoři později rozšířili soubor na 49 operací u 35 pacientů se stejným výsledkem (13). Endarterektomie exulcerovaných plátů se pak stala běžnou praxí na celé řadě pracovišť (14). Doporučována je u velkých exulcerací i v poslední 6. edici Rutherfordovy učebnice cévní chirurgie (15). Kritikové chirurgické léčby poukazují především na nedostatečné vyloučení jiné, zvláště kardiální etiologie CMP v publikovaných pracích i na absenci větších randomizovaných studií, které by odpovídaly požadavkům medicíny založené na důkazech (14). Ze studií NASCET a ECST pouze víme, že z endarterektomie profitují symptomatičtí nemocní s exulcelací a stenózou větší než 50 %.

Zatím nebyla provedena studie srovnávající chirurgickou a medikamentózní léčbu. Přitom právě farmakoterapie prošla v posledních letech zásadním vývojem. Vliv účinné antihypertenzní, hypolipidemické a antiagregační léčby na stabilizaci aterosklerotického plátu a prevenci mozkové příhody je v současnosti již dostatečně doložen (16). Otázka duální antiagregační léčby byla u nemocných po CMP řešena ve studii MATCH (17). Kombinace kyseliny acetylsalicylové s clopidogrelem nevedla ke snížení rizika CMP a byla provázena zvýšeným rizikem krvácivých komplikací. U neselektované populace pacientů po CMP proto není duální antiagregační léčba indikována. V případě nemocného z naší kazuistiky jsme se však pro ni rozhodli. Důvodem je velká pravděpodobnost přítomnosti trombózy na exulcerovaném plátu, která může být zdrojem opětovné embolizace do CNS (18). Určitou oporu cítíme i ve studii CARESS (19), kde duální antiagregační léčba statisticky významně snižovala výskyt mikroembolizací do CNS v porovnání s kyselinou acetylsalicylovou (p < 0,005) u recentně symptomatických nemocných se stenózou vnitřní karotidy > 50 % (17).

Závěr

Exulcerace aterosklerotického plátu v karotické bifurkaci je obrazem nestability plátu. Proto je spojena s vyšším rizikem CMP. To platí jak pro symptomatické, tak i asymptomatické nemocné. Platí to pro pacienty s významnou stenózou i pro nemocné s nevýznamným postižením. Indikace k chirurgické nebo perkutánní léčbě je kontroverzní. Jednoznačná indikace k intervenci je pouze u symptomatických nemocných se stenózou > 50 %. U ostatních nemocných je pravděpodobně indikována konzervativní léčba s důrazem na antihypertenzní, hypolipidemickou a antiagregační terapii.

Zkratky

ACAS- Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.
CARESS- Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis
CMP- cévní mozková příhoda
CNS - centrální nervový systém
CT- počítačová tomografie
DSA- digitální subtrakční angiografie
ECST- European Carotid Surgery Trial
INR - International Normalised Ratio
MATCH- Managment of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risc Patiens with Recent Transient Ischemic Attacks or Ischemic Stroke
MR- magnetická rezonance
NASCET- The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
TIA- tranzitorní ischemická ataka
USG - ultrasonografie

Adresa pro korespondenci:

MUDr. David Ručka
II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN
U Nemocnice 2, 128 00 Praha 2
fax: +420 224 912 154, e-mail: david.rucka@vfn.cz


Zdroje

1. Spáčil J. Extracranial carotid artery stenoses. Čas Lék čes 2003; 142: 10–13.

2. Eliasziw M, Streifler JY, Fox AJ, et al. Significance of plaque ulceration in symptomatic patiens with hight-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Stroke 1994; 25: 304–308.

3. Streifler JY, Eliasziw M Fox AJ, et al. Angiographic detection of carotid plaque ulceration: comparison with surgical observations in a multicenter study. Stroke 1994; 25: 1130–1132.

4. Rothwell PM, Gibbon R, Warlow CP. Interrelation between plaque surface morphology and degree of stenosis on carotid angiograms and the risk of ischemic stroke in patiens with symptomatic carotid stenosis. Stroke 2000; 31: 615–621.

5. DeMarco JK, Ota H, Underhill HR. Carotid plaque imaging and contrast-enhanced MR angiography identifies lesions associated with recent ipsilateral thromboembolic symptoms: An in vivo study at 3T. Am J Neuroradiol 2010; 31(8): 1395–1342.

6. Saba L, Caddeo G, et al. CT and ultrasound in the study of ulcerated carotid plague compared with surgical results: Potentialities and advantages of multidetector row CT angiography, 2007; 28: 1061–1066.

7. De Bray JM, Baud JM, Dauzat M. Consensus concerning the morphology and the risk of carotid plaques. Cerebrovasc Dis 1997; 7: 289–296.

8. Lovett JK, Gallagher PJ, Hands LJ, et al. Histological correlates of carotid plague surface morphology on lumen contrast imaging. Circulation 2004; 1100: 2190–2197.

9. Goričan K, Chochola M, Vařejka P, Bartůněk P. Value of duplex ultrasound examination of the proximal part of the common carotid artery. Čas Lék čes 2005; 144 (Suppl 1): 27–29.

10. Sitzer M, Miller W, Siebler M, et al. Plaque ulceration and lumen trombus are the main sources of cerebrál microemboli in hight-grade internal artery stenosis. Stroke 1995; 26(7): 1231–1233.

11. Moore WS, Boren C, Malone JM, et al. Natural history of nonstenotic asymptomatic ulcerative lesion of the carotid artery. Arch Surg 1978; 113: 1352–1359.

12. Dixon S, Pais O, Raviola C, et al. Natural history of nonstenotic, asymptomatic ulcerative lesions of the carotid artury. Arch Surg 1982; 117: 1493–1498.

13. Moore WS, Hall AD. Importace of emboli from karotid bifurcation in pathogenesis of cerebrál ischemic attacks. Arch Surg 1970; 101: 708–716.

14. Wechsler LR. Ulceration and carotid artery disease. Stroke 1988; 19: 650–653.

15. Rutherford RB, et al. Vascular surgery, Sixth Edition. Phila­delphia: John F. Kennedy 2005

16. Sacco RL, Adams R, Albert G, Alberts MJ, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: A statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association council on stroke: Co.sponsored by the council on cardiovascular radiology and intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006; 37: 577–617.

17. Diener HC, Boguslavsky J, Bras LM, et al. Aspirin and clopidogrel compared with alone after recent ischaemic atttack in high-risc patiens (MATCH): randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 331–337.

18. Goričan K, Romaniv S,Veiser T. Mobile trombus at the origin of the internal carotid artery. Čas Lék čes 2004; 143: 630–632.

19. Markus HS, Droste DW, Kaps M, Larrue V, et al. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic Carotid stenosis evaluated using doppler embolic signal detection. The clopidogrel and aspirin for reduction of emboli in symptomatic carotid stenosis (CARESS) trial. Circulation 2005; 111: 2233–2240.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se