Primární hyperparatyreóza jako příčina hyperkalcémie u pacientky s karcinomem prsu


hyperparathyroidism as a cause of hypercalcemia in a patient with breast cancer

Hypercalcemia associated with breast cancer arises either from metastatic bone disease or from paraneoplastic secretion of parathyroid hormone-related peptide. We report a female 69-year-old patient with invasive intraductal breast cancer and hypercalcemia (3,4 mmol/l) referred to endocrinologist. Standard care in oncology was refused and with respect to the presence of estrogenic receptors the patient accepted only antiestrogenic treatment. Bone scan revealed no skeletal metastasis. Entry laboratory exam confirmed hypercalcemia, hypophosphatemia and significantly elevated parathyroid hormone (793 ng/l). The patient complained of bone pain and dyspepsia. Neck ultrasound showed a multinodular goiter with particularly enlarged left lobe. Parathyroid gland scintigraphy revealed a possible parathyroid adenoma behind the lower pole of the left thyroid lobe. The patient underwent thyroidectomy with an excision of the parathyroid mass. Microscopic examination identified a benign adenomatous goitre and benign parathyroid adenoma. Postoperatively, both serum calcium and parathyroid hormone normalized. Replacement of calcium and vitamin D were initiated both with bisphosphonate with regard to newly diagnosed osteoporosis. This case demonstrates a patient with breast cancer and hypercalcemia unrelated to the malignant disease. Primary hyperparathyroidism should be considered as a possible cause of hypercalcemia in breast cancer patients in the setting of negative bone scan, elevated parathyroid hormone and mildly deteriorated bone mineral density.

Key words:
hypercalcemia, parathyroid hormone, breast cancer, primary hyperparathyroidism.


Autoři: Kateřina Zajíčková
Působiště autorů: Endokrinologický ústav Praha
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2010; 149: 546-548
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Hyperkalcémie u karcinomu prsu vzniká nejčastěji na podkladě metastatického postižení skeletu nebo v důsledku paraneoplastické sekrece parathormon-related peptidu. Kazuistika popisuje 69letou ženu s invazivním duktálním karcinomem prsu a hyperkalcémií (3,4 mmol/l), pro kterou byla odeslána na endokrinologii. Pacientka odmítla standardní onkologickou léčbu a vzhledem k pozitivitě estrogenních receptorů souhlasila pouze s léčbou antiestrogenem. Scintigrafie skeletu neprokázala metastatické postižení. Ve vstupním laboratorním vyšetření byla potvrzena hyperkalcémie, současně hypofosfatémie a významně zvýšený parathormon (793 ng/l). Klinicky pacientka připouštěla bolesti ve skeletu a dyspeptické obtíže. Sonografickým vyšetřením krku byla zjištěna objemná uzlová struma s převahou levého laloku. Scintigrafie příštítných tělísek ukázala pravděpodobné zvětšené příštítné tělísko za dolním polem levého laloku štítnice. Pacientka podstoupila totální tyroidektomii s extirpací příštítného tělíska. Histologické vyšetření ukázalo benigní adenomatózní strumu a benigní adenom příštítného tělíska. V pooperačních odběrech došlo k normalizaci sérového vápníku a postupně se upravila i hodnota parathormonu. Ihned po operaci byla zahájena substituce vitaminem D s vápníkem a vzhledem k diagnostikované osteoporóze byl nasazen bisfosfonát. Případ primární hyperparatyreózy s neobvykle vysokou hodnotou parathormonu u pacientky s nádorem prsu ukazuje, že hyperkalcémie nemusí vždy se základním onkologickým onemocněním souviset. Pro diagnózu primární hyperparatyreózy vedle negativní kostní scintigrafie svědčila vysoká hodnota parathormonu a mírný úbytek kostního minerálu.

Klíčová slova:
hyperkalcémie, parathormon, karcinom prsu, primární hyperparatyreóza.

Úvod

Hyperkalcémie jako projev pokročilého onemocnění doprovází karcinom prsu ve 30–40 %. Vzniká nejčastěji na podkladě metastatického postižení skeletu (osteolytická hyperkalcémie) nebo v důsledku paraneoplastické sekrece PTHrP (parathormon-related peptide), kdy jde o tzv. humorální hyperkalcémii doprovázející malignity (1).

Kazuistika

Kazuistika popisuje 69letou ženu, u které byl diagnostikován invazivní duktální karcinom prsu 30 × 25 mm (T3NxM0). Na endokrinologii byla pacientka odeslána pro hyperkalcémii zjištěnou v rámci kontrol na onkologii (3,4 mmol/l). Scintigrafie skeletu neprokázala metastatické postižení. Pacientka si nepřála podstoupit standardní onkologickou léčbu včetně operace a vzhledem k biopticky potvrzené pozitivitě estrogenních receptorů byla zahájena pouze léčba antiestrogenem fulvestrantem.

Ve vstupním laboratorním vyšetření byla potvrzena hyperkalcémie (celkový vápník 3,23 mmol/l), současně hypofosfatémie, a více než 10násobně zvýšený sérový parathormon (PTH) (tab. 1). Osteoformační kostní markery (kostní alkalická fosfatáza a osteokalcin) byly významně zvýšené, zatímco kolagenní příčné spojky (beta crosslaps) jako ukazatel osteoresorpce byly v normě.

Tab. 1. Vstupní laboratorní vyšetření
Vstupní laboratorní vyšetření
TSH – tyreotropin, 1,25(OH)2D3 – 1,25 dihydroxycholekalciferol

Klinicky pacientka připouštěla bolesti ve skeletu a dyspeptické obtíže. Při vyšetření byla pacientka normotenzní, při palpaci krku byl hmatný zvětšený levý lalok štítnice. V anamnéze již v minulosti zjištěna uzlová struma s převahou levého laloku, ale navrhovaná strumektomie byla odmítnuta.

Sonografickým vyšetřením krku byla potvrzena objemná uzlová struma s převahou levého laloku (pravý lalok 73 × 25 × 24 mm (21,9 ml), levý lalok 80 × 38 × 40mm (60,8 ml)). Scintigrafie příštítných tělísek (časné a pozdní 99mTc-MIBI) doplněná tomografií ukázala ložisko zvýšené akumulace radiofarmaka za dolním polem levého laloku štítnice hluboko prevertebrálně, které by mohlo odpovídat zvětšenému příštítnému tělísku (obr. 1). Následné sonografické vyšetření zobrazilo neostře ohraničené hypoechogenní ložisko s minimálními průtoky (14 × 18 × 20 mm (2,5 ml)) hluboko pod dolním polem levého laloku štítnice (obr. 2). 

Scintigrafie příštítných tělísek doplněná tomografií krku a hrudníku (SPECT/low dose CT)
Drobné oválné ložisko zvýšené akumulace radiofarmaka (<sup>99m</sup>Tc-MIBI) za dolním polem zvětšeného levého laloku štítnice hluboko prevertebrálně (šipka)
Obr. 1. Scintigrafie příštítných tělísek doplněná tomografií krku a hrudníku (SPECT/low dose CT) Drobné oválné ložisko zvýšené akumulace radiofarmaka (<sup>99m</sup>Tc-MIBI) za dolním polem zvětšeného levého laloku štítnice hluboko prevertebrálně (šipka)

Sonografické vyšetření štítné žlázy – neostře ohraničené hypoechogenní ložisko s minimálními průtoky hluboko pod dolním polem levého laloku štítnice (14 × 18 × 20 mm (2,5 ml)) (šipka)
Obr. 2. Sonografické vyšetření štítné žlázy – neostře ohraničené hypoechogenní ložisko s minimálními průtoky hluboko pod dolním polem levého laloku štítnice (14 × 18 × 20 mm (2,5 ml)) (šipka)

Vzhledem k vzestupu kalcémie až na hodnoty 3,4 mmol/l byl v předoperačním období nasazen cinacalcet v dávce 60 mg denně. Kalcémie se při léčbě pohybovala kolem 3,0 mmol/l.

Pacientka podstoupila totální tyroidektomii se současnou extirpací zvětšeného příštítného tělíska. Histologické vyšetření ukázalo benigní adenomatózní strumu a benigní pseudomultinodózní adenom příštítného tělíska (2,5 × 1,5 cm).

V pooperačních odběrech došlo k normalizaci sérového vápníku a k významnému poklesu PTH a osteokalcinu, které ale zůstaly mírně zvýšené (tab. 2).

Tab. 2. Pooperační laboratorní vyšetření
Pooperační laboratorní vyšetření
TSH – tyreotropin

Denzitometrie ukázala významné snížení denzity kostního minerálu v krčku kosti stehenní (T-skóre -2,6) a zejména v distálním předloktí (T-skóre -3,5) (obr. 3). Ihned v pooperačním období byla zahájena substituce vitaminem D3 (2000 IU denně) a vápníkem (1000 mg denně). Vzhledem k diagnostikované osteoporóze byl nasazen bisfosfonát (ibandronát 150 mg měsíčně).

Denzita kostního minerálu (BMD) stanovená dvouenergiovou rentgenovou absorpciometrií (kostní denzitometrie)
a. BMD a T-skóre v oblasti bederní páteře (L1-L4)
b. BMD a T-skóre v oblasti proximálního femuru (Total)
c. BMD a T-skóre v oblasti distální třetiny předloktí (Radius 33%)
Obr. 3. Denzita kostního minerálu (BMD) stanovená dvouenergiovou rentgenovou absorpciometrií (kostní denzitometrie) a. BMD a T-skóre v oblasti bederní páteře (L1-L4) b. BMD a T-skóre v oblasti proximálního femuru (Total) c. BMD a T-skóre v oblasti distální třetiny předloktí (Radius 33%)

 Kontrolní odběry 3 měsíce po operaci ukázaly přetrvávající normokalcémii, hladina PTH a osteokalcinu se zcela znormalizovala. Pacientka byla klinicky bez obtíží, udávala zlepšení únavy ve srovnání s předoperačním obdobím. 

Diskuze

Kazuistika ukazuje pokročilou primární hyperparatyreózu s neobvykle vysokou hodnotou PTH u pacientky s nádorem prsu. Vzhledem k více než 10násobně zvýšeným hodnotám PTH ve vstupním vyšetření a základní onkologické diagnóze byla zvažována i možnost „chybného“ stanovení PTH, respektive jeho zkřížená reaktivita s PTHrP. Odlišení humorální hyperkalcémie u malignit od primární hyperparatyreózy je ve vztahu k dalšímu postupu a prognóze pacientky s onkologickým onemocněním důležité. V současné době laboratorní stanovení PTH pomocí dvou monoklonálních protilátek možnost zkřížené reakce mezi PTH a PTHrP vylučuje (2).

Hyperkalcémie se současným zvýšením PTH vzniká nejčastěji na podkladě sporadického adenomu příštítného tělíska. Extrémně vysoké hodnoty PTH doprovázejí velmi vzácný karcinom příštítného tělíska. Paratyroidektomie představuje v obou situacích správné řešení a biologickou povahu nádoru dokáže spolehlivě posoudit až jeho histologické vyšetření.

Vzhledem k tomu, že paraneoplastická hyperkalcémie je prognosticky závažné zjištění a pacienti s tímto nálezem většinou nepřežívají déle než několik měsíců, v popsané kazuistice proti humorální hyperkalcémii svědčila delší anamnéza hyperkalcémie dokumentovaná na onkologii a dobrý klinický stav pacientky. Pro primární hyperparatyreózu naopak svědčila vysoká hodnota PTH s převažujícím zvýšením ukazatelů osteoformace a relativně nízký pokles kostního minerálu při denzitometrii. Právě pokles minerálu v oblasti skeletu s převahou kortikální kosti (krček kosti stehenní a distální třetina radia) s relativním šetřením kosti trabekulární typicky doprovází primární hyperparatyreózu (3). Sérový kalcitriol (1,25(OH)2vitamin D) bývá u primární hyperparatyreózy zvýšený, u humorální hyperkalcémie naopak nízký (1). Odlišnosti v laboratorním obrazu u humorální hyperkalcémie a primární hyperparatyreózy ukazuje tabulka 3.

Tab. 3. Diferenciální diagnostika mezi humorální hyperkalcémií u malignit (HHM) a primární hyperparatyreózou (PHP)
Diferenciální diagnostika mezi humorální hyperkalcémií u malignit (HHM) a primární hyperparatyreózou (PHP)
PTHrP – parathormon-related peptide, 1,25(OH)2D3 – 1,25 dihydroxycholekalciferol, ↑ zvýšení sledovaného parametru, ↓ snížení sledovaného parametru

Primární hyperparatyreóza a karcinom prsu postihují zejména starší ženy, proto jejich koexistence u postmenopauzálních žen není překvapující. Podle některých autorů se primární hyperparatyreóza nalézá u žen s karcinomem prsu dokonce častěji než u žen bez nádorového onemocnění (4, 5). Několik prospektivních studií navíc ukázalo, že ženy s primární hyperparatyreózou v anamnéze mají větší riziko karcinomu prsu ve vyšším věku (6). Toto zjištění by mohlo ukazovat na možný kauzální vztah mezi kalcémií a rizikem karcinomu prsu a bude nutné je ověřit v dalších studiích. 

Závěr

Dokumentovaný případ pokročilé primární hyperparatyreózy s neobvykle vysokou hodnotou PTH u pacientky s nádorem prsu ukazuje, že hyperkalcémie nemusí vždy se základním onkologickým onemocněním souviset. Na primární hyperparatyreózu je nutno pomýšlet zejména, pokud hyperkalcémii doprovází negativní kostní scintigrafie, vysoký PTH, zvýšené osteoformační kostní ukazatele a pouze mírný úbytek kostního minerálu.

Zkratky

1,25(OH)2D3          – 1,25 dihydroxycholekalciferol

BMD              – denzita kostního minerálu

HHM              – humorální hyperkalcémie u malignit

PHP               – primární hyperparatyreóza

PTH               – parathormon

PTHrP           – parathormon-related peptid

TSH               – tyreotropin

Podpořeno grantem IGA MZ ČR 8634-3.

Obrazová dokumentace byla použita s laskavým svolením MUDr. K. Michalové (scintigrafie), MUDr. Z. Nováka (sonografie krku) a MUDr. P. Kasalického (denzitometrie).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Kateřina Zajíčková, PhD.

Endokrinologický ústav

Národní 8, 116 94 Praha 1

fax.: +420 224 905 325, e-mail: kzajickova@endo.cz 


Zdroje

1. Stewart AF. Hyperparathyroidism, humoral hypercalcemia of malignancy, and the anabolic actions of parathyroid hormone and parathyroid hormone-related protein on the skeleton. J Bone Miner Res 2002; 17: 758–762.

2. Nussbaum SR, Zahradnik RJ, Lavigne JR, Brennan GL, Nozawa-Ung K, Kim LY, Keutmann HT, Wang CA, Potts JT Jr, Segre GV. Highly sensitive two-site immunoradiometric assay of parathyrin, and its clinical utility in evaluating patients with hypercalcemia. Clin Chem 1987; 33: 1364–1367.

3. Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon DJ, Jacobs T, Shane E, Siris E, Udesky J, Silverberg SJ. The natural history of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery after 15 years. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3462–3470.

4. Fierabracci P, Pinchera A, Miccoli P, Conte PF, Vignali E, Zaccagnini M, Marcocci C, Giani C. Increased prevalence of primary hyperparathyroidism in treated breast cancer. J Endocrinol Invest 2001; 24: 315–320.

5. Tanaka Y. Primary hyperparathyroidism with breast carcinoma. Breast Cancer 2009; 17: 265–268.

6. Nulsson IL, Zedenius J, Yin L, Ekbom A. The association between primary hyperparathyroidism and malignancy : nationwide cohort analysis on cancer incidence after parathyroidectomy. Endocr Relat Cancer 2007; 14: 135–140.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se