3. trilaterální sympozium s mezinárodní účastí - Rožnov pod Radhoštěm, 25.–27. května 2011


Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2011; 150: 562-572
Kategorie: Abstrakta

Již třetí multioborové setkání, které mělo přispět k užší spolupráci mezi urgentní medicínou, traumatologií, soudním lékařstvím, policií, státním zastupitelstvím a soudy, se uskutečnilo ve dnech 25. až 27. května 2011 v Rožnově pod Radhoštěm. Pořadateli tohoto 3. trilaterálního sympozia byly Česká společnost úrazové chirurgie ČLS JEP, Česká společnost soudního lékařství a forenzní toxikologie ČLS JEP, Traumatologické centrum a Ústav soudního lékařství FN Ostrava a Krajské ředitelství policie Moravskoslezského kraje. Oproti předešlému ročníku se na organizaci dále podílela Lékařská fakulta Ostravské univerzity, Kriminalistický ústav Praha a Česká asociace hasičských důstojníků.

Akce proběhla pod záštitou ředitele FN Ostrava MUDr. Svatopluka Němečka, MBA, děkana LF OU doc. MUDr. Arnošta Martínka, CSc., hejtmana Moravskoslezského kraje ing. Jaroslava Palase, primátora statutárního města Ostravy ing. Petra Kajnara, ředitele Krajského ředitelství policie MsK plk. Mgr. Tomáše Tuhého a prezidenta České asociace hasičských důstojníků ing. Vladimíra Vlčka, Ph.D.

Sympozium bylo organizováno s finanční podporou Evropského sociálního fondu a státního rozpočtu ČR v rámci realizace projektu Trenažéry terénních situací, registrační číslo: CZ.1.07/2.2.00/07.0323.

„Na místech trestného činu se pohybují zdravotníci z oblasti urgentní medicíny a následně jsou pak poškození převezeni k lékařskému ošetření k nám na traumatologii,“ uvedl doc. MUDr. Leopold Pleva, CSc., primář Traumatologického centra FN Ostrava. „V průběhu prováděných medicínských úkonů souběžně běží i paralela forenzní, kdy orgány činné v trestním řízení musí zajistit stopy z místa činu a zabezpečit takovou zdravotnickou dokumentaci, aby bylo možné vznést obvinění proti pachateli, a to při respektování všech platných zákonů a nařízení.“

Druhý organizátor kongresu – MUDr. Igor Dvořáček, Ph.D., přednosta Ústavu soudního lékařství FN Ostrava, k tomu dodává: „Všichni dobře víme, že v současné legislativně nepřehledné situaci vznikají často nedorozumění, a to především v přenosu informací a dat mezi zdravotníky a orgány činnými v trestním řízení. Tímto setkáním se snažíme docílit dalších kladných změn. Program měl za úkol stmelit rozdílné odbornosti tak, abychom si vzájemně rozuměli a dovedli spolu komunikovat.“

Sympozium bylo zaměřeno především na témata z oblasti kriminálních úrazů – jejich diagnostiku a léčbu. Dále pak na poranění při explozi, střelná poranění, a komunikaci s obětí násilí. Vědecký program byl obohacen taktéž přednáškami z oblasti zbraní, střeliv, balistiky, výbušných systémů a vyprošťování včetně záchrany osob.

Sympozia se celkově zúčastnilo přibližně 200 odborníků z různých profesí, zde organizátoři zaznamenali o 1/4 vyšší účast oproti minulým dvou ročníkům. Jednání proběhla v Janíkově stodole Valašského muzea v přírodě. V sekci lékařské i sesterské bylo předneseno více než sedmdesát velmi kvalitních sdělení.

První den sympozia proběhl odborný program, kde účastníci mohli zhlédnout výukový film na téma »Sekundární viktimizace« a dopad trestného činu na kvalitu života, dále byli seznámeni s využitím trenažérů terénních situací v praxi, které byly zprovozněny pro potřeby výuky zdravotnických záchranářů a ostatních studentů Lékařské fakulty OU v Ostravě. Zástupce Hasičského záchranného sboru MsK přednesl Jednotný postup HZS v rámci spolupráce MsK při odstranění šperků z chirurgické oceli ve zdravotnických zařízeních na území MSK.

Úvodní přednáškou vědeckého programu bylo sdělení autorů Pleva L., Dvořáček I., Gřegoř R., Valerián L. z Traumatologického centra FN Ostrava, Ústavu soudního lékařství FN Ostrava, ÚSZS MSK, Krajského ředitelství policie MsK Ostrava, Služby kriminální policie a vyšetřování a Lékařské fakulty OU Ostrava s názvem „Mezioborová spolupráce v úrazové chirurgii“. Následná sdělení se věnovala problematice explozí. Součástí dopoledního bloku bylo vystoupení frekventantů společenské patologie a logistiky terénních rizikových situaci LF OU. Velmi zajímavá sdělení zazněla z oblasti balistiky, a to většinou od autorů z Kriminalistického ústavu PČR Praha.

Rovněž v sesterské sekci sympozia odezněla řada velice zajímavých přednášek, a to především z pracoviště traumatologie FN Ostrava. V závěru nesmíme zapomenout na přednášku prof. MUDr. Oldřicha Frice, emeritního přednosty Ústavu soudního lékařství v Ženevě, na téma „Je nebezpečné mít doma střelnou zbraň?“ Souhrny přednášek byly shrnuty do Sborníku přednášek (ISBN 978-80-254-8741-9), který je dostupný na www.csuch.cz. Sympozium bylo doplněno taktéž posterovou sekcí.

Během setkání proběhlo Veřejné jednání Sekce balistiky při Vědecké radě Kriminalistického ústavu Praha k tématu odborného názvosloví a Schůze zakládající sekce Navigace v traumatologii.

Bylo by chybou nevzpomenout alespoň jednou větou všechna sdělení, která byla přednesena. Odborná úroveň předčila očekávání, lze říci, že všechny zúčastněné strany byly s touto výborně organizačně zvládnutou akcí spokojeni a nezbývá než se těšit na 4. trilaterální sympozium, které by se mělo konat v roce 2013.

doc. MUDr. Leopold Pleva, CSc., předseda ČSÚCH ČLS JEP

MUDr. Igor Dvořáček, Ph.D., přednosta ÚSL FN Ostrava

doc. MUDr. Leopold Pleva, CSc.

přednosta Traumatologického centra FNO

17. listopadu 1790 708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: leopold.pleva@fnspo.cz

Sekundární viktimizace a dopad trestného činu na kvalitu života – výukový film

Fialová I.
Ústav urgentní medicíny a forenzních oborů LF OU, Ostrava

Cílem výukového filmu je demonstrovat posluchačům studijního oboru Společenská patologie logistika terénních rizikových situací některé formy sekundární viktimizace, ke které dochází u oběti (poškozeného) v souvislosti s trestným činem. V tomto smyslu plní výukový film funkci prevence sekundární viktimizace.

V Doporučení (2006) 8 Výboru ministrů na pomoc obětem trestných činů je sekundární viktimizace definována jako viktimizace, ke které dochází především v kontaktu s širším sociálním prostředím a orgány činným v trestním řízení. Zdrojem sekundární viktimizace je chování jednotlivců, kteří vstupují s obětí (poškozeným) do kontaktu. Přístup orgánů činných v trestním řízení a chování blízkých osob, které oběť znají mají zásadní vliv na další prožívání traumatizující události.

Výukový film ukazuje na konkrétním případu verbální i neverbální projevy sekundární viktimizace a dopad prožité události na oběť (poškozeného). V didaktické verzi filmu jsou události komentovány prostřednictvím didaktických vstupů.

Tvorba výukového filmu byla spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky v rámci projektu Inovace didaktických postupů a podpora distančního vzdělávání ve studijních kurzech akreditovaného oboru Společenská patologie a logistika terénních rizikových situací. Reg. číslo: CZ.1.07/2.2.00/07.0323.

Využití trenažérů při výuce

Čoček V., Aufart J., Valerián L.
Ústav urgentní medicíny a forenzních oborů LF OU, Ostrava

Autoři ve svém krátkém sdělení stručně informují o využití trenažéru terénních situací pro praktickou část výuky. Telegraficky představují možnosti, které trenažéry poskytují jak vyučujícím, tak studentům a zmiňují první zkušenosti z několika seminářů.

Mezioborová spolupráce v úrazové chirurgii

1,5Pleva L., 2,5Dvořáček I., 3Gřegoř R., 4Valerián L.
1
Traumatologické centrum FN, Ostrava
2
Ústav soudního lékařství FN, Ostrava
3
ÚSZS MsK
4
Krajské ředitelství policie MsK Ostrava, Služba kriminální policie a vyšetřování
5
LF OU, Ostrava

Cíl. Při ošetřování těžkých kriminálních úrazů je nezbytně nutná vzájemná mezioborová spolupráce všech medicínských oborů podílejících se na ošetřování polytraumat, a to nejen oborů operačních, ale i oborů zajišťujících konzervativní léčbu včetně následné péče rehabilitační a resocializační. Cílem multioborové léčby je snížení letality a morbidity u polytraumat.

Materiál a metody. V letech 2000–2010 bylo na TC FN Ostrava ošetřeno 1786 polytraumatiuovaných pacientů, z toho bylo 70 % úrazů dopravních a 2 % kriminálních úrazů. Autoři ve svém sdělení uvádějí zajímavé kazuistiky kriminálních úrazů.

Výsledky a závěr. Reorganizací úrazové péče v České republice po roce 2000, která přesně definovala specializovaná traumatologická pracoviště (TC) I. stupně, která musí ošetřit polytraumatizovaného pacienta v jedné době, došlo k výraznému snížení počtů sekundárních transportů těchto zraněných z ostatních chirurgických pracovišť II. a III. typu, a tím došlo ke snížení úmrtnosti takto závažně poraněných pacientů. Rozšířením hodnocení typů úrazů v přednemocniční péči podle závažnosti poranění a podle triáže došlo ke zkvalitnění jejich diagnostiky v přednemocniční péči, a tím i přesnější směrování do TC I. stupně.

Simulace hromadné havárie – výstup z předmětu psychologie

Fialová I., Šín M. a kol.
Ústav urgentní medicíny a forenzních oborů LF OU, Ostrava

Příspěvek prezentuje seminární práci studentů oboru společenská patologie a logistika terénních rizikových situací. Předmětem seminární práce byla simulace havárie malého letadla. Cílem práce nebylo nacvičit si profesionální zásah, ale zaměřit se na prožitky obětí a zasahujících složek IZS. Seminární práce je výstupem práce studentů z předmětu psychologie hromadného chování.

Kořeny „terorismu“ v Čechách

1,2Valerián L., 2Dvořáček I., 2,3Aufart J.
1
Krajské ředitelství policie MsK Ostrava, Služba kriminální policie a vyšetřování
2
Ústav urgentní medicíny a forenzních oborů LF OU, Ostrava
3
Krajské ředitelství policie MsK Ostrava OKTE

Cíl. Autoři se v přednášce vracejí k mimořádné události, lze říci prvotnímu „teroristickému“ útoku proti státu za účelem finančního zisku. Jde o dvě realizované hrozby nebezpečného recidivisty, který byl v minulosti odsouzen za vraždu a po propuštění z výkonu trestu odnětí svobody realizoval dva útoky za pomoci výbušného nástražného systému s časovacím zařízením. Realizací útoků a hrozbou jejich opakování chtěl dosáhnout tehdy značného finančního zisku.

Materiál a metody. Při zpracování příspěvku byly využity zdroje z ukončeného vyšetřovacího spisu, znaleckých posudků z různých oborů, závěrů kriminalistických expertů a výsledků ohledání místa činu.

Výsledky a závěr. V daném případě šlo o dva velmi složité případy při použití nástražných výbušných systémů na Frýdlantských mostech v Ostravě a Jilské ulici v Praze 1. V tomto sdělení chtěli autoři odborné veřejnosti přiblížit řadu velmi zajímavých skutečností, které spojovala osoba výjimečně nebezpečného pachatele.

Granát

1Dokoupil M., 2Řezníček A., 2Tuhý T.
1
Ústav soudního lékařství FN, Ostrava
2
Krajské ředitelství Policie MsK

Cíl. Autoři ve svém sdělení demonstrují raritní případ neúspěšného pokusu loupežné vraždy, spáchaný na veřejně přístupném místě, při kterém pachatel užil k zastrašení obětí a krytí ústupové cesty větší množství zbraní. Loupežný pokus vraždy vyvrcholil explozí granátu, při níž došlo ke smrtelnému poranění pachatele a poraněním většího počtu osob.

Materiál a metody. Expertízy znaleckých odvětví pyrotechnika, balistika, soudní lékařství, vyšetřovací spis Policie ČR, zdravotní dokumentace poškozených.

Výsledky a závěr. Mezioborové kazuistické sdělení raritního pokusu loupežné vraždy.

Úraz po explozi granátu – kazuistika

Prusenovský P., Dudík I., Pleva L.
Traumatologické centrum LF OU a FN, Ostrava

Cíl. Kazuistika případu sdruženého poranění při explozi granátu u policisty. Popisujeme a charakterizujeme blast syndrom.

Materiál a metody. Blast syndrom – poranění z tlakové vlny při výbuchu. Tlaková vlna se šíři i ve vodě, proto je výbuch ve vodě stejně nebezpečný. Při výbuchu dochází k vzniku vzduchové masy, při které může dojít k odhození osoby. Po odmrštění mohou vznikat četná traumata a zlomeniny při nárazu těla na zem nebo na jiné předměty. Důsledkem tlakové vlny dochází i ke vzniku četných vzduchových embolů, poškození bubínků uší, k perforaci střev.

Taktéž může dojít k roztrhání těla nebo k odtržení končetin. Jedná se o závažné poranění vyžadující intenzivní léčbu.

Výsledky a závěr. Kazuistikou chceme připomenout v civilních podmínkách poměrně vzácnou, ale o to nebezpečnější možnou příčinu závažných úrazů, která vede ve většině případů k trvalým následkům a mnohdy končí i smrtí.

Účinky exploze na lidský organismus

Koubík K.
Pyrotechnická služba Policie Praha

Organizace pyrotechnické služby PČR.

Rozebrání konkrétních případů s poukázáním účinků výbuchu na lidský organismus.

Smrtelné poranění výbuškou

1Krajsa J., 1Duchaňová S., 2Juříček L., 1Hirt M.
1
Ústav soudního lékařství LF MU a FN u sv. Anny v Brně
2
ÚEnM, Fakulta chemicko-technologická, Univerzita Pardubice

Devětačtyřicetiletý muž byl nalezen bez známek života ležící na chodníku s poraněním levé horní končetiny a levé poloviny hrudníku. Šetřením na místě nalezeny na těle, v oblečení zemřelého a v jeho okolí zbytky výbušného systému – část výbušky V10 a plochá baterie s napojenými dráty. Bezprostřední příčinou smrti bylo otevřené poranění hrudníku s roztržením plíce, srdečnice, s trhlinami srdce, zakrvácením hrudníku, dále roztržení sleziny a devastující poranění levé paže po explozi výbušného systému v bezprostřední blízkosti povrchu těla.

Poranění výbuchem pneumatiky

Mach P., Mašek M., Ruber V.
Klinika úrazové chirurgie LF MU a FN, Brno

Poranění výbuchem se většinou spojuje s chemickým dějem – výbušninou. Ale i poranění výbuchem tlakové nádoby má stejný klinický korelát. Nejběžnější tlakovou nádobou, na jejíž výbuch však obvykle nejsme připraveni, je natlakovaná pneumatika. Tento typ poranění lze často zařadit do kategorie crush syndrom, případně blast syndrom.

V uvedené práci prezentujeme tři kazuistiky z minulého roku.

  • V prvním případě se jednalo o poranění obličeje u autoopraváře, jemuž při prostém snímání kola explodovala pneumatika v úrovni hlavy. Došlo k mnohočetnému poranění měkkých tkání hlavy s traumatickou tetováží a zástřelem mnohočetných kovových tělísek z kordu pneumatiky.
  • Ve druhém případě šlo o výbuch pneumatiky. Pacient byl na vzdálenost cca 1 metr přiražen ke zdi. Ihned vznikla srdeční a dechová zástava.

Dalším vyšetřením byla konstatována kontuze mozkového kmene, hemocefalus ve IV. mozkové komoře, traumatické subarachnoideální krvácení, mnohočetné fraktury žeber, traumatický PNO vlevo, kontuze plic bilat., kontuze ledviny vpravo, hemoperitoneum. V dalším průběhu byl verifikován i crush syndrom a blast syndrom.

  • Ve třetím případě se jednalo o výbuch nafukované pneumatiky. Pacient utrpěl mnohočetné otevřené krvácející rány čela, mnohočetné kominutivní zlomeniny frontální kosti s impresí a devastací front. sinu, zlomeniny oblasti ethmoidů, stropu levé orbity a přední stěny maxilly vlevo.

Podle laboratorních výsledků se i tento pacient pohyboval na hranici crush syndromu.

Jsou prezentována jednotlivá poranění a postup léčby.

Přednáškou chceme demonstrovat nebezpečí poranění explozí při běžné profesní činnosti i při respektování pravidel bezpečnosti práce.

Poprava2 (Poprava na druhou)

1Valerián L., 2Dvořáček I., 3Berek A.
1
Krajské ředitelství policie MsK Ostrava, Služba kriminální policie a vyšetřování
2
Ústav urgentní medicíny a forenzních oborů LF OU, Ostrava
3
Speciálná kynologická služba Slovakia a.s. Nýrovce, Slovenská republika

Cíl. Cílem sdělení je představit odborné veřejnosti obzvlášť zavrženíhodný případ brutální dvojnásobné vraždy (popravy), který se stal v roce 1998.

Materiál a metody. Při zpracování příspěvku bylo využito kompletního vyšetřovacího spisu včetně znaleckých posudků z různých oborů, závěrů kriminalistických expertíz, výsledků ohledání místa činu, provedené rekonstrukce a modelového pokusu.

Výsledky a závěr. Krátkým historickým ohlédnutím chtěli autoři představit velmi neklidnou dobu devadesátých let 20. století, ve které jsme se v praxi denně setkávali, do té doby, s nevídanými případy. Obrovským překvapením byl zcela nový fenomén nástupu mladé generace bezcitných a brutálních vrahů s velmi dobrým až nadstandardně dobrým sociálním zázemím. Oba skutky, jak zastřelení na zemi ležícího a vzdávajícího se policisty v uniformě, tak následná likvidace nepohodlného svědka – do té doby společníka, se svým průběhem a provedením naprosto vymykaly „normálu“ své doby.

„Válečné poranění“ v mírové době – kazuistika

Novák L., Waldauf P., Marvan J., Ston R., Teplan V.
Traumacentrum 3. LF UK a FNKV, Praha

Autoři představují velmi zajímavou kazuistiku „válečného poranění“ způsobeného výbuchem cvičného granátu v ruce mladého muže. Způsobil si amputaci LHK v zápěstí, poranění břicha s eviscerací střevních kliček a poranění jater, mnohočetné popáleniny obličeje, hrudní a břišní stěny, četné erose epitelu rohovek obou očí.

Autoři popisují týmové ošetření postižených struktur. Dokonalou a rychlou součinností RZS, traumacentra a definitivního ošetření byl život postiženého zachráněn.

Střelná a střepinová poranění – balistika a specifika vojenských poranění

Jícha Z., Zelenka L.
OOTRCH a TC ÚVN , Praha

Cíl. Seznámit účastníky sympozia s odlišností střelných a střepinových poranění v podmínkách Armády České republiky i koaličních armád zejména při plnění bojových misí.

V první části přednášky shrnujeme základní poznatky z ranivé balistiky a upozorňujeme na odlišnosti, se kterými se civilní kolegové setkávají výrazně méně či vůbec. Jedná se zejména o spektrum používaných zbraní a výbušných systémů.

Ve druhé části prezentujeme souhrn válečných poranění doléčovaných na našem pracovišti a dále několik kazuistik z našeho pracoviště, kam byli vojáci po předchozím primárním ošetření v Afghánistánu transportováni k definitivní léčbě.

Úmrtia spôsobené strelnými poraneniami v Bratislavskom a Trnavskom kraji za obdobie rokov 1996 až 2010

Mikuláš Ľ., Očko P., Šikuta J., Valent D., Kuruc R., Šidlo J.
Súdno-lekárske pracovisko Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a Ústav súdneho lekárstva LF UK, Bratislava, Slovenská republika

Úvod. Strelné poranenia patria v súdnom lekárstve medzi najrozsiahlejšie a najpodrobnejšie preskúmané oblasti. Napriek tomu je problematika vzniku strelných poranení a ich následkov neustále v popredí záujmu širokej obce predstaviteľov najrôznejších vedných odborov – medicínskych i technických. Počas vojny sú masovým javom, ale veľkú frekvenciu majú aj v mierových podmienkach. Cieľom práce bolo zistiť výskyt smrteľných strelných poranení v regióne Bratislavského a Trnavského kraja, t. j. v oblasti s 1,2 mil. obyvateľov.

Pacienti a metódy. Bola vykonaná retrospektívna štúdia všetkých prípadov úmrtí spôsobených strelnými zbraňami v materiáli bratislavských súdnolekárskych pracovísk v rokoch 1996 až 2010. Vo všetkých prípadoch bola vykonaná pitva štandardnou metódou a doplňujúce laboratórne vyšetrenia. Získané údaje boli vyhodnotené podľa pohlavia, veku, spôsobu zavinenia, času, miesta vzniku a lokalizácie strelných poranení, sledovalo sa ovplyvnenie cudzorodými látkami.

Výsledky a záver. V sledovanom období bolo zistených 451 úmrtí spôsobených strelnými poraneniami z celkového počtu 15 769 pitiev, ktoré boli vykonané na Súdno-lekárskom pracovisku ÚDZS a Ústave súdneho lekárstva LF UK v Bratislave, čo predstavuje 2,86 % z celkového počtu pitvaných prípadov. Muži boli obeťami v 92 % prípadov, priemerný vek poškodených osôb bol 40 rokov. Takmer v polovici prípadov išlo o úmyselné sebapoškodenie výstrelom z ručnej zbrane. V rámci prezentácie sa uvádzajú podrobné výsledky a závery vykonanej štúdie. V nejasných prípadoch pri vyšetrovacích pokusoch okrem spolupráce s expertmi – balistikmi bola využívaná na zistenie dráhy strely, prípadne jej zaistenie geodetická metóda – tachymetria.

Krvavý oděv a zplodiny výstřelu

Planka B.
Kriminalistický ústav Praha

Detekce stop střelby na zakrváceném oděvu je spojena s řadou technických problémů. Do jaké míry lze krev z oděvu odstranit a zda přitom nedojde ke znehodnocení vzorku pro účely detekce zplodin výstřelu, řešil výzkumný projekt Kriminalistického ústavu Praha připravený ve spolupráci s Ústavem soudního lékařství ÚVN Praha.

Zplodiny výstřelu

Vávra R.
Kriminalistický ústav Praha

Vzdálenost střelby je důležitým faktorem pro rekonstrukci incidentů se střelnými zbraněmi. K jejímu určení se využívá rozptylových obrazců zplodin výstřelu, které lze vhodnými metodami zviditelnit na povrchu zasaženého předmětu (oděv či pokožka zasažené osoby). Přednáška pojednává o vzniku a složení zplodin výstřelu, o jejich přenosu na zasažený předmět a o správném způsobu zajišťování takovýchto předmětů.

Částice GSR

Fojtášek L.
Kriminalistický ústav Praha

Cíl. Vznik částic GSR (z anglického gun shot residues), jejich chování po výstřelu, analýza odebraných vzorků metodou skenovací elektronové mikroskopie a důkazní hodnota výsledků analýz ve vztahu k vyšetřovanému trestnému činu.

Materiál a metody. Skenovací elektronová mikroskopie ve spojení s energiově disperzním mikroanalyzátorem (SEM/EDX).

Výsledky a závěr. Částice GSR hrají důležitou roli při objasňování trestné činnosti za použití palné zbraně. Jako jeden z důkazu slouží orgánům činným v trestním řízení zejména k určení, zda osoba byla v kontaktu se střelnou zbraní, či zda v prostoru (místnosti, vozidle ap.) mohlo dojít ke střelbě z palné zbraně.

Vzdálený přenos částic GSR

Kmječ T.
Kriminalistický ústav Praha

Cíl. Chování částic GSR (z anglického gun shot residues) v blízkém okolí střílející zbraně bylo v minulosti studováno relativně podrobně a lze je dobře predikovat. O možnostech jejich přenosu na větší vzdálenost nebo na dálku maximálního dostřelu zbraně střelou nejsou dostupné informace.

V minulosti jsme byli opakovaně postaveni před požadavky zodpovědět otázky se vzdálenými přenosy souvisícími v případech trestné činnosti nebo poranění osob. Proto je v Kriminalistického ústavu (KÚ) Praha prováděn výzkum, který má pro nejběžnější zbraně a střelivo vzdálený přenos částic GSR zmapovat a ukázat jeho zákonitosti.

Materiál a metody. Experimentální střelby z běžných krátkých a dlouhých zbraní na známý cíl. Metodika vzorkování na adhezní uhlíkové terčíky dle SOP KÚ Praha. Skenovací elektronová mikroskopie ve spojení s energiově disperzním mikroanalyzátorem (SEM/EDX).

Výsledky a závěr. Výstupem výzkumu má být možnost zobecněného posouzení mechanismu vzdáleného přenosu částic GSR a z něj vyplývající důkazní hodnota výsledků analýz ve vztahu k události.

Částice GSR přenesené střelou na dlouhou vzdálenost mohou pomoci při identifikaci zásahů střelou, při rekonstrukci průběhu střeleckého incidentu z hlediska kriminalistické balistiky nebo soudního lékařství. V některých případech mohou pomoci určit osobu střelce, speciálně v případech, kdy v úvahu připadá střelců více, jako jsou např. případy poranění při honech nebo při zásazích více policistů.

Spektrum a morfologie povýstřelových částic v experimentu

1Vajtr D., 2Havel J., 3Starý V., 2Zelenka K.
1
Ústav soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK a VFN, Praha
2
Oddělení balistiky OKTE, Praha
3
Materiálové inženýrství ČVUT , Praha

V dosud neprezentovaném experimentu byly nastřeleny zápalkové primery přímo na adhesivní terčíky metodou prakticky vylučující kondenzaci povýstřelových zplodin (GSR) ochlazením v prostoru; ověření hypotézy o kondenzaci částic. V pracích zahraničních autorů lze nalézt data o morfologii tzv. nepravidelných částic, pravidelných částic obsahující Fe- aglomeráty prostředí (Cardinetti et al., 2004; Garafano et al., 1999) a sferoidních GSR částic (Cardinetti et al., 2004).

Výsledky. Nacházíme nespálené zápalkové primery – globoidní částice s póry, obsahují převážně olovo a antimon (Pb Sb). Potvrzujeme i proces kondenzace na globoidní částici s šupinami na povrchu, kdy metoda mappingu v SEM prokázala složení částic z Pb-Sb s povrchem obsahujícím barium (Ba).

Závěr. Nespálené zápalkové primery reálně existují (Havel, Vajtr, 2006), obdobně se i v okolí vstřelu pozoruje lem nespálených prachových zrnek. Metoda mappingu může potvrdit i proces kondenzace baria na partikule obsahující Pb-Sb (Planka, Fojtasek).

Toxicita malorážového střeliva

Svachouček V.
Vlašim

Střela pro výcvikové použití sestávající se z těla střely s axiálním otvorem, v němž je vložený homogenní čep, který je opatřen prostředkem k fixaci sestavy těla a čepu v procesu laborace náboje a k fixaci kompletní střely při běžné manipulaci se zbraní a čep je zakončen spodním nákružkem, který zapadá do lůžka ve dnu těla střely.

Fixačním prostředkem je plastový nebo pryžový O kroužek umístěný v příčné drážce na těle střely a čepu.

Biomechanické hledisko zranění při extrémním dynamickém zatěžování organismu

Straus J.
Katedra kriminalistiky, Policejní akademie Praha

Při extrémním dynamickém zatěžování organismu dochází vlivem silového působení k mechanickým a fyziologickým změnám kontaktujících části lidského těla. Tyto změny nazýváme biomechanickou odezvou na vnější zatížení. Pro popis závislosti mezi mechanickým působením a biomechanickou odezvou je pro znalecké zkoumání ve forenzní biomechanice potřebné definovat kritéria, která vyjadřují míru předpokládané biomechanické odezvy na mechanické zatížení. Míra zranění může v mnohém napomoci rekonstruovat přesně průběh mechanického zatížení organismu, průběh napadení osoby a do jisté míry může být do značné míry užitečnou kontrolní hodnotou.

Zranění vzniká tehdy, když biomechanická odezva překročí limitní hodnotu a v biologickém systému dochází k nevratným změnám. Jako důsledek této změny jsou poškození anatomické struktury a dochází k narušení normálních funkcí lidského organismu. Tento mechanismus se nazývá mechanismus zranění. Matematicky vyjádřitelná hodnota je dlouhodobým zájmem forenzní biomechaniky a v odborné biomechanické literatuře se objevuje několik přístupů a také i přesně vyjádřitelných parametrů (matematických vzorců) pro vyjádření tolerance organismu na vnější mechanické zatížení.

V posledních letech se v biomechanických diskuzích frekventují otázky typu: Jak lze charakterizovat zranění hlavy? Není pojem zranění hlavy příliš obecný? Je potřeba detailněji vymezit zranění hlavy.

Zranění hlavy je nutné diferencovat podle několika kritérií, např. podle zranění měkkých tkání, zranění kostí, poškození mozku. Ve forenzní biomechanice se objevují snahy o exaktní vyjádření hranice tolerance organismu na vnější zátěž, jsou to např. škály AIS, hodnoty GSI, HIC, Versace korekce.

IWA 2011: Novinky v oblasti střeliva

Tůma P.
Kriminalistický ústav Praha

Cíl. Informovat o novinkách na poli komerčního a policejního střeliva, prezentovaných na mezinárodním veletrhu IWA 2011.

Materiál a metody. Prezentace vychází z obrazových a textových materiálů získaných na veletrhu IWA 2011.

Výsledky a závěr. Prezentace ukazuje vývojové trendy v oblasti komerčního a policejního střeliva a představuje jejich typické projevy.

Policejní lékaři v kriminalistické praxi

Vaněček V.
Zdravotnické zařízení MV ČR

Lékaři Zdravotnického zařízení Ministerstva vnitra ČR jsou zahrnuti do výjezdových skupin Krajského ředitelství policie hl. m. Prahy, které řeší v nejzávažnější případy násilné trestné činnosti. Jedná se o dlouholetou zvláštnost v rámci republiky, kdy lékaři svými odbornými znalostmi na místě pomáhají kriminalistům při získávání prvotních informací a současně se podílejí na dokumentaci místa činu ohledáním oběti. Pozornost je věnována zhodnocení zranění při zevní prohlídce kadaveru. Spolupráce soudních a policejních lékařů probíhá velmi dobře a konstruktivně. Služební lékaři policie a soudní lékaři se mimo místa trestných činů setkávají i na odborných seminářích a na pitevně.

Schopnost jednání po střelném poranění hlavy malorážkou

1Hejna P., 1Šafr M., 2Kramář R.
1
ÚSL LF UK a FN, Hradec Králové
2
PČR, KŘP KhK, SKPV – OKTE, Hradec Králové

Autoři prezentují případ sebevraždy podomácku upravenou malorážkovou zbraní s netypickou lokalizací vstřelového defektu a schopnost jednání po střelném poranění a jeho neurochirurgickém ošetření ve smyslu brzkého druhého sebevražedného pokusu.

Náhodné střelné poranění westernovou zbraní

1Šafr M., 1Hejna P., 2Kramář L.
1
ÚSL LF UK a FN, Hradec Králové
2
PČR, KŘP KhK, SKPV – OKTE, Hradec Králové

Autoři prezentují případ náhodného smrtelného poranění výstřelem z westernového revolveru. Opomenutí základních bezpečnostních pravidel při manipulaci se zbraní s ohledem na zvláštnosti konstrukčního řešení zbraně vedlo k nechtěnému výstřelu.

Studie smrtelných poranění jatečním přístrojem

1Hejna P., 1Šafr M., 2Zátopková L.
1
ÚSL LF UK a FN, Hradec Králové
2
PČR, KŘP KhK, SKPV – OKTE, Hradec Králové

Autoři prezentují retrospektivní pitevní studii smrtelných střelných poranění jatečním přístrojem za souhrnné období 25 let. V uvedeném období bylo posuzováno celkem 19 smrtelných poranění jatečním přístrojem. Všechna poranění vznikla v rámci sebevražedného jednání. Oběti byly výhradně muži. Vstřelový defekt byl u všech případů lokalizovaný v oblasti hlavy. Tři případy střelného poranění se vyskytly v rámci kombinované sebevraždy. Vícečetné střelné poranění jatečním přístrojem se v souboru nevyskytlo. U 10 případů byla zaznamenána určitá doba přežívání (v intervalu 6 hodin až 7 dní).

Derringer jako sebevražedná zbraň

1Šafr M., 1Hejna P., 2Kramář L.
1
ÚSL LF UK a FN, Hradec Králové
2
PČR, KŘP KhK, SKPV – OKTE, Hradec Králové

Autoři prezentují případ kombinované sebevraždy střelnou zbraní a oběšením. Použitou palnou zbraní byla dvouhlavňová pistole Great Gun Derringer, volně prodejná perkuzní zbraň ráže 45. Následně provedená balistická expertíza potvrdila navýšení navážky výmetné náplně oproti doporučeným hodnotám a domácí úpravu použitého střeliva.

Postřelený pacient z hlediska kriminalistické balistiky

Fencl M.
Kriminalistický ústav Praha

Specifika kriminalisticko-balistického zkoumání v případech, kdy střelbou zasažená osoba přežila. Dopady této skutečnosti na možnosti zkoumání, zejména pro stanovení průběhu dráhy střely, vzdálenosti střelby a identifikaci zbraně.

Poranění hlavy vzduchovou puškou Slavia 620

1Krajsa J., 1Hirt M., 2Juříček L., 1Ďatko M.
1
Ústav soudního lékařství LF MU a FN u sv. Anny v Brně
2
ÚEnM, Fakulta chemicko-technologická, Univerzita Pardubice

Sedmapadesátiletý muž se pokusil doma spáchat sebevraždu za pomoci dlouhé zbraně – vzduchovky Slavia 620. Dokázal si způsobit tři střelná poranění hlavy, všechna lokalizovaná v oblasti pravé spánkové krajiny. V bezvědomí byl převezen do nemocnice na oddělení ARO. Po konzultaci s neurochirurgy byla započata pouze konzervativní terapie. Pacient byl po celou dobu hospitalizace v bezvědomí, na umělé plicní ventilaci, byla mu podávána antiedematózní léčba, antibiotika a umělá výživa. Postupně u něj došlo k rozvoji vysokých teplot, které nereagovaly na léčbu antibiotiky a 9. den hospitalizace pacient zemřel. Co se týče jeho celkového zdravotního stavu, jednalo se o pacienta s implantovaným kardiostimulátorem, byl u něj diagnostikován diabetes mellitus s komplikacemi, žilní městky, bércové vředy, hypertenze, kardiomyopatie a obezita.

Před pitvou bylo provedeno RTG vyšetření hlavy s nálezem 3 diabolek. V pravé spánkové krajině nalezeny 3 otvory vstřelu, při preparaci měkkých pokrývek lebních pak byly v této oblasti nalezeny dvě zdeformované olověné diabolky v pravém spánkovém svalu. Pouze jediná diabolka pronikla přes šupinu kosti spánkové až do dutiny lební, prošla pravou mozkovou hemisférou až do levé, kde v oblasti zadního rohu postranní komory mozkové byla nalezena. Příčinou smrti bylo stanoveno zhmoždění mozku po střelné ráně s rozvojem encefalitidy a následně otoku mozku.

Jedná se tedy o nepříliš často vídané smrtelné poranění způsobené vzduchovkou, tedy zbraní, u níž je úsťová rychlost střely uváděna kolem 160 m/s a energie střely přibližně 5J.

Peroperační využití ultrazvuku při penetrujícím kraniocerebrálním poranění – kazuistika

Filip M., Linzer P., Čech P.
Neurochirurgické oddělení Baťovy nemocnice, Zlín

Cíl. Upozornit na využití peroperačního 2D ultrazvuku u kraniocerebrálních poranění.

Materiál a metoda. Dvojrozměrné ultrazvukové vyšetření se dlouhodobě využívá v peroperačním zobrazování v neurochirurgii při plánovaných operacích k detekci tumorózních lézí. V naší kazuistice popisujeme využití pooperačního 2D zobrazení při zastřelu hřebíkem do dutiny lební, který zůstal umístěn v protilehlé mozkové hemisféře. Technika zobrazení byla stejná jako u zobrazení tumorózních lézí. Po provedení kraniekomie byla přiložena sterilně na mozkovou tkáň konvexitání sonda o frekvenci 4–7 MHz. Pod kraniotomií v hloubce 2 cm se ukázal hyperechogenní obraz tělesa. Po krátké navigaci přístupové cesty ultrazvukem bylo těleso bez komplikací odstraněno z malé kortikotomie.

Výsledek. V pooperačním průběhu došlo ke klinickému zlepšení operovaného. Pooperační zobrazovací metody ukázaly pouze potraumatické změny v místě vstřelu a střelného kanálu. Nedošlo k sekundárním komplikacím, jako je např. absces mozku.

Závěr. V našem případě se peroperační ultrazvuk ukázal jako užitečný pomocník při znázornění cizího tělesa v poškozené mozkové tkáni. Díky kvalitě zobrazení bylo možno těleso odstranit bez sekundárních komplikací.

Sebevražda výstřelem do zátylku

Planka B.
Kriminalistický ústav Praha

Atypická sebevražda mladé ženy v uzamčeném pokoji výstřelem do zátylku otevřela řadu otázek. Jedná se skutečně o sebevraždu anebo o maskovanou vraždu? Odpověď byla hledána prostřednictvím experimentálního průzkumu na vzorku jednadvaceti žen.

Odražená střela v Řeporyjích

Valenta J.
Kriminalistický ústav Praha

Zajímavý případ poranění střelnou zbraní, kdy po destrukci střely na skleněné výplni okna automobilu jeden z úlomků střely smrtelně poranil zasahujícího policistu.

Způsob destrukce celoplášťové pistolové střely, kdy došlo k jejímu rozdělení cca v podélném směru a úlomky zasáhly prostor vně i uvnitř automobilu, stejně jako účinek jednoho z úlomků olověného jádra střely na zasaženého policistu byly relativně neobvyklé a zaslouží si proto pozornost.

Streľba v Bratislave 30. augusta 2010 – Devínská Nová Ves

Božík M., Heger T., Látal J., Matejíčka D.
Klinika úrazovej chirurgie, Univerzitná nemocnica s poliklinikou, Bratislava-Kramáre

V prezentácii je opísaná tragická udalosť, ktorá sa odohrala 30. augusta 2010 v Devínskej Novej Vsi. Pri streľbe z automatickej zbrane vz. 58 zahynulo 8 ľudí, 15 bolo zranených. Autori formou kazuistík prezentujú viacero pacientov so strelnými poraneniami, ktorí boli ošetrení vo viacerých bratislavských nemocniciach. 

Střelná poranění v TC FN Brno 2010

1Mašek M., 1Mach P., 2Hirt M.
1
Klinika úrazové chirurgie LF MU a FN, Brno
2
Ústav soudního lékařství LF MU a FN u sv. Anny v Brně

V TC FN Brno bylo v roce 2010 ošetřeno 339 polytraumatizovaných.

Na Klinice úrazové chirurgie jsme provedli 2461 operací při 3240 hospitalizacích.

Střelná poranění jsou většinou závažným monotraumatem. Z 10 případů střelných poranění bylo ošetřeno pět poraněných na Neurochirurgické klinice a pět na Klinice úrazové chirurgie.

Standardizovaný postup vyšetření včetně CT pokračuje algoritmem ošetření většinou dutinových poranění, počínaje střelným kanálem a dále dle operačního nálezu. Vždy se snažíme o komplexní ošetření včetně předání střely orgánům činným v trestním řízení.

Dvakrát jsme zaznamenali obtíže s nalezením a extrakcí projektilu.

V prvním případě byl projektil u zadopředního zástřelu pánve zcela zanořen do horního raménka pubické kosti z viscerální strany, což CT neozřejmilo. Vybavení jsme provedli šetrně dlátem. Další průběh léčení byl nekomplikovaný.

Ve druhém případě vertikálního zástřelu dutiny břišní operační revize neumožnila ani s použitím C ramena bezpečné vybavení projektilu z Douglasova prostoru u obézního pacienta. Proto byl po ošetření viscerálních poranění projektil ponechán in situ. Pacient zemřel po 3 dnech na akutní infarkt myokardu. Během pitvy v Ústavu soudního lékařství nebylo možné běžným pitevním postupem projektil nalézt a vyjmout a bylo použito nestandardního řezu k dokončení sekce.

Na základě zkušeností z minulých let musíme být připraveni i na případy, kdy u operačních revizí střelného poranění je s akcentem na záchranu života a zdraví nutné ponechat cizí těleso (střelu) v těle pacienta.

Kriminálne úrazy na KÚCh UNB za posledné roky

Matějička D., Knapp D., Látal J., Božík M.
Klinika úrazovej chirurgie SZU a UNB, Bratislava-Kramáre, Slovenská republika

V prednáške uvádzame súhrn najdôležitejších kriminálnych úrazov za posledných 5 rokov na našej klinike. Sústredili sme sa hlavne na zaujímavé prípady bodných a strelných poranení.

Kazuistiky. Pacient bodnutý nožom do oblasti prekordia, verifikovaná bodná rana srdca, vykonaná thorakotomia, primárna sutura myokardu, pacient dispenzarizovaný, plnohodnotný život.

Pacient – strelné poranenie brušnej steny, vstrel z prednej strany brušnej steny, zástrel – projektil vo svalstve dorzálnej časti hrudnej steny – poranenie hrubého čreva, pečene a hrudných orgánov – dvojdutinový výkon, pacient vedie plnohodnotný život.

Pacientka – strelné poranenie humeru – definitívne ošetrenie externým fixátorom.

Pacient – strelné poranenie rekta a tenkého čreva – resekcia poškodenej časti čreva – vyšitá dočasná odľahčujúca stómia – následne anastomóza – pacient žije plnohodnotný život.

Hromadné nešťastie v Devínskej Novej Vsi – bližšie odprezentované kolegom dr. Božíkom.

Soudní lékař „vyloučil“ zevní prohlídkou zemřelého cizí zavinění

Smatanová M., Dvořáček I.
Ústav soudního lékařství FN, Ostrava

Na podkladě této věty, kterou si po prohlídce zemřelého zapsal policejní orgán do úředního záznamu, jsme přestali v Moravskoslezském kraji vyjíždět k prohlídce těl zemřelých. K našemu velkému zděšení jsme totiž zjistili, že interpretace našich závěrů diktovaná přítomným policistů je pozměňována. Všem obeznámeným s danou problematikou je zřejmé, že zevní prohlídkou těla lze učinit pouze závěr v úrovni předpokladů. Definitivní rozhodnutí a diagnóza vychází až ze závěrů provedené pitvy. V krátkém sdělení seznamují autoři posluchače s pitevním nálezem u 13měsíčního dítěte, na jehož těle nebyla zevní prohlídkou zjištěna přítomnost žádných závažných poranění. Diskrétní zevní nález pak hrubě kontrastoval s rozsáhlými vnitřními zraněními, které vedly ke smrti dítěte.

Bodná a střelná poranění z hlediska Urgentního příjmu FN v Ostravě

Bambasková E., Skulinová B., Kovalčíková M.
Urgentní příjem FN, Ostrava

V poslední době dochází k nárůstu bodných či střelných poranění. Tito pacienti tvoří vedle polytraumat, kraniotraumat a jiných závažných onemocnění nedílnou součást náplně práce na urgentním příjmu. Včasná a navazující specializovaná péče od místa vzniku poranění přes urgentní příjem na operační sál a další intenzivní péče je rozhodující pro úspěšný výsledek celkové léčby. V první části přednášky se autorky zabývají rozdělením těchto poranění a standardním postupem ošetření těchto pacientů na urgentním příjmu Fakultní nemocnice Ostrava. Druhá část přednášky tvoří klinická kazuistika pobodaného mladého muže, který byl ošetřen jako jeden z mnoha takto poraněných pacientů na urgentním příjmu.

Láska někdy bolí

Kohutová I., Pleskačová M.
Traumacentrum 3. LF UK a FNKV, Praha

Ne nepodstatnou část urgentních příjmů na našem traumacentru tvoří klienti s traumatem, jehož příčinou je suicidiální pokus nebo útok jiné osoby. Jedná se o poranění, která jsou předmětem policejního vyšetřování, kdy se hledá motiv nebo pachatel. Nejčastěji se jedná o bodná či střelná poranění nebo pády z výšky, mluvíme tedy o monotraumatech, sdružených poraněních nebo o nejzávažnější formě poranění – polytraumatech. Tato traumata vyžadují úzkou mezioborovou spolupráci nejen v rámci traumacentra, ale i mezi zdravotnickým zařízením a Policií České republiky.

V neposlední řadě je třeba úzké spolupráce s klinickým psychologem nebo psychiatrickým pracovištěm. Důvodem je fakt, že při péči o tyto klienty je třeba akcentovat psychickou složku jejich osobnosti. Součástí naší přednášky je zajímavá kazuistika.

Osudný květnový den roku 2010

Šnajdarová P., Haničáková R., Berková M.
Traumacentrum FN, Ostrava

V této přednášce popisujeme průběh léčby pacienta s devastačním poraněním hýždí hospitalizovaným ve FN Ostrava.

Poranění policisty granátem

Olbrechtová A., Dembková Z., Kubačáková J.
Traumacentrum FN, Ostrava

Autoři této přednášky se zabývají událostí ze dne 30. září 2010, kdy v obchodním domě v Krnově došlo při pokusu o loupežné přepadení k výbuchu granátu. Jeden člověk zemřel a dalších šest osob bylo zraněno, z toho čtyři policisté.

Z důvodů těžkých poranění je jeden z policistů přivezen LZS do FN Ostrava.

V této přednášce je formou kazuistiky poukázáno na týmovou spolupráci lékařů, rozsah poranění a celkovou léčbu pacienta, a to nejen po stránce RHB, ale také po stránce psychické.

Oběti násilí – komunikace a následná pomoc

Otisková E., Pernická L.
Traumacentrum FN, Ostrava

Autoři se v přednášce zabývají problematikou, v dnešní době stále častější, násilí způsobené jinou osobou, a to jak fyzické násilí, tak i velmi často psychické týrání.

  1. kazuistika – střelná poranění
  2. kazuistika – bodná poranění
  3. kazuistika – domácí násilí

Alkohol a jeho vliv na nemocniční péči očima zdravotnických pracovníků

Haničáková R.
Traumacentrum FN, Ostrava

Tato přednáška nás seznamuje s výsledky průzkumného šetření, které bylo určeno zdravotnickým pracovníkům FN Ostrava.

Výsledky nám ukazují, čemu mohou být zdravotníci vystavováni a čím mohou být zraňováni při běžných, každodenních činnostech, když se do pozadí ošetřovatelské péče dostane právě alkohol.

Smrtelné úrazy účastníků silničního provozu

Sližová L., Tataříková A. Štěpánková R.
Traumacentrum FN, Ostrava

Úvod. Dopravní nehodovost je jedním z největších celospolečenských problémů moderního světa. Úrazy způsobené při dopravních nehodách jsou velmi závažné a jsou jednou z nejčastějších příčin úmrtí. Česká republika zaujímá přední místo v celoevropských statistikách týkajících se počtu dopravních nehod. Každý rok na českých silnicích umírá přes tisíc lidí, další oběti si z dopravní nehody odnáší doživotní následky. Ministerstvo zdravotnictví ČR stanovilo síť Traumatologických center v České republice, které mají za úkol poskytovat nejvyšší možnou specializovanou péči, a tím minimalizovat následky takovýchto úrazů. Také Fakultní nemocnice Ostrava v roce 2007 obhájila před akreditační komisí MZČR statut Traumacentra.

Klinický soubor. Jedná se o klinický soubor pacientů ošetřených ve Fakultní nemocnici Ostrava v letech 2005–2009, kteří zemřeli na následky dopravních nehod, a to dle kritérií: typ dopravní nehody, věk a pohlaví zemřelých osob, rozdílnost úrazů dětí a dospělých a použití prvků pasivní bezpečnosti. Dále je zde také zahrnut vliv alkoholu na vznik nehodové události.

Závěr. Počet dopravních nehod, a tím i usmrcených osob, by se dal snížit koordinovaným přístupem v oblasti prevence. Oproti motoristicky vyspělým státům není ve společnosti stále bezpečnost silničního provozu vnímána jako priorita. Preventivně lze působit na všechny činitele, kteří se spolupodílejí na příčinách silničních dopravních nehod.

Penetrující poranění hrudníku a břicha: diagnostický a léčebný postup

Vyhnánek F., Novák L., Jírava D., Očadlík M.
Traumatologické centrum 3. LF UK a FNKV, Praha
Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

Úvod. Penetrující poranění hrudníku, břicha a nebo obou dutin současně jsou spojeny s vysokým rizikem výskytu životohrožujícího poranění. Většina nemocných vyžaduje akutní operaci. Při dostupnosti miniinvazivní techniky je u hemodynamicky stabilizovaných nemocných indikována ke stanovení rozsahu poranění, tak i k terapii torakoskopická nebo laparoskopická intervence.

Cíl. Retrospektivní analýza incidence, diagnostiky a léčení penetrujících poranění hrudníku, břicha a sdružených torakoabdominálních poranění ošetřených v traumatologickém centru.

Nemocní, metoda a výsledky. Bylo vyhodnoceno celkem 195 zraněných s penetrujícím poraněním hrudníku, břicha nebo obou dutin současně, hospitalizovaných v TC FNKV v Praze od 1. ledna 1999 do 31. prosince 2010. Z nich bylo 177 (91 %) mužů. Z celkového počtu bylo 102 (53 %) zraněných s penetrujících poranění břicha, 71 (36 %) s poraněním hrudníku a 22 (11 %) sdružených poranění hrudníku a břicha. Převažovalo bodné poranění (173, tj. 89 % zraněných). Střelné poranění bylo příčinou pronikajícího inzultu u 22 pacientů. Převažovaly kriminální úrazy. V diagnostice bylo v poslední době u stabilizovaných zraněných použito MDCT. U většiny zraněných byla indikována akutní laparotomie nebo torakotomie. U sdružených poranění byla provedena buď torakotomie a laparotomie, nebo torakofrenolaparotomie. Laparoskopie nebo VTS byly provedeny u 21 (11 %) nemocných. Při operační revizi zemřeli dva zranění na ireversibilní hemoragický šok.

Závěr. Podle našich zkušeností je roční incidence penetrujících poranění hrudníku, břicha nebo obou dutin současně v průměru u 16 zraněných. V léčebném postupu stále převažuje akutní laparotomie nebo torakotomie. Indikace miniinvazivního postupu je dána jak stavem hemodynamiky u zraněného, tak i zkušeností chirurga – především z videotorakoskopickou technikou. Diagnostická laparoskopie může být zvažována jako nástroj k průkazu úplné penetrace stěny břišní, poranění bránice nebo perforační peritonitidy, a tím i vyhnutí se zbytečné laparotomie. Neoperační postup je indikován u vybrané skupiny hemodynamicky stabilních zraněných, především s bodným poraněním hrudníku, se zajištěním monitorace stavu zraněného včetně radiodiagnostiky.

12 bodných ran dítěte

1Ječmínek V., 2Pleva L.
1
Traumacentrum FN, Ostrava
2
Lékařská fakulta OU, Ostrava

Autoři v kazuistice poranění desetiletého chlapce prezentují vyšetření, ošetření a léčbu 12× bodnutého chlapce nožem do oblasti hrudníku, třísel, končetin s poraněním šlach a penetrující poranění v oblasti dutiny břišní s trojnásobným protětím stěny žaludku. Poukazují na priority při ošetření takových poranění – vyloučení silného krvácení (jedna bodná rána tečně kolem ilické artérie), kdy je možné ošetřit bodné poranění dutiny hrudní bez torakomie (jedna rána pronikala do dutiny hrudní) a způsob revize dutiny břišní. Následně referují o průběhu léčby a výsledném stavu.

Bodné poranění srdce – kazuistika kriminálního úrazu

Demel J., Pleva L., Gloger P.
Traumacentrum FN, Ostrava
LF OU, Ostrava

Incidence bodných poranění srdce v posledních letech prudce narůstá. Přežití těchto nemocných závisí nejen na samotném poranění, ale i na správně vedené a rychlé organizaci jak přednemocniční, tak i nemocniční péče. Na příkladu poraněného ošetřeného na našem pracovišti předkládáme současné názory na taktiku diagnosticko-terapeutického postupu u bodných poranění srdce.

Príčina a mechanizmus smrti pri neodbornej manipulácii s nevybuchnutou muníciou z druhej svetovej vojny

1Kováč M., 1Kállay D., 2Gavel A.
1
SLaPA ÚDZS, Prešov
2
SLaPA ÚDZS, Poprad

Autori sa v prednáške zaoberajú problematikou neodborného rozoberania munície z druhej svetovej vojny, ktoré malo za následok smrť pyrotechnika – amatéra a smrtiacimi účinkami tejto munície.

Poranění břicha – úrazy způsobené podnapilými řidiči

Šír M., Pleva L., Ječmínek V.
Traumacentrum FN, Ostrava
LF OU, Ostrava

Úvod. Nejčastější příčinou poranění dutiny břišní v Traumacentru FN Ostrava jsou dopravní nehody. Poranění dutiny břišní vznikají nejčastěji tupými úrazovými mechanismy, tedy mechanismy komprese a decelerace. U každého pacienta s poraněním dutiny břišní přivezeného do našeho centra je prováděn zavedený vyšetřovací algoritmus při současně prováděné oběhové resuscitaci. Zásadní význam v diagnostice má sonografie dutiny břišní a CT vyšetření s podáním kontrastní látky. U oběhově nestabilních pacientů je nutná urgentní operace, u oběhově stabilních pacientů je vyšetřovací algoritmus dokončen a poté rozhodnuto o další léčbě.

Materiál a metodika. V Traumacentru FN Ostrava jsme v letech 2001–2010 operovali 302 pacientů s poraněním dutiny břišní. Nejčastějším důvodem pro operační léčbu bylo poranění parenchymatózních orgánů sleziny a jater. Třetí nejčastější indikací k operaci bylo poranění střev a jejich závěsů.

Jeden z našich operovaných pacientů s mnohočetným poraněním střev byl zraněn při dopravní nehodě, při které podnapilý řidič osobního automobilu předjížděl v obci na zákazu předjíždění. Utrpěl závažná poranění tenkého i tlustého střeva, indikace k operaci stanovena až druhý den hospitalizace, kdy při nevýrazném klinickém nálezu na břiše k rozhodnutí o operaci přispěly nálezy na sonografii a CT dutiny břišní. Bylo nutné provést peroperačně resekci části tenkého střeva s dočasnou ileostomií.

Závěr. Diagnostika tupých poranění břišní stěny a dutiny břišní je v některých případech obtížná a je nutné trvalé klinické a laboratorní sledování stavu pacienta s opakovanými kontrolami sonografickými a CT. Zvláště obtížná je diagnostika ischémie střevní pro plíživý průběh s nevýrazným klinickým nálezem na břiše a netypickými subjektivními potížemi pacienta.

Tři v jednom – kazuistika

1Filipínský J., 2Zelený M.
1
Úrazová nemocnice v Brně
2
Ústav soudního lékařství FN U sv. Anny v Brně

Jedná se o velmi zajímavý případ jak po stránce medicínské, tak po stránce soudně znalecké.

Po celkem banální nehodě se u poškozeného postupně rozvíjela abdominální symptomatologie, která posléze vedla k operaci pro apendicitidu a následně k resekci střeva pro karcinom. Jedna z otázek položených Policií ČR se týkala vztahu nehody k popisovaným komplikacím. Souvislost mezi úrazem a rozvojem zánětu slepého střeva je v literatuře popisovaná, ale o výše popsané trojkombinaci nebyla žádná zmínka nalezena.

V této kazuistice předkládám popis případu, svoje úvahy a závěr znaleckého posudku.

Léčba rozsáhlých defektů měkkých tkání u kriminálních úrazů s využitím řízeného podtlaku

Šír M., Pleva L., Ječmínek V.
Traumacentrum FN, Ostrava
Lékařská fakulta OU, Ostrava

Úvod. Léčba rozsáhlých defektů měkkých tkání je dlouhodobá a obtížná pro pacienta i ošetřující personál. Vyžaduje opakované operace a často končí omezením funkce postižené části těla, někdy i invaliditou. Cílem léčby je tedy zabránit závažným následkům.

Kazuistika. Jeden z léčených pacientů v našem Traumatologickém centru FN Ostrava utrpěl kriminální úraz. Byl vlečen za osobním automobilem připoután lanem několik stovek metrů.

Léčba poranění, které pacient utrpěl, si vyžádala kromě léčby šoku v iniciální fázi opakovanou aplikaci metody léčby rány řízeným podtlakem rozsáhlého ztrátového poranění měkkých tkání a svalů levé hýždě. Kvůli poranění perianální krajiny bylo nutné derivovat střevní obsah dočasně založenou kolostomií. Po skončení léčby řízeným podtlakem byla na klinice popálenin provedena dermoepidermální plastika zbývajících kožních defektů.

Po definitivním zhojení ztrátového poranění levé hýždě a po obnovení kontinuity střevní pacient absolvoval léčbu na rehabilitační klinice naší nemocnice. Bylo dosaženo velmi dobrého funkčního výsledku s minimálním omezením chůze a obnovením funkce levého kyčelního kloubu.

Závěr. Léčba rozsáhlých ztrátových poranění měkkých tkání je úspěšná při využití všech možností inerdisciplinární spolupráce. Tyto možnosti jsou plně dostupné v naší FN.

Závažná poranění horní končetiny – možnost plastické chirurgie

1,3Vřeský B., 1Havránek P., 1Hájková M., 2,3Pleva L., 2,3Demel J.
1
Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky FN, Ostrava
2
Traumacentrum FN, Ostrava
3
LF OU, Ostrava

Cíl. Četnost a závažnost poranění horní končetiny, zejména ruky, narůstá. Úrazy s postižením měkkých tkáňových struktur a ztrátová poranění, vyžadují operace, které jsou doménou plastické chirurgie. U těžkých a devastačních úrazů je nutná multidisciplinární spolupráce.

Metodika a materiál. V přehledu stanoveno indikační spektrum operačních výkonů v oblasti horní končetiny, kdy je nutná participace plastického chirurga, s erudicí v chirurgii ruky, při řešení traumat. Možnosti mikrochirurgie, krytí defektů měkkých tkání, případně sekundární rekonstrukční operační výkony mohou vést k dobrým funkčním a estetickým výsledkům.

Výsledky a závěr. Při řešení poranění v oblasti horní končetiny je nutné provést již u primárních, často urgentních operačních zákroků co nejvíce reparačních výkonů pro zachování či obnovení funkce. Preferovány jsou operace záchovné, ať již replantačními, revaskularizačními, reparačními či rekonstrukčními metodami. V mnohých případech se nevyhneme reoperacím v následné následné době. Bez multidisciplinární spolupráce nelze garantovat plné spektrum operačních možností plastické chirurgie.

Osud subtotálně amputované horní končetiny

1,5Vřeský B., 2,5Pleva L., 2,5Prusenovský P., 3Dočekal B., 4Chmelová J.
1
Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky FN, Ostrava
2
Traumacentrum FN, Ostrava
3
Kardiochirurgické centrum FN, Ostrava
4
Radiodiagnostický ústav FN, Ostrava
5
LF OU, Ostrava

Cíl. Kazuistika polytraumatizovaného mladého muže, který utrpěl nehodou na motocyklu – subtotální amputaci PHK s avulzí kořenů brachiálního plexu C7-TH 2, avulzi a. subklavia, mozkovou konfuzi s edémem mozku, frakturu lopatky, žeber vpravo, kontuzi plic a pneumotorax vpravo. Multidisciplinární spoluprací se podařilo pacienta stabilizovat a PHK zachránit – bohužel bez funkce. V následném období se nepodařilo obnovit přes rehabilitaci a neurochirurgické výkony funkci. Byla provedena amputace v paži.

Metoda. Multidisciplinární spolupráce sledovala v první řadě záchranu vitálních poškození a snahou byla revaskularizace PHK kardiochirurgickým výkonem, bypassem a. subklavia. Verifikována peroperačně byla avulze kořenů C7-TH2. V následném období podstoupil pacient další operace za účelem uzavření defektů na PHK po fasciotomiích. Pokračováno v rehabilitacích. Následovaly neurochirurgické operace – DRESS – termokolagulace míchy, neurotizační operace s vy-užitím n. XI – nn. interossei.

Výsledky. Přes výše uvedenou chirurgickou terapii spojenou s dlouhodobou rehabilitací dochází ke snížení bolestivosti prstů. Přetrvává totální plegie PHK. Pacient je limitován tímto pro běžnou činnost. Pro neperspektivní možnosti dalších chirurgických terapií se ve finále rozhoduje pro amputaci v oblasti paže.

Závěr. Záchrana horní končetiny je vždy nutná v případě, kdy operace neohrozí život pacienta. Záchrana vitálních funkcí má přednost před záchranou končetiny. Je nutno důkladně zvážit profit operačního výkonu pro postiženého. Dlouhodobá rehabilitace, opakované operační výkony bez efektu mohou být ztrátou času zejména pro mladého plně aktivního člověka. Rozhodnutí k primární amputaci tam, kde je naděje pro záchranu končetiny, je vždy obtížné. Z pohledu postiženého i zdravotního personálu je potřebné udělat pro záchranu končetiny a její funkce maximum, amputaci realizovat až v případě beznaděje a těžkého diskomfortu pro pacienta.

Diagnóza komoce mozkové v chirurgické ambulanci – medicínský i forenzní problém

1Matek J. 2Vajtr D., 1Krška Z.
1
I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
2
Ústav soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK a VFN, Praha

Úvod. Komoce mozková je velice častá diagnóza ve všeobecně chirurgických či traumatologických ambulancích. Jedná se o diagnózu s potenciálně závažným medicínským a forenzním dopadem, přesto se diagnostika v tomto případě opírá převážně o vágní a nepřesnou anamnézu. V současné době není dostupná žádná rutinně prováděná klinická, paraklinická ani laboratorní metoda, která by komoci potvrdila, nebo vyloučila. Diferenciální diagnostika komoce mozkové oproti prosté kontuze hlavy činí obtíže zejména u starých osob nebo pacientů, kteří jsou pod vlivem alkoholu nebo jiné návykové látky.

Cíl. Autoři poukazují na problematiku diagnostiky komocí mozku a na možné medicínské a forenzní konsekvence a možnosti proteinu S-100B (protein se uvolňuje do krve při poraněních mozku, v diferenciální diagnóze je možné pomýšlet i na cévní mozkovou příhodu, zlomeniny skeletu, či nádorové onemocnění (melanom); je běžně stanovován na odděleních klinické biochemie jako rutinní marker).

Metoda. Měření sérové hladiny S-100B u pacientů s posttraumatickým krátkodobým bezvědomím, které bylo potvrzeno druhou osobou. Současně provedené CT hlavy bylo ve všech případech negativní. Pacienti, u nichž došlo k úrazu hlavy v důsledku synkopy, byli ze souboru vyřazeni.

Výsledky. V souboru 18 vyšetřených pacientů s posttraumatickým bezvědomím jsme zjistili statisticky významné zvýšení sérových hladin S-100B v rozsahu 0,150–0,830 μg/l, za zvýšenou hladinu S-100B se považuje koncentrace nad 0,115 μg/l. Hodnoty S-100B u pacientů s komocí mozku byly signifikantně nižší než hodnoty u pacientů s expanzní kontuzí mozku (diagnostikovaná přetlakem středočarových struktur a zánikem komor na CT, fixovanou mydriázou a nárůstem ICP). Průměrné hodnoty nepárovým t-testem s Welchovou korekcí byly u pacientů s komocí mozku 0,42 ± 0,15 μg/l a pacientů s kontuzí mozku 4,45 ± 0,88 μg/l (p < 0,0002). ROC charakteristiky u pacientů s komocí mozku: při cutoff hodnotách 0,26–0,38 byla nízká senzitivita, ale 100% specificita ve srovnání s kontrolami (hodnoty S-100B v referenčním intervalu do 0,115 μg/l). Při cutoff hodnotách 1,42–1,82 μg/l a vyšších je vysoká specificita a senzitivita ložiskového poranění mozku; CT vyšetření by v těchto případech mělo být provedeno.

Závěr. S-100B se ukazuje nejen jako užitečný marker v diferenciální diagnostice mozkové komoce oproti prosté kontuzi hlavy, ale má svůj význam i jako indikační vodítko pro provedení CT hlavy v případech, kdy si klinik není jist závažností kraniocerebrálního traumatu. Nezvýšená hladina S-100B v kombinaci s negativním CT a normálním neurologickým nálezem v zásadě vylučuje poranění mozku.

Babybox – šance pro ohrožené děti?Aneb dítě v babyboxu jako možný „produkt“ trestné činnosti

1Novotný Z., 2Slaný J.
1
DC Domeček
2
Městská nemocnice, Ostrava-Fifejdy

Cíl. Upozornění na to, že dítě odložené do babyboxu může být produktem trestné činnosti.

Metody. Kazuistika v kontextu celorepublikového výzkumu.

Výsledky. Do babyboxů nejsou vkládány pouze novorozenci zoufalých matek, které si neví rady se vzniklou situací, ale i děti rok staré, s postižením a žel i děti zraněné. Ne všechny děti se podařilo umístit do rodin, respektive některé zůstávají dlouhodobě v péči ústavů. Některé děti se vracejí biologické matce.

Závěr: Lze předpokládat, že se v případě dětí z babyboxu zdravotník může setkat s dítětem, na kterém mohl být spáchán trestný čin, respektive tento trestný čin byl spáchán na jeho matce. Hlavní záměr snížit počet zabitých novorozenců, babybox neplní. Právní podklad existence babyboxů je sporný. Diskutabilní je existence babyboxů z hlediska identity dítěte. Možnost anonymního odložení dítěte je diskutabilní vzhledem k zodpovědnosti a morální formaci členů naší postindustriální společnosti.

Zjišťování alkoholu v dechu v kabině automobilu po použití ostřikovače s nemrznoucí náplní

1Hirt M., 2Vorel F. 3Zachara Š., 4Ambrůžek A.
1
Ústav soudního lékařství LL MU a FN u sv. Anny v Brně
2
Soudnělékařské oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.
3
Odbor služby dopravní policie, Krajské ředitelství PČR Zlínského kraje
4
Policie ČR, Služba dopravní policie, Krajské ředitelství policie Jihočeského kraje

Experimentálně bylo prověřeno, že pokud se použije k omytí předního skla automobilu ostřikovače s nemrznoucí směsí obsahující etanol, je výsledek dechové zkoušky na obsah alkoholu konané v kabině v určitém časovém úseku vždy ovlivněn ve smyslu falešné pozitivity. Nejvyšší hodnoty sahaly až k 0,71 š a zkouška byla pozitivní i 13 minut od omytí skla. V intervalu mezi 60 vteřinami a 4 minutami byla zkouška pozitivní zcela a bez výjimky vždy.

Pomoc Špeciálnej kynologickej záchrannej služby Slovakia pri ekologickej katastrofe v Maďarsku

1Berek A., 2Hojsík D., 3Valerián L.
1
Špeciálna kynologická záchranná služba Slovakia, Slovenská republika
2
Ústav súdneho lekárstva LF UK, Bratislava, Slovenská republika
3
Krajské riaditeľstvo polície MSK, SKPV, Ostrava

ŠKZS Slovakia operatívne reagovala na požiadavku o pomoc pri pátraní po nezvestných osobách a odstraňovaní následkov ekologickej katastrofy v októbri 2010 pri meste Ajka v Maďarskej republike.

Výjazdová skupina ŠKZS Slovakia nezištne pomáhala pri pretrhnutí hrádze s toxickým červeným bahnom a jej záchranári vyhľadávali nezvestné ľudské telá v najpostihnutejších oblastiach pri obci Kolontár a Devecser. Niektoré ľudské telá boli nájdené pod bahnom niekoľko kilometrov od ich obydlia.

Reálné střelné poranění typu průstřel lebky a zástřel hlavy ve srovnání s matematickým modelem chování FMJ střely pistolového náboje ráže 6,35 mm Browning (25 Auto)

1Juříček L., 2Hirt M., 1Krajsa J., 3Komenda J., 4Moravanský N.
1
ÚEnM, FCh-T, UPa, Pardubice
2
ÚSL LF MU a FN u sv. Anny v Brně
3
Katedra zbraní a munice UO, Brno
4
ÚSL LF UK, Bratislava, Slovenská republika

Při hledání odpovědi na otázku, zda může dojít ke střelnému poranění typu průstřel lebky a zástřel hlavy člověka FMJ střelou pistolového náboje ráže 6,35 mm Browning (25 Auto), i kdyby zasažený neměl hlavu opřenou o pevnou překážku interiéru vozidla, znalci z oboru střelivo a výbušniny, se specializací na ranivou balistiku ve spolupráci se znalci z oboru zdravotnictví, odvětví soudní lékařství, využili matematický model poklesu rychlosti monoogivální střely pistolového náboje při průniku biologickými tkáněmi různých fyzikálně mechanických vlastností.

Výsledkem posouzení výše uvedené úlohy z oblasti terminální balistiky byla matematická predikce délky střelného kanálu v okamžiku úplného zastavení střely. Výsledky byly rovněž porovnány s případy zástřelů způsobených krátkou palnou zbraní obdobného balistického výkonu.

Tato práce byla podpořena z prostředků Výzkumného záměru MŠMT ČR č. MSM 0021627501.

Polytrauma po strelnom poranení pri pólovačke – kazuistika

Góra Z., Kročko J., Vogel P.
Oddelení úrazovej chirurgie Nové Zámky, Slovenská republika

Cieľ. Cieľom našej prezentácie je uvedenie postupnosti diagnosticko-terapeutického procesu 38ročného pacienta náhodne postreleného brokovnicou pri spoločnej poľovačke.

Materiál a metodika. V decembri 2010 pri spoločnej poľovačke bol náhodne zasiahnutý brokovnicou (náboj typu S-ball) v dopoludňajších hodinách 38ročný muž. Pacient bol okamžite privezený RLP s obrazom hemoragicko-traumatického šoku s rozvojom hemoperitonea a paraparézy DK na OAIM našej nemocnice. Po urgentnom CT bola indikovaná okamžitá laparotómia s revíziou dutiny brušnej, po ktorej nasledovala revízia spinálneho kanála. Strelná zlomenina pravého predlaktia riešená konzervatívne.

Záver. Tri mesiace od úrazu po dehospitalizácii v januári bolo nutné pacienta rehospitalizovať na rehabilitačnom oddelení za účelom intenzívnej rehabilitácie – nácvik chôdze (paréza n. peroneus vľavo).

Registr DNA – ano či ne?

Adamczyková N.
Ústav urgentní medicíny a forenzních oborů LF OU, Ostrava

DNA přenáší dědičnou informaci, která je zakódována v deoxyribonukleové kyselině a je uložena v jádře buňky. Má všechny předpoklady být nejpřesnějším a nejspolehlivějším identifikátorem lidské bytosti. Národní databáze DNA je policejní expertní systém sloužící k uchování výsledků genetické identifikační analýzy osob získaných ze stop na místech trestných činů. Poster ukazuje výsledky průzkumu názorů občanů na možnosti uložení vzorků DNA všech občanů České republiky.

Projekt „Trenažéry terénních rizikových situací“ a jeho výstupy

Fialová I., Dvořáček I., Valerián L., Aufart J.
Ústav urgentní medicíny a forenzních oborů LF OU, Ostrava

Poster prezentuje výstupy z projektu Inovace didaktických postupů a podpora distančního vzdělávání ve studijních kurzech akreditovaného oboru společenská patologie a logistika terénních rizikových situací. Reg. číslo: CZ.1.07/2.2. 00/07.0323.


Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se